О. Ланор, Ф. Фамоз
В онкологии нарушения зрительного аппарата могут быть связаны с развитием новообразования в грудной полости. В данном случае описан синдром Клода Бернара-Хорнера, ассоциирующийся с лимфосаркомой средостения у кошек.
Все чаще стали появляться описания взаимосвязи признаков нарушения зрительного аппарата и общего заболевания организма, среди которых наиболее главным является синдром Клода Бернара-Хорнера (СКБХ). Проявление этих признаков (например, у кошки) часто не поддается объяснению. В этой статье мы описываем два случая синдрома Клода Бернара-Хорнера, ассоциирующегося с развитием медиастинальной лимфосаркомы.
Случай первый
Кот европейской породы, в возрасте пяти лет, некастрированный, представлен на консультацию по причине анорексии и диспноэ, которые стали наблюдать за три дня до обращения к врачу. Вышеуказанные признаки ассоциировались с унилатеральным левосторонним выпадением третьего века.
Клиническое обследование
У животного отмечали: субфебрильную температуру (39,2°С), бледность слизистых, быстрое и незначительное нарушение координации дыхания, приглушенные шумы в сердце и увеличение частоты его работы. Во время перкуссии грудной клетки от центра к периферии отмечается постепенное угасание звука. Ни одного признака снижения адекватной реакции не выявлено.
Проприоцептивная чувствительность и нейрорефлекторная реакция сохранены. Подвижность в пределах физиологической нормы. Какой-либо гипер- или гипотензии также не установлено. Правый глаз не имеет каких-либо отклонений от нормы, в то время как в левом отмечается выпадение третьего века. Это нарушение ассоциируется с птозом (опущением) верхнего века и западением глазного яблока с уменьшением диаметра зрачка без его изменения при воздействии светом (фото 1). Вероятно, черепно-мозговые нервы не повреждены.
Предварительный диагноз
Согласно описанным выше признакам у кошки присутствуют СКБХ и выпот, свидетельствующие о нарушении в полости грудной клетки с проявлением слабо выраженной гипертермии и бледностью слизистых.
Клинические предположения, которые мы можем учитывать, ориентируясь на эти симптомы, в первую очередь свидетельствуют о наличии в грудной клетке содержимого, природу которого следует уточнить (выпот, новообразование, выраженная диафрагмальная грыжа). В этом случае СКБХ не ассоциируется с каким-либо другим нарушением нервной системы. Можно предположить, что в данном месте имеется функциональное нарушение иннервации на уровне ортосимпатической нервной системы в области средостения, глаза или шейного отдела позвоночного столба.
Дополнительные исследования
Рентгенографическое исследование грудной клетки по виду в профиль позволяет выявить наличие выпота, который скрывает силуэт сердца, сопровождаясь дорсальным легочным коллапсом (фото 2). Трахея приподнята по направлению к грудному отделу позвоночного столба, что свидетельствует о наличии медиастинальной массы в краниальной части средостения. На рентгенографическом клише по виду анфас, масса, локализующаяся латерально по отношению к трахее, заполняет краниальную часть средостения.
 |
| Фото 2. Клинический случай N1. Рентгенография грудной клетки по виду в профиль. Плевральный выпот и обнаружение медиастинальной массы за счет смещения трахеи в дорсальном направлении. |
В мазке крови удалось выявить умеренную нейтрофилию и слабо выраженную регенеративную анемию (присутствие анизоцитоза и полихроматофилии). Методом пункционной биопсии в плевральной полости удалось получить большое количество жидкости розового цвета с повышенным содержанием клеточного материала. Основная часть этой жидкости представлена большим скоплением клеток с выраженным нуклеоцитоплазматическим индексом, ядром большого объема, в котором также локализуются крупные нуклеолы (лимфобласты, фото 3). Проведенное тестирование на неозинефрин позволило определить участок нарушения иннервации на уровне ортосимпатической системы (нанесение на больной глаз одной капли 10% р-ра неозинефрина сопровождается дилатацией зрачка и ограничением выпадения третьего века в течение сорока пяти минут).
 |
| Фото 3. Клинический случай N1. Цитологическое исследование плеврального выпота. Обнаружение большого количества лимфобластов. Наличие гомогенной популяции большого размера округлой формы с выраженным цитоплазматическим индексом, представляющим собой картину светлого круглого луча с нуклеолой. |
Приложение 1.
1. Ассоциация нейрона на уровне гипоталамуса.
Направление: шейно-грудной отдел спинного мозга; если повреждение отвечает на действие неозинефрина, то происходит запаздывание (более 2 часов) или отсутствие мидриаза.
2. Предганглионарный нейрон:
локализация: шейногрудной отдел спинного мозга;
направление: краниальный шейный ганглий, если повреждение отвечает на действие неозинефрина проявлением мидриаза в течение 20—40 мин.
3. Постганглионарный нейрон:
локализация: краниальный шейный ганглий;
направление: сфинктер радужки (подниматель из гладкомышечной ткани), если ответ на действие неозинефрина вызывает мидриаз в течение 20 минут.
Диагноз
Из вышесказанного следует, что СКБХ вызван преганглионарным нарушением нервной ткани между краниальной частью средостения и левым барабанным пузырем. Ввиду отсутствия повреждений в области шеи будет вполне логичным, проведение ассоциации признаков на уровне глаза с новообразованием, которое локализуется в медиастинальной области (средостении).
В связи с вышесказанным мы приходим к заключению о преганглионарной природе синдрома Клода Бернара-Хорнера, вызванного развитием лимфосаркомы у кошки в краниальной части средостения.
Владелец отказался от проведения химиотерапии, и животное было подвержено эвтаназии (аутопсию не проводили).
Случай второй
Кошка европейской породы, подверженная овариэктомии, в возрасте четырех лет была представлена на консультацию по причине полной анорексии, длящейся на протяжении 48 часов, и рвоты, которые владельцы наблюдали на протяжении трех суток.
Клиническое обследование
Клиническое обследование позволяет выявить наличие анизокории (разные диаметры зрачков). Она соответствует левостороннему миозу без видимого изменения позиции зрачка и глазного яблока, а также отсутствию признаков воспаления. При этом также было отмечено наличие выраженного птиализма (слюноотделения). Во время пальпации брюшной стенки не удалось выявить каких-либо аномалий, и наоборот, обследование данным методом краниальной части грудной клетки (такой метод приемлем для кошки) указывает на возможность присутствия слабо выраженной компрессии в краниальной части средостения. Каких-либо аномалий при начальном клиническом обследовании выявить не удалось (в частности отсутствовали признаки нарушения со стороны респираторного аппарата). При опросе владельцев выяснилось, что они также наблюдали выраженное слюноотделение у кошки. Как оказалось, на самом деле они не видели у кошки проявления рвоты, лишь обнаружили ее корм, который был интактным и находился у ее места отдыха. По мнению владельцев, она не испытывала каких-либо затруднений во время глотания.
Предварительный диагноз
Присутствие птиализма, анизокория, спонтанная, как правило, регургитация (а не рвота) и слабо выраженная компрессия на средостение ориентируют клинициста на поиск нарушения в области грудного отдела, связанного с повреждением пищевода и компрессией блуждающего нерва.
Дополнительные исследования
На первом этапе рентгенографию грудной клетки проводили без введения контрастного продукта (фото 4). На рентгенографическом клише отмечается новообразование большого объема, локализующееся в краниальной части средостения (повышенная рентгеноконтрастность в краниальной части грудной полости), которое вызывает дорсальное смещение трахеи к позвоночному столбу, но не по всей длине его грудного отдела (при этом выпота в грудной полости не наблюдалось). Такого типа образование в основном относится к медиастинальной аденопатии, чем к гипертрофии вилочковой (паращитовидной) железы (тимуса), которое может одновременно вызывать осложнение как со стороны пищеварительного тракта (компрессия пищевода), так и зрительного аппарата (миоз, возникающий вследствие механического воздействия на ортосимпатическую нервную систему).
 |
| Фото 4. Клинический случай N2. Рентгенография грудной клетки по виду в профиль. Медиастинальная масса в краниальной части грудного отдела и дорсальное смещение трахеи. |
Во время дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность персистенции новообразования (лимфосаркома, тимома), феномена локорегионального инфицирования с развитием реакционной медиастинальной аденопатии, абсцесса, кисты и гранулемы. С помощью проведения трансторакальной пункционной биопсии грудной полости удалось провести количественный анализ лифомбластов, что подтвердило предположение о наличии медиастинальной лимфосаркомы у кошки.
Лечение
Лимфосаркома у кошек, в частности медиастинальная форма, это новообразование, которое очень чувствительно к проведению химиотерапии и в большинстве случаев позволяет надеяться на тотальную клиническую ремиссию.
После получения согласия от владельцев было принято решение о проведении химиотерапии.
Сочетание винкристина (Oncovin®, 0,7 мг/м2/неделя, в/в) с преднизоном (Prednitex®, 1 мг/кг/сутки перорально) выбрали для обеспечения эффективности лечения и толерантности к самим препаратам. Первый сеанс лечения был проведен сразу после постановки диагноза.
Результаты лечения
Через двадцать четыре часа с момента первой инъекции препарата, обладающего антимитотическим эффектом, у животного отмечено прекращение слюнотечения, восстановление аппетита, и диаметр обоих зрачков стал одинаковым (фото 5). Какой-либо регургитации на период госпитализации у животного не наблюдали.
 |
| Фото 5. Клинический случай N2. Первые сутки после проведения химиотерапии. Отсутствие анизокории (диаметр зрачков одинаков) |
Обсуждение
Путаница владельцев в представлении о рвоте и регургитации
Владельцы, которые недостаточно разбираются в понятиях «рвота» и «регургитация» (срыгивание) часто в анамнезе говорят о рвоте.
Это неудобство вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики и, следовательно, требует тщательного проведения анамнеза путем детального выяснения того, насколько владельцы правильно говорят о том, что они на самом деле видели: была ли у животного рвота (сокращался ли при этом живот) или речь шла о срыгивании, через какое время после приема корма происходил его обратный выброс, выделялась ли у животного при этом слюна и т.д.? Уточнение сбора анамнеза является основным элементом в постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика анизокории и СКБХ
Характерным для синдрома Клода Бернара-Хорнера является дефицит иннервации на уровне ортосимпатической нервной системы со стороны больного глаза. Такой тип иннервации отвечает трем группам нейронов (табл. 1):
• первый нейрон называют ассоциативным. Он выходит из гипоталамуса и с помощью продольного дорсального пучка соединяется с шейным и спинным отделами спинного мозга (реснитчато-спинальный центр Бюдга), где локализуется первое синаптическое соединение;
• второй нейрон называют предганглионарным. Он выходит за пределы спинного мозга через соединяющую нервную ветвь, и поступает через вагосимпатический ствол после прохождения краниальной части средостения. Затем он направляется в область шеи, чтобы выйти к краниальному шейному ганглию, который располагается медиально по отношению к тимпаническому пузырю;
• краниальный шейный ганглий является местом второго синаптического соединения, от которого исходит третий нейрон (постганглионарный нейрон).
Он образует интракраниальный и интраорбитарный путь для того, чтобы выйти в глаз и его придатки.
Таблица 1. Определение участка повреждения путем назначения 10% р-ра неозинефрина в форме капель.
| Ответ | Время | Участок повреждения |
| мидриаз | < 20 мин. | постганглионарный нейрон |
| мидриаз | 20—40 мин. | предганглионарный нейрон |
| отсутствие | ассоциирующийся нейрон |
Ортосимпатическая иннервация обеспечивает функциональную деятельность глаза:
- Дилатация зрачков через стимуляцию мускула-дилататора радужки.
- Открытие глазной щели путем стимуляции проксимальной тарсальной гладкой мышцы века.
- Поддержание тела третьего века во внутреннем углу глаза. Тонус орбитарных мышц обеспечивается ортосимпатической нервной системой и приводит к легкой протрузии глазного яблока.
Дефицит этой иннервации является клиническим признаком, который мы наблюдаем в первом случае: птоз века, выпадение третьего века и миоз. Признаки периферической вазодилятации и в основном на уровне конъюнктивы связаны с дефицитом вазоконстрикции, осуществляемой ортосимпатической нервной системой (описаны, но их не наблюдали у кошки).
Обследование признаков иннервации у представителей данного вида позволило нам выявить такой тип нарушения. В связи с этим проведение теста с помощью неозинефрина позволяет без особого труда решить данную проблему (пост- и предганглионарное повреждение, которое также локализуется на уровне ассоциирующихся нейронов, табл.1).
Выявление нервных и проявляющихся одновременно клинических признаков позволяет дополнить для постановки окончательного диагноза место локализации их патологического процесса.
Ранняя диагностика медиастинальной опухоли до появления плеврального выпота за счет обнаружения симптомов компрессии
Клинические признаки, свидетельствующие о развитии саркомы в медиастинальной области, в основном проявляются внезапно в виде диспноэ, ассоциирующегося с тахипноэ и с нарушением, вызванным плевральным выпотом, который прогрессирует при остром течении заболевания. Другие симптомы, и в основном наиболее ранние, проявляются по причине компрессии следующих структур:
• пищевода, клиническим признаком проявления которого является дисфагия (птиализм, регургитация, дизорексия);
• компрессия симпатических нервов и СКБХ;
• компрессия краниальной полой вены и отек лицевой поверхности головы.
Наличие этих косвенных признаков дает основание предполагать локализацию медиастинальной лимфосаркомы у кошки (или какого-либо другого новообразования краниальной части средостения). Это вызывает необходимость проведения дополнительных методов исследования для постановки окончательного диагноза. Обнаружение этих ранних признаков позволяет проводить лечение в начальной стадии заболевания и является основным правилом в области клинической канцерологии. Этот этап является очень важным в случае выявления лимфосаркомы, потому что состояние животного (IV основное правило для назначения винкристина) позволяет реализовать назначаемую схему лечения в отсутствие отягощения функциональной деятельности респираторного аппарата. Такой подход исключает необходимость проведения анестезии, вызывающей серьезный риск в начале лечения.
Быстрое клиническое выздоровление благодаря химиотерапии
Этиотропная антиканцерогенная терапия (химиотерапия) обеспечила полное исчезновение проявлений клинических признаков заболевания (птиализм, анорексия, регургитация). Такого результата можно достигнуть без назначения дополнительного симптоматического лечения, где, в частности, не требуется применения глазных капель, которые необходимы для корректировки анизокореальных миозов в течение 48 часов. Этот очень короткий промежуток времени лечения указывает на относительную чувствительность лимфосаркомы на проведение химиотерапии у кошки, в частности при наличии ее медиастинальной формы. Эффективность проведения такого рода этиотропной терапии также наблюдали у собаки, для которой клинический ответ обычно отмечают в течение одной недели.
Радиотерапия также позволяет быстро добиться снижения объема новообразования. Применение этого метода имеет очень большое значение, когда отмечают гипертрофию ганглия, вызывающего выраженные симптомы компрессии с нарушением функции некоторых анатомических областей (например, гортани, таза и средостения).
Заключение
У домашних плотоядных новообразования иногда сопровождаются появлением косвенных клинических признаков, но не часто, например, манифестацией в области зрительного аппарата, связанной с развитием новообразования в грудной полости. Проведение несложного и тщательного обследования позволяет поставить окончательный диагноз, а также ранний прогноз на данное заболевание. Быстрое и своевременное проведение этиотропного лечения обеспечивает увеличение продолжительности и улучшения качества жизни пациента.
СВМ 3/2005