Нефропатии собак и кошек и артериальная гипертензия

Роман Леонард, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск. E-mail: vetnefro@mail.ru

 


Основные положения

1. В поддержании уровня артериального давления (АД) в организме участвует большое количество различных систем и органов. В норме почкам принадлежит важная (а в некоторых случаях и ведущая) роль в контроле АД.

2. Выделяют два тесно взаимосвязанных ренальных механизма регуляции и поддержания нормального уровня АД: краткосрочный (реализуемый через барорецепторы, расположенные в стенках сосудов, и контролируемый ЦНС) и долгосрочный (регулируемый ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), продукцией почечной паренхимы различных вазоактивных веществ и натрий-объём-зависимыми механизмами гломерулотубулярной обратной связи).

3. На сегодняшний день считается доказанным большое число разнообразных механизмов возникновения и последующей хронизации артериальной гипертензии (АГ), в различной степени связанных с заболеваниями почек. Однако при изучении формирования почечной гипертензии (ПГ) исследователи постоянно сталкиваются с очевидными противоречиями, регулярно порождающими новые и новые вопросы.

4. Нарушения, прежде всего, долгосрочной регуляции почками АД приводит к формированию стойкой АГ, к числу наиболее значимых последствий которой относится поражение (как правило необратимое) т.н. органов-мишеней (ЦНС, сердечно-сосудистая система (ССС), глаза, почки).

5. У каждого пациента к развитию АГ (не исключение — и ПГ) приводит сочетание различных как по характеру, так и по интенсивности нарушений в регуляции АД. Это требует от клинициста индивидуального подхода к каждому пациенту с гипертензией.

6. ПГ у собак и кошек обычно коррелирует с тяжестью протеинурии и, напротив, напрямую не зависит от уровня креатининемии, т.е. стадии хронической болезни почек (ХБП).

7. Заболевания почек и АГ всегда усугубляют течение друг друга, стремительно замыкая течение своих патогенезов в порочный круг. Поэтому вопрос о том, что явилось первопричиной развития патологии, нефропатия или гипертензия, обычно остаётся открытым.


 

 

Введение

В последние два десятилетия в ветеринарной медицине были кардинально пересмотрены представления о происхождении и течении АГ и её участии в этиопатогенезе различных заболеваний. А развитие современных медицинских технологий, позволившее относительно точно измерять уровень кровяного давления у мелких домашних животных, привело к тому, что контроль АГ все шире используется в клиниках по всему миру.

Нормальный уровень кровяного давления (а гипотония во многих случаях может представлять для пациента даже большую опасность, чем гипертония) жизненно необходим для нормального функционирования как каждого отдельного органа, так и организма в целом.

Так при систолическом давлении ниже 70–80 мм рт.ст. даже мощная система саморегуляции интрогломерулярного кровотока почек не способна сохранять необходимый для фильтрации уровень давления, и мочеобразование прекращается. В дальнейшем это может стремительно привести к спаданию и слипанию капиллярных петель клубочка с последующим исключением их из процессов перфузии. Неизбежным итогом этого является выраженная эндотелиальная дисфункция, инициирующая в последующем необратимые процессы фатальной репарации и гломеруло- и нефросклероза.

АГ же опасна прежде всего из-за значительного повышения вероятности поражения так называемых «органов-мишеней»(здесь и далее примечания см. в конце статьи), дисфункция которых может иметь далеко идущие последствия для всего организма пациента, значимо снижать его качество жизни и даже привести к гибели.

АГ является не только существенным фактором усугубления течения большинства нефропатий, но и сама по себе (будучи первична) способна привести к тяжёлому и необратимому поражению почечной паренхимы с исходом в тяжёлые формы хронической почечной недостаточности (ХПН). Доказано, что АГ и нефропатии практически всегда усугубляют течение друг друга.

 

АД и его регуляция

Величина АД напрямую связана с уровнем сердечного выброса и общего периферического сопротивления всех сосудов организма. А сердечный выброс находится в зависимости от ударного объёма (обусловленного, в свою очередь, венозным возвратом и сократимостью миокарда) и интенсивности частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Уровень АД по принципу обратной связи регулируется через барорецепторы, находящиеся практически во всех сосудах организма. Они посылают сигналы в ЦНС, которая, в свою очередь, через вегетативную нервную систему передаёт импульсы к надпочечникам, сердечной мышце и сосудам. В ответ на изменение стимуляции и уровня катехоламинов (прежде всего адреналина и норадреналина) корректируется ЧСС и тонус сосудов.

Также велико влияние на АД различных вазоактивных веществ, в большом количестве секретируемых эндотелием сосудов (оксид азота, эндотелиин-1 и т.д.), РААС (АГII, альдостерон), предсердного натрийуретического гормона (мощный вазодилятатор, образуемый кардиомиоцитами предсердий и снижающий уровень секреции ренина и альдостерона), калликреин-кининовой системы (прежде всего такого её компонента, как сосудорасширяющий пептид брадикинин) и антидиуретического гормона ((АДГ); увеличивает реабсорбцию воды почками и, следовательно, повышает концентрацию мочи и объём циркулирующей крови, а также имеет ряд эффектов на кровеносные сосуды и головной мозг).

Одно из ключевых мест в поддержании нормального уровня АД (равно как и в развитии АГ) принадлежит почкам, работа которых во многом является автономной и не зависит от ЦНС.
 


Эндотелий сосудов почек — это очень важная и наиболее «проблемная» часть всего эндотелиального дерева организма (а в целом масса этой железы внутренней секреции, например, у взрослого человека составляет около 2 кг), прежде всего в силу чрезвычайно активного (и зачастую избыточного) ответа на повреждение, сопровождающегося интенсивным выбросом вазоконстрикторов, коагулянтов, факторов роста и агрегантов. Причём синтез этих БАВ-веществ имеет негативные последствия не только для интрагломерулярного кровотока и почечной паренхимы, но и для всего организма в целом и является одной из весомых причин формирования стойкой системной АГ.


 

Артериальная гипертензия

В настоящее время под АГ2 понимают стойкое повышение артериального давления, которое превосходит его нормальные значения для конкретного пациента (поэтому нормы уровня АД, принятые для мелких домашних животных, имеющих выраженный внутривидовой полиморфизм размеров и массы тела, до некоторой степени могут считаться условными3).

Но так как скрининговое измерение4 этого важного физиологического показателя у животных производится в клиниках довольно редко, то всё-таки целесообразно в качестве референсных значений принять нормальный уровень кровяного давления для собак и кошек, установленный Veterinary Blood Pressure Society (www.vbps-online.org) и International Renal Interest Society5 (www.iris-kidney.com) (таблица 1).
 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика АГ в зависимости от риска поражения органов-мишеней

Категория риска поражения органов-мишеней

Систолическое кровяное давление

Диастолическое кровяное давление

Риск поражения органов-мишеней

I

<150

<95

Минимальный

II

150-159

95-99

Лёгкий

III

160-179

100-119

Умеренный

IV

>180

>120

Тяжёлый

 

Системная артериальная гипертензия (АГ) представляет опасность прежде всего из-за того, что она способна привести к поражению различных органов-мишеней:

   • почек (из-за развивающейся гиперфильтрации, приводящей последовательно к повышению гидростатического давления в капиллярных петлях клубочка и к появлению функциональных, а затем и необратимых морфологических изменений в ренальной паренхиме),

   • глазных яблок (прежде всего сетчатки и сосудистой оболочки, приводящее к частичной или полной потере зрения),

   • головного мозга и ССС6.

Поэтому степень тяжести АГ предложено разделять не на лёгкую, среднюю или тяжёлую, а иначе — в зависимости от уровня риска поражения органов-мишеней, которое она потенциально может вызвать (таблица 1). Также общепризнано, что АГ — это не только симптом различных заболеваний, но и самостоятельная патология, способная даже в случае лёгкой степени тяжести привести, как указывают некоторые авторы, к очень тяжёлым последствиям для здоровья пациента.

У собак и кошек может быть повышено как только систолическое, так и только диастолическое артериальное давление (т.н. изолированная систолическая и диастолическая гипертензия). Но каждый из этих видов гипертензии также может привести к значимым изменениям в органах-мишенях. Так, например, почечная гипертензия (ПГ) на начальных этапах её развития у человека зачастую характеризуется лишь изолированным диастолическим компонентом. Поэтому клинический подход, основанный на измерении только систолического или только диастолического давления у пациента, должен быть признан неверным.

У человека наиболее часто (около 90% случаев) выявляется первичная (она же эссенциальная) системная гипертензия7. Диагностируется она тогда, когда причину развития данной патологии установить не удаётся. У животных подобный вид гипертензии встречается значительно реже и в литературе обычно называется идиопатической АГ.

Собаки и кошки, напротив, чаще страдают от вторичной гипертензии, которая является прямым следствием:

   • какого-либо заболевания (нефро- и кардиопатии, акромегалии, анемии, гиперэстрогенизма, гипер- и гипотиреоза, ожирения, гиперадренокортицизма, сахарного диабета, острой уремии, гиперальдостеронизма, феохромацитомы и различных неврологических расстройств) или

   • длительного использования лекарственных средств, способных значимо увеличить объём циркулирующей крови или обладающих вазоконстрикционными или положительными инотропными эффектами.

Ещё одной распространённой причиной повышения АД у животных (особенно у кошек) может быть названа так называемая гипертония «белого халата», обычно возникающая вследствие краткосрочной реакции на стресс или какую-либо напряжённую ситуацию. Непосредственной причиной этого вида гипертензии, дифференцируемой, как это ни странно, и у человека, является гиперактивация симпато-адреналовой8 и плазменного (быстрореагирующего) компонента ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС).

Гипертония «белого халата» может привести к необоснованному назначению антигипертензивных препаратов. Поэтому к процедуре определения уровня АД у собак и кошек предъявляется целый ряд особых требований, таких как: современный прибор для определения кровяного давления у мелких домашних животных (на сегодняшний день для этого наиболее широко используются аппараты, основанные на эффекте Допплера и конвенционной или высокочёткой осциллометрии), отдельная тихая комната для проведения процедуры, квалифицированный ветеринарный специалист, не менее чем пятикратное последовательное измерение (затем искомый показатель высчитывается как средняя величина) и т.д. Измерения АД проводят обычно на хвосте, предплечье или предплюсне.

Но с другой стороны, если у пациента выявляется поражение какого-либо органа-мишени (особенно глаз и/или ЦНС и ССС), то решение о начале терапии АГ должно быть принято как можно быстрее, даже в том случае, если у врача остаются сомнения относительно точности проведённого измерения. Однако для контроля развития гипотонии у пациента необходимо динамическое наблюдение, включающее регулярное измерение АД.

 

Роль почек в поддержании и контроле АД

Одним из важнейших структурообразующих и функциональных элементов почек являются микрокапиллярные сосуды. Совокупность афферентных и эфферентных артериол и сосудистых петель клубочка образует первичную микрокапиллярную сеть почки, а артериолы и венулы, оплетающие канальцы, — вторичную. От 15 до 25% крови от сердечного выброса непрерывно проходит через сосуды коркового слоя9, этого относительно небольшого, составляющего не более 0,4–0,5% от массы тела парного органа.

Такое колоссальное кровообращение связано в почках не с большими энергетическими затратами и высокой потребностью в кислороде, а с непрерывно протекающими процессами мочеобразования, т.е. с регуляторной и выделительной функциями этого органа. Особое строение артериол клубочка (а проницаемость их стенки (фильтрационного барьера) для жидкой части крови в 400 раз превосходит таковую для других сосудов) позволяет им фильтровать первичную мочу. А афферентные и эфферентные артериолы, меняя диаметр своего просвета, способны эффективно поддерживать оптимальное для этого процесса внутриклубочковое давление в широком диапазоне системного (от 80 до 170 мм рт. ст.). Таким образом, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и процессы мочеобразования в норме не имеют прямой зависимости от объёма кровоснабжения почек.

В дальнейшем, проходя по канальцам, первичная моча в результате процессов реабсорбции освобождается от необходимых для организма веществ. В это же время в канальцы из перитубулярной сети секретируются «лишние» для организма соединения, которые по различным причинам в необходимом объёме не попали в первичную мочу в процессе фильтрации. Так, например, при тяжёлых степенях хронической болезни почек (ХБП) значительная часть креатинина попадает в мочу именно в результате процессов канальцевой секреции.

Выделяют два механизма регуляции интраренальной гемодинамики: краткосрочный, управляемый ЦНС через симпато-адреналовую систему (САС), и долговременный, прямо или косвенно связанный с почечной аутогуляцией.

Краткосрочная регуляция. ЦНС регулирует уровень внутрипочечного кровотока и внутриклубочкового кровяного давления в результате комплекса нейрогуморальных влияний на тонус приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериол клубочка.

Управление как прессорными, вызывающими вазоконстрикцию, так и депрессорными, вызывающими вазодилатацию, реакциями инициируется бульбарными сосудодвигательными центрами, контролируемыми гипоталамическими, лимбикоретикулярными структурами и корой головного мозга. Информацию об изменении кровотока и/или давления в почечных сосудах ЦНС получает через симпатическую нервную систему от барорецепторов, расположенных в стенках ренальных артерий и первичной микрокапиллярной сети почек.

Однако роль ЦНС в регуляции СКФ (а значит, и процессов мочеобразования) через активацию САС и барорецепторный механизм является кратковременной и значимой только при тяжёлых острых нарушениях гомеостаза (например, массивная кровопотеря). При хронически протекающих процессах барорецепторы, расположенные в сосудах, быстро адаптируются к долговременному изменению АД и через какое-то время перестают «информировать» ЦНС о возникших нарушениях, расценивая их как норму10. В долгосрочной перспективе сбой в работе этой системы чреват развитием только лабильной (непостоянной) АГ, обычно не имеющей тяжёлых последствий.

Долговременная регуляция почечного кровотока, нарушения в которой обычно и приводят к развитию стойкой АГ, осуществляется через миогенные механизмы, различные вазоактивные вещества, тканевую РААС и натрий-объём-зависимый механизм гломерулотубулярной обратной связи. А поскольку долговременная регуляция не зависит ни от ЦНС, ни от биологически активных веществ (БАВ), вырабатывающихся в других местах организма, то её с полной уверенностью можно назвать автономной почечной ауторегуляцией.

И именно благодаря ей даже полностью денервированные почки (равно как и изолированные препараты этого органа) в полном объёме выполняют все свои метаболические и эндо-, и экзогенные функции.

Также в условиях эксперимента доказано, что нарушения в почечной саморегуляции даже при незначительном повышении АД приводят к катастрофическим для организма последствиям, поскольку не только многократно повышается уровень СКФ и образование первичной мочи, но значительно замедляются процессы реабсорбции в канальцах. В итоге животное может потерять большую часть жидкой части крови и погибнуть от тяжёлой гиповолемии11.

 

Механизмы почечной ауторегуляции

1. Миогенный механизм ауторегуляции сопротивления почечных сосудов (эффект Бейлиса-Остроумова). Его основой является рефлекторное изменение просвета прегломерулярных сосудов (Aa. Interlobulares и афферентных артериол) в ответ на колебания АД (время реакции около 1 сек.). Так, например, повышенное давление растягивает стенки приносящих сосудов, вызывая в ответ вазоконстрикцию за счёт сокращения их гладкомышечной стенки.

При незначительном подъёме АД в первую очередь возникает сужение сосудов, находящихся дальше всего от клубочков, и гипертензия лёгкой или даже средней тяжести не сказывается на тонусе афферентных артериол и СКФ. Если же давление крови начинает возрастать дальше, то в регуляцию вступают и приносящие артериолы, в стенке которых имеется мощный мышечный валик, значительно усиливающий эффект от их сокращения. И лишь при давлении крови, находящемся за верхними границами ауторегуляции, гипертензия начинает оказывать своё влияние на гломерулярные петли клубочков и выносящие артериолы. Итогом этого могут быть такие патологические состояния, как гиперфильтрация и эндотелиальная дисфункция первичной микрокапиллярной сети.

При гипотензивных состояниях, напротив, прегломерулярные сосуды расширяют свой просвет, увеличивая таким образом почечный кровоток.

2. Гломеруло-тубулярный механизм обратной связи (равновесия). Ещё одним ключевым средством почечной саморегуляции является гломеруло-тубулярный механизм обратной связи. Обмен данными о количестве Na+, K+, Cl- и H2O во вторичной моче между клубочками и канальцами возможен благодаря тому, что важнейшие форменные элементы почечной паренхимы — интракортикальные нефроны (их около 75–85% от общего числа нефронов и именно им принадлежит центральная роль в процессе мочеобразования) имеют замкнутое строение как с анатомической, так и физиологической точек зрения. Дело в том, что на участке между афферентной и эфферентной артериолами, в области плотного пятна (macula densa12), дистальный каналец плотно сливается с экстрагломерулярными структурами своего же клубочка (рис. 1). «Анализируя» через хеморецепторы плотного пятна информацию о составе вторичной мочи, поступающую от канальца, гломерула способна преобразовывать интенсивность своего кровотока путём изменения тонуса приносящей и/или выносящей артериол (время реакции около 10 сек.), подстраивая таким образом СКФ к текущим нуждам водно-солевого гомеостаза организма. Наиболее эффективен этот механизм ауторегуляции при нормальном уровне АД.
 

Рис. 1. Схема строения почечного тельца

А — почечное тельце; В — проксимальный каналец; С — дистальный извитой каналец; D — юкстагломерулярный аппарат.
1. Базальная мембрана. 2. Капсула Шумлянского-Боумена — париетальная пластинка. 3. Капсула Шумлянского-Боумена — висцеральная пластинка. 3a. Подии (ножки) подоцита. 3b. Подоцит. 4. Пространство Шумлянского-Боумена/ 5a. Мезангий — интрагломерулярные клетки. 5b. Мезангий — экстрагломерулярные клетки. 6. Гранулярные (юкстагломерулярные) клетки. 7. Плотное пятно. 8. Миоцит (гладкая мускулатура). 9. Приносящая артериола. 10. Клубочковые капилляры. 11. Выносящая артериола. 
Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/%CD%E5%F4%F0%EE%ED. Автор: Micha Komorniczak

 

Особое место в поддержании процессов почечной саморегуляции принадлежит РААС. В норме эта система предотвращает снижение СКФ при давлении ниже 80-90 мм рт. ст.

РААС — это система ферментов и гормонов, принимающая участие в регулировании артериального (в т.ч. и внутриклубочкового) давления и водно-электролитного баланса у млекопитающих. Доказана значимая роль РААС в процессах клеточной (в т.ч. интрагломерулярной) пролиферации и гипертрофии, а также в воспалительных реакциях на местном и системном уровнях. Поэтому при патологии её гиперактивация является одним из значимых факторов формирования стойкой АГ.

Одним из начальных звеньев РААС является синтезируемый гранулярными (юкстагломерулярными) клетками гломерул (рис. 1) фермент ренин (схема 1), с помощью которого происходит трансформация вырабатываемого в печени сывороточного глобулина ангиотензиногена в ангиотензин I (АГ I). Синтез ренина осуществляется гранулярными клетками в ответ на снижение давления и/или интенсивности кровотока в первичной микрокапиллярной сети почек. Регулируется образование и секреция ренина различными путями, в т.ч. в результате: 1) стимуляции симпатической нервной системой -адренорецепторов, 2) действия АГ II и других ангиотензинов (по принципу отрицательной обратной связи), 3) работы гломерулотубулярного механизма обратной связи (при уменьшении поступления ионов натрия и хлора к плотному пятну нефрона), и 4) взаимодействия ЦНС с барорецепторами в стенках приносящей и выносящей артериол.
 

Схема 1. РААС, САС и ККС у собак и кошек

Затем АГ I, в лёгких и других органах, различными путями, в т.ч. по так называемому классическому, при взаимодействии с ангиотензин-превращающим ферментом (АПФ13), и/или по альтернативному, через химазу, тонин, тканевой активатор плазминоген, катепсин G, сериновые протеазы и т.д., превращается в мощный вазоконстриктор ангиотензин II (АГ II), стимулирующий в дальнейшем, кроме прочего, выработку альдостерона, АДГ и эндотелиина-1 (таблица 2 (см. ниже), схема 1).

Также АТ II прямо, воздействуя на тубулярный эпителий, или косвенно, стимулируя секрецию альдостерона, способен эффективно регулировать избирательную реабсорбцию Na+, К+ и Н2О в канальцах, что обусловливает его антидиуретические свойства.

Существуют также внепочечные механизмы активации интраренальной РААС. Связаны они с увеличением выработки ренина юкстагломерулярным аппаратом клубочка под воздействием импульсов, поступающих через адренорецепторы от симпато-адреналовой системы. Происходит это также в ответ на снижение интрагломерулярного давления.

В противовес вазоконстрикционным БАВ в ренальной паренхиме также образуются и различные вазодилатирующие и диурез-стимулирующие агенты, такие как брадикинин,
Pg I2 (простациклин), Pg E2 (динопростон) и оксид азота (один из сильнейших сосудорасширяющих агентов в организме).

Кроме того, экстрагломерулярные мезангиальные клетки (называемые ещё юкставаскулярными, или клетками Гурмагтига), также расположенные между приносящей и выносящей артериолами клубочка (рис. 1), способны синтезировать фермент, разрушающий АГ II — ангиотензиназу и таким образом снижать активность РААС14.

Из сказанного следует, что почки принимают непосредственное участие в регуляции водно-солевого баланса и важнейших прессорных и депрессорных систем в организме. Поэтому нарушения в их работе, связанные с различными нефропатиями, обычно приводят к развитию стойкой АГ.

 

Почечная гипертензия

Почечная гипертензия (ПГ) — это системная артериальная гипертензия, этиопатогенетически связанная с каким-либо заболеванием почек. Подавляющее большинство из ныне известных хронических нефропатий как инфекционного, так и неинфекционного характера (аутоиммунные, наследственные, обменные и т.д.), являются причиной её появления. К развитию ПГ также может приводить одно- или двустороннее поражение почечных артерий и их основных ответвлений. Ещё в 1934 году Гольдблатт создал реноваскулярную модель стойкой АГ у собак путём сужения почечной артерии одной из почек. А у человека ангиопластика поражённой почечной артерии или нефрэктомия на стороне стеноза приводит к нормализации кровяного давления.

Поэтому ПГ по происхождению делят на два типа: паренхиматозную и вазоренальную. Возможно и сочетание этих двух типов ПГ.

Ренальную гипертензию можно с уверенностью отнести (как в абсолютном, так и относительном выражении) к одной из лидирующих причин развития стойкой АГ у кошек [24].

У собак ПГ в целом встречается не так часто, поскольку у этого вида животных значительно реже диагностируются и собственно сами нефропатии.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что между заболеваниями почек (причём процесс необязательно должен иметь билатеральный характер) и АГ существует самая тесная взаимосвязь. Ещё один из родоначальников современного учения об АГ, Ричард Брайт, уже в XIX веке связал их «навеки вместе». В последующем было открыто множество факторов и механизмов возникновения и закрепления АГ, в большей или меньшей степени имеющих ренальную этиологию. Хотя чем больше данных получают врачи и учёные о взаимосвязи почек и гипертензии, и наоборот, тем больше возникает вопросов и даже очевидных противоречий.

Прежде всего, несмотря на высокий уровень современных знаний и далеко шагнувших технологий, не до конца понятно, почему, например, при идентичных заболеваниях и прочих равных условиях у одних пациентов формируется тяжёлая стойкая АГ, характеризующаяся поражением органов-мишеней, а у других её выраженность значительно меньше или она отсутствует вовсе? Иными словами, до сих пор точно не установлена и не «расшифрована» часть (возможно, весьма значительная) разнообразных механизмов формирования не только идиопатической, но и вторичной АГ, причина которой вроде бы лежит на поверхности. Особенно много неясного остаётся, как это ни странно, вокруг так называемой ренальной (почечной) АГ. Ситуация осложняется ещё и тем, что практически всегда патогенез нефропатий и АГ замыкается в порочный круг. Поэтому зачастую неразрешённым остаётся вопрос, какая из патологий возникла раньше.

Хотя справедливости ради нужно отметить, что патогенез первичной и вторичной АГ имеет очень много общего, и тактика ведения пациентов если и будет отличаться, то весьма незначительно.

С точки зрения патогенеза ПГ, наиболее значимым местом воздействия различных вазоактивных субстанций являются приносящая и выносящая артериолы клубочка. Именно они, меняя ширину своего просвета, поддерживают в норме достаточное для фильтрации интрагломерулярное давление, а при патологиях дисбаланс в их тонусе способствует развитию явлений гиперфильтрации, практически всегда приводящих к эндотелиальной дисфункции и в последующем — к необратимым структурным изменениям в почечной паренхиме (гломеруло-, ангио- и нефросклероз).

Как уже говорилось, в норме, в основном эндотелием сосудов и в юкстагломерулярном аппарате клубочка, образуется большое количество БАВ, обладающих как вазоконстрикционными, так и вазодилятационными свойствами (таблица 2). Именно в раскоординации в образовании и уровне биологической активности, а также нарушениях в механизмах взаимодействия различных вазоактивных субстанций кроется одна из ведущих причин развития как интрагломерулярной, так и системной АГ. Также на почечную гемодинамику могут оказывать существенное влияние различные факторы роста (таблица 2), поскольку увеличение их количества и активности обусловливает процессы гиперклеточности и гипертрофии в гломерулах, что впоследствии приводит как минимум к механическому сдавливанию капиллярных петель клубочка и нарушению циркуляции крови в них.

Следует также отметить, что одни и те же БАВ могут обусловливать противоположные эффекты в почечной паренхиме в зависимости от их концентрации в тканях и/или вариантов воздействия на свои рецепторы различных типов. Так, например, АГ II, прикрепляясь к своим рецепторам первого типа, снижает уровень диуреза, вызывает вазоконстрикцию и пролиферацию клеток, а воздействуя на рецепторы второго типа15 (их количество значительно возрастает в поврежденных тканях), напротив, обусловливает вазодилятацию, а также антиполиферативные и антигиперклеточные процессы в почечной паренхиме и стимулирует диурез (таблица 2, схема 1).
 

Таблица 2. Некоторые БАВ, участвующие в механизмах почечной ауторегуляции

БАВ

Примечание

Вазоконстрикторы

Ангиотензин II (при воздействии на свои рецепторы первого типа)

Основной эффекторный нейрогормон РААС. Обладает также выраженными пролиферативными и антидиуретическими свойствами.

Катехоламины: адреналин, норадреналин

С помощью катехоламинов тонус сосудов в организме поддерживает ЦНС.

Эндотелин-1 (высокие концентрации на поверхности эндотелия сосудов)

Синтезируется под воздействием АГ II эндотелием сосудов; имеет в 10 раз более выраженные вазоконстрикционные свойства, чем сам АГII. Обладает также митогенной активностью по отношению к эндотелию и гладкомышечным клеткам сосудов. Вызывает экспрессию адгезивных молекул.

Антидиуретический гормон

Мощный вазоконстриктор, образующийся в гипофизе. Увеличивает реабсорбцию натрия и воды почками. Его уровень значительно повышается при обширной кровопотере, стрессе (в т.ч. хроническом) и черепно-мозговых травмах.

Эндопероксиды, тромбоксан А2, простагландин Н2

Непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их сокращение.

1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол)

Биотрансформация активных форм витамина D из неактивных в основном происходит в эпителиоцитах проксимальных извитых канальцев почек. При ХБП (неотъемлемой частью которой является выраженный тубулярный компонент) интенсивность этого процесса может многократно снижаться. Однако необоснованное и/или избыточное назначение активных форм витамина D3 при ХПН может явиться одной из причин усугубления и хронизации ПГ, а также привести к нарастанию гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза).

Вазодилататоры

Ангиотензин II (при воздействии на рецепторы второго типа)

Обладает также антидиуретическими и антипролиферативными свойствами.

Эндотелин-1 (в физиологически низких концентрациях)

Способствует высвобождению факторов релаксации сосудов.

EDHF (эндотелий-зависимый фактор гиперполяризации)

Механизм сосудорасширяющего действия связан с открытием калиевых каналов в гладкомышечных клетках стенки сосудов. Его образование происходит под воздействием ацетилхолина, брадикинина, тромбина и гистамина.

NO (универсальный эндотелий-зависимый фактор релаксации)

Сосудорасширяющее действие большинства вазодилатирующих БАВ связано именно со стимуляцией выработки оксида азота эндотелием сосудов. NO также угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов (т.е. обладает антикоагуляционными свойствами) и снижает активность макрофагов.

Простагландин E2 (динопростон)

Расслабляет гладкомышечные клетки кровеносных сосудов почки, тем самым уменьшая сосудосуживающие эффекты симпатической стимуляции и ангиотензина II.

Простагландин I2 (простациклин)

Является одним из конечных продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, синтезируется в эндотелиалии, медии и адвентиции сосудов при нарушениях гемодинамики, а также под воздействием некоторых медиаторов, которые одномоментно увеличивают и образование NO. Также ингибирует процессы агрегации тромбоцитов.

Калликреин-кининовая система: брадикинин, калликреин

Кроме вазодилатации, брадикинин выполняет в организме большое количество различных функций, в т.ч. регуляцию водно-электролитного баланса, сокращение гладкой мускулатуры и капиллярной проницаемости.

Брадикинин разрушается тем же самым ферментом (ангиотензин-превращающим), с помощью которого происходит синтез АГ II (схема 1).

Факторы роста16

Ангиотензин II (при воздействии на рецепторы первого типа)

Доказана роль АГII в процессах гломеруло- и нефросклероза.

Альдостерон

Помимо антидиуретического действия, обладает, подобно АГ II, способностью вызывать пролиферацию и гипецеллюлярность резидентных клеток клубочка; также участвует в процессах гломеруло- и нефросклероза.

Инсулиноподобный фактор роста-1 (соматомедин C)

Белок, по структуре и функциям похожий на инсулин. Одним из важнейших членов семейства инсулиноподобных факторов роста, осуществляющих в т.ч. регуляцию процессов (в т.ч. и патологических) роста, развития и дифференцировки клеток клубочка и тубулоинтерстиция.

 

 

К основным причинам развития ПГ относятся:

1. Снижение общей массы полноценно функционирующих нефронов и истощение компенсаторных резервов почек.

2. Снижение почечного кровотока (гипофильтрация) и, следовательно, СКФ, возникающее в ответ на очаговое и/или диффузное поражение клубочков (гиперклеточность, гипертрофия, гломерулосклероз и т.д.) и фиброз тубулоинтерстиция и почечных сосудов. Эти процессы приводят к увеличению реабсорбции ионов натрия и воды в канальцах (в т.ч. и из-за нарушения гломерулотубулярного баланса), что обусловливает рост объёма экстрацеллюлярной жидкости и, как следствие, компенсаторную гиперволемию. Итогом этого является накопление избыточного количества натрия в стенках сосудов, их набухание и повышение чувствительности к вазоконстриктору ангиотензину II. Последний в свою очередь стимулирует образование и выброс корой надпочечников минералокортикостероида альдостерона, воздействие которого на свои рецепторы в почечной паренхиме приводит к ещё большей задержке натрия и жидкости почками. Альдостерон также в большом количестве фиксируется на рецепторах в артериях и артериолах и удерживает в них жидкость. Исходом этого является, во-первых, отёк стенок сосудов, сужение их просвета и нарастание сопротивления току крови и во-вторых, повышение чувствительности к вазоконстрикционному действию катехоламинов (адреналин, норадреналин). Порочный круг патогенеза в итоге замыкается. Прогрессирующе увеличивается объём циркулирующей крови и межклеточной жидкости. Значимо нарушается регуляция почками водно-электролитного гомеостаза.

3. Гиперактивация РААС, неотъемлемой частью которой является избыточная продукция юкстагломерулярным аппаратом нефрона протеолитического фермента ренина. Этот процесс возникает вследствие ишемии почечной ткани, интрагломерулярной гипофильтрации и гиперактивации САС, а также нарушения гломерулотубулярного равновесия.

4. Лавинообразное увеличение продукции в почечной паренхиме АГ II различными альтернативными путями (т.е. минуя ангиотензин-превращающий фермент АПФ)), а также синтез этого нейрогормона канальцевым эпителием.

5. Угнетение депрессорных систем почек: снижение синтеза и активности таких вазодилатирующих простагландинов, как Pg I2, Pg E2 (их синтез практически полностью осуществляется в интерстиции мозгового слоя почек), кининов (брадикинина, калликреина) и образующегося под их воздействием оксида азота, происходящее в результате эндотелиальной дисфункции и процессов гломеруло- и нефросклероза. А нужно отметить, что в случае дефицита вазодилатирующих субстанций даже физиологически обусловленные (нормальные) концентрации ренина приведут к развитию АГ задолго до развития азотемии. Это является одной из причин развития стойкой АГ у пациентов с явлениями нефросклероза практически в 100% случаев. И именно поэтому антигипертензивное лечение животных с нефропатиями нужно начинать задолго до повышения уровня креатининемии, опираясь при этом на результаты измерения АД и/или другие, более значимые изменения в биологических жидкостях, например, на протеин- и гипостенурию.

6. Патологическое увеличение объёма сердечного выброса, тахиаритмия и т.д., в итоге приводящие к развитию ренокардиального и кардиоренального синдромов.

7. Дисбаланс в выработке и биологической активности гормонов, регулирующих обмен кальция17.

 

Клинические проявления ПГ

У животных ПГ, впрочем, как и практически любая другая АГ, длительное время может не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями (именно поэтому так важно измерение АД у клинически здоровых пациентов). Однако по многим, в первую очередь техническим, причинам18, возможно это далеко не всегда. Некоторую роль в этом играют также отрицательные позиции пациента и/или его владельца к процедуре измерения АД. Поэтому приходится обращаться к другим, хотя и зачастую косвенным, но более доступным методам. И как в случае с большинством других нефропатий достаточно большой объём информации можно получить из обычного общего анализа мочи.

Протеинурия более 0,3 г/л (особенно прогрессирующая) является не только нефротоксичной и ухудшает прогноз заболевания почек, но и обычно коррелирует с уровнем ПГ [27]. Также очень вероятно, что тяжесть ПГ напрямую зависит и от таких патогенетически значимых показателей, как уровень лейкоцитурии (в т.ч. при хронических гломерулонефритах и ХБП, когда она носит асептический агранулоцитарный характер) и плотности мочи (её снижение говорит о нарушениях в работе тубулоинтерстициального аппарата почек, а также об истощении их депрессорных систем).

Вместе с тем концентрация креатинина крови напрямую не связана с уровнем ПГ и может присутствовать на любых стадиях ХБП. Так, например, ПГ может быть выраженной у пациента на I, не азотемической, стадии и отсутствовать у животного с IV, уремической [http://www.iris-kidney.com/education/hypertension.shtml].

Повреждение такого «органа-мишени», как глазные яблоки, является наиболее очевидным и вместе с тем широко распространённым, выявляемым практически в 100% случаев проявлением системной АГ у собак и кошек любого генеза [13, 21, 22, 25]. Этот синдром первоначально можно легко дифференцировать по билатеральному патологическому мидриазу (расширение зрачков, нарушение адекватной реакции зрачка на свет), связанному с ретинопатиями и/или хориоидопатиями19 различной степени.

В дальнейшем тяжёлое поражение сетчатки глаза, характеризующееся выраженным изменением сосудистого рисунка, очаговыми кровоизлияниями, обширным экссудативным отслоением и т.д., может привести к частичной или даже полной (обычно внезапной) потере зрения. Эффективное лечение АГ в этом случае приводит к определённой нормализации структуры сетчатки, что, однако, лишь у немногих пациентов сопровождается адекватным восстановлением зрительной функции [22].

В некоторых случаях возможно установить (или предположить с высокой долей вероятности) связь между АГ и нефропатией. Так, остро протекающие вирусные инфекции кошек в силу ряда причин очень часто осложняются быстропрогрессирующим (злокачественным) гломерулонефритом20 с выходом в какую-либо хроническую форму этой нефропатии и развитию ПГ.

Подобная ситуация, но только с выходом в хронический тубулоинтерстициальный нефрит, может сложиться и у собак, переболевших (особенно несколько раз) бабезиозами и/или лептоспирозом. Связано это с тем, что гематурия, свойственная этим патологиям, имеет прямое повреждающее действие на канальцевый аппарат почек.

Также следует учитывать, что один из излюбленных методов диагностики нефропатий — УЗИ почек — обладает довольно низкой чувствительностью (из-за высокой субъективности оценки получаемых изображений) и выявляет только те патологии, которые характеризуются ярко выраженными структурными изменениями. Поэтому при подозрении на почечное происхождение АГ по возможности необходимо прибегнуть к анализам биологических жидкостей, другим визуализирующим методам диагностики (урография, КТ, МРТ почек) или рекомендовать пациенту для уточнения диагноза проведение пункционной нефробиопсии.

УЗИ может помочь в уточнении диагноза при одностороннем стенозе почечных артерий. Визуально на это указывает различная величина почек на фоне ярко выраженного снижения кровотока в меньшей из них. А ситуация, при которой одна почка находится в состоянии гипотензии, а другая — гипертензии, почти наверняка приведёт к формированию стойкой ПГ из-за гиперактивации РААС.

Дополнительным основанием для выставления пациенту диагноза «реноваскулярная гипертензия» является АГ, резистентная к поликомпонентной антигипертензивной терапии.

 


Примечания

   1 Аналогичный этому термин — «target-organ damage» («повреждение целевого органа») в отечественной научной литературе употребляется значительно реже.

   2 С точки зрения биофизики, гипертензия — это стойкое повышение гидродинамического давления крови в артериальных сосудах, а также гидростатического давления биологических жидкостей в полых органах и полостях организма.

   3 Аналогичная ситуация складывается и в случае с креатинином. Так, для гончих и борзых собак, интенсивно использующих свою мышечную массу, его нормальный уровень, не причиняющий никакого вреда здоровью, может достигать 220 ммоль/л, что соответствует III степени почечной недостаточности по классификации IRIS.

   4 Скрининг — стратегия в ветеринарной медицине, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных животных в популяции.

   5 «Ветеринарное общество кровяного давления» и (дословно) «Международное общество интересующихся почками» (у собак и кошек).

   6 У человека АГ опасна прежде всего значительным увеличением вероятности инвалидизации или смерти в результате инфарктов и инсультов. Однако у собак и кошек эти патологии встречаются редко, даже у животных с тяжёлой АГ.

   7 На сегодняшний день существует около 8 гипотез развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) у человека, включая синтетическую «мозаичную» теорию. Согласно ей, АГ — это следствие компенсации снижения перфузии тканей, возникающее как итог влияния восьми генов.

   8 Для симпато-адреналовой системы стресс — это такое же острое «повреждение» гомеостаза организма, как и, например, обильная кровопотеря. Поэтому её реакция и в том, и в другом случае будет приблизительно идентичной и приведёт, в частности, к выраженной вазоконстрикции (и, следовательно, к повышению АД) как в почечной паренхиме, так и в организме в целом.

   9 Мозговой слой получает лишь около 2% от почечного кровотока.

   10 Возможно, поэтому у некоторых пациентов (речь идёт о медицине человека) уровень нормального АД (иначе называемого рабочим) лежит за пределами принятых физиологических норм, а его изменение в меньшую сторону приводит к ухудшению общего состояния.

   11 Однако совсем минимизировать роль ЦНС в развитии ПГ не стоит. В этом случае трудно будет объяснить, почему при устойчивой, не поддающейся лечению даже четырёх-пятикомпонентной антигипертензивной терапией (резистентной) ПГ симпатическая денервация почек у человека доказано приводит к нормализации АД у пациентов с III-IV степенями ХБП, по крайней мере, в течение 12 месяцев [10].

   12 Тёмное пятно — плотноупакованная область ренин-образующих эпителиальных клеток дистального отдела канальца нефрона, расположенная в месте его слияния с собственной гломерулой, между приносящей и выносящей её артериолами.

   13 Ангиотензин-превращающий фермент. Т.н. классическому пути образования АГ II в тканях даже в норме принадлежит лишь примерно пятая часть от общего количества.

   14 При некоторых экстремальных состояниях (например, при стрессе), а также при истощении запасов ренина в юкстагломерулярном аппарате клубочка, клетки Гурмагтига начинают, напротив, активировать РААС путем синтеза ренина. Это лишний раз доказывает, что многим регулирующим системам и клеткам почек присущ как минимум дуализм действия.

   15 На сегодняшний день открыто и в той или иной степени изучено более 12 видов рецепторов АГ II.

   16 Факторы роста — БАВ, способные стимулировать рост, пролиферацию и/или дифференцировку клеток (в т.ч. патологическую) в различных частях организма, в т.ч. и в гломерулах. Кроме перечисленных в таблице, к факторам роста могут быть отнесены также гормон роста, фактор некроза опухоли (TNF), катехоламины, цитокины и свободные радикалы.

   17 Паратиреоидный гормон, кальцитонин, кальцитриол (активная форма витамина D).

   18 Стоимость «приличного» тонометра для животных сегодня составляет около 1000 $.

   19 Хориоид — составная часть сложных слов, означающая «относящийся к сосудистой оболочке глаза».

   20 Выводы сделаны на основании ряда проведённых автором статьи гистоморфологических исследований почечной паренхимы кошек, погибших в результате различных остропротекающих вирусных инфекций.


 


Литература и интернет-источники

1. Bagley, R.S. (2003). The brain as a target organ. In: Essential Facts of Blood Pressure in Dogs and Cats, edited by B. Egner, A. Carr, and S. Brown. Babenhausen, Gefmany: Vet Verlag, pp. 129–139.

2. Bartges Joe, Polzin David J. Nephrology and Urology of Small Animals. WILEY- BLACKWELL/ A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, 2011.

3. Belew, A.M.,T. Barlett, etal. (1999). Evaluation of the white-coat effect in cats. J Vet Intern Med 13: 134–142.

4. Bodey, A.R. and A.R. Michell (1996). Epidemiological study of blood pressure in domestic dogs. / Small Anim Pract 37: 116–125.

5. Brown, C.A., J.S. Munday, et al. (2005). Hypertensive encephalopathy in cats with reduced renal function. Vet Pathol 42: 642–649.

6. Brown, S., C. Atkins, et al. (2007). Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 21: 542–558.

7. Buranakarl, C., S. Mathur, et al. (2004). Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 65: 620–627.

8. Carr A.P., Duke T. Blood Pressure in Small Animals — Part I: Hypertension and hypotension and an update on technology; Part II:Hypertension — Target organ damage, Heart and Kidney; Part III: Hypertension — Target organ damage, eyes and the CNS — Diagnosis and treatment considerations. The European Journal of Companion Animal Practice (EJCAP) Volume 18, 19, 20 2008.

9. Chetboul, V., H.R Lefebvre, et al. (2003). Spontaneous feline hypertension: clinical and echocardiographic abnormalities, and survival rate. J Vet Intern Med 17: 89–95.

10. Dagmara Hering et al. Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. JASN May 17, 2012.

11. Elliott Jonathan, Gregory F. Grauer. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology/ Second edition, 2013.

12. Elliott, J. and A.D.J. Watson (2009). Chronic kidney disease: staging and management. In: Current Veterinary Therapy XIV, edited by J.D. Bonagura and D.C. Twedt. St. Louis, MO: Elsevier Saunders, pp. 883–892.

13. Elliott, J., P.J. Barber, et al. (2001). Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract 42: 122–129.

14. Finco, D.R. (2004). Association of systemic hypertension with renal injury in dogs with induced renal failure. VetlntMed 18: 289–294.

15. Goy-Thollot, I., D. PeChereau, et al. (2002). Investigation of the role of aldosterone in hypertension associated with spontaneous pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs. J Small Anim Pract 43: 489–492.

16. Grauer, G., D. Greco, et al. (2000). Effects of enalapril treatment versus placebo as a treatment for canine idiopathic glomerulonephritis. / Vet Intern Med 14: 526–533.

17. Jacob, F., D.J. Polzin, et al. (2003). Association between initial systolic blood pressure and risk of developing a uremic crisis or of dying in dogs with chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 222: 322–329.

18. Jepson, R.E., J. Elliott, et al. (2007). Effect of control of systolic blood pressure on survival in cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med 21:402–409.

19. Lesser, М., P.R. Fox, et al. (1992). Assessment of hypertension in 40 cats with left ventricular hypertrophy by Doppler-shift sphygmomanometry. J Small Anim РгасЗЗ: 55–58.

20. Littman, M.P. (1994). Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. J Vet Intern Med 8: 79–86.

21. Littman, M.P., J.L. Robertson, et al. (1988). Spontaneous systemic hypertension in dogs: five cases (1981-1983). / Am Vet Med Assoc 193: 486–494.

22. Maggio, F., T.C. DeFrancesco, et al. (2000). Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985–1998). J Am Vet Med Assoc 217: 695–702.

23. Ortega, T.M., E.C. Feldman, et al. (1996). Systemic arterial blood pressure and urine protein/creatinine ratio in dogs with hyperadrenocorticism. / Am Vet Med Assoc 209: 1724–1729.

24. Rosanne E. Jepson, Jonathan Elliott, David Brodbelt, and Harriet M. Syme. Effect of Control of Systolic Blood Pressure on Survival in Cats with Systemic Hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine, Article: pp. 402–409 | Abstract, Volume 21, Issue 3 (May 2007).

25. Stiles, J., D.J. Polzin, et al. (1994). The prevalence of retinopathy in cats with systemic hypertension and chronic renal failure or hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc 30: 564–572.

26. Syme, H.M., P.J. Barer, et al. (2002). Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. / Am Vet Med Assoc 220: 1799–1804.

27. Syme, H.M., P.J. Markwell, et al. (2006). Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J VetlntMed 20: 528–535.

28. www.iris-kidney.com.

29. www.vbps-online.org.


 

СВМ № 1/2015

Связанные статьи

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close