Обзор частых отклонений в результатах рутинных лабораторных тестов у собак с гиперадренокортицизмом

 

 

Ольга Смирнова, к. б. н., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург

 


Сокращения: БАК — биохимический анализ крови; ГАК — гиперадренокортицизм; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочи; СБК — соотношения белка и креатинина; СКГЭ — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах; ССГЭ — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците; CЭО — средний объём эритроцита; ТПФ — трипельфосфаты.


 

Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга, ГАК) — распространённая патология у собак старшей возрастной группы. Столкнуться с этим заболеванием может врач любой специализации. Крайне редко эту болезнь можно встретить у юных собак, редко — у собак среднего возраста. Некоторые пациенты с ГАК выглядят весьма характерно и буквально с первого взгляда можно понять, что именно этот диагноз наиболее вероятен. В данной статье мы не будем рассматривать особенности анамнеза, физикальных находок, характерных для собак с ГАК, и не будем раскрывать этапы постановки дефинитивного диагноза. В рамках данной статьи мы коснёмся только лишь особенностей, которые клиницист может встретить в результатах рутинных лабораторных тестов при обследовании собак с ГАК. Рассмотрим эти вероятные отклонения с помощью конкретных примеров — результатов лабораторных исследований пациента с гипофизарной формой ГАК (фото 1 и 2).

Фото 1 и 2. Самка породы бурбуль в возрасте 8 лет, страдающая гипофизарным ГАК. Обратите внимание на характерные клинические проявления ГАК: гипотрофию мышц, гиперкератоз носогубного зеркала

 

Биохимическое исследование сыворотки крови

 

Самые распространённые изменения, которые можно выявить при этом исследовании:

  • повышение активности щелочной фосфатазы (иногда — крайне сильное);
  • повышение активности АЛТ (обычно лёгкое);
  • повышение концентрации холестерина;
  • повышение концентрации триглицеридов;
  • повышение концентрации глюкозы;
  • повышение концентрации желчных кислот;
  • снижение концентрации азота мочевины.

Важно понимать, что все указанные отклонения далеко не обязательны и их отсутствие не является критерием для исключения диагноза ГАК.

В результатах биохимического анализа крови мы видим изменения, которые весьма характерны для ГАК: значительное повышение концентрации ЩФ, умеренное — АЛТ, ГГТ, ГЛДГ, понижение концентрации мочевины.

Стоит вспомнить, что незначительным называют 2-3-кратное превышение верхней границы референтного интервала, умеренным — 4-5-кратное превышение, а значительными — большие превышения.

Известно, что высокий уровень АЛТ, ГЛДГ являются признаками цитолиза гепатоцитов, а повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТ могут свидетельствовать о нарушении тока желчи. В связи с этим таким пациентам нередко требуется дополнительная (например, визуальная) диагностика состояния гепатобилиарной системы. Влияние экзогенных глюкокортикоидов на показатели функции печени, такие как концентрация желчных кислот, непостоянно. Лёгкое повышение концентрации желчных кислот до и после кормления наблюдается у 30% собак с ГАК [2]. В данном клиническом случае измерение уровня желчных кислот не проводилось в связи с отсутствием необходимости проведения этой дифференциальной диагностики.

Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации колебаний концентраций АЛТ и АСТ, поскольку они не указывают непосредственно на причину болезни, а степень их изменения не является надёжным индикатором тяжести болезни. При первичном заболевании печени концентрации АЛТ и АСТ обычно коррелируют, что может сопровождаться или нет повышением уровней ЩФ и/или ГГТ. У нашего пациента такой корреляции не наблюдается.

Повышение активности ЩФ — самое распространённое отклонение в биохимическом анализе сыворотки у собак с ГАК. В более старой литературе сообщается о повышенной активности ЩФ у 80–90% собак с ГАК. Учитывая, что в настоящее время ГАК, скорее всего, диагностируется на более ранней стадии, процент собак с повышенной активностью ЩФ может оказаться ниже [2]. Уровень щелочной фосфатазы нашего пациента значительно повышен.

Основную роль в повышении активности ЩФ в сыворотке играет изофермент ЩФ, индуцируемый кортикостероидами, из мембран гепатоцитов со стороны желчных канальцев. Примерно у 85% собак с гиперадренокортицизмом активность ЩФ выше 150 МЕ/л, часты значения выше 1000 МЕ/л, а иногда встречаются результаты выше 10 000 МЕ/л. Степень повышения активности ЩФ в сыворотке не коррелирует с тяжестью гиперадренокортицизма, ответом на терапию или прогнозом, а также с риском смерти или печёночной недостаточности. У некоторых собак с гиперадренокортицизмом активность ЩФ в сыворотке нормальная, а повышение активности само по себе не является критерием для постановки диагноза «гиперадренокортицизм». Таким образом, повышение активности изофермента щелочной фосфатазы, индуцируемого кортикостероидами (ЩФИК), не является специфическим признаком гиперадренокортицизма или введения экзогенных глюкокортикоидов, оно часто наблюдается при многих нарушениях, в том числе сахарном диабете, первичных гепатопатиях, панкреатите, застойной сердечной недостаточности и новообразованиях, а также у собак, получающих некоторые лекарства (например, противосудорожные). Однако отсутствие активности ЩФИК в сыворотке может иметь диагностическое значение для исключения гиперадренокортицизма [3].

Активность АЛТ часто повышена при ГАК, однако повышение обычно лёгкое (< 400 МЕ/л). Повышение активности ЩФ в сыворотке относительно сильнее, чем АЛТ. Полагают, что повышение активности АЛТ обусловлено повреждением в результате набухания гепатоцитов, накопления гликогена или нарушения кровотока в печени. Уровень АЛТ нашего пациента умеренно повышен.

Полиурия в результате ГАК ведёт к постоянной потере азота мочевины с мочой. Таким образом, азот мочевины может быть ниже нормы. У нашего пациента уровень мочевины низкий.

Стимуляция липолиза глюкокортикоидами часто приводит к повышению концентрации липидов и холестерина в крови. У 90% собак с ГАК обнаруживается гиперхолестеринемия. Также часто повышена концентрация триглицеридов [2]. У нашего пациента нет гиперхолистеринемиии и гипертриглицеридемии, но это, конечно же, не исключает ГАК.

Действие глюкокортикоидов противоположно действию инсулина, что приводит к усилению глюконеогенеза в печени и снижению использования глюкозы периферическими тканями. Таким образом, у собак с ГАК возможна лёгкая гипергликемия. У небольшого процента собак с ГАК развивается явный сахарный диабет. Уровень глюкозы крови, измеренный экспресс-методом с помощью ветеринарного глюкометра, у нашего пациента составил 6,5 ммоль/л, что является нормой.

 

Таблица 1. Результат биохимического исследования сыворотки крови пациента, представленного на фото 1 и 2

 

Оцениваемый параметр Референтный
диапазон
Результат
АЛТ, МЕ/мл 10–80 352,9
АСТ, МЕ/мл 10–60 47,3
ГГТ, МЕ/мл 0–5 23,6
ГЛДГ, МЕ/мл 0–6 27
ЩФ, МЕ/л 20–150 4164,3
Холестерин, ммоль/л 3,5–7 4,22
Триглицериды, ммоль/л 0–1,5 0,62
Билирубин общий, мкмоль/л 0–8 4,38
Креатинин, мкмоль/л 44–120 45,3
Мочевина, ммоль/л 4–8 2,74
Амилаза, МЕ/мл 200–1000 679
Липаза, МЕ/мл 10–200 185
Креатинкиназа, МЕ/мл 0–500 242
Общий белок, г/л 50–80 51
Альбумин, г/л 25–45 27
Кальций, ммоль/л 2,3–3 2,35
Фосфор, ммоль/л 0,9–2 1,4
Хлориды, ммоль/л 109–122 117
Калий, ммоль/л 3,5–5,8 5
Натрий, ммоль/л 150–165 159

 

 

Гематологическое исследование (общий анализ крови, ОАК)

 

Повышенная эндогенная секреция глюкокортикоидов оказывает существенное влияние на число циркулирующих в крови клеток. Hейтpoфилия возникает вследствие того, что глюкокортикоиды повышают выход зрелых нейтрофилов из костного мозга и задерживают их переход из крови в ткани. Taк кaк возрастает общий пyл нейтpoфилoв крови, абсолютное число нейтролифлов может резко увеличиваться, более чем вдвое. У всеx домашних животных глюкокортикоиды вызывают также лимфопению и эозинопению. У собак обычно наблюдают моноцитоз. Co временем число нейтрофилов в крови падает, однако лимфопения и эозинопения персистируют всё время, пока концентрация глюкокортикоидов в плазме остаётся повышенной. У большинства сoбaк с синдромом Кyшингa лимфoпeния и эoзинопения нередко сочетаются с нормальным содержанием нейтрофилов в крови [1].

Основные изменения в ОАК у собак с ГАК перечислены ниже:

  • зрелый лейкоцитоз;
  • нейтрофилия;
  • лимфопения;
  • эозинопения;
  • эритроцитоз (обычно лёгкий).

В результате ОАК нашего пациента мы видим лимфопению, эозинопению, нейтрофилез со слабым сдвигом влево.

Набор изменений лейкоцитарной формулы (в частности, общий лейкоцитоз с нейтрофилией, моноцитозом, эозинопенией и лимфопенией) называется «стрессовой лейкограммой» и часто встречается у собак с ГАК. Классической «стрессовой лейкограммы» у нашего пациента нет. Безусловно, это изменение не абсолютно для всех пациентов с ГАК. Приблизительно у 75-80% собак с ГАК повышено содержание тромбоцитов, но уровень тромбоцитов у вашего пациента в норме [2].

 

Таблица 2. Результат гематологического исследования пациента, представленного на фото 1 и 2

 

Оцениваемый параметр Референтный диапазон Результат
Hb (Гемоглобин), г/л 130–190 178
RBC (Эритроциты), ×1012 5,4–7,8 7,65
WBC (Лейкоциты), ×109 6,0–17,0 14,2
Лейкограмма,
абсолютные
значения, ×109/л:

Эозинофилы

0,12–1,19 0

Базофилы

0–0,17 0

Бласты

0–0 0

Промиелоциты

0–0 0

Эозинофильные метамиелоциты

0–0 0

Нейтрофилы:

Метамиелоциты

0–0 0

Палочкоядерные

0–0,34 1,14

Сегментоядерные

3–11,56 11,93

Лимфоциты

1,02–5,1 0,43

Моноциты

0,18–1,36 0,71
Plt (Тромбоциты), ×109/л 148,0–484,0 213
Ht (Гематокрит), % 37,0–54,0 53
MCH (ССГЭ), пг 22,0–27,0 23
MCHC (СКГЭ), г/дл 32,0–36,0 33
MCV (CЭО), фл 62,0–74,0 69

 

 

Общий анализ мочи (ОАМ)

 

В результате проведения ОАМ, взятой методом цистоцентеза, мы видим незначительное снижение плотности мочи и признаки бактериального воспаления.

При этом в осадке мочи мы видим признаки бактериального воспаления и наличие солей ТПФ, что часто у собак является результатом воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Удельный вес мочи собак с гиперадренокортицизмом при свободном доступе к воде обычно менее 1,020 и часто менее 1,006. Собаки с гиперфункцией надпочечников сохраняют способность концентрировать мочу, хотя обычно концентрационная способность остаётся ниже нормы. Таким образом, если не давать собаке воды, удельный вес мочи может быть от 1,025 до 1,035 [3].

Протеинурия — распространённое явление у собак с ГАК. Она может быть вызвана индуцированной глюкокортикоидами системной и клубочковой гипертензией, гломерулонефритом или гломерулосклерозом. Соотношение концентраций белка и креатинина обычно менее 4, хотя встречаются значения более 8 [3]. При лечении ГАК протеинурия снижается и часто исчезает. В данном клиническом случае измерение СБК в моче было проведено после выздоровления собаки от бактериального уроцистита (подтверждённого бактериологическим исследованием мочи) и продемонстрировало отсутствие протеинурии (СБК = 0,3).

Инфекция мочевыводящих путей — распространённое последствие ГАК. Гипостенурия и противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов часто мешают выявлению бактерий или клеток, маркирующих воспаление, в моче. При подозрении на ГАК настоятельно рекомендуется бактериологический посев мочи с определением антибиотикочувствительности независимо от результатов анализа мочи [3].

 

Таблица 3. Результат ОАМ пациента, представленного на фото 1 и 2

 

Оцениваемый параметр Референтный диапазон Результат
Цвет и прозрачность Бледно-жёлтый, прозрачная
Плотность (рефрактометр) 1,030–1,050 1,025
рН 6,0–7,5 7,5
Глюкоза, /– отсутствует отсутствует
Белок, г/л 0,75
Кетоны, /– отсутствует отсутствует
Билирубин, /– отсутствует
Кровь (эритроциты) /гемоглобин, /– отсутствует ++ (50)
Переходный эпителий, ед. в п. зр. < 5 1–3
Плоский эпителий, ед. в п. зр. < 5 0–1–2
Почечный эпителий, ед. в п. зр. < 5 отсутствует
Эритроциты, ед. в п. зр. 0–2–5 10–17, частично изменённые, частично разрушенные (клетки-тени)
Лейкоциты, ед. в п. зр. 0–2–5 15–30
Цилиндры зернистые, ед. в п. зр. 0–1 отсутствует
Цилиндры гиалиновые, ед. в п. зр. 0–1 отсутствует
Кристаллы ТПФ небольшое кол-во, конгломераты
Микрофлора (палочки, кокки) Умеренное кол-во (кокки)

 

 

Таким образом, любой собаке с подозрением на ГАК следует провести тщательное диагностическое обследование, включающее следующие рутинные лабораторные тесты: общий клинический анализ крови (ОКА), биохимический анализ крови, анализ мочи.

При проведении рутинных лабораторных тестов мы можем встретить ряд характерных для ГАК отклонений. Необнаружение их ни в коем случае не равняется отсутствию ГАК, равно как и их выявление не равняется подтверждению диагноза. Тем не менее эти находки могут служить хорошим ориентиром для клинициста при проведении дифференциальной диагностики и даже иногда навести на мысли об этом диагнозе. Результаты этих исследований повысят или снизят степень подозрения на ГАК, выявят распространённые сопутствующие проблемы (например, инфекцию мочевыводящих путей, протеинурию).

 

Литература

  1. Мейер Д., Харви Д. Ветеринарная лабораторная медицина. Интерпретация и диагностика. — М: «Софион», 2007. — 456 с.
  2. Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
  3. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Fifth edition. — Elsevier Inc., 2014. — 1473 р.
  4. Weiss D.J., Wardrop K.J. Veterinary hematology, 6th edition. — Wiley-Blackwell, 2010. — 1206 p

 

СВМ № 3/2020

 

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

Нажимая на кнопку «Подписаться на новости», я даю согласие на обработку персональных данных
  • Я согласен с политикой конфиденциальности
Close