Off-label использование оклацитиниба при прогрессирующем гистиоцитозе у кошки. Клинический случай

Введение

Гистиоцитарные болезни у кошек встречаются относительно редко [1–3], из 3 выделяемых патологий (гистиоцитоз лёгких из клеток Лангерганса, гистиоцитарная саркома и прогрессирующий гистиоцитоз) прогрессирующий гистиоцитоз — наиболее частая патология. Клинических случаев прогрессирующего гистиоцитоза описано немного, в основном у кошек среднего и старшего возраста (7–17 лет). Заболевание начинается с кожных узелков и бляшек, которые чаще всего локализуются на голове, дистальных участках конечностей или туловище [1–3]. Состояние может прогрессировать до злокачественной гистиоцитарной саркомоподобной формы с метастазами в лимфатические узлы и различные внутренние органы, включая печень, селезёнку, почки, лёгкие и костный мозг [4]. Эффективного протокола лечения не описано. В одном исследовании 2009 года указаны различные варианты лечения и их результаты у 15 кошек, в том числе хирургическое удаление было проведено у 8 кошек, у 4 из них наблюдался послеоперационный местный рецидив, у всех 8 кошек позже появились дополнительные поражения, удалённые от места операции [3]. В том же исследовании описано использование других методов лечения, включая антибиотики, кортикостероиды, интерферон-с, ретиноиды, винкристин и винбластин, циклоспорин, азотистый иприт, лефлуномид и L-аспарагиназа. У всех 15 кошек, несмотря на это, поражения кожи со временем прогрессировали.

В одном из исследований у 26 кошек с прогрессирующим гистиоцитозом медианное время выживания составило 96 дней (диапазон: 41–238 дней) [4].

Разбор клинического случая

На приём к дерматологу обратились владельцы 12-летней кастрированной домашней короткошёрстной кошки для консультации по результатам проведённой видеоотоскопии, а также по поводу образования в области основания левого уха и недавно появившегося новообразования в области шеи. При сборе анамнеза выяснилось, что за 5 месяцев до этого они уже обращались в клинику с жалобами на новообразование в левом ухе и отит. Новообразование было удалено хирургически, материал направлен на гистологию, но результат был утерян владельцами. Для лечения отита были назначены комплексные капли, на фоне их применения сначала было улучшение, потом кошка снова начинала трясти головой и появлялись коричневатые выделения из уха. После удаления новообразования, примерно через 3 недели в этом же месте появилось уплотнение, обращались к хирургу, была рекомендована тонкоигольная биопсия, которая не была проведена.

При осмотре в области основания левой ушной раковины обнаружено подкожное образование, стенозирующее вход в слуховой канал, схожее по консистенции образование в области основания хряща ушной раковины, а также в области шеи.

По результатам видеоотоскопии выраженных изменений обнаружено не было, кроме умеренного количества восковидного дебриса на стенках слуховых каналов, а также незначительного избыточного микробного роста по результатам цитологии.

Было рекомендовано проведение повторной панч-биопсии из новообразований под общей анестезией, что и было проведено несколькими днями позже. Поскольку общее состояние кошки было удовлетворительным, не было признаков зуда, боли, беспокойства, аппетит и жажда были сохранены, до результатов исследований терапия не назначалась.

Через месяц владельцы обратились на повторный осмотр и консультацию по результатам гистологического исследования. С их слов: стали появляться новые очаги, появился выраженный зуд в области головы. При осмотре отмечены множественные плотные бляшки с алопецией и шелушением в области основания ушной раковины, верхнего века справа, подбородка, морды справа, области скакательного сустава слева. Первичное поражение в периаурикулярной зоне с эритемой, язвой, покрытой корочкой. Вход в слуховой канал стенозирован новообразованием, гнойное отделяемое. При этом слуховой канал справа интактен, слева просматривается до барабанной перепонки, по стенкам обильный коричневый дебрис.

По результатам гистологического исследования наиболее вероятный диагноз — прогрессирующий гистиоцитоз кошек, что вполне соответствовало клинической картине (см. ниже).

Поскольку эффективного лечения у данной патологии не описано, было принято решение о паллиативной терапии.

Для улучшения качества жизни, минимизации воспаления и зуда был назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь, ушные капли «Ауритоп» в поддерживающем режиме 1 раз в 2–3 дня, также локальные обработки зоны язвы раствором хлоргексидина 0,05% и гель «Фуциталмик» для профилактики бактериальной инфекции.

На фоне назначенной терапии явных улучшений не наблюдалось, поэтому владельцы отменили преднизолон и оставили только капли в уши и обработки раны. В целом состояние кошки сохранялось стабильным в течение 1,5 месяцев.

Через 1,5 месяца владельцы снова обратились на повторный осмотр с жалобами на сильный прогресс новообразований, появление новых очагов, сильный зуд, из-за которого приходится содержать кошку в воротнике.

При осмотре в области первичного поражения опухоли обнаружена массивная корка, свищевой ход с гнойным отделяемым. Наружный слуховой канал слева стенозирован, в горизонтальной части — новообразование. Взят материал для цитологического исследования из свищевого хода, во всех полях зрения множественные дегенеративные нейтрофилы и макрофаги, инфекционных агентов не обнаружено (илл. 9).

Проведена коррекция терапии, дополнительно назначен «Синулокс» 20 мг/кг 2 раза в день, габапентин 15 мг/кг 2 раза в день, оклацитиниб 1,2 мг/кг 2 раза в день. Габапентин был отменён через 2 дня в связи с выраженной вялостью. При контрольном звонке через 4 дня хозяйка отметила значимое улучшение, отсутствие зуда, уменьшение новообразований в размере. Рекомендовано продолжать терапию и сдать контрольный клинический анализ крови через 14 дней.

Осмотр через 14 дней: очаги значимо уменьшились в размере, зуда нет. Участок поражения ниже локтевого сгиба на правой грудной конечности не пальпируется, сохраняется алопеция, при этом отмечается рост шерсти. Новые очаги отсутствуют. Клинический анализ крови без отклонений. Было рекомендовано отменить «Синулокс» и продолжить терапию оклацитинибом («Апоквел»), проводить регулярный контроль общего клинического анализа крови 1 раз в 3 недели.

На фоне терапии оклацитинибом выраженная ремиссия сохранялась в течение 2 месяцев, за это время кошка набрала около 400 г веса. Периодически в клиническом анализе крови отмечалось снижение уровня лейкоцитов, проводилось снижение дозы оклацитиниба. Но спустя 2,5 месяца с момента начала терапии оклацитинибом симптомы снова стали прогрессировать, снова появился выраженный зуд, который не ответил на повышение дозы оклацитиниба, повторное добавление кортикостероидов и габапентина. Ещё спустя 2 недели стала прогрессировать анемия и развиваться почечная недостаточность, снизился аппетит, ухудшилось общее состояние. Далее снижение аппетита прогрессировало до полного отказа от еды, начали развиваться симптомы атаксии. Пациент был эвтаназирован спустя месяц с момента появления системных симптомов и спустя 13 месяцев с момента первичного обращения.

Обсуждение

В последнее время появляется большое количество сообщений об использовании оклацитиниба off-label при различных патологиях [4; 5; 6], но, насколько известно автору, ранее не было сообщений о его использовании при прогрессирующем гистиоцитозе кошек. При этой болезни описано волнообразное течение и изменение размеров поражений, но не описано полной ремиссии ни на одном из известных препаратов-­иммуносупрессоров. Конечно, описанный в статье клинический случай не доказывает эффективность оклацитиниба в качестве препарата для лечения прогрессирующего гистиоцитоза у кошек, требуются дополнительные, более масштабные исследования. В данном случае мы столкнулись с побочным эффектом оклацитиниба в виде транзиторной нейтропении, вероятно, связанным с неселективным ингибирующим действием препарата в том числе на JAC2 (янус-киназу 2), играющую важную роль в гемопоэзе, при этом снижением дозировки препарата удавалось снизить этот эффект. Выраженный контроль зуда, уменьшение очагов в объёме и регресс единичных очагов, а также отсутствие появления новых очагов на фоне применения оклацитиниба, по мнению автора, даёт возможность рассматривать этот препарат в качестве препарата выбора при паллиативной терапии прогрессирующего гистиоцитоза.

Литература

1. Moore PF. Canine and Feline Histiocytic Diseases. In: Meuten DJ, ed. Tumors in Domestic Animals. 5th ed. pp. 322–336, Wiley Blackwell, Ames, 2017.
2. Moore PF. A review of histiocytic diseases of dogs and cats. Vet Pathol 2014;51:167–184.
3. Affolter VK, Moore PF. Feline progressive histiocytosis. Vet Pathol 2006;43:646–655.
4. Margaux Coste, Daniela Prata. Feline progressive histiocytosis: a retrospective investigation of 26 cases and preliminary study of Ki67 as a prognostic marker. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 2019.
5. Silvia Colombo, Luisa Cornegliani. Ear tip ulcerative dermatitis treated with oclacitinib in 25 dogs: a retrospective case series. Vet Dermatol. 2021 Aug;32(4):363-e100.
6. Jeylan Aslan. Treatment of canine cutaneous epitheliotropic T-cell lymphoma with oclacitinib: a case report. Vet Dermatol. 2021 Aug;32(4):398-e113.
7. Nicola Martinez. A case report of the beneficial effect of oclacitinib in a dog with pemphigus vulgaris. Vet Dermatol. 2022 Jun;33(3):237-e65.

СВМ № 6/2023

Читайте также:

Гистиоцитарные заболевания собак. Обзор

Лёгочный гистиоцитоз клеток Лангерганса с мультиорганным вовлечением у кошек

Злокачественный гистиоцитоз, ассоциированный с паранеопластической гиперкальциемией