Oперативное лечение периодического увеита лошадей

Коvac М.1, Тoth J.2, Аliev R.1

1 Ветеринарная клиника КСК «Новый Век» — Москва, Россия
2 Ветеринарная клиника Картхаус — Дилмен, Германия

 

Введение

Воспаление увеального тракта (увеит) — тяжёлое и довольно частое заболевание глаз лошадей. Частота возникновения в зависимости от региона мира от 2% до 25% [15, 12, 14]. В связи с многообразием причин и симптомов, увеит является не просто болезнью, а комплексом различных клинических симптомов — синдромом, и главная особенность данного синдрома — повтор заболевания, т.е. почти всегда (в 95% случаев) происходит рецидив [10, 13]. По этой причине данную патологию часто именуют как рецидивирующий (периодический) увеит (лат. Uveitis recidiva equi). Из-за рецидива прогноз для сохранения зрения — от осторожного до плохого, так как при неадекватном лечении в более 90% случаев наступает слепота животного [22].

Патофизиология рецивидирующего увеита сложная и многофакторная. Многочисленные бактериальные, вирусные, протозойные, паразитарные и неинфекционные причины, в том числе глазные травмы, могут вызвать у лошади увеит. Из инфекционных причин прежде всего следует выделить лептоспиры (особенно — Lept. interrogans serogroup pomona) [15, 16, 23]. Именно они были наиболее изученными с точки зрения их роли в инициации развития заболевания. Точные механизмы того, каким образом лептоспиры инициируют воспаление глаза лошади, остаются неизвестными, но вполне вероятно, что потеря глазной иммунной толерантности в форме аутоиммунного процесса, перекрёстная реакция между антигенами и антителами, играют важную роль в патогенезе заболевания [7, 3]. Кроме лептоспир, иногда и другие бактерии могут инициировать заболевание: стрептококки, родококки, или боррелии [12, 17]. Редко увеит лошади могут вызвать вирусы (Influenza, Parainfluenza Typ 3, Herpesvirus Typ 1–2–5) и паразиты (Onchocerca, Strongylus, Toxoplasma) [22]. Одной из возможных причин является аутоиммунная реакция на эндотоксины [3]. Распространённость увеита лошадей зависит от географического региона. Более высокие показатели зарегистрированы в тропических и умеренных климатических регионах, в сравнении с засушливым, сухим климатом. Это может быть частично связано с различиями в устойчивости патогенных лептоспир в окружающей среде.

Не существует явной половой и возрастной предрасположенности к заболеванию. Тем не менее прежде всего аппалузы, теплокровные и определённые линии тяжеловозных пород имеют непропорционально большую долю заболевания, что наводит на мысль о наследственном компоненте в патогенезе [3]. У аппалуз двухсторонний увеит встречается даже в 80% случаев, в то время как у теплокровных немецких пород лошадей — около 38% [8]. Считается, что гены главного комплекса гистосовместимости (МНС) играют роль в восприимчивости к хроническом увеиту [6].

В зависимости от места патологического процесса на увеальном тракте, увеит разделяют на передний, средний и задний. В случае воспаления всей части увеального тракта говорят о панувеите (лат. irido-cyclo-chorioiditis, panuveitis). По течению патологического процесса различают следующие формы увеита лошадей: сверхострую, острую, подострую и хроническую. Классическая форма увеита лошадей характеризуется эпизодами активного внутриглазного воспаления с последующими периодами покоя. Тем не менее некоторые лошади переносят болезнь в неявной клинической форме, в которой субклиническое глазное воспаление сохраняется без явных признаков дискомфорта.

Клинические проявления увеита связывают с изменением глазного иммунитета и освобождением провоспалительных цитокинов (Ил-1), простагландинов, лейкотриенов и металлопротеиназ [18, 5, 1]. Эти медиаторы воспаления при остром процессе вызывают повышение проницаемости офтальмического барьера, спазм сфинктера зрачка (миоз), снижение производства водянистой влаги глаза (гипотония глазного яблока), а также мышечный спазм цилиарного тела [10]. Дополнительно часто отмечают слезотечение, блефароспазм, отёк роговицы, экссудацию жидкости, кровеносные клетки и фибрин в передней камере глаза в форме однородного или неоднородного мутного осадка (фото 1). Эта экссудация переднего сегмента часто снижает визуализацию заднего сегмента глаза. Процесс очень быстро переносится на заднюю камеру глаза и стекловидное тело, где отмечают клеточную инфильтрацию и формирование свободных плавающих фибриновых нитей либо мембран [13].
 

Фото 1. Глаз лошади с периодическим увеитом

 

В 24% случаев увеита отмечается поверхностный дефект на роговице [22]. Это считается вторичным явлением, так как лошади при зуде и боли в области глаза трутся головой о стенку денника. Через несколько дней замечается усиленная периферическая васкуляризация роговицы, а также бело-серые пятна и рубцевание роговицы. Часто при периодическом увеите возникает фиброз, атрофия и синехии (спайки) радужки, аномалия формы зрачка, помутнение хрусталика (катаракта), подвывих или вывих хрусталика, помутнение стекловидного тела, фокальная ретинопатия, отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока. Редко отмечается и глаукома [4].

Стандартное лечение острого приступа увеита включает либо субконъюнктивальные инъекции, либо глазные мази атропина и глюкокортикоидных препаратов (дексаметазона), иммуносупресивного препарата циклоспорина, а также применение глазных антибиотических капель (ципролет, гентамицин, тобрамицин) [2]. По причине боли системно применяется нестероидный противовоспалительный препарат — флуниксин. Общие мероприятия включают покой и защитную маску на глаза. К сожалению, эти методы лечения паллиативные, так как приводят к временному улучшению (ремиссии), которое может длиться и до двух лет. Каждый новый приступ воспаления укорачивает время ремиссии наполовину. Так, например, после второго приступа надо ожидать в течение года повторное воспаление, и затем после 6 месяцев, 3 месяцев, 6 недель, 3 недель и так далее до постоянного воспаления (которое не отвечает на лечение) [22]. Единственная помощь в таком случае — удаление глаза.

По этой причине в последние десятилетия в современном мире при лечении хронического увеита применяют оперативные методы: витрэктомию [25] и имплантацию циклоспорина-А [11]. Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» удаление) — микрохирургическое удаление стекловидного тела. В данной работе описано первое в Российской Федерации применение витрэктомии у двух лошадей с хроническим увеитом.

 

Метод и результаты операции

Первая лошадь — 12-летний тракененский жеребец, который 4 года страдал от правостороннего хронического увеита, а вторая — 8-летний мерин латвийской породы с 3-летним левосторонним хроническим увеитом. Вторая лошадь, кроме классических симптомов хронического увеита, имела и поверхностный дефект роговицы поражённого глаза. У обеих лошадей применение вышеописанных методов консервативного лечения результатов не дали; так как после короткой ремиссии происходил интенсивный рецидив.

Главным диагностическим методом подтверждения диагноза являлось ультразвуковое исследование глаза. У обеих лошадей наблюдалось помутнение и большое количество свободно плавающих фибриновых нитей в стекловидном теле (фото 2). При ультразвуковом исследовании обеих лошадей выявлено, что размер воспалённого глазного яблока был в среднем на несколько миллиметров меньше, чем в контралатеральном здоровом глазе.
 

Фото 2. Ультросонографическая картина фибриновых включений в стекловидном теле при увеите

 

Операция по витрэктомии глаза проводилась в ветеринарной клинике КСК «Новый Век» (Москва). Хирургическое вмешательство у обеих лошадей проводилось в фазе полного отсутствия симптомов воспаления. За несколько дней до операции лошадям были назначены капли атропина для мидриаза.

Операция проводилась под общим ингаляционным наркозом (изофлуран с кислородом) в максимально глубокой фазе, так как во время операции лошадь не должна шевелить глазным яблоком (отсутствие даже роговичного рефлекса). После обработки оперативного поля по общепринятой методике, специальным расширителем глаза глазное яблоко поворачивали таким образом, чтобы склера была широко доступна. Специальным скальпелем делали разрез склеры длинной 1,5 мм, отступив 4 мм от лимба (фото 3). Таким образом, витрэктомный порт был установлен в плоской части цилиарного тела между радужкой и сетчаткой (pars plana vitrectomy).
 

 Фото 3. Введение витрэктома в стекловидное тело

 

В этот разрез вводили наконечник аппарата — витрэктома, который связан с витрэктомом-факоэмульсификатором (Firma Erbe — Phakotom E). Наконечник витрэктома кроме аспирационной трубки имел специальный носик резца (лезвие), который обеспечивал пневматическое резание (с частотой 800–1500 в минуту) воспалительных фибриновых нитей (мембран) внутри стекловидного тела. Во время процедуры витрэктомии происходило разрушение и одновременная аспирация патологических тканей внутренней поршневой трубкой, работающей в продольном направлении, движение которой обеспечивается пневматическими импульсами от хирургической системы. Во время витрэктомии, одновременно с аспирацией, в полость глаза через витрэктом вводился заменитель стекловидного тела — сбалансированный солевой раствор BBS, до 500 мл (F. Bausch + Lomb). Так как общий объём всего стекловидного тела глаза лошади не более 40 мл, то во время такой процедуры задняя камера глаза промывается 10–12 раз. Особенное внимание при витрэктомии было уделено моменту предупреждения контакта витрэктома с сетчаткой и хрусталиком посредством визуального контроля через зрачок при помощи глазной лампы с мощным источником эндоосветителя (фото 4). В конце процедуры разрез на склере ушивался простым узловым швом атравматическим монофиламентным длительно рассасывающимся материалом 4/0.

После операции лошади получали в течение одной недели атропиновые, противовоспалительные и антибиотические глазные мази. У одной лошади в первые 3–4 дня после операции визуализировался небольшой геморрагической сгусток в передней камере глаза, который рассосался самостоятельно без применения специальных мер. Через две недели после операции лошадей начинали постепенно вводить в работу (тренинг). Ни у одной лошади после операции не было признаков явного дискомфорта или каких-либо рецидивов воспалительного процесса. Период наблюдения одной лошади — более года, а другой — более двух месяцев.

 

Обсуждение

Стекловидное тело глаза лошади является прозрачной средой, обеспечивающей доступ отражённых от предметов световых лучей к сетчатой оболочке глаза; оно чрезвычайно важно для качества зрения. При периодическом увеите в этой части глаза собираются многочисленные воспалительные медиаторы и цитокины, антигены, антитела и фибрин, которые провоцируют повторяющийся воспалительный процесс [13]. Стандартные консервативные методы лечения при хроническом увеите не эффективны, так как не убирают медиаторы воспаления и не предотвращают изменения в стекловидном теле.

Поэтому одним из важнейших направлений в современной ветеринарной офтальмологии стала витреоретинальная хирургия. Суть витрэктомии заключается в удалении стекловидного тела при помутнениях в результате воспаления, а также при отслойке сетчатки, тяжёлых пролиферативных ретинопатиях, гемофтальмах, макулярных отверстиях, иных поражениях заднего отрезка глаза [22].

В наших случаях целью витрэктомии было: подавление иммунной активности, элиминация антигена и лептоспир, предупреждение новых приступов и улучшение зрения лошади, то есть мы стремились сохранить глазное яблоко и зрение лошади посредством удаления воспалительных продуктов, фибрина и Т-лимфоцитов.

Метод витрэктомии в медицине людей был разработан в 1971 году, а в медицине лошадей применяется с 1991 года [25]. Манипуляции такого рода, несмотря на их сложность и высокие требования к инструментарию и квалификации врача, доказали свою высокую эффективность. На основе различных исследований, в том числе на более 2000 лошадей, излечение хронического увеита (без рецидива заболевания) отмечается в 93,0–97,7 % случаев [9, 21, 20].

В большинстве операций витрэктомии в медицине людей делается три порта (входа) для хирургического вмешательства. Мы при оперативном вмешательстве делали только один порт, который служил как для ирригации жидкости в ходе операции, так и для витрэктома. Использование одного порта позволяет не только минимизировать операционную травму, но и избежать повреждения внутриглазных структур.

Для замены утратившего свои свойства нативного стекловидного тела мы применяли сбалансированный солевой раствор; кроме него при витрэктомии можно использовать и искусственные полимеры, силиконовое масло, некоторые газы, а также жидкие перфторорганические вещества. Использование заменителей стекловидного тела обеспечивает в послеоперационном периоде плотный контакт сетчатки с сосудистой оболочкой, стабилизирует стенку ретинальных сосудов, предотвращает повторные внутриглазные кровоизлияния и воспаление [26].

Существуют несколько осложнений, связанных с витрэктомией. К ним относятся: продолжающееся кровотечение, отёк роговицы, инфекция, катаракта и глаукома. Эти осложнения встречаются в 5% случаев [24].

В послеоперационном периоде уровень зрения лошади находится в зависимости от прозрачности оптических сред оперированного глаза, состояния сетчатой оболочки и зрительного нерва. Обычно, если стекловидное тело замещалось солевыми растворами с низкой вязкостью, после хирургического вмешательства зрение восстанавливается постепенно. Срок восстановления зрительной функции увеличивается при значительных изменениях сетчатки. При отслоении сетчатки шансы восстановления зрения безнадёжны. По этой причине подобные операции рекомендуется выполнять у лошадей с хроническим увеитом, когда зрительная функция не сильно нарушена (что бывает, например, вследствие катаракты, спайки радужки, отслоения сетчатки), или когда не произошла сильная атрофия глазного яблока [22]. Так как подобные изменения происходят у лошадей после многочисленных приступов данного заболевания, идеальное время проведения этой операции — после второго приступа воспаления увеального тракта.

 

Заключение

Нами описан успешный опыт применения, впервые в Российской Федерации, витрэктомии (удаление стекловидного тела — промывание) у двух лошадей с периодическим воспалением увеального тракта в целях прекращения нового приступа заболевания. Манипуляции такого рода, несмотря на их сложность и высокие требования к инструментарию и квалификации врача, доказали свою высокую эффективность.

 


Литература

1. Clutterbuck A. L., Harris P., Allaway D. and Mobasheri A. Matrix metalloproteinases in inflammatory pathologies of the horse. Vet J, 2010, 183, 27–38.

2. Curling A. Equine recurrent uveitis: treatment. Compend Contin Educ Vet. 2011 Jun;33(6):E1.

3. Curling A. Equine recurrent uveitis: classification, etiology, and pathogenesis. Compend Contin Educ Vet. 2011 Jun;33(6):E2.

4. Curto EM. Equine glaucoma: a histopathologic retrospective study (1999-2012). Vet Ophthalmol. 2014 Sep;17(5):334–4.

5. Deeg C. A., Ehrenhofer M., Thurau S. Immunopathology of recurrent uveitis in spontaneously diseased horses. Exp Eye Res, 2002, 75, 127–33.

6. Deeg C. A., Marti E., Gaillard C. and Kaspers B. Equine recurrent uveitis is strongly associated with the MHC class I haplotype ELA-A9. Equine Vet J, 2004, 36, 73–5.

7. Deeg C. A. Ocular immunology in equine recurrent uveitis. Vet Ophthalmol . 2008, 11, 1, 61.

8. Fritz KL, Kaese HJ, Valberg et al. Genetic risk factors for insidious equine recurrent uveitis in Appaloosa horses. Anim Genet. 2014 Jun;45(3):392–9.

9. Frühauf B., Ohnesorge B., Deegen E. Surgical management of equine recurrent uveitis with single port pars plana vitrectomy. Vet Ophthalmol 1998, 1, 137–151.

10. Gerhards H. and Wollanke B. Uveitis bei Pferden-Diagnose und Therapie. Pferdeheilkunde 2001, 17, 319–329.

11. Gilger B. C., Malok E., Stewart T B. Effect of an intravitreal cyclosporine implant on experimental uveitis in horses. Vet Immunol Immunopathol, 2000, 76, 239–55.

12. Gilger B. C., Salmon J. H., Yi N. Role of bacteria in the pathogenesis of recurrent uveitis in horses from the southeastern United States. Am J Vet Res, 2008, 69, 1329–35.

13. Hofmaier F.: Equine rezidivierende Uveitis — Pathogenese assoziierte Faktoren im Glaskörper, Dissertation von Ludwig-Maximilians-Universität München, 2010.

14. Kulbrock M, Lehner S. A genome-wide association study identifies risk loci to equine recurrent uveitis in German warmblood horses. PLoS One. 2013 Aug 14;8(8).

15. Matthews A. G., Waitkins S. A. Serological study of leptospiral infections and endogenous uveitis among horses and ponies in the United Kingdom. Equine Vet J, 1987, 19, 125–8.

16. Mitchell W. J. Detection of Leptospira interrogans DNA and antigen in fixed equine eyes affected with end-stage equine recurrent uveitis. J Vet Diagn Invest, 2007, 19, 686–90.

17. Priest HL, Irby NL, Schlafer DH. Diagnosis of Borrelia-associated uveitis in two horses. Vet Ophthalmol. 2012 Nov;15(6):398–40.

18. Romeike A., Brugmann M. and Drommer W. Immunohistochemical studies in equine recurrent uveitis (ERU). Vet Pathol, 1998, 35, 515–26.

19. Spiess BM Equine recurrent uveitis: the European viewpoint. Equine Vet J Suppl. 2010 Mar;(37):50–6.

20. Tömördy E., Hässig M., Spiess B. The outcome of pars plana vitrectomy in horses with equine recurrent uveitis with regard to the presence or absence of intravitreal antibodies against various serovars of Leptospira interrogans Pferdeheilkunde 2010, 2, 251–254.

21. Tóth J., Hollerrieder J. and Huskamp B. Spezielle Indikationen zur Vitrektomie beim Pferd. Pferdeheilkunde, 2006, 22 296–300.

22. Toth J. Augenheilkunde beim Pferd. Verlag — Schattauer GmbH, 2010.

23. Verma A, Stevenson B. Leptospirosis in horses. Vet Microbiol. 2013 Nov 29;167(1–2):61–6.

24. Von Borstel M., von Oppen T. Langzeitergebnisse der Pars plana Vitrektomie (double port) bei Equiner Rezidivierender Uveitis. Pferdeheilkunde, 2005. 21, 13–18.

25. Technique and indications for surgical treatment of equine recurrent uveitis. Pferdeheilkunde,1991,7,321–331.

26. Winterberg A. Gerhards H. Langzeitergebnisse der Pars-Plana Vitrektomie bei equiner rezidivierender Uveitis Pferdeheilkunde, 1997 13, 377–383.


 

СВМ № 1/2015

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close