Описание клинического случая истинной полицитемии кошек

Corinna Beale, Division of Laboratory Animal Medicine, Tufts University, Boston, MA, USA

Введение

Частнопрактикующие ветеринарные врачи обычно рассматривают гематологию кошек как часть их ежедневной клинической практики. Уменьшение количества эритроцитов, по-другому именуемое анемией, это наиболее часто встречающаяся в гематологии кошек патология красных кровяных телец. Список потенциальных причин анемии обширен и включает заболевания, нарушения и инфекции почти каждой системы организма. Наоборот, увеличение количества эритроцитов, по-другому именуемое истинной полицитемией, значительно менее распространено. Список известных причин данного состояния ограничен. Дифференциальные диагнозы истинной полицитемии включают первичную (идиопатическую) полицитемию и вторичную полицитемию, вызванную заболеваниями сердца или почечными опухолями, выделяющими эритропоэтин (EPO). Ограниченное количество причин данного состояния относительно упрощает его диагностику. В то время как ещё предстоит разработать метод окончательного исцеления данного заболевания, методы контроля и лечения, применяемые в настоящее время, достаточно успешны.

 

Описание клинического случая

Четырёхлетний кастрированный исключительно домашний кот весом 4,4 кг был представлен в ветеринарную клинику Revere Pet Clinic с 6-дневной историей прогрессирующей вялости, атаксии и дезориентации.

За 3 дня до обращения в клинику Revere Pet Clinic пациента доставили в местную клинику экстренной ветеринарной помощи с жалобами владельца на вялость и атаксию. Anamnesis vitae пациента включает два случая инфекции мочевыводящих путей, просроченные вакцинации, отрицательные результаты на инфекционный перитонит (FIV) и вирус лейкемии кошек (Felv), а также наличие у владельца ещё одной клинически здоровой кошки.

Физиологические параметры (частота сердцебиения и дыхания, температура и скорость наполнения капилляров СНК) находились в пределах нормы. Неврологическое исследование выявило тетра-атаксию (наиболее выраженную на задних конечностях), отсутствие рефлекса угрозы, в то время как другие рефлексы и проприорецепция были в норме. Из-за финансовых трудностей владелец не мог позволить дальнейшую специализированную диагностику. При отсутствии разрешения на дальнейшую диагностику невролог прописал клиндамицин, чтобы исключить возможные инфекционные заболевания (токсоплазмоз), и порекомендовал начать курс стероидов при отсутствии улучшений.

В клинике Revere Pet Clinic у пациента всё ещё наблюдалась тетра-атаксия, перешедшая в частичный парез задних конечностей. У пациента отсутствовал аппетит, наблюдалась вялость и время от времени подёргивания. Был проведён полный клинический осмотр. Дополнительно к неврологическим клиническим признакам в ходе осмотра выявили гиперемию дёсен и эритему ушей и лап. В остальном осмотр был без особенностей. Начальная диагностика включила определение уровня глюкозы в крови (49) и тесты на FIV-FelV (оба отрицательные), проведённые в клинике, а также полный гематологический и биохимический анализы крови, которые были отправлены в Idexx Laboratories, Inc. (North Grafton, MA). Пациента отправили домой с осторожным прогнозом до получения результатов тестов.

 

Taблица 1. Полное гематологическое исследование крови

Результат теста Референтные интервалы Повышение/ понижение
Лейкоциты
(WBC, ×103/мкл)
3,8 4,2–15,6 Понижено
Эритроциты
(RBC, ×106/мкл)
14,45 6,0–10,0 Повышено
Гемоглобин
(HGB, г/дл)
21,5 9,5–15 Повышено
Гематокрит
(Manually spun HCT, %)
67,5 29–45 Повышено
MCV (фл) 46 41–58 В норме
MCH (пг) 14,9 11,0–17,5 В норме
MCHC (г/дл) 31,6 29–36 В норме
Сегментированные нейтрофилы (%) 53 35–75 В норме
Лимфоциты (%) 41 20–55 В норме
Моноциты (%) 3 1–4 В норме
Эозинофилы (%) 3 2–12 В норме
Базофилы (%) 0 0–1 В норме
Абсолютное число нейтрофилов (/мкл) 2014 2500 – 12 500 Понижено
Абсолютное число лимфоцитов (/мкл) 1558 1500–7000 В норме
Абсолютное число моноцитов (/мкл) 114 0–850 В норме
Абсолютное число эозинофилов (/мкл) 114 0–1500 В норме
Абсолютное число базофилов (/мкл) 0 0–100 В норме

 

WBC — лейкоциты; RBC — эритроциты; HGB — гемоглобин; HCT — гематокрит; MCV — средний объём эритроцита; MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

Комментарии относительно тромбоцитов: исследование мазка крови выявило достаточное количество тромбоцитов. Из-за образования сгустков и/или наличия крупных тромбоцитов автоматический подсчёт количества тромбоцитов может быть некорректным.

Примечания: исследование мазка проводилось под микроскопом. Морфология WBC и RBC выглядит нормально.

 

 

Taблица 2. Биохимический анализ крови

Результат теста Референтный интервал Повышение/ Понижение
Щёлочная фосфотаза (ALP, Ед./л) 12 0–62 В норме
Аланин трансаминаза (ALT, Ед./л) 32 28–100 В норме
Аспартат аминотрансфераза (AST, Ед./л) 51 5–55 В норме
Креатин киназа (Ед./л) 156 64–440 В норме
ГГТ (Ед./л) 12 0–6 Повышено
Aльбумин (г/дл) 3,6 2,3–3,9 В норме
Общий белок (г/дл) 8,1 0,0–0,4 В норме
Глобулин (г/дл) 4,5 3,0–5,6 В норме
Общий билирубин (мг/дл) 0,2 0,0–0,4 В норме
Прямой билирубин (мг/дл) 0,1 0,0–0,2 В норме
Мочевина
(BUN, мг/дл)
22 15–34 В норме
Креатинин (мг/дл) 1,5 0,8–2,3 В норме
Холестерол (мг/дл) 161 82–218 Понижено
Глюкоза (мг/дл) 94 70–150 В норме
Кальций (мг/дл) 10,5 8,2–11,8 В норме
Фосфор (мг/дл) 5,7 3,0–7,0 В норме
Соотношение
альбумин/глобулин
0,8 0,4–0,8 В норме
Соотношение
мочевина/креатинин
14,7
Непрямой билирубин 0,1 0–0,3 В норме
Индекс гемолиза В норме
Индекс липемии В норме

 

ALP — щёлочная фосфотаза; ALT — аланин трансаминаза; AST — аспартат аминотрансфераза; ГГТ гамма-глютамил транспептидаза); BUN — мочевина.

Гематологическое исследование выявило полицитемию и лёгкую лейкопению (таблица 1). Общий белок и альбумин были в пределах нормы. Биохимическое исследование выявило нормальные показатели общего белка и альбумина с небольшим повышением ГГТ (таблица 2). Исследование мазка крови подтвердило полицитемию и не выявило значительных аномалий эритроцитов, лейкоцитов (WBC) или тромбоцитов. Для проверки на вторичные причины полицитемии, такие как гипоксия в результате заболевания сердца или лёгких, или опухоль почки, выделяющая эритропоэтин, была рекомендована рентгенография. 24 часа спустя после представления в клинику рентгеновских снимков в трёх проекциях не выявлено аномалий в грудной клетке и в области живота.

Ночью неврологический статус кота ухудшился. У пациента зарегистрировали два эпилептических припадка с интервалом в 5 часов. Неврологические признаки прогрессировали до полного паралича/слабости задних конечностей, а подёргивания лицевых мышц и конечностей стали наблюдаться постоянно. Кот ничего не ел, и владельцу пришлось поить его из шприца, чтобы не допустить обезвоживания. Гематокрит кота в клинике был 88%.

Пациента немедленно подготовили к флеботомии. Кожу над головной веной передней конечности и левой яремной веной побрили и стерильно обработали. В головную вену был помещён стандартный венозный катетер. 21G катетер-бабочку промыли гепарином в физиологическом растворе и поместили в яремную вену. С помощью шприца на 25 мл и трёхстороннего крана откачали 82 мл крови. Сразу после флеботомии коту поставили капельницу на 1 час с 120 мл раствора Рингер-лактата.

Через час после флеботомии и сразу после внутривенной инфузии раствора Рингер-лактата гематокрит пациента понизился до 71%. Сознание кота улучшилось, он сидел и оглядывался вокруг. Не отмечалось судорог или подёргиваний. Кот также мог стоять самостоятельно и сам зашёл в свою переноску, однако всё ещё была заметна слабость задних конечностей. Кота отправили домой, а владельца проинструктировали, как ежедневно подкожно вводить раствор (150 мл Рингер-лактата в день).

В течение недели коту дома ставили подкожные капельницы. Спустя неделю после первой флеботомии время от времени отмечалось подёргивание, и поэтому была проведена вторая флеботомия (начальный гематокрит 77%, 75 мл крови откачано и заменено физиологическим раствором. После флеботомии гематокрит был 62%). Был начат курс гидроксикарбамида (гидроксиуреи) в дозе 125 мг каждые два дня в течение двух недель. Спустя неделю после окончания курса лечения гематокрит был 65%. Лечение гидроксиуреей продлили ещё на неделю с дозировкой каждые два дня, и повторный гематокрит неделю спустя был 61% при отсутствии клинических признаков (отсутствие подёргиваний, судорог и других неврологических признаков, отмечается нормальный аппетит и положение). Дозу гидроксиуреи сократили до поддерживающей дозы по 250 мг дважды в неделю. Раствор гидроксиуреи давали перорально. После рекомендованной дозы в 250 мг кот казался вялым, поэтому владелец предпочёл давать 160 мг три раза в неделю в качестве поддерживающей терапии. При данных дозе и частоте не отмечалось вялости.

План долгосрочного лечения включал еженедельные проверки гематокрита и полные биохимический и гематологический анализы каждые три месяца для мониторинга числа лейкоцитов, чтобы выявить угнетение костного мозга и возвращение полицитемии. После трёх месяцев стабилизации гематологический и биохимический анализы проводились 3–4 раза в год. Два года спустя кот чувствовал себя хорошо, без эпизодов подёргиваний и судорог. У кота всё ещё наблюдалась слабость задних конечностей, гиперемия слизистых оболочек и эритема ушей и лап.

 

Обсуждение

Истинная полицитемия относительно редко встречается в ветеринарной медицине мелких домашних животных [1], но тем не менее её необходимо рассматривать в качестве причины неврологических расстройств, особенно в присутствии ярко-красных ушей, лап или дёсен [2]. Из-за влияния данного заболевания на сосуды и, как следствие, снижения транспорта кислорода и закупорки кровотока изначально могут присутствовать атипичные формы заболевания с такими клиническими признаками, как увеит [3]. Данное состояние известно у кошек с 1966 года [3]. При лечении данное заболевание имеет хороший прогноз [4]. В данном случае описывается успешный контроль полицитемии в условиях частной ветеринарной клиники.

Истинную или абсолютную полицитемию подозревают при наличии повышенного гематокрита в отсутствии обезвоживания. Если присутствует обезвоживание, то необходимо рассматривать относительную полицитемию. Также необходимо принять во внимание наличие повышенного гематокрита в норме у некоторых пород (например, у грейхаундов) [4].

Выявление диагностических отличий первичной полицитемии от вторичной может быть затруднительным. Для диагностики вторичной полицитемии, возникшей в результате сопутствующего заболевания [5] или почечной опухоли, выделяющей эритропоэтин, возможно использовать рентгеновское исследование, УЗИ и анализ газов крови. Определение количества эритропоэтина в крови имеет ограниченное диагностическое значение, так как его концентрация у пациентов с полицитемией может находиться в пределах нормы, а также отсутствуют чувствительные диагностические тесты для собак и кошек [6].

Первичная или истинная полицитемия проявляется в виде избыточной продукции здоровых эритроцитов костным мозгом. Эти клоны эритроцитов существуют, несмотря на нормальные или даже пониженные концентрации эритропоэтина. Некоторые альтернативные теории об этиологии этого заболевания предполагают, что данное состояние возникает из-за гиперчувствительности к эритропоэтину, а не из-за возникновения популяции злокачественных клеток в костном мозге [7].

В большинстве случаев истинная полицитемия не диагностируется до проявления тяжёлых клинических признаков. Число клиник, способных проводить анализы крови, растёт, что сделало общеклиническое исследование крови более доступным и распространённым. Регулярные проверки крови при рутинном обследовании здоровья животного, скорее всего, увеличат частоту диагностирования данного заболевания на доклиническом этапе. Клинические признаки, которые наиболее часто замечают владельцы и ветеринары, возникают из-за гипервязкости крови, что приводит к снижению питания мозга и к таким симптомам, как слепота, атаксия или судороги. Флеботомия является самым быстрым и наиболее эффективным методом снижения гематокрита и лечения неврологических симптомов пациента [7]. Для определения количества крови, подлежащего удалению, можно использовать различные формулы. В данном случае использовали следующую формулу [8]:

Объём крови = BW * k *1000*{(HCTA − HCTD)/HCTA},

где: BW — вес в кг, k — 0,09 для собак, 0,07 для кошек, HCTA — реальный HCT (гематокрит) и HCTD — желаемый HCT.

Не более 20 мл/кг в день с целью понижения гематокрита ниже 60%.

В данном случае не представлялось возможным полностью исключить заболевания сердца или злокачественную опухоль почки на основании только рентгеновских снимков и клинических признаков. Однако результат анализа крови и рентгенографического исследования посчитали достаточно значимыми для того, чтобы начать лечение истинной полицитемии, учитывая финансовые трудности и ограниченную возможность диагностики. При отсутствии финансовых трудностей дополнительная диагностика могла бы включать анализ газов артериальной крови, УЗИ брюшной полости и, возможно, определение уровня эритропоэтина в крови (наименее диагностически значимое, т. к. результаты будут неоднозначными). Следует отметить, что биопсия костного мозга не позволяет отличить первичную полицитемию от вторичной, и поэтому она не считается полезным тестом при данном заболевании [7].

 

Заключение

Данный клинический случай иллюстрирует успешную диагностику и лечение полицитемии у кота в условиях частой ветеринарной практики. В редких случаях пациенты с полицитемией могут спонтанно регрессировать, поэтому важно проводить повторные проверки [9]. Побочное действие долгосрочного лечения гидроксиуреей обычно обратимо и может включать угнетение костного мозга, облысение и желудочно-кишечные расстройства [7]. Если у пациента возникает побочная реакция на гидроксиурею, альтернативные методы лечения включают серии флеботомий, другие химиотерапевтические препараты или применение медицинских пиявок [10]. Так как данное заболевание можно диагностировать по рутинному анализу крови, оно является примером потенциального преимущества регулярных анализов крови при ежегодных проверках здоровья [11].

 

Благодарности

Благодарим Dr. Olga Iglikova за превосходное наставничество и поддержку по многочисленным клиническим случаям и пациентам, а также за её стремление к улучшениям и высокому качеству в ветеринарной медицине мелких домашних животных.

 

Литература

1. Evan L.M. and Caylor K.B. (1995) Polycythemia Vera in a Cat and Management with Hydroxyurea. Journal of the American Animal Hospital Association, 31, 424–438. https://doi.org/10.5326/15473317-31-5-434.

2. Quesnel A.D., Parent J.M. and McDonell W. (1997) Diagnostic Evaluation of Cats with Seizure Disorders: 30 Cases. Journal of American Veterinary Medical Association, 210, 65–71.

3. Gray H.E., Weigand C.M., Cottrffl N.B., Willis M.A. and Morgan R.V. (2003) Polycythemia Vera in a Dog Presenting with Uveitis. Journal of the American Animal Hospital Association, 39, 355–360. https://doi.org/10.5326/0390355.

4. Ettinger S.J. and Feldman E.C. (2005) Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th Edition, Elsevier Inc., St. Louis.

5. Groulade P. and Guilllon J.C. (1966) Erythremic Syndrome in Cats. Bulletin de L'Academie Verinaire de France, 39, 127–131.

6. Randolph J.F. (2013) The Merck Veterinary Manual Overview of Erythrocytosis and Polycythemia.

7. http://www.merckvetmanual.com/mvm/circulatory_system/erythrocytosis_and_Polycythemia/overview_of_erythrocytosis_and_Polycythemia.html.

8. Foster E.S. and Lothrop Jr. C.D. (1988) Polycythemia Vera in a Cat with Cardiac Hypertrophy. Journal of American Veterinary Medical Association, 192, 1736–1738.

9. Cook S.M. and Lothrop Jr. C.D. (1994) Serum Erythropoietin Concentrations Measured by Radioimmunoassay in Normal, Polycythemic, and Anemic Dogs and Cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, 8, 18–25. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.1994.tb03191.x.

10. Hell L. (1992) Polycythemia. Clinical Resources: Canine Associate Database. http://www.vin.com/Members/Associate/Associate.plx?DiseaseId=1292.

11. Cowan D.H., Messner H.A., Jamal N., Aya M.T. and Smiley R.K. (1994) Spontaneous Remission of Polycythemia Vera: Clinical and Cell Culture Characteristics. American Journal of Hematology, 46, 54–56. https://doi.org/10.1002/ajh.2830460110.

12. Nett C.S., Arnold P. and Glaus T.M. (2001) Leeching as Initial Treatment in a Cat with Polycythaemia Vera. Journal of Small Animal Practitioners, 42, 554–556. https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2001.tb06027.x.

 

Источник: Open Journal of Veterinary Medicine, 2017, 7. Copyright © 2017 by author and Scientific Research Publishing Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

 

СВМ № 4/2017

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close