A. Loste, M. Borobia, M. Borobia, D. Lacasta, M. Carbonell, A. Basurco, M.C. Marca, Veterinary Faculty, University of Zaragoza, Сарагоса, Испания
Описаны три случая односторонних опухолей надпочечников с наличием или отсутствием клинических проявлений. В первом случае наблюдалась односторонняя непродуцирующая аденома коры надпочечника, обнаруженная случайно. Во втором случае — односторонняя кортизол-продуцирующая аденома коры надпочечника. В третьем случае была случайно выявлена феохромоцитома. Выбранной тактикой лечения во всех трёх случаях стало удаление надпочечников. С развитием визуальных методов диагностики, особенно УЗИ, и их рутинным применением выявление образований надпочечников участилось. Тем не менее единого паттерна эхогенности или архитектуры, позволяющего дифференцировать гормон-продуцирующую опухоль от непродуцирующей, феохромоцитомы, метастатического поражения надпочечника или гранулёмы, нет. В статью включено полное описание анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и визуальных данных. Кроме того, представлено описание различных типов опухолей надпочечников и их клинических проявлений, стандартный протокол диагностики и варианты лечения.
Сокращения:
ОАК — общий анализ крови, РИ — референсный интервал, АКТГ — адренокортикотропный гормон,
17-OH ПГ — 17-гидроксипрогестерон, НДТПД — низкодозный тест подавления дексаметазоном.
Ранее считалось, что первичные опухоли надпочечников составляют 1–2% всех новообразований у собак [Bailey и Page, 2007]. Чаще всего встречаются аденома и аденокарцинома, затем идут феохромоцитома, миелолипома, альдостеронома, дезоксикортикостерон-продуцирующая опухоль и опухоли, продуцирующие половые гормоны [Reine и колл, 1999; Lurye и Behrend, 2001; Rijnberk и колл., 2001; Syme и колл., 2001; Tursi и колл., 2005; Frankot и колл., 2012].
С развитием визуальных методов диагностики, особенно УЗИ, и их рутинным применением выявление образований надпочечников участилось. Тем не менее для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется следовать чёткому протоколу.
В этом отчёте описаны три случая односторонних опухолей надпочечников разных типов у собак и чёткий алгоритм их диагностики.
Опухоли надпочечников: описание случаев
Случай 1
В эндокринологическую службу Ветеринарного клинического госпиталя Универстиета Сарагосы (Испания) был доставлен 12-летний кастрированный кобель породы золотистый ретривер, который весил 30 кг и в течение 6 недель страдал от потери веса и сонливости. Клинически наблюдались полифагия и сниженная активность, но полиурии/полидипсии не отмечалось. При первичном осмотре собака всё время лежала. Были выявлены сниженный индекс упитанности (2/5) и гипертензия (191 мм рт. ст.); остальные показатели были в норме.
Из яремной вены была взята кровь на ОАК и стандартный биохимический анализ, и все результаты были в пределах референсных значений. Анализ на лейшманиоз был отрицательным, анализ на белковые фракции — в норме. Больше того, исходный общий и свободный тироксин (T4 ) и ТТГ в сыворотке тоже были в пределах РИ. С помощью цистоцентеза был взят анализ мочи, который тоже оказался нормальным.
В связи с тем, что всё предыдущее обследование патологии не выявило, было решено провести ЭхоКГ и УЗИ брюшной полости. На ЭхоКГ патологии обнаружено не было, однако на УЗИ брюшной полости было выявлено одностороннее образование левого надпочечника, размер которого оставил 1,67 см, из-за чего оно сдавливало каудальную полую вену. Ультразвуковых признаков изменения правого надпочечника не было. Была произведена рентгенография грудной клетки, которая позволила исключить метастазы в лёгких.
Был выполнен тест стимуляции АКТГ. Кортизол и 17-OH ПГ были измерены в начале и спустя 90 минут после введения 0,25 мг АКТГ в/м (Nuvacthén Depot, Sigma-Tau, Испания). Исходный и постстимуляционный уровни как кортизола, так и 17-ОН ПГ, а также исходный уровень АКТГ были в пределах РИ. Для окончательной диагностики был предложен НДТПД, однако владелец отказался от дальнейших тестов.
На основании неклинических проявлений, соответствующих гиперадренокортицизму, результатов анализов и УЗИ брюшной полости был поставлен диагноз: «односторонняя непродуцирующая опухоль надпочечника».
После обсуждения вариантов лечения с владельцем было выполнено левостороннее удаление надпочечника. Осложнений в ходе операции не было, и восстановление после операции было совершенно нормальным. Гистологическое исследование установило, что опухоль представляла собой аденому коры надпочечников. На повторном осмотре через 12 месяцев никаких проблем не отмечалось.
Случай 2
В эндокринологическую службу была доставлена 11-летняя нестерилизованная сука породы пудель, которая весила 4,5 кг и в течение последнего года страдала от не связанного с зудом двустороннего симметричного выпадения шерсти по всему туловищу, задним конечностям и паху. При осмотре не было выявлено никаких нарушений, кроме проблем с кожей.
Были выполнены ОАК и биохимический анализ крови. Гематологические показатели были в пределах референсных значений, а в биохимическом профиле были выявлены гиперхолестеринемия (9,72 ммоль/л; РИ 3,62–6,21 ммоль/л), гипертриглицеридемия (1,14 ммоль/л; РИ 0,56–1,12 ммоль/л), гипернатриемия (158 ммоль/л; РИ 141–155 ммоль/л) и гиперпротеинемия (76 г/л; РИ 57–75 г/л). Исходный общий и свободный T4 и ТТГ в сыворотке тоже были в пределах РИ. Был выполнен тест стимуляции АКТГ с помощью 0,125 мг синтетического АКТГ. Кортизол и 17-OH ПГ были измерены до и спустя 90 минут после введения АКТГ. Исходная концентрация кортизола была нормальной (69 нмоль/л; РИ 29,8–215,2 нмоль/л), а после АКТГ кортизол был ниже РИ (186 нмоль/л; РИ 215–469 нмоль/л), что предполагало ятрогенный синдром Кушинга (РИ <215 нмоль/л). Сывороточный 17-ОН ПГ до и после стимуляции был на уровне 8,18 нмоль/л (РИ <1–1,9 нмоль/л) и 8,81 нмоль/л (РИ 1–5,5 нмоль/л) соответственно. НДТПД с помощью введения 0,01 мг/кг дексаметазона в/в (Cortexona, 2 мг/мл, Laboratorios Syva SA, Испания) не выявил снижения кортизола спустя 4 часа после стимуляции (89,4 нмоль/л; РИ <41,1 нмоль/л) и спустя 8 часов (108 нмоль/л; РИ <41,1 нмоль/л). Кроме того, исходная концентрация АКТГ ниже 10 пг/мл (РИ 20–50 пг/мл) позволила предположить наличие гормон-продуцирующей опухоли надпочечника. Диагноз был подтверждён с помощью УЗИ брюшной полости, на котором было выявлено одностороннее увеличение правого надпочечника до 1,4 см. Левый надпочечник был маленьким (0,25 см).
Односторонняя гормон-продуцирующая опухоль коры надпочечника была диагностирована на основании кожных проявлений, УЗИ брюшной полости, низкой концентрации АКТГ в крови и отсутствия подавления кортизола после НДТПД.
Владелец принял решение о хирургическом лечении, и было выполнено правостороннее удаление надпочечника, которое прошло без осложнений. На гистологии был установлен диагноз: «аденома коры надпочечника».
Спустя 48 часов, поскольку течение выздоровления было гладким, пациентка была выписана из госпиталя. Было продолжено домашнее лечение дексаметазоном (0,06 мг/кг через рот каждые 12 часов). Через 4 дня концентрация кортизола до и после стимуляции АКТГ была ниже 27,6 нмоль/л, что подразумевало болезнь Аддисона. Концентрации 17-ОН ПГ до стимуляции была ниже 0,06 нмоль/л (РИ <1–1,9 нмоль/л), а после составила 0,27 нмоль/л (РИ 1–5,5 нмоль/л). Концентрация натрия, калия и хлора в крови была в пределах РИ, артериальное давление было 110 мм рт. ст.
Спустя две недели после операции по удалению опухоли надпочечника снова был проведён тест стимуляции АКТГ и повторен анализ на электролиты. Результаты были такие же, как прежде. На УЗИ брюшной полости была выявлена перитонеальная реакция вокруг правой почки, а левый надпочечник не визуализировался. Через 4 недели после адреналэктомии собака была госпитализирована с кровавой рвотой и слабостью. Спустя 24 часа у неё развился отёк мозга, и она умерла.
При посмертном исследовании наблюдались жировая инфильтрация печени, кишечное кровотечение и подострые инфаркты почек, занимавшие больше 50% поверхности почек. При гистологическом исследовании были диагностированы жировое перерождение печени, некроз печени и лёгкий диффузный гепатит, а также множественные инфаркты почек вследствие тромбоза дугообразных артерий.
Случай 3
В госпиталь с целью диагностики беременности была доставлена 7-летняя помесная нестерилизованная сука весом 45 кг. Собака сбежала во время течки, и владелец заподозрил беременность. Клинически у собаки отмечалась одышка. Ни полиурии/полидипсии, ни полифагии не было. В течение предыдущих трёх лет весной собака страдала от обострения аллергии, которая проявлялась зудом и лечилась кортикостероидами. В течение последних 6 месяцев гормонов собака не получала. При осмотре выявлен индекс упитанности 3/5, отмечалась системная гипертензия (195 мм рт. ст.), подтверждённая тремя повторными осциллометриями. На УЗИ брюшной полости выявлен 10 день гестации, а также обнаружено инкапсулированное образование размером 1,5 см, связанное с левым надпочечником. Ни прорастания в почку, ни внутрибрюшных метастазов обнаружено не было. Правый надпочечник был сохранен. Владелец решил прервать беременность, с целью чего собаке был назначен аглепристон (Alizin, 30 мг/мл, Virbac, Испания) в дозе
10 мг/кг п/к — 2 дозы с интервалом в 24 часа.
После случайного обнаружения образования надпочечника были рекомендованы ОАК, биохимический анализ крови, тест стимуляции АКТГ и анализ исходной концентрации АКТГ. Гематологические показатели были в норме, а в биохимическом профиле отмечались гиперхолестеринемия (6,47 ммоль/л; РИ 3,62–6,21 ммоль/л), гипертриглицеридемия (1,27 ммоль/л; РИ 0,56–1,12 ммоль/л) и гиперпротеинемия (76 г/л; РИ 57–75 г/л). Исходный и постстимуляционный уровни как кортизола, так и 17-ОН ПГ, были в пределах РИ. Исходный уровень АКТГ был ниже 10 пг/мл (РИ 20–50 пг/мл).
Для окончательной постановки диагноза был выполнен НДТПД. Кортизол до и после теста был в пределах РИ. На рентгенограммах грудной клетки новообразований выявлено не было.
Был установлен диагноз: «опухоль надпочечника без прорастания в каудальную полую вену». Из-за того что опухоль обнаружили случайно и не было никаких клинических проявлений, владелец отказался от оперативного лечения и решил периодически контролировать ситуацию с помощью УЗИ и тестов стимуляции АКТГ.
Спустя 6 месяцев единственным клиническим проявлением была одышка. Системное артериальное давление оставалось очень высоким (196 мм рт. ст.), а УЗИ показало резкое увеличение опухоли левого надпочечника (до 2,5 см). Явного тромбоза каудальной полой вены не наблюдалось. В ОАК отмечалась лейкопения (4,8 × 109/л, РИ 6–17,3 × 109/л). Исходный уровень кортизола был нормальным, а после стимуляции АКТГ стал 149 нмоль/л (РИ <215 нмоль/л — ятрогенный синдром Кушинга). Исходный и постстимуляционный уровень 17-ОН ПГ был в пределах РИ. Исходный уровень АКТГ был такой же, как прежде (ниже 10 пг/мл; РИ 20–50 пг/мл).
Несмотря на отсутствие клинических проявлений, ввиду выраженного увеличения опухоли левого надпочечника и хорошего состояния собаки было решено провести операцию. Было успешно проведено удаление левого надпочечника, послеоперационных осложнений не отмечалось. При гистологическом исследовании диагноз был уточнён: феохромоцитома левого надпочечника.
Спустя шесть недель после операции по удалению опухоли надпочечника собака была осмотрена повторно. Было измерено артериальное давление (160 мм рт. ст.), выполнены ОАК и тест стимуляции АКТГ. Одышка практически исчезла, собака стала более активна. Сохранялась лейкопения (5 × 109/л, РИ 6–17,3 × 109/л). Исходный уровень кортизола был нормальным, а после стимуляции АКТГ стал низким (185 нмоль/л; РИ <215 нмоль/л — ятрогенный синдром Кушинга). На контрольном УЗИ брюшной полости наблюдалась нормальная послеоперационная перитонеальная реакция, размер правого надпочечника был в норме.
Спустя шесть месяцев после адреналэктомии никаких клинических проявлений не наблюдалось. Системное артериальное давление нормализовалось (130 мм рт. ст.). Были выполнены ОАК, анализ исходного уровня АКТГ и тест стимуляции АКТГ. Лейкопения немного уменьшилась (5,1 × 109/л, РИ 6–17,3 × 109/л), исходный уровень АКТГ был высоким (77,5 пг/мл; РИ 20–50 пг/мл), а исходный и постстимуляционный уровни кортизола были в пределах РИ. Контрольное УЗИ не выявило увеличения размера правого надпочечника (1,04 см).
При следующем обследовании спустя 9 месяцев после удаления опухоли надпочечника отмечались нормальное артериальное давление (120 мм рт. ст.), лёгкая лейкопения (5,5 × 109/л, РИ 6–17,3 × 109/л), нормальный уровень АКТГ (24,8 пг/мл; РИ 20–50 пг/мл), нормальный уровень кортизола до (61,5 нмоль/л; РИ 29,8–215,2 нмоль/л) и после стимуляции АКТГ (345 нмоль/л; РИ 215–469 нмоль/л). На УЗИ патологии не выявлено. Одышки не отмечалось, собака была активна, и не наблюдалось никаких клинических признаков заболевания надпочечников.
Обсуждение и выводы
УЗИ брюшной полости стали исследованием выбора для определения причины гиперадренокортицизма у собак. Кроме того, на УЗИ часто могут быть выявлены опухоли надпочечников, а у собак с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом обнаруживается двустороннее увеличение надпочечников. Больше того, УЗИ брюшной полости позволяет выявить метастазы в печени или прорастание в каудальную полую вену при аденокарциномах [Hoffmann, 2003; Peterson, 2007; Guillaumont и колл., 2012].
Во многих случаях, как в наших случаях 1 и 3, образования в надпочечниках обнаруживаются случайно при полном отсутствии клинических проявлений, характерных для патологии надпочечников. Такие образования, обнаруженные при визуальной диагностике, выполненной по показаниям, не относящимся к заболеваниям надпочечников, называются инциденталомами. Большинство из них эндокринологически немые [Singh и Buch, 2008; Terzolo и колл., 2009; Galac и колл., 2010]. Во втором случае, наоборот, наблюдались дерматологические проявления, характерные для собак с гиперадренокортицизмом, и опухоль надпочечника была найдена при рутинной диагностике. Большинство опухолей надпочечников у собак кортизол-продуцирующие или секретирующие половые гормоны [Syme и колл., 2001; Galac и колл., 2010], как и в этом случае.
В любом случае после обнаружения образования надпочечника необходимо исследовать его природу (неопухолевое, доброкачественная или злокачественная опухоль), происхождение (мозговой слой, корковый слой или метастаз в надпочечник) и гормональную активность (неактивна или продуцирует кортизол, альдостерон, 17-ОН ПГ или другие гормоны). К сожалению, паттерна эхогенности или архитектуры, который помогал бы дифференцировать функциональную опухоль надпочечников от неактивной, феохромоцитомы, метастатического поражения надпочечника или гранулёмы, нет. Поэтому для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется следовать чёткому алгоритму [Terzolo и колл., 2009].
Обычно первый этап включает изучение анамнеза и клинический осмотр пациента, сфокусированный на признаках гиперфункции надпочечников. Затем в целях дифференциальной диагностики необходимо проведение ОАК, биохимического скрининга, анализ мочи и измерение артериального давления. Оценка гормональной активности и риска злокачественности производится с помощью надпочечниковых функциональных тестов и визуальной диагностики.
Опухоли коркового вещества надпочечников могут быть гормон-продуцирующими или неактивными. Наиболее часто опухоли надпочечников секретируют кортизол, что приводит к развитию синдрома Кушинга. Кроме того, есть опухоли, продуцирующие альдостерон, что приводит к синдрому Конна, или другие стероидные гормоны или их прекурсоры, например 17-ОН ПГ. Традиционно считается, что опухоли коры надпочечников продуцируют только один гормон. Однако опубликованы данные об опухолях, продуцирующих более одного гормона [Behrend и колл., 2005; Machida и колл., 2008; Frankot и колл., 2012].
Кортизол-продуцирующие опухоли коры надпочечников отвечают за 15–20% естественно возникающего синдрома Кушинга у собак, который встречается с частотой 1–2:1000 собак в год [Willeberg и Priester, 1982; Feldman и Nelson, 2004]. Большинство из них — это односторонние одиночные поражения (90%), возникающие у собак среднего и пожилого возраста, не имеющие связи с породой или полом [Galac и колл., 2010; Beuschlein и колл., 2012]. Во всех трёх случаях, описанных в этом отчёте, наблюдалось одностороннее образование надпочечника у собак 7—12 лет. Типичные клинические проявления активной кортизол-продуцирующей опухоли связаны с избытком глюкокортикоидов: полиурия, полидипсия, полифагия, ожирение по абдоминальному типу, набор веса, слабость, одышка в покое, мышечная атрофия и изменения кожи, такие как истончение шерсти, алопеция или атрофия [Galac и колл., 2010]. Выраженность клинических проявлений может меняться в зависимости от секреции кортизола надпочечниками. Так, у некоторых собак с опухолью надпочечника клинические проявления весьма умеренны. У нас в случае 2 отмечалась не связанная с зудом симметричная алопеция, в случае 1 проявления были неспецифичными (сонливость, потеря веса и гипертензия), а в случае 3 единственным симптомом была одышка.
Чтобы определить, является ли образование надпочечника гормон-продуцирующим, всех собак следует проверять на гиперфункцию гормонов. Скрининговым исследованием на гиперадренокортицизм у собак признан тест стимуляции АКТГ. При гиперадренокортицизме через 90 минут выявляется повышение гормонов. Однако у собак в хроническом стрессе, связанном с неактивным образованием надпочечника, может возникать ложноположительный результат. Кроме того, чувствительность теста стимуляции АКТГ у собак с опухолями надпочечников низка из-за недостатка рецепторов АКТГ [Feldman и Nelson, 2004]. В случаях 1 и 3 кортизол как до, так и после стимуляции был в норме. Исследованием выбора для диагностики гиперадренокортицизма у собак многими признаётся низкодозный тест подавления дексаметазоном [Behrend и колл., 2002]. Введение дексаметазона не может подавить гиперсекрецию кортизола опухолями коры надпочечников. НДТПД обладает значительно более высокой чувствительностью, чем тест стимуляции АКТГ, позволяя получить достоверный диагноз практически у всех собак с кортизол-продуцирующей опухолью надпочечника и у 90–95% собак с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом [Feldman, 1983]. Результаты этого теста во случае 2 не показали снижения кортизола ни через 4, ни через 8 часов, подтверждая диагноз опухоли надпочечника, хотя тест стимуляции АКТГ повышения кортизола не показал. Тем не менее в случае 3 наблюдалась нормальная супрессия кортизола, что позволило исключить кортизол-продуцирующую опухоль надпочечника. В случае 1 от теста отказался владелец.
Для окончательной диагностики с целью выявления причины гиперадренокортицизма при уже диагностированной опухоли надёжным исследованием является определение исходной концентрации АКТГ. При гипофиз-зависимом гиперадренокортицизме эндогенный АКТГ находится в пределах нормы или повышен, тогда как у собак с опухолями надпочечников или ятрогенным гиперадренокортицизмом уровень АКТГ низок или неопределим.
Исходная концентрация АКТГ в случае 2 была ниже 10 пг/мл (РИ 20–50 пг/мл), что подразумевает наличие глюкокортикоид-продуцирующией опухоли надпочечника. Тем не менее гистологическое исследование надпочечника в случае 3 выявило феохромоцитому, несмотря на концентрацию АКТГ ниже 10 пг/мл. В случае 1 исходная концентрация АКТГ была в норме.
Важно помнить, что опухоли надпочечников могут избыточно секретировать и другие гормоны коры надпочечников, например половые гормоны [Syme и колл., 2001; Hill и колл., 2005] и альдостерон [Javadi и колл., 2003; Behrend и колл., 2005; Davies и колл., 2008; Machida и колл., 2008].
У некоторых собак с опухолью надпочечника и клиническими признаками гиперадренокортицизма результаты теста стимуляции АКТГ и НДТПД оказываются нормальными. Так бывает при атипичном гиперадренокортицизме. У таких животных концентрация кортизола может быть нормальной, но повышен уровень половых гормонов, таких как 17-ОН ПГ, эстрадиол или тестостерон [Syme и колл., 2001; Hill и колл., 2005]. В связи с этим до и после введения АКТГ следует оценивать уровень 17-ОН ПГ, который в наших случаях 1 и 3 был в норме, но оказался высоким в случае 2.
Первичный альдостеронизм у собак встречается редко [Rijnberk и колл., 2001; Feldman и Nelson, 2004; Behrend и колл., 2005; Johnson и колл., 2006; Machida и колл., 2008]. К гиперсекреции альдостерона опухолью коры надпочечников приводит чрезмерная активация минералкортикоидных рецепторов. К признакам гиперальдостеронизма относятся полиурия, полидипсия, никтурия и эпизоды слабости [Behrend и колл., 2005; Rijnberk и Kooistra, 2010; Frankot и колл., 2012]. Наиболее часто встречающимся лабораторным признаком является гипокалиемия. В некоторых случаях могут выявляться гипофосфатемия, гипомагниемия и повышение щелочной фосфатазы. Обычно наблюдается системная гипертензия. Диагноз гиперальдостеронизма в идеале ставится на основании высокого альдостерона в крови в сочетании с низким калием и нормальным или пониженным содержанием сывороточного ренина. Тем не менее ввиду лабораторных ограничений необходимо исключать все вторичные причины гиперальдостеронизма, к которым относятся сердечно-сосудистая и почечная недостаточность и тяжёлая гепатоцеллюлярная дисфункция [Behrend и колл., 2005; Rijnberk и Kooistra, 2010; Frankot и колл., 2012]. Ни в одном из наших случаев гипокалиемии не наблюдалось.
Феохромоцитома — это катехоламин-продуцирующая опухоль мозгового вещества надпочечника. Около 50% феохромоцитом никак не проявляются и обнаруживаются случайно у собак без клинических признаков. Они относятся к злокачественным опухолям надпочечников, которые потенциально могут прорастать в близлежащие кровеносные сосуды, вызывать кровоизлияние в область надпочечника, сдавливать окружающие органы и метастазировать [Spall и колл., 2011]. Большинство клинических проявлений, связанных с избытком катехоламинов, возникает как следствие системной гипертензии. Тем не менее в зависимости от паттерна выброса катехоламинов гипертензия может быть постоянной или пароксизмальной. В 3-м случае, где феохромоцитома была установлена гистологически, единственными клиническими симптомами были одышка и гипертензия. Результаты ОАК и биохимического анализа были неспецифичными. Гиперхолестеринемия может возникнуть вторично вследствие вызванного катехоламинами липолиза и последующего превращения жирных кислот в печени [Gilson и колл., 1994]. Больше того, такие клинические признаки, как слабость, периодические потери сознания, тахипноэ, одышка, тахикардия, полиурия, полидипсия, гипертензия, рвота и диарея, а также интерпретация диагностических тестов, слишком нечётки и неспецифичны, что сильно затрудняет постановку диагноза [Kook и колл., 2007, 2010; Quante и колл., 2010]. У людей диагностика феохромоцитомы основывается по большей части на биохимическом определении избыточной продукции секреторных продуктов опухоли надпочечников. В этой связи широко применяются тесты, направленные на измерение концентрации катехоламинов и их метаболитов, метанефрина и норметанефрина в моче и плазме крови. Недавние исследования показали, что соотношение норметадреналина к креатинину в моче собак с феохромоцитомой достоверно выше, чем у здоровых собак [Kook и колл., 2010]. Больше того, у собак с феохромоцитомой наблюдается выраженное повышение норметадреналина в плазме [Gastelow и Syme, 2010]. К сожалению, недоступность, техническая сложность и высокая стоимость ограничивают использование этих тестов в ветеринарной медицине.
Таким образом, окончательная диагностика феохромоцитомы происходит при гистологическом исследовании ткани надпочечника, чаще всего после адреналэктомии или посмертном. В настоящее время единственным действенным методом лечения локальной феохромоцитомы у собак является хирургическая операция. Тем не менее важно оценить анамнез пациента, потому что периоперационная смертность высока, 20–40% [Kyles и колл., 2003]. Владелец в 3-м случае согласился на хирургическое удаление надпочечника, потому что он резко увеличился в размерах. После операции клинические признаки постепенно исчезли, и впоследствии не понадобилось никакого медикаментозного лечения.
Разработка новых методов медикаментозного лечения феохромоцитомы у собак является предметом исследований. Назначение метайодобензилгуанидина, содержащего изотоп 131I, собаке с неоперабельной феохромоцитомой привело к клинической стабилизации заболевания на 4 месяца [Bommarito и колл., 2011].
Выявление неактивной инциденталомы надпочечника требует дальнейшего исследования для оценки риска злокачественности. Как в 1-м случае, образование надпочечника считается неактивным, когда нет никаких клинических проявлений и концентрации гормонов надпочечников в пределах референсных значений [Melian и Perez, 2008]. В выборе терапии и оценке прогноза большую помощь оказывают методы визуальной диагностики. Massari и колл. [2011] обнаружили, что у собак опухоль надпочечника размером ≥ 5 см
по большей оси имеет худший прогноз по метастазированию и тромбозу вен. Тем не менее в отсутствие метастазов или прорастания в прилегающие структуры дифференцировать аденому от карциномы коры надпочечников зачастую трудно [Reusch и Feldman, 1991; Feldman, 2000]. Как и в медицине человека, карциномы надпочечников значительно крупнее аденом [Labelle и колл., 2004; Lang и колл., 2011]. Разница в размерах опухолей может служить показателем злокачественности. Меньшие по размерам опухоли надпочечников, похоже, менее инвазивны, вызывают меньше интраоперационных кровотечений и послеоперационных осложнений. В доброкачественных опухолях надпочечников редко обнаруживаются изменения в виде кальцификатов, некроза и кровоизлияний [Lang и колл., 2011; Massari и колл., 2011]. Точная диагностика опухолей надпочечников, таким образом, основана на интегральной оценке клинических данных, результатов лабораторных анализов и УЗ-признаков в сочетании с гистологическим исследованием [Labelle и колл., 2004; Davis и колл., 2012].
Лечение образований надпочечников сильно различается в зависимости от результатов вышеописанных лабораторных и визуальных исследований. Если в ходе диагностики не выявлено метастазов, а образование больше всего похоже на опухоль, лечением выбора будет удаление надпочечника. Тем не менее в каждом случае необходимо оценить анамнез, данные осмотра, основные лабораторные показатели, гормональный статус и данные визуальной диагностики, прежде чем принимать решение [Kyles и колл., 2003; Schwartz и колл., 2008; Lang и колл., 2011; Massari и колл., 2011].
В этом отчёте мы рассказали о трёх собаках с односторонними образованиями надпочечников. Клиническая картина во всех случаях была различной, равно как и этиология. Собакам со случайно обнаруженным образованием надпочечника важно проводить обследование по чёткому алгоритму. Акцент в диагностических мероприятиях делается на исключении автономной гиперпродукции гормонов и оценке риска злокачественности.
Список литературы
1. Bailey DB, Page RL (2007): Tumors of the endocrine system. In: Withrow SJ, Vail DM (eds.): Withrow and McEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 4th ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 588–591.
2. Behrend EN, Kemppainen RJ, Clark TP, Salman MD, Peterson ME (2002): Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs: a survey of internists and dermatologists. Journal American Veterinary Medical Association 220, 1643–1649.
3. Behrend EN, Weigand CM, Whitley EM, Refsal KR, Young DW, Kemppainen RJ (2005): Corticosterone- and aldosterone-secreting adrenocortical tumor in a dog. Journal American Veterinary Medical Association 226, 1662–1666.
4. Beuschlein F, Galac S, Wilson DB (2012): Animal models of adrenocortical tumorigenesis. Mollecular and Cellular Endocrinology 351, 78–86.
5. Bommarito DA, Lattimer JC, Selting KA, Henry CJ, Cohen M, Johnson GC (2011): Treatment of a malignant pheochromocytoma in a dog using I-metaiodobenzylguanidine. American Animal Hospital Association 47, 188–194.
6. Davies DR, Foster SF, Hopper BJ, Staudte KL, O’Hara AJ, Irwin PJ (2008): Hypokalaemic paresis, hypertension, alkalosis and adrenal-dependent hyperadrenocorticism. Australian Veterinary Journal 86, 139–146.
7. Davis HK, Schochet RA, Wringley R (2012): Ultrasonographic identification of vascular invasion by adrenal tumors in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 53, 442–445.
8. Feldman EC (1983): Comparison of ACTH response and dexamethasone suppression as screening tests in canine hyperadrenocorticism. Journal Veterinary Internal Medicine 182, 506–510.
9. Feldman EC (2000): Hyperadrenocorticism. In: Ettinger SJ, Feldman EC. (eds.): Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. 5th ed. WB Saunders, Philadelphia, USA. 1460–1487.
10. Feldman EC, Nelson RW (2004): Canine hyperadrenocorticism (Cushing’s syndrome). In: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. Saunders, Philadelphia, PA. 252–357.
11. Frankot JL, Behrend EN, Sebestyen P, Powers BE (2012): Adrenocortical carcinoma in a dog with incomplete excision management long-term with metastasectomy alone. Journal American Animal Hospital Association 48, 417–423.
12. Galac S, Reusch CE, Kooistra HS, Rijnberk A. (2010): Adrenal. In: Rijnberk A, Kooistra HS (eds.): Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Schuetersche, Hannover. 93–154.
13. Gastelow R, Syme H (2010): Plasma metadrenalines in canine phaeochromocytoma. Veterinary Record 166, 538.
14. Gilson SD, Withrow SJ, Wheeler SL, Twedt DC (1994): Pheochromocytoma in 50 dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 8, 228–232.
15. Guillamount PJ, Heripret D, Bouvy BM, Christiaens G, Poujade A, Delvedier M, Povicet C (2012): 49-months survival following caval cenectomy without nephrectomy in a dog with a phaeochromocytoma. Journal American Animal Hospital Association 48, 352–358.
16. Hill KE, Scott-Moncrieff JC, Koshko MA, Glickman LT, Glickman NW, Nelson RW, Blevins WE, Oliver JW (2005): Secretion of sex hormones in dogs with adrenal dysfunction. Journal American Veterinary Medical Association 226, 556–561.
17. Hoffmann KL (2003): Ultrasonographical examination in canine hyperadrenocorticism. Australian Veterinary Journal 81, 27–30.
18. Javadi S, Kooistra HS, Mol JA, Boer P, Boer WH, Rijnberk A (2003): Plasma aldosterone concentrations and plasma renin activity in healthy dogs and dogs with hyperadrenocorticism. Veterinary Record 156, 521–525.
19. Johnson KD, Henry CJ, McCaw DL, Turnquist SE, Stoll MR, Kiupel M, Bondy PJ (2006): Primary hyperaldosteronism in a dog with concurrent lymphoma. Journal Veterinary Medicine A 53, 467–470.
20. Kook PH, Boretti FS, Hersberger M, Glaus TM, Reusch CE (2007): Urinary catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in healthy dogs at home and in a hospital environment and in 2 dogs with pheochromocytoma. Journal Veterinary Internal Medicine 21, 388–393.
21. Kook PH, Grest P, Quante S, Boretti FS, Reusch CE (2010): Urinary catecholamine and metanephrine tocreatinine ratios in dogs with a phaeochromocytoma. Veterinary Record 166, 169–174.
22. Kyles AE, Feldman EC, De Cock HE, Kass PH, Mathews KG, Hardie EM, Nelson RW, Ilkiw JE, Gregory CR (2003): Surgical management of adrenal gland tumors with and without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases (1994–2001). Journal American Veterinary Medical Association 223, 654–662.
23. Labelle P, Kyles AE, Farver TB, De Cock HE (2004): Indicators of malignancy of canine adrenocortical tumors: histopathology and proliferation index. Veterinary Pathology 41, 490–497.
24. Lang JM, Schertel E, Kennedy S, Wilson D, Barnhart M, Danielson B (2011): Elective and emergency surgical management of adrenal gland tumors: 60 cases (1999–2006). Journal American Animal Hospital Association 47, 428–435.
25. Lurye JC, Behrend EN (2001): Endocrine tumors. Veterinary Clinics North America Small Animal Practice 31, 1083–1110.
26. Machida T, Uchida E, Matsuda K, Hirayama K, Yoshii K, Takiguchi M, Taniyama H (2008): Aldosterone-, corticosterone- and cortisol-secreting adrenocortical carcinoma in a dog: case report. Journal Veterinary Medical Science 70, 317–320.
27. Massari F, Nicoli S, Romanelli G, Buracco P, Zini E (2011): Adrenalectomy in dogs with adrenal gland tumors: 52 cases (2002–2008). Journal American Veterinary Medical Association 239, 216–221.
28. Melian C, Perez MD (2008): Manual de Endocrinologia de Pequenos Animales. 1st ed. Multimedica Ediciones Veterinarias, Barcelona, Spain. 405 pp.
29. Peterson ME (2007): Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Clinical Techniques Small Animal Practice 22, 2–11.
30. Quante S, Boretti FS, Kook PH, Mueller C, Schellenberg S, Zini E, Sieber-Ruckstuhl N, Reusch CE (2010): Urinary catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in dogs with hyperadrenocorticism or pheochromocytoma and in healthy dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 24, 1093–1097.
31. Reine NJ, Hohenhaus AE, Peterson ME, Patnaik AK (1999): Deoxycorticosterone-secreting adrenocorticalcarcinoma in a dog. Journal Veterinary Internal Medicine 13, 386–390.
32. Reusch C, Feldman EC (1991): Canine hyperadrenocorticism due to adrenocortical neoplasia. Pretreatment evaluation of 41 dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 5, 3–10.
33. Rijnberk A, Kooistra HS (2010): Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 2nd ed. Schlutersche Verlagsgesellschaft mbH & Co, Hannover, Germany. 338 pp.
34. Rijnberk A, Kooistra HS, van Vonderen IK, Mol JA, Voorhout G, van Sluijs FJ, IJzer J, van den Ingh TS, Boer P, Boer WH (2001): Aldosteronoma in a dog with polyuria as the leading symptom. Domestic Animal Endocrinology 20, 227–240.
35. Schwartz P, Kovak JR, Koprowski A, Ludwing LL, Monette S, Bergman PJ (2008): Evaluation of prognosis factors in the surgical treatment of adrenal gland tumors in dogs: 41 cases (1999–2005). Journal American Animal Hospital Association 232, 77–84.
36. Singh PK, Buch HN (2008): Adrenal incidentaloma: evaluation and management. Journal Clinical Pathology 61, 1168–1173.
37. Spall B, Chen AV, Tucker RL, Lahmers KK, Righter DJ, Hayles J (2011): Imaging diagnosis-metastatic adrenal pheochromocytoma in a dog. Veterinary Radiology Ultrasound 52, 524–527.
38. Syme HM, Scott-Moncrieff JC, Thompsom MF, Snyder PW, White MR, Oliver JW (2001). Hyperadrenocorticism associated with excessive sex hormone production by adrenocortical tumor in two dogs. Journal American Veterinary Medical Association 219, 1725–1728.
39. Terzolo M, Borio S, Reinondo G (2009): Management of adrenal incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 23, 233–243.
40. Tursi M, Iussich S, Prunotto M, Buracco P (2005): Adrenal myelolipoma in a dog. Veterinary Pathology 42, 232–235.
41. Willeberg P, Priester WA (1982): Epidemiological aspects of clinical hyperadrenocorticism in dogs (canine Cushing’s syndrome). Journal American Animal Hospital Association 18, 717–724.
СВМ № 5/2013