Ротвейлеры относятся к породам, у которых довольно часто отмечают нарушение на уровне сесамовидных костей (R.A. Read, 1992). В этой статье описывается травма у собаки, самца, в возрасте трех лет, весом сорок три килограмма, которого привели на консультацию по причине эпизодической хромоты опирающейся передней (грудной) правой конечности.
1. Анамнез
Прогрессирующую хромоту наблюдают приблизительно в течение трех недель. Каких-либо событий, предшествующих этой патологии, владелец не упоминает. Клиническая картина проявления хромоты относительно стертая и, вероятно, усиливается при нагрузках или после покоя.
2. Клиническое обследование
Помимо ортопедического исследования установлено, что общее клиническое состояние пациента удовлетворительное.
Обследование в статике указывает на незначительное ослабление передней правой части тела: собака имеет тенденцию опираться в основном на II и III пальцы правой грудной конечности, что придает последней слабо выраженную вальгусную позицию. С другой стороны визуализируется умеренное воспаление мягких тканей на уровне V пальца.
При обследовании животного во время шага выявить хромоту не удается, в то время как при небольшой пробежке отмечается ослабление толчка на переднюю правую конечность без изменения продолжительности фазы опирания.
При пальпаторном обследовании на уровне V-го пальца выявлено воспаление мягкой ткани (незначительное увеличение местной температуры). Во время нажатия на этот участок у пациента отмечается относительно умеренная толерантность. Размеры локарегиональных лимфоузлов в пределах нормы.
Манипуляция другими сегментами больной конечности позволяет уточнить природу хромоты (гиперэкстензия V пальца ведет к проявлению внезапной болевой реакции). При этом нарушения ее мобильности с наличием какого-либо хруста или крепитации не установлено.
3. Диагностическое предположение
В этой стадии клинического обследования возникает предположение о травме у собаки, которая привела к нарушению целостности сесамовидной кости или о повреждении сухожилия поверхностного и глубокого пальцевых сгибателей (J. Reinke, 1998; G.M. Robins, R.A. Read, 1998). Не следует пренебрегать возможностью перелома в области сустава, а также вывиха или растяжения на уровне пястнофалангового сочленения или между фалангами пальцев. Также необходимо учитывать возможность развития артрита, хотя это мало вероятно.
4. Дополнительные исследования
Для установления истинной причины хромоты было проведено рентгенографическое исследование лапы в двух проекциях. В дорсовентральной проекции было выявлено нарушение целостности седьмой проксимальной сесамовидной кости (фото 1). Она разделена на три части (просматриваются четко выраженные геометрические контуры проксимального, медианного или среднего и дистального фрагментов). Мысленно соединяя визуализируемые на рентгенограмме разрозненные фрагменты сесамовидной кости, мы восстанавливаем ее целостность. Рентгенограмма, выполненная в латеромедиальной проекции, не несет какой-либо информации.
5. Диагностика
Клиническое и рентгенографическое исследования указывают на перелом седьмой проксимальной сесамовидной кости на уровне метакарпофалангового сочленения V пальца передней правой конечности. Эту травму у собаки в ее проксимальной части мы наблюдали в форме фрагментов с незначительным смещением.
6. Лечение
В виду того, что владелец отказался от своевременного хирургического вмешательства, была проведена попытка консервативного лечения. По аналогичной причине какого-либо приспособления для наружной фиксации также не применяли (использование акриловой смолы при таком весе животного требует регулярного контроля). Животное получало только противовоспалительный препарат нестероидной природы (мелоксикам, Metacam: 0,2 мг/кг в первый день, затем 0,1 мг/кг один раз в сутки), который назначали перорально в течение десяти дней. Также было предписано соблюдение строго покоя сроком на шесть недель. Учитывали при этом возможность хирургического вмешательства (иссечение костных фрагментов), если консервативная терапия не даст желаемых результатов.
В течение трех месяцев с момента постановки диагноза животное продолжало хромать, но этого оказалось не достаточно для владельца, чтобы согласиться на проведение хирургической операции.
Обсуждение
1. Определение и напоминание об анатомии
Центральные сесамовидные кости (3–6), в отличие от периферических, как правило, более вытянутые и тонкие, тогда как первая и восьмая — чаще узкие и широкие, а вторая и седьмая преимущественно мельче и имеют форму горошины.
Формирование первой и восьмой сесамовидных костей может осуществляться под воздействием пролегающих над ними сухожилий и оказывающих влияние на сочленение последних (в основном после рождения). Сесамовидные кости обладают тремя основными функциями: защита сухожилий, располагающихся над суставами; увеличение площади анкеровки для обеспечения фиксации (удержания) сухожилий; механический блок для оптимизации силового эффекта (M.A. Cake, R.A. Read, 1995).
2. Патофизиология
Эти костные формирования имеют несколько нарушений.
Переломы сесамовидных костей, возникающие вследствие несчастного случая или травмы у собаки — наиболее известная нозология, и, в основном, у породы грейхаунд (M.A. Cake, R.A. Read, 1995). В основном, поперечные переломы возникают в медианной (средней) или дистальной части. Как правило, это выпадает на долю второй и седьмой сесамовидных костей (M.A. Cake, R.A. Read, 1995; F. Desperiez, 1997; D.A. Hulse, A.L. Johnson, 1997). Морфологические и биохимические исследования показывают, что две сесамовидные кости образуют тоннель, обеспечивая тем самым скольжение по ним сухожилий-сгибателей пальцев (рис. 2). На уровне III и IV пальцев, силовое воздействие сухожильного аппарата имеет направленность вдоль центральной оси конечности. Но, что касается сухожилий-сгибателей II и V пальцев, то часть их силового эффекта имеет медиальную направленность на вторую и седьмую сесамовидные кости, потому что этот сухожильный аппарат претерпевает дивергенцию (отклонение) по отношению к сагиттальной плоскости конечности. Вполне логично, что переломы этих сесамовидных костей принадлежащих II и V пальцам и располагающихся на периферии дистальной части передней конечности (кисти или лапы), будут возникать чаще в связи с максимальным напряжением, которое приходится на их эксцентрично направленные сухожилия-сгибатели (рис. 3). С другой стороны, проксимальный полюс второй и седьмой сесамовидных костей более тонкий, что также является одной из причин их перелома (F Desperiez, 1997; R.A. Read, 1992).
 |
 |
| Рисунок 2. Поперечный срез проксимальной части метакарпофалангового сочленения на уровне II и III пальцев у собаки. Сесамовидные кости имеют форму большого треугольника. Сухожилия поверхностного и глубокого пальцевого сгибателей находятся в контакте с сесамовидными костями. MС II и III – II и III пястные кости; 1–4 – первая и четвертая сесамовидные кости. МСС – межсесамовидная связка; ГПЗ – глубокий пальцевый сгибатель; ППЗ – поверхностный пальцевый сгибатель. |
Рисунок 3. Биомеханика сухожилий сгибателей: физические нагрузки, приходящиеся на сесамовидные кости. Схематическое изображение распределения силового воздействия (F2, F3), вызываемого сухожилиями-сгибателями (TF2, TF3), оказывающими давление на первую-вторую и третью-четвертую сесамовидные кости (S1, 2; S3, 4) относящиеся ко II и III пальцам (D2, D3). Пальмарная поверхность правой грудной конечности. |
Однако, травма собаки не всегда может быть первопричиной перелома сесамовидной кости (M.A. Cake, R.A. Read, 1995). Дистрофические нарушения сесамовидных костей на пальмарной поверхности, которые называют еще дегенеративным заболеванием сесамовидной кости, причастны к возникновению хромоты, которую наблюдают у собак среднего и большого размеров: лабрадоров, боксеров или ротвейлеров (последние в большей степени подвержены этой патологии) (M.A. Cake, R.A. Read, 1995; F. Desperiez, 1997). Кроме того, в патогенез этого заболевания включается генетический фактор (R.A. Read, 1992). Врожденная аномалия оссификации как причина снижения механической резистентности также способствует возникновению перелома (F. Desperiez, 1997). Согласно M.A. Cake, R.A. Read (1995), формирование хрящевых островков в указанных выше участках сесамовидных костей вследствие больших физических нагрузок через сухожилия-сгибатели, вызывает в этих структурах предрасположенность к перелому. Следует заметить, что во всех случаях причиной некроза костной ткани является нарушение васкуляризации, что подтверждается результатами исследования синовиальной жидкости, состояние которой косвенно свидетельствует о дегенеративных изменениях в сочленении (M.A. Cake, R.A. Read, 1995; M.A. Cake, R.A. Read, 1995; F Desperiez, 1997; G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998).
3. Клиническое исследование
Нарушения в области сесамовидных костей (перелом вследствие травмы у собаки или дегенеративные изменения) характеризуются сходными клиническими признаками, и, в основном, при хроническом течении заболевания (G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998). Как правило, они протекают дискретно в фазе опирания (D.A. Huls, A.L. Johnson, 1997). Возможно, что в случае нарушений на уровне сесамовидных костей, степень болевой реакции не столь выражена, чтобы вызвать хромоту у пациента. Боль будет провоцироваться при смещении фрагментов кости (J.K. Bateman et coll., 1959). Большинство собак реагируют во время манипуляции их больным пальцем (ами) с проявлением крепитации, которая, между прочим, на уровне сочленения дистальной части конечности может быть физиологической (M.A. Cake, R.A. Read, 1995). Ввиду того, что клинические признаки этой патологии часто протекают дискретно, то владельцы их не замечают (R.A. Read, 1995). С другой стороны, ввиду предрасположенности породы ротвейлер к нарушениям целостности сесамовидных костей, необходимо учитывать возможность появления сопутствующих ортопедических нарушений, которые являются одной из причин привода животного на консультацию (G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998).
Диагноз перелома сесамовидной кости ставят, как правило, на основании анамнеза, в котором речь может идти о тяжелой травме у собаки или слишком большом усилии: хромота часто во время нагрузки проявляется внезапно и быстро исчезает после ее отмены (D.A. Huls, A.L. Johnson, 1997). Интенсивность хромоты варьируется: она может вызывать нарушение фазы покоя и рецидивировать после или во время физической нагрузки (F. Desperiez, 1997). Повреждение может быть билатеральным (W.O. Brinker, D.L. Piermattei, G.L. Flo, 1994).
Область сустава деформируется и гиперэкстензия затронутого пальца становится болезненной, потому что происходит воздействие на очаг перелома (F Desperiez, 1997). Отечность сопровождается ограничением мобильности метакарпофалангового сочленения, но болевая реакция во время манипуляции отсутствует, что вызывает необходимость поиска другой причины хромоты. При некоторых нарушениях вследствие травмы у собаки можно также выявить аксиальное или боковое смещение сухожилия-сгибателя и, иногда, сесамовидных костей (G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998).
При дегенеративном заболевании сесамовидных костей в начальной фазе развития, проявление хромоты отмечают на одной или обеих передних конечностях (R.D. Eaton-Wells, 1998).
Если нарушение сесамовидных костей протекает хронически, то сустав подвергается дегенеративным изменениям, обретая артроз в связи с нарушением его стабильности. В дальнейшем, с увеличением объема сустава, мобильность последнего снижается и во время манипуляции отмечают крепитацию с появлением временной боли, которая, как правило, возникает при нагрузках. Довольно часто наблюдают, когда собака во время остановки также не может опираться на больную конечность (M.A. Cake, R.A. Read, 1995).
4. Диагностика
С другой стороны, клинические признаки, которые мы рассматривали выше, подтверждаются рентгенографически. Качество рентгенограмм в связи с обнаружением неоформирований малого размера является определяющим в постановке диагноза. Рентгенограмму, выполненную анфас, считают более оптимальной, даже если ее необходимо осуществлять по виду в профиль, чтобы исключить такие нарушения как, например, краниокаудальный вывих метакарпофалангового сочленения. Для сравнительного исследования всегда предпочитают проводить рентгенографию двух одноименных конечностей — передних или задних (C.V. Probst, D.L. Millis, 1993).
Перелом может быть в медианной, проксимальной или дистальной части тела сесамовидной кости, где можно наблюдать сразу несколько фрагментов, образующих картину мозаики, при мысленном сопоставлении которых мы восстанавливаем ее целостность (F. Desperiez, 1997). При этом фрагменты сесамовидных костей, как отмечают M.A. Cake, R.A. Read (1995) и J.V. Davies, R. Lee (1995), имеют угловую или другие геометрические формы (рис. 4). В основном, они смещаются и, наслаиваясь друг на друга как черепица, внедряются в межкостную связку (lig. intersesamoideum) (R.D. Eaton-Wells, 1998). С момента возникновения травмы у собаки признаки репарации (восстановления) кости проявляются в виде периостальной реакции, которая визуализируется на рентгенограмме. При хроническом течении заболевания можно наблюдать также признаки несращения и пролиферации на периферии костных фрагментов (M.A. Cake, R.A. Read, 1995).
Перелом сесамовидной кости не следует путать с сесамовидными костями, представленными двумя или несколькими частями, которые случайно обнаруживают у многих пород, как правило, с отсутствием клинических признаков. При этом два и более фрагментов имеют гладкие контуры с наличием или без умеренной периостальной реакции (рис. 5). Этот феномен нарушения наблюдают в основном во второй и пятой сесамовидных костях.
 |
 |
 |
| Рисунок 4. Перелом сесамовидной кости: схематическое изображение рентгенограммы. | Рисунок 5. Две самостоятельные части сесамовидной кости: схематическое изображение рентгенограммы. | Рисунок 6. Фрагментация сесамовидной кости: схематическое изображение рентгенограммы. |
Рентгенографическое обнаружение дегенеративных изменений сесамовидных костей возможно лишь с шестимесячного возраста. В основном, это нарушение протекает безболезненно и дифференцируется от перелома (травмы у собаки) (R.L. Burk, N. Ackerman, 1996). Вторая (латеральная) сесамовидная кость II и седьмая (медиальная) V пальцев чаще подвергаются нарушениям. J.V. Davies, R. Lee (1995), F. Desperiez (1997) и R.D. Eaton-Wells (1998) отмечают, что сесамовидные кости были фрагментированными и увеличенными в размере с более или менее выраженной картиной лизиса, или они выглядели здоровыми с медиальной поверхности и деформированными с латеральной вследствие неоформирований (рис. 6). Дифференцируются эти аномалии иногда очень слабо (G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998). Периартикулярный остеофитоз — это основной критерий для данной патологии, характерной для дегенеративного заболевания сесамовидной кости (J.V. Davies, R. Lee, 1995). Размеры, количество и локализация этих кальцинированных неоформирований относительно варьируется. Они приобретают округлую форму или представлены линейными массами, которые затрагивают окружающие мягкие ткани (G.M. Robins, R.A. Read, 1993, 1998).
Также можно обнаружить модификацию, протекающую по типу артроза на уровне метакарпофаланговых сочленений и дискретно коррелирующую с развитием нарушения сесамовидной кости. В основном, это характеризуется утолщением прилегающих костей с персистенцией остеофитных образований (M.A. Cake, R.A. Read, 1995). Корреляция между клиническими симптомами и рентгенографическими признаками слабая (M.A. Cake, R.A. Read, 1995; R.A. Read, 1992). Следовательно, клинические симптомы трудно подтвердить рентгенографически, за исключением хронического течения заболевания, при котором периартикулярное утолщение имеет достаточно характерный признак.
В случае сомнения можно всегда, как это практикуют на лошади, провести локальную инфильтрационную анестезию, чтобы удостовериться о месте локализации источника хромоты, которая должна при этом исчезнуть, если это вызвано повреждением сесамовидной кости (M.A. Cake, R.A. Read, 1995; G.M. Robins, R.A. Read, 1993). Также это можно подтвердить методом рентгенографического исследования в косой проекции (C.V. Probst, D.L. Millis, 1993).
5. Лечение
Лечение предусмотрено для животных, у которых проявляются клинические признаки повреждения сесамовидных костей, но его не назначают при случайном обнаружении данной патологии.
В зависимости от тяжести хромоты определяют проведение консервативной терапии или хирургии. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является прогрессирующий артроз (D.A. Hulse, A.L. Johnson, 1997).
Попыткой для консервативной терапии может быть умеренная и недавно проявившаяся хромота. Она заключается в соблюдении строгого покоя и, обычно, в совокупности с дополнительной наружной фиксацией в области сустава с помощью затвердевающей смолы или лангеты с минимальным сроком приблизительно на три-четыре недели. Сопутствующее рентгенографическое отслеживание формирования костной мозоли позволяет уточнить время наружной иммобилизации. Выздоровление животных в возрасте до года, составляет приблизительно 50% (M.A. Cake, R.A. Read, 1995). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия болевой реакции также может иметь место в отношении животных, претерпевающих острую фазу воспалительного процесса, как это было и в нашем случае.
Выраженная хромота является поводом для хирургического лечения. Это имеет место также для умеренного или перемежающегося нарушения, но эволюционирующего более шести недель. Во всех случаях проведение хирургического лечения показано для собак, участвующих в работе или бегах (R.D. Eaton-Wells, 1994). Сесамовидную кость удаляют полностью или частично (фото 3). Ее удаляют целиком при медианном переломе или в случае заболевания. И наоборот, когда нарушение затрагивает проксимальный или дистальный полюс сесамовидной кости, то иссечение осуществляют фрагментарно с удалением ее меньшей части (F. Desperiez, 1997; R.D. Eaton-Wells, 1994; M.A. Cake, R.A. Read, 1995). Доступ к сесамовидной кости осуществляют медиально или латерально по отношению к центральной части подушечки напротив или выше сустава (фото 4).
 |
 |
| Фото 3. Область локализации сесамовидных костей (вид вблизи). Две сесамовидные кости формируют блок для скольжения сухожилий-сгибателей пальцев (отведены латерально). Оранжевая игла имплантирована в дистальную часть сухожилий-сгибателей. | Фото 4. Седьмая сесамовидная кость изолирована путем иссечения связок, фиксирующих сухожилия и приподнятых с помощью тонких ножниц. Справа мы видим сухожилия поверхностного и глубокого пальцевых сгибателей. |
При этом надсекают кольцевую связку (lig. anulare) и оттесняют латерально сухожилие поверхностного пальцевого сгибателя (m. flexor digitorum superficialis). Методом препаровки (очень аккуратно) высвобождают фрагмент от фиксирующихся к нему связок. В течение семи или десяти дней после хирургического вмешательства, дистальную часть конечности фиксируют путем наложения бандажа. Активность животного после проведения хирургии ограничивают сроком на семь недель. Первые две недели животное следует выгуливать на поводке (W.O. Brinker, D.L. Piermattei, G.L. Flo, 1994; R.D. Eaton-Wells, 1994; R.D. Eaton-Wells, 1994).
6. Прогноз
Рекомендуется отличать домашних собак (лечение, в основном, ограничивается улучшением опорно-двигательного аппарата путем проведения консервативной терапии) от особей, предназначенных для спортивных состязаний или выполнения работ, которые нуждаются в полном выздоровлении (D.L. Piermattei, G.L. Flo, 1994). Хирургическое лечение, как правило, дает положительные результаты. Хромота исчезает приблизительно через четыре недели и ограничивается развитием артроза. И наоборот, консервативное лечение иногда оказывается неудачным и возникает необходимость в проведении хирургической операции (C.V. Probst, D.L. Millis, 1993).
Заключение
В целом собака, которую привели на консультацию к врачу, по причине хромоты передней конечности должна быть объектом тщательного исследования на уровне метакарпофалангового сочленения в связи с возможностью повреждения сесамовидных костей. Когда при клиническом обследовании не удается поставить окончательный диагноз, то рентгенографическое исследование хорошего качества позволяет прийти к заключению о повреждении сесамовидной кости. Если этот случай является причиной умеренной и недавно возникшей хромоты, то рассматривается вопрос о применении консервативной терапии, которая также приемлема в отношении хронического течения заболевания при тяжелом артрозе. Хирургическое лечение показано для животных с симптомами выраженной и эволюционирующей хромоты более шести недель. Во всех случаях собаки, участвующие в спортивных состязаниях и работе, подвергаются раннему хирургическому вмешательству, что позволяет им быстро восстановиться до физиологической нормы.
Основные положения
> Когда животное находится в положении стоя, то клиническая картина нарушения сесамовидных костей отсутствует.
> Лучше всего эту патологию обнаруживают при проведении рентгенографии в анфас, даже если возникает необходимость ее выполнения по виду в профиль, чтобы исключить сопутствующие нарушения.
> Обнаружение с помощью рентгенографического исследования дегенеративных изменений сесамовидной кости возможно лишь в возрасте старше шести месяцев.
> Лечение предусмотрено для животных, у которых отмечают клинические признаки заболевания.
Э. Денеж, П. Муасанье
СВМ 6/2006
