Поиск

Поверхностный некролитический дерматит

Любовь Николаева,
член Европейского общества ветеринарной дерматологии (ESVD), резидент Европейского колледжа ветеринарной дерматологии (ECVD), ветеринарная клиника «Белый Клык», Москва

В статье использованы фотографии автора

 

Введение

Поверхностный некролитический дерматит (ПНД) — это редкое заболевание, чаще связанное с определёнными хроническими заболеваниями печени или панкреатической глюкогономой. Существует также несколько других названий этого заболевания: некролитическая мигрирующая эритема, метаболический эпидермальный некроз, диабетическая дерматопатия и гепатокожный синдром.

Впервые данный синдром был описан у людей в 1942 году в связи с панкреатической глюкагономой. Другие причины данного синдрома у людей включают воспалительное заболевание кишечника (inflammatory bowel disease, IBD), мальабсорбция, хронические заболевания печени, панкреатит и другие злокачественные состояния.

У собак первые случаи были описаны в 1968 году. Это были пожилые животные с хроническими заболеваниями печени. Гистологически сходное заболевание также регистрировалось у кошек и чёрных носорогов, но случаи описаны лишь единичные (2 случая у кошек).

 

Илл. 1. Алгоритм диагностики ПНД

 

 

Патогенез

 

Точный патогенез этого заболевания до конца не ясен, однако, очевидно, что болезнь многофакторная. Достаточно много разнообразных заболеваний приводят к сходным клиническим и гистологическим изменениям кожи.

Помимо хронических болезней печени и глюкагономы у собак также зарегистрированы случаи ПНД, связанные с приёмом портивосудорожных препаратов (фенобарбитала, примидона), поеданием микотоксина и гастроэнтеритом.

У подавляющего большинства собак развитие синдрома связано с поражениями печени: 90,2% собак в публикации с 42 случаями. Тогда как глюкагонома, ассоциированная с ПНД, была зарегистрирована у 4 собак из 64 (анализ данных публикаций с 1986 по 1997 годы). Чаще в качестве первичного заболевания регистрировалась вакуолярная гепатопатия. Не было ни одного случая, когда у собаки с ПНД одновременно наблюдалась и глюкагонома, и гепатопатия. Но наблюдались случаи, когда гепатопатия выявлялась также с сопутствующим сахарным диабетом и гастроэнтеритом.

При глюкагономе возникает выраженное повышение глюкагона в плазме крови, но уровень глюкагона не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При ПНД, связанных с гепатопатиями, уровень глюкагона не повышен.

Наиболее вероятно, что причиной кожных проявлений является снижение уровня аминокислот в крови. В пользу этого говорит то, что клинические проявления существенно улучшаются при применении внутривенно растворов аминокислот. Эффект такого лечения у многих превосходит пероральное лечение, и это указывает на то, что при внутривенном введении аминокислоты доставляются в периферические ткани до того, как метаболизируются в печени. При этом заболевании подозревается изменённый, завышенный метаболизм аминокислот.

 

 

Илл. 2. Гиперкератоз и струп на подушечках Илл. 3. Некротический струп на препуции и животе
Илл. 4. Некротический струп на животе Илл. 5. Поражения вокруг глаз

 

 

Клинические признаки

 

Как правило, заболевание наблюдается у пожилых животных. Средний возраст — около 10 лет, заболевание наблюдалось у собак с 4 до 16-летнего возраста. Кобели составляют 64% пациентов в опубликованных случаях. Возможно, существует породная предрасположенность у шелти, вест-хайленд-уайт терьеров, коккер-спаниелей и скотч-терьеров, поскольку у них регистрировалось заболевание чаще, чем у других, однако, общее количество случаев не так велико, чтобы утверждать наверняка.

Основной жалобой при поступлении в клинику собак с ПНД являются скорее кожные поражения, чем симптомы системного заболевания, хотя кожные проявления — лишь следствие основной болезни. Общее состояние собаки зачастую длительный период остаётся удовлетворительным, даже при том, что заболевание прогрессирует. Полиурия и полидипсия могут быть связаны с сопутствующим сахарным диабетом.

Кожные поражения возникают в основном в местах трения и травматизации — подушечки лап, локти, пах. Характерны поражения на морде — вокруг глаз, губ, на ушных раковинах. Часто вовлекаются области вокруг ануса, вульвы или препуция. У кобелей — поражения на мошонке. Большая часть поражений представляет собой выраженный некротический струп, гиперкератоз, трещины. В единичных случаях наблюдались везикулярные поражения.

 

 

Илл. 6. Поражения на локтях Илл. 7. Поражения кожи перианальной области
Илл. 8. Струп и гиперкератоз на спинке носа Илл. 9. Струп и некроз на мошонке

 

 

Диагностика

 

Дифференциальными диагнозами для ПНД являются пиодерма, листовидная пузырчатка, мультиформная эритема, системная красная волчанка, цинк-зависимый дерматит, витамин-А-зависимый дерматит, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственные реакции. Если выявляется гепатопатия, то дополнительные дифференциальные диагнозы будут включать и первичные заболевания печени.

При лабораторном обследовании выявляются повышенные печёночные ферменты, пограничная или выраженная гипергликемия, гипоальбуминемия. В клиническом анализе крови многих собак может быть выявлена нормохромная, нормоцитарная нерегенераторная анемия.

У собак с гепатопатией печень имеет характерную картину при ультразвуковом обследовании в виде «пчелиных сот» или «швейцарского сыра», зачастую изменена и пальпаторно. Ультразвуковая картина объясняется наличием гипоэхогенных зон, окружённых гиперэхогенной границей.

У собак с глюкагономами таких изменений в крови не наблюдается, кроме гипоальбуминемии. Печень без изменений и пальпаторно, и по результатам УЗИ. Сама опухоль крайне редко визуализируется при ультразвуковом исследовании, поэтому требуются специальные лабораторные тесты: измерение уровней глюкагона и инсулина в плазме.

Снижение аминокислот — частое обнаружение у собак с ПНД. В одном исследовании (8 собак) у всех животных было снижение на 30–50%. Наиболее значимое снижение было выявлено у гидроксипролина, треонина, глутамина, пролина, аланина, цитрулина и аргинина.

Для подтверждения диагноза ПНД необходимо проведение биопсии кожи, хотя клинически проявления и результаты лабораторных исследований могут быть очевидны. Наиболее репрезентативные образцы поражений будут на подушечках и ранние поражения кожи, лучше с кожно-слизистых зон.

Гистологические изменения патогномоничны. Наблюдается диффузный паракератотический (ядерный) гиперкератоз, внутриклеточный отёк эпителиальных клеток зернистого слоя и гиперплазия эпидермиса. Эти изменения дают характерную цветовую картину: красный (гиперкератоз) — белый (отёк) — синий (гиперплазия), поэтому нередко называются в гистологической среде «французским флагом». Изменения в дерме менее выражены, обычно, представляют собой инфильтрат лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами.

Часто к поражениям присоединяется вторичная бактериальная или дрожжевая инфекция, поэтому цитология из-под струпа должна быть проведена.

Дополнительно может быть проведена биопсия печени для выявления первичного заболевания, однако при обнаружении на УЗИ характерных для вакуолярной гепатопатии изменений к этому прибегают не всегда.

 

 

Илл. 10. Струп и трещины на подушечках Илл. 11. Струп и трещины на ушных раковинах
Илл. 12. Струп и эксфолиации на теле Илл. 13. Струп на лапах

 

 

Таблица 1. Наиболее частые клинические и лабораторные изменения в процентном соотношении по результатам опубликованных случаев

 

Клинические проявления % Лабораторные показатели %
Гиперкератоз и трещины подушечек

94

Повышение щелочной фосфатазы

98

Поражения вокруг глаз и рта

62

Повышение аланинаминотрансферазы

71

Поражения вокруг ануса и в промежности

33

Анемия

37

Поражения на локтях

30

Гипоальбуминемия

33

Поражения вокруг вульвы, препуция или на мошонке

28

Сахарный диабет

33

 

 

Лечение

 

Развитие ПНД, к сожалению, говорит о том, что у животного есть серьёзное заболевание с небольшим сроком выживаемости. Одно исследование показало, что большинство собак умерло или было эутаназировано в течение пяти месяцев после развития кожных поражений. Лечение направлено на улучшение качества жизни и уменьшение кожных проявлений.

В случаях глюкагономы первым выбором может быть хирургическая операция по удалению опухоли. Также был описан один успешный случай применения октреотида, на фоне которого кожные поражения контролировались.

Гораздо сложнее контролировать животных с гепатопатией.

Наиболее эффективным симптоматическим лечением является внутривенное введение аминокислотных растворов. Вводят их через центральный катетер, чтобы снизить риск тромбофлебита. Применение аминокислот при сниженной функции печени и/или почек может дать и негативный результат в виде развития неврологических осложнений и повышения в крови уровня мочевины. Точных протоколов применения инфузий нет, их повторяют при необходимости дважды в месяц, раз в месяц или при возобновлении поражений.

Пероральное лечение также включается в себя высокобелковое питание. Это могут быть специальные диеты. Отмечено улучшение состояния кожи у некоторых собак, которым дают яичные желтки в количестве 3–6 в день или один желток на 4,5 кг веса. Добавки с цинком и жирными кислотами также могут оказать положительное воздействие, частично рекомендации поступают из гуманной медицины, где наблюдали эффект у людей с ПНД.

Вторичные инфекции также требуют лечения, но обязательно следует аккуратно подбирать препараты, избегая гепатотоксичных, а также средств, метаболизирующиеся печенью. Местное лечение может быть полезно и эффективно.

Лечение глюкокортикоидами не рекомендуется. Хотя частично поражения могут улучшаться на фоне противовоспалительного лечения, однако, существует риск появления или усугубления сахарного диабета у пациентов с ПНД.

Поскольку лечение направлено для улучшение кожных проявлений, но не на гепатопатию, то болезнь будет прогрессировать и приведёт к летальному исходу. Эффективного способа контроля вакуолярной гепатопатии пока не найдено. Описан один случай собаки с контролируемым циррозом печени, которая прожила 22 месяца без клинических проявлений.

 

Заключение

 

Зачастую многие кожные изменения владельцы, а иногда, и врачи, приписывают патологиям печени. Однако истинный гепатокожный синдром встречается весьма редко. Кроме того, правильнее называть этот синдром поверхностный некролитическим дерматитом или некролитической мигрирующей эритемой, поскольку не всегда развитие поражений будет связано с гепатопатией.

 

 

Литература

1. W. H. Miller, C. E. Griffin, K. L. Campbell. Small Animal Dermatology, 7th edition, WB Saunders Company, 2012.

2. S .J. Ettinger, E. D. Feldmsn. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th Edition. Elsevier, 2009.

3. U. Oberkirchner. Successful treatment of canine necrolytic migratory erythema (superficial necrolytic dermatitis) due to metastatic glucagonoma with octreotide. Veterinary dermatology, 21, 510–516, 2010.

4. L. M. Cellio. Canine Superficial Necrolytic Dermatitis. Compendium, 2005.

5. C. A. Outerbridge. Plasma amino acid concentrations in 36 dogs with histologically confirmed superficial necrolytic dermatitis (SND). Veterinary dermatology; 13:177, 2002.

 

 

СВМ № 4/2015