Европейское ветеринарное общество неотложной помощи и интенсивной терапии
«Поддерживая обучение, развитие и практику ветеринарной медицины неотложных состояний и интенсивной терапии»
Дорогие читатели!
В этом выпуске мы выбрали исследования, которые касаются дискуссионной темы как в человеческой, так и в ветеринарной медицине: как предсказать реакцию на шоковую инфузию у пациентов в критических состояниях. Болюсное введение жидкостей гиповолемичным пациентам — одна из наиболее частых процедур, применяемая ветеринарными специалистами по неотложным состояниям. Решение вводить болюсно жидкость традиционно основывается на клинических параметрах, измерениях гемодинамических показателей (таких как центральное венозное и артериальное давление) и лабораторных данных (включая различные показатели, такие как лактат и дефицит оснований BE). Решение начать жидкостную терапию не сложно принять у пациентов с тяжёлой гиповолемией, когда её признаки легко определяются. Задача становится более трудной для менее серьёзных случаев, когда может присутствовать состояние неявной гиповолемии. В этой ситуации традиционными методами часто не удаётся диагностировать гиповолемию, в результате чего ветеринарный врач оказывается перед выбором: либо вводить жидкость эмпирически (учитывая все риски, связанные с положительным жидкостным балансом для критических пациентов), либо избрать выжидательную стратегию (и связанный с ней риск того, что состояние гипоперфузии останется без коррекции со всеми вытекающими неприятными последствиями). В последние годы были опробованы различные подходы для разработки механизмов, которые могли бы прогнозировать, какие пациенты могут получить пользу от применения жидкостей. В данном выпуске мы представляем три статьи, которые оценивают некоторые из этих подходов для ветеринарных пациентов. Все они включают измерение различных гемодинамических параметров, оцениваемых неинвазивными методами: вариабельность систолического давления (SPV), вариабельность пульсового давления (PPV), индекс вариабельности плетизмограммы (PVI), вариабельность пикового аортального потока (ΔVpeak) и индекс растяжимости полой каудальной вены (CVCDI). Хотя три исследования проводились на анестезированных животных с механической вентиляцией лёгких, они демонстрируют применяемость этих техник у всех ветеринарных пациентов. Вдобавок авторами определены референсные значения, которые могут помочь нам использовать техники для других групп пациентов.
В разделе «Обзор прессы» мы выбрали три статьи с темами, важными для каждого ветеринарного специалиста по критическим состояниям. Первая взята из человеческой медицины и посвящена вечно спорной теме: введению стероидов при септическом шоке. Как и в отношении предыдущих статей, хотя введение стероидов связано с определённой пользой, оно не приводит к снижению уровня смертности. Второй материал рассматривает изменения иммунной функции, связанные с критическим состоянием у собак. Это исследование говорит о вероятности того, что некоторые из этих изменений могут иметь терапевтический эффект с потенциальной пользой. Наконец, последнее исследование посвящено использованию транскраниального допплеровского исследования (TCD) у собак для определения внутричерепной гипертензии. Мониторинг внутричерепного давления нечасто используется в ветеринарной медицине, поскольку большинство доступных методик являются инвазивными и дорогостоящими. Данное исследование представляет собой большой и важный шаг, поскольку TCD является неинвазивным методом и может быть проведено «прикроватно», что потенциально может привести к революции в лечении неврологических пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Приятного чтения!
Комитет по связям с общественностью EVECCS
MRC читает для вас
Drozdzynska M.J., Chang Y.M., Stanzani G., Pelligand L.
Оценка динамических предикторов ответа на инфузию у собак, получающих целенаправленную жидкостную терапию
Vet Anaesth Analg. 2018; 45(1):22–30.
В этом клиническом проспективном исследовании, включавшем 63 принадлежащие частным владельцам собаки, которым были запланированы абдоминальные операции, д-р. Drozdzynska с коллегами оценивали различные неинвазивные параметры для определения ответа на введение жидкостей, включая PPV, SPV (измеренные вручную по линии инвазивного кровяного давления на мониторе Datex) и PVI (измеренный пульс-оксиметром Masimo). Введение жидкости (10 мл/кг раствора с лактатом натрия) проводилось, когда PPV было ≥13% и/или среднее артериальное давление (MAP) < 60 мм рт. ст. Авторы обнаружили, что PPV ≥ 13% достоверно прогнозирует ответ на введение жидкостей у 82,9% кошек. Наблюдалась положительная корреляция между значениями PPV и SPV (r = 0,84%) и logPVI (r = 0,46), а также между SPV и logPVI (r = 0,45). Кроме того, исследование показало, что значение неинвазивного PVI ≥13% прогнозирует пороговое значение PPV (13%) с чувствительностью 97% и специфичностью 68%. Авторы пришли к выводу, что PPV является применимым клиническим инструментом для определения скрытой гиповолемии, прогнозируя сердечно-сосудистый ответ на введение жидкостей, и полагают, что это может быть использовано в инфузионной терапии у собак, которым запланированы абдоминальные операции.
Bucci M., Rabozzi R., Guglielmini C., Franci P.
Респираторная вариабельность пиковой скорости аортального потока и диаметра каудальной полой вены может прогнозировать ответ на инфузионную терапию у собак с механической вентиляцией лёгких под общей анестезией.
Vet J. 2017; 227:30–35.
Bucci и коллеги исследовали, могут ли динамические индексы преднагрузки SPV, ΔVpeak и CVCDI использоваться для прогнозирования ответа на жидкостную терапию у 24 здоровых собак, которым проводились общая анестезия и механическая вентиляция лёгких. Параметры измерялись перед объёмными введениями (5 мл/кг Рингера-лактата болюсно). Интеграл кривой скорости аортального потока от времени (VTI) измерялся до и после объёмных введений и использовался в качестве суррогатного показателя ударного объёма. Собаки расценивались как отвечающие на терапию (n = 9), если подъём VTI был ≥15%, и как не отвечающие на терапию, если подъём был <15%. Перед объёмным введением ΔVpeak, CVCDI и SPV были выше у отвечающих на терапию собак, чем у неотвечающих (P = 0,0009, P = 0,0003 и P = 0,0271 соответственно). Характеристическая кривая (ROC) строилась для трёх индексов. Участки под кривыми ROC для SPV, ΔVpeak и CVCDI были равны 0,91 (CI — 0,73–0,99; P = 0,0001), 0,95 (CI — 0,77–1; P = 0,0001) и 0,78 (CI — 0,56–0,92; P = 0,015) соответственно. Лучшие точки отсечения были следующими — 6,7% для SPV (чувствительность — 77,78%; специфичность — 93,33%), 9,4% для ΔVpeak (чувствительность — 88,89%; специфичность — 100%) и 24% для CVCDI (чувствительность — 77,78%; специфичность — 73,33). Авторы делают выводы, что данные индексы могут быть использованы для прогнозирования ответа на терапию жидкостями (в особенности ΔVpeak) для этой специфичной группы пациентов.
Endo Y., Kawase K., Miyasho T., Sano T., Yamashita K., Muir W. W.
Использование индекса вариабельности плетизмограммы для прогнозирования ответа на жидкостную терапию при ступенчатой потере крови и трансфузии у собак на ИВЛ, анестезированных севофлюраном.
Vet Anaesth Analg. 2017;44(6):1303–1312.
Подобно двум предыдущим статьям, в данном проспективном экспериментальном исследовании команда Endo с коллегами выявляла диагностические возможности таких параметров, как PVI, PPV и вариабельность ударного объёма (SVV), для прогнозирования ответа на жидкостную терапию у животных в анестезии. Однако в этой работе параметры оценивались во время шестиступенчатой гемоэксфузии (с шагом 5 мл/кг) и шестиступенчатой гемотрансфузии (шаг — 5 мл/кг). Авторы обнаружили, что PPV и PVI имели значимую корреляцию (p < 0,001, r2 = 0,62) и определили пороговые значения для предсказания ответа на жидкостную терапию PPV ≥ 16% (чувствительность — 71%, специфичность — 82%) и PVI ≥ 12% (чувствительность — 78%, специфичность — 72%).
Обзор прессы
Hoffman D., Amorim J., Clue A.
Иммунная функция у собак в критических состояниях.
J Vet Intern Med. 2018; 32(1):208–216.
В этом проспективном групповом исследовании проводились сравнения некоторых иммунологических показателей в двух группах собак: первой — с критическими состояниями и госпитализированных в ОРИТ — и контрольной, включавшей здоровых собак. Измеряемые иммунологические показатели включали в себя основную и липополисахаридно-стимулированную (ЛПС) лейкоцитарную продукцию TNF-, IL-6 и IL-10, способность фагоцитоз к фагоцитозу опсонизированной E. coli, объём фагоцитарного кислородного взрыва после стимуляции опсонизированной E. coli или форбол-12-миристат-13-ацетатом (PMA), фенотип лимфоцитов периферической крови и моноцитарную экспрессию HLA-DR и TLR-4. Исследование показало, что, несмотря на выявленную высокую моноцитарную экспрессию TLR-4, собаки в критическом состоянии обнаруживают такие изменения в иммунной системе, которые приводят к снижению респираторного взрыва у фагоцитов и продукции лейкоцитарных цитокинов.
Sasaoka K et al.
Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование у собак с предполагаемой внутричерепной гипертензией, вызванной неврологическими заболеваниями.
J Vet Intern Med. 2018; 32(1):314–323.
В этом перекрёстном исследовании авторы оценивали применимость использования транскраниальной допплерографии (TCD) для диагностики внутричерепной гипертензии у пятидесяти собак от частных владельцев, имевших внутричерепные заболевания и неврологические симптомы. Всем собакам проводилась TCD базилярной артерии под анестезией изофлюраном после магнитно-резонансной томографии (МРТ). Собаки были разделены на 3 группы на основе результатов МРТ: с отсутствием структурных заболеваний (группа I), со структурными заболеваниями без МРТ-признаков внутричерепной гипертензии (группа II) и со структурными заболеваниями с МРТ-признаками внутричерепной гипертензии (группа III). При TCD оценивали признаки сосудистой резистентности (индекс резистентности (RI), индекс пульсации (PI) и отношение средней систолической скорости к диастолической (Sm/Dm). Исследование обнаружило, что собаки в группе III имели значимо более высокие значения Sm/Dm (медиана — 1,78; диапазон — 1,44–2,58), чем в группе I (медиана — 1,63; диапазон 1,43–1,75) и группе II (медиана — 1,62; диапазон 1,27–2,10), заключив, что рост значения Sm/Dm, определяемый при TCD, может помочь в диагностировании внутричерепной гипертензии у собак с внутричерепными нарушениями.
Venkatesh B. et al. Группа исследователей ADRENAL и группа клинических исследований Австралийско-новозеландского общества интенсивной терапии.
Дополнительная глюкокорикоидная терапия у пациентов с септическим шоком.
N Engl J Med. 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705835.
Стероидная терапия при септическом шоке продолжает оставаться дискуссионным вопросом, на её счёт существуют противоречивые мнения в сообществе неотложной помощи и критических состояний. В этом недавно проведённом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с септическим шоком с механической вентиляцией (n = 3658) Venkatesh et al продемонстрировали, что при введении этим пациентам гидрокортизона в дозе 200 мг/день в течение 7 дней методом непрерывной инфузии состояние шока нивелировалось быстрее и требовало более короткой фазы изначальной механической вентиляции лёгких. Кроме того, меньшее количество пациентов в «гидрокортизоновой» группе получали гемотрансфузии. Однако не наблюдалось значимых отличий между группами в отношении смертности в течение 28 дней, уровнем рецидива шока, числа дней выживаемости за пределами ОРИТ, числа дней выживаемости вне клиники, повторной необходимости механической вентиляции, частоте заместительной почечной терапии и инцидентности вновь выявленной бактериемиии или фунгемии. Авторы пришли к выводу, что в данной популяции пациентов продолжительная инфузия гидрокортизона не снижает уровень смертности в течение 90 дней по сравнению с группой плацебо.
Все упомянутые статьи можно найти на сайте PubMed: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
СВМ № 2/2018