Реконструкция дефектов челюстно-лицевой области у собак и кошек с применением локорегионарных лоскутов

Основным методом лечения большинства опухолей, расположенных в челюстно-лицевой области у собак и кошек, является хирургия. Лечение злокачественных опухолей может быть очень сложным, поскольку требуется выполнить радикальное/широкое хирургическое удаление, при этом сохранив жизненно важные функции у пациента. Дефекты при таких операциях зачастую оказываются довольно объёмными, образуя сообщение между ротовой, носовой полостями и/или орбитой. Такие дефекты требуют реконструкции с целью восстановления функций дыхания и питания. Ветеринарный хирург должен быть знаком с реконструктивными методами, чтобы не отступать от принципов радикальной хирургической операции в пользу более простого закрытия раны, что приведёт к недостаточным границам иссечения. Небольшие дефекты полости рта, образующие сообщение с носовой полостью, лучше всего закрывать произвольными лоскутами слизистой оболочки щеки. Закрытие крупных дефектов полости рта может быть достигнуто с помощью аксиальных лоскутов. Небольшие или умеренные лицевые дефекты могут быть закрыты локальными тканями или произвольными кожными лоскутами (скользящим, ротационным, транспозиционным). Реконструкция крупных дефектов лицевой области также часто требует использования аксиальных лоскутов, таких как лоскуты на каудальной околоушной артерии, поверхностной височной артерии или артерии угла рта (лицевой аксиальный лоскут). Недавние публикации показали, что лицевой лоскут (на артерии угла рта — angularis oris) является очень универсальным и надёжным в челюстно-лицевой реконструктивной хирургии. В данном тексте предложен алгоритм планирования реконструктивных операций челюстно-лицевой области, основанный на размере, характере и локализации дефекта.

Ключевые слова: ротовая полость, челюстно-лицевая область, лоскут, хирургия, реконструкция, онкология, собаки, кошки.

Вступление

Опухоли полости рта часто встречаются у собак и кошек, составляя 1,2–10% всех опухолей [1; 2]. Встречаемость таких опухолей, по расчётам, составляет 4,9 на 1000 собак (0,5%) и 4,9 на 1000 кошек (0,5%), а злокачественные опухоли составляют 53,6% опухолей полости рта собак и 58,1% опухолей полости рта кошек, выявленных в недавнем демографическом исследовании [3]. Злокачественная меланома, плоскоклеточный рак и фибросаркома у собак, а также плоскоклеточный рак у кошек являются наиболее распространёнными злокачественными новообразованиями полости рта [4; 5].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в сопутствующей терапии, хирургическое вмешательство по-прежнему является основным методом лечения большинства челюстно-лицевых опухолей у людей, так же как у собак и кошек [6–12]. Современные технологии диагностической визуализации, такие как компьютерная томография, МРТ и, в последнее время, ФГД-ПЭТ-КТ, способствуют лучшей оценке распространённости заболевания, а также повышают эффективность планирования хирургической тактики [13–29]. Тем не менее, по нашему опыту, опухоли полости рта у собак и кошек часто впервые обнаруживаются уже на поздней стадии или слишком поздно становятся поводом для обращения.

Исследования на людях показали, что чем больше диагностика опухолей полости рта задерживается, тем более запущенной является стадия заболевания. Запущенное заболевание требует более радикального хирургического вмешательства и приводит к худшему исходу [9; 30; 31]. Несмотря на прогресс, достигнутый в дополнительной терапии (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетированная терапия), зачастую без радикальной резекции кости и мягких тканей обойтись не удаётся [9; 11]. Хирургическое вмешательство в таких случаях направлено на выполнение комплексной резекции со свободным краем (резекция R0). Недостаточная резекция, будь то сохранение краёв с положительными микроскопическими признаками онкологического процесса (резекция R1) или макроскопическое иссечение опухоли (резекция R2), представляет собой ситуации высокого риска, приводящие к рецидиву и потенциальному распространению опухоли [6; 7; 11; 12; 32–38]. Хотя достижение чистых краёв (резекция R0) является обязательным, предотвращение ненужной потери нормальной ткани и сохранение функций дыхания и жевания также имеют фундаментальное значение [37; 39]. Косметический результат (сохранение или восстановление формы лицевых структур), по-видимому, вызывает меньшую озабоченность у собак и кошек по сравнению с таковым у людей, хотя, по нашему опыту, на восприятие операции владельцами может сильно влиять внешний вид после операции. Основным риском для хирурга является боязнь того, что он не сможет закрыть хирургический дефект функциональным и/или косметическим способом. Учёт этого фактора при проведении операции негативно влияет на степень удаления и увеличивает риск рецидива. Поскольку ветеринарный хирург в таких случаях является одновременно челюстно-лицевым хирургом, выполняющим резекционную операцию, и пластическим хирургом, выполняющим реконструктивную операцию, знание хирургических техник, позволяющих закрывать большие дефекты твёрдых и мягких тканей, является обязательным для достижения наилучших результатов. В идеале, варианты реконструкции тщательно обсуждаются и решение принимается до проведения самой операции. Улучшение медианы выживаемости, а также выживаемости без прогрессирования заболевания, согласно недавним публикациям, может быть связано с более ранним выявлением заболевания, лучшей оценкой его распространённости, а также с более агрессивным хирургическим вмешательством и дополнительным лечением [11].

Арсенал методов челюстно-лицевой реконструкции, имеющихся в распоряжении ветеринарного хирурга, включает в себя методы снятия натяжения кожи, произвольные и аксиальные (осевые) лоскуты на питающей ножке, васкуляризированные свободные лоскуты (микроваскулярные лоскуты), полнослойный свободный кожный трансплантат [40–44]. С течением времени в области реконструктивной хирургии головы и шеи человека были опубликованы различные алгоритмы принятия решений, основные критерии которых основаны на локализации и размере дефекта. Однако на сегодняшний день в области ветеринарии не было достигнуто консенсуса или общепринятого мнения [45–51]. Васкуляризированные свободные лоскуты, простые или композитные, являются золотым стандартом лечения для реконструкции большинства крупных дефектов у людей, при этом хороший клинический результат достигается в 98% случаев. В гуманитарной медицине к специфическим противопоказаниям к таким операциям относят некоторые заболевания (например, атеросклероз, продолжительное употребление табака), а также пожилой возраст [52; 53]. Несмотря на то что реципиентные сосуды головы и шеи были хорошо изучены у собак, в ветеринарной литературе сообщалось лишь об очень немногих клинических случаях реконструкции лицевой области васкуляризированным свободным лоскутом [54–57]. Медленное развитие этих методов в области ветеринарии может быть связано с длительным временем и стоимостью, присущими таким операциям, потребностью в высококвалифицированных хирургах, обладающих микрохирургическими навыками, специальным инструментарием и мониторингом, а также соответствующими помещениями, оснащёнными отделениями интенсивной терапии [44; 58; 59]. Тем не менее, последние тенденции в челюстно-лицевой пластической и реконструктивной хирургии пересматривают локорегионарные лоскуты с точки зрения функциональных результатов, частоты осложнений, стоимости и прогноза в некоторых клинических ситуациях у людей [53; 60].

Сокращения: AOMC — кожно-мышечный лоскут на артерии угла рта; CAMC — каудальный ушной кожно-мышечный лоскут; FAMM — мышечно-слизистый лоскут на артерии угла рта; FTL — местный полнослойный лоскут; FV — свободный (васкуляризированный); LR — локальный лоскут со случайным кровоснабжением; PAMP — слизисто-надкостничная артерия; SCMC — поверхностный шейный кожно-мышечный лоскут; STMC — поверхностный височный кожно-мышечный лоскут; TMF — височный мышечно-фасциальный лоскут.

Васкуляризация кожи и слизистых оболочек челюстно-лицевой области

Кожа состоит из поверхностного эпидермиса, состоящего из многослойного плоского эпителия, и подлежащей соединительной ткани — дермы, разделённой базальной мембраной. Дерма содержит кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, мышцы и нервные окончания. Подкожная клетчатка, или гиподерма, состоящая из жира и рыхлых коллагеновых трабекулярных и эластичных волокон, соединяет дерму с фасцией и действует как подвижная опора, позволяющая коже скользить по подлежащей ткани. Кожные или панникулярные мышцы располагаются в дерме и крепятся к подкожной фасции, а не к кости. В области головы и шеи они включают поверхностные черепно-лицевые мышцы, платизму, поверхностный и глубокий сфинктеры шеи [61; 62]. Основные регионарные артерии отходят от перфорантных ветвей, пересекающих скелетные мышцы и питающих подкожное сплетение. Артерии, ведущие к коже, включают прямые кожные артерии, проходящие между мышцами по направлению к коже, и мышечно-кожные (смешанные кожные) артерии, снабжающие как мышцы, так и кожу [63–65]. В областях, также включающих слизистые оболочки, таких как губы и щёки, происходит переход от кожного покрова к слизистой оболочке, которая представляет собой многослойный эпителий, выстилающий полость рта. Кожная часть обычно снабжается тремя артериальными и венозными сплетениями: глубокое, или подкожное сплетение (1), обеспечивающее жировую и ареолярную ткань на глубокой поверхности дермы, а также поверхностные мышцы головы, средний слой сосудистого сплетения, расположенный ниже или на уровне сальных желез (2), и поверхностный слой, лежащий во внешних слоях дермы (3). В слизистой оболочке сосуды образуют поверхностное сплетение, снабжаемое сетью, в которую могут быть включены ответвления среднего и глубокого сплетений; крупные сосуды расположены на ротовой поверхности круговой мышцы [65]. Артерии, питающие челюстно-лицевую область, берут начало от наружной сонной артерии. Основными ветвями являются восходящая глоточная, язычная, лицевая, каудальная ушная, поверхностная височная и верхнечелюстная артерии и их конечные ветви [66] (илл. 1).

Илл. 1. Основное артериальное кровоснабжение головы у собаки. AOA — артерия угла рта; CAA — каудальная ушная артерия; CDTA — каудальная глубокая височная артерия; DNA — ростральная дорсальная носовая артерия; ECA — наружная сонная артерия; FA — лицевая артерия; ILA — нижняя губная артерия; IOA — подглазничная артерия; LA — язычная артерия; LNA — латеральная носовая артерия; MA — верхнечелюстная артерия; MaR — жевательная ветвь; MeA — мозговая артерия; RAA — ростральная ушная артерия; RDTA — ростральная глубокая височная артерия; LA — верхняя губная артерия; STA — поверхностная височная артерия; TFA — поперечная лицевая артерия

Верхняя лицевая зона и шея

Каудальная ушная артерия берёт начало от основания кольцевидного хряща. Одна из её ветвей — грудино-ключично-сосцевидная — снабжает ключично-головную и грудино-головную мышцы, а также черепную часть кожи шеи, платизму и подкожно-жировую клетчатку [66; 67]. Эта кожная ветвь берёт начало в области между боковой стороной крыла атланта и вертикальным слуховым проходом. Затем она проходит вентрокаудально по направлению к лопатке и в конечном итоге анастомозирует с некоторыми кожными ветвями, берущими начало от омоцервикальной артерии [67].

Поверхностная височная артерия обеспечивает кровоснабжение кожи и лобной мышцы в височной области у собак и кошек. Она начинается рострально от основания ушного хряща и проходит дорсально к скуловой дуге. От основания скуловой дуги она проходит рострально вдоль скуловой дуги к верхнему веку [66; 68]. Наблюдается прямая кожная ветвь поверхностной височной артерии в том месте, где артерия и сопровождающая её вена входят в височную фасцию [69].

Средняя и нижняя лицевые зоны

Основными артериями, снабжающими среднюю и нижнюю части лица, являются лицевая артерия и подглазничная артерия [70]. Они берут начало от наружной сонной артерии [71]. Вены следуют по аналогичному пути, рядом с артериальной сетью, в конечном счёте впадая в верхнечелюстную и язычно-лицевую вены, которые сами сливаются во внешнюю яремную вену, которая является главным собирающим сосудом головы [65; 66; 70–72]. После отхода нижней губной артерии, непосредственно ростральнее жевательной мышцы и медиальнее двубрюшной мышцы, на уровне нижнечелюстных лимфатических узлов, лицевая артерия проходит каудо-рострально между платизмой и щёчной мышцей в щёку напротив последних коренных зубов и делится на артерию угла рта и верхнюю губную артерию; артерия угла рта обычно толще в своём начале, чем верхняя губная артерия [66; 70; 71]. Артерия угла рта проходит рострально и делится у губной спайки на поверхностную и глубокую ветви. Она частично питает щёчные и круговые мышцы рта, а также кожу и слизистую оболочку комиссуры и каудальной части губ [66]. Поверхностная (кожная) ветвь тоньше глубокой и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые анастомозируют с верхней и нижней губными артериями, питающими кожу и круговую мышцу каудальной части верхней и нижней губ. Глубокая (слизистая) ветвь артерии угла рта проходит путём, схожим с поверхностной ветвью, и имеет более широкую зону распространения на слизистой оболочке полости рта, чем на коже. Она также анастомозирует с верхней губной артерией, образуя артериальную дугу, и с нижней губной артерией [70]. Верхняя губная артерия является окончанием лицевой артерии. Она проходит рострально по верхней губе и анастомозирует на уровне второго и третьего премоляров верхней челюсти с верхним ответвлением подглазничной артерии, образуя артериальную дугу [70]. Она также отдаёт ветви каудально к веку и к дорсо-ростральной части жевательной мышцы, одна из этих ветвей анастомозирует с поперечной лицевой артерией и вентрально — с верхними ветвями угловой ротовой [70]. Каудальная половина верхней губы васкуляризирована верхней губной артерией. Эта сосудистая область соединена анастомозами с ростральной половиной, снабжаемой подглазничной артерией [72]. Нижняя губная артерия проходит рострально вдоль круговой мышцы рта от вентральной границы нижней челюсти чуть ростральнее к жевательной мышце. Она покрывает 60% нижней губы [72]. В ростральной части нижней губы нижняя губная артерия анастомозирует с каудальной подбородочной ветвью нижней альвеолярной артерии у каудального подбородочного отверстия [66]. Подглазничная артерия питает ростральную половину верхней (верхнечелюстной) губы. Она выходит из верхнечелюстной кости через подглазничное отверстие. В подглазничном канале или вблизи затылочного отверстия она разветвляется на дорсальную носовую артерию. Примерно в 1–2 см ростральнее затылочного отверстия артерия меняет направление и входит в верхнюю губу, проходя в слизистой оболочке на уровне первого премоляра верхней челюсти. На этом уровне она выпускает одну или две боковые носовые артерии и продолжается как дорсальная передняя носовая артерия. Между этими ветвями образуются многочисленные анастомозы, образующие плотную артериальную сеть в ростральной части носа [70].

Принципы выделения лоскутов

Лоскут на питающей ножке — это участок пересаживаемой ткани, которая имеет собственное кровоснабжение. В отличие от неваскуляризированного трансплантата, лоскут в меньшей степени зависит от кровоснабжения участка-реципиента, поскольку имеет своё собственное. Это обеспечивает больший объём тканей и предсказуемое заживление и жизнеспособность. В зависимости от характера их кровоснабжения различают два типа лоскутов: со случайным и с осевым (аксиальным) кровоснабжением [64; 73].

Лоскут со случайным кровоснабжением

Лоскут со случайным кровоснабжением (лоскут на подкожном сосудистом сплетении) — это локальный лоскут, опирающийся на общие подкожные (подслизистые) кровеносные сосуды. Поскольку нет специфической артерии, питающей лоскут, повышается риск некроза на дистальном конце лоскута, поэтому необходимо избегать использования узких лоскутов. Чтобы предотвратить это, общим правилом является соотношение основания к длине лоскута 2:1. Благодаря очень хорошей васкуляризации челюстно-лицевых структур лоскуты с произвольным сосудистым рисунком на лице могут выдерживать соотношение длины к ширине 3:1 [74]. Чтобы компенсировать чрезмерную усадку после приживления, лоскут мягких тканей должен быть на 10–20% больше, чем закрываемый дефект [75]. Поскольку их приживаемость зависит только от подкожного сплетения, они не должны быть перфорированы, закреплены шагающими швами или чрезмерно растянуты при наложении на дефект. Избыток ткани у основания лоскута («собачье ухо») в течение первичного этапа закрытия раны удалять не следует [41].

Лоскуты со случайным сосудистым рисунком также условно подразделяются на три категории в зависимости от типа их перемещения: скользящие, ротационные и транспозиционные. В первых двух случаях лоскут прилежащей ткани выделяется и перемещается соответственно линейным или дугообразным движением, чтобы заполнить первичный дефект. Транспозиционный лоскут подразумевает забор ткани, не прилежащей непосредственно к дефекту, её иссечение и перемещение на первичный дефект [76; 77].

В недавнем ретроспективном исследовании частота осложнений при использовании лоскутов произвольного сосудистого рисунка в области лица и головы составила 17%, при этом не сообщалось ни о каких серьёзных осложнениях (>50% отмирания лоскутов или необходимости повторной операции). Это значительно меньшие цифры по сравнению с применением этих методов в области туловища или конечностей [78]. Наиболее распространённым осложнением была несостоятельность дистальной части шва. Скользящие и транспозиционные лоскуты имели меньшую частоту осложнений, чем ротационные. Время до появления клинических признаков осложнений (±SD) составило 6,9 дня (±4) [78].

Лоскут с осевым кровоснабжением

Лоскут с осевым (аксиальным) рисунком кровоснабжения представляет собой трансплантат на ножке, который включает в своё основание прямую кожную артерию и вену. Сосуды проходят по всей длине лоскута в различной степени, конечные ветви снабжают кровью подкожное/подслизистое сплетение. Вся кожа или слизистая оболочка, снабжаемая этим сосудистым участком, или ангиосомой, может быть удалена с донорского участка и выживет при условии, что эти сосуды не будут повреждены или сдавлены за счёт перегиба [79]. В результате этого лоскуты с магистральным рисунком имеют лучшую перфузию [80]. Тем не менее, в недавнем ретроспективном исследовании, в котором сообщалось об исходах и осложнениях операций с использованием кожных лоскутов магистрального типа у собак и кошек, послеоперационные осложнения возникли у 83% кошек и 92% собак, при этом 38% кошек и 34% собак потребовались одна или несколько дополнительных операций. Расхождение швов было наиболее распространённым осложнением, которое отмечалось у 58% собак и кошек [81]. Хотя процент осложнений был высок, большинство из них были незначительными. Исход таких операций был оценён от хорошего до отличного у 58% кошек и 66% собак. В целом, 93% ран были успешно заживлены. Поскольку в это исследование входило лишь несколько операций на лице/голове, к сожалению, нельзя сделать никаких конкретных выводов в отношении челюстно-лицевой реконструктивной хирургии [81].

Лоскуты также можно подразделить на типы с точки зрения близости к месту забора (локальный, регионарный, отдалённый). Локальные лоскуты предполагают перенос ткани непосредственно из прилегающего анатомического участка. Для регионарных лоскутов используется ткань из соседнего участка. Лоскуты, в которых основная часть ткани ограничена областью головы и шеи, классифицируются как локорегионарные лоскуты; они могут быть лоскутами произвольного или магистрального сосудистого рисунка и могут включать только один тканевой компонент (например, слизистую оболочку полости рта, кожу) или несколько тканевых компонентов, таких как слизистая оболочка, мышцы, кожа или кость, взятые из той же ангиосомы (составные лоскуты).

Реконструктивные техники

Дефекты ротовой полости

Дефекты полости рта могут включать кости и слизистую оболочку полости рта. В большинстве случаев реконструкция кости не проводится, а закрытие дефекта и восстановление слизистой оболочки полости рта достигаются за счёт использования слизистых или мышечно-слизистых лоскутов, собранных из альвеолярной и/или губно-щёчной слизистой оболочки, или за счёт использования нёбных слизисто-надкостничных лоскутов. Эти локальные лоскуты снабжаются соответственно: ветвями лицевой артерии (артерией угла рта и верхней губной артерией) — в каудальной (щёчной) области, подглазничной артерией и её ответвлением (латеральной носовой) — для верхней губы, нижней губной артерией и мозговой артерией — для нижней губы и большой нёбной — для слизисто-надкостничных лоскутов твёрдого нёба. Локальные лоскуты могут иметь случайный или магистральный тип кровоснабжения, в зависимости от того, были ли включены прямые артерия и вена в основание лоскута.

Большие дефекты полости рта могут быть в основном закрыты с помощью скользящих и транспозиционных лоскутов или их комбинации, а также ушиты однослойным или двухслойным методом. Считается, что двухслойное закрытие оказывает положительное влияние на исход и рекомендуется при любой возможности [82]. Дефекты нёба создают сообщение между ротовой и носовой полостями. Таким образом, при реконструкции дефектов нёба однослойным лоскутом большая часть внутренней поверхности лоскута оказывается обращена к носовым ходам без какой-либо поддержки нижележащей соединительной тканью. Более того, края раны и линии наложения швов могут в конечном итоге располагаться непосредственно над дефектом. Реконструкция с наложением двух лоскутов друг на друга позволяет избежать этой ситуации — их соединительная ткань соприкасается, обеспечивая лучшую герметичность. Использование двойного слоя жизнеспособной соединительной ткани обеспечивает лучшую устойчивость к неблагоприятным условиям полости рта и улучшает процесс заживления за счёт увеличения поддержки линий наложения швов, способствуя реваскуляризации [82]. В онкологической хирургии полости рта двухслойная технология с двумя лоскутами может оказаться непрактичной из-за недостаточного количества оставшихся мягких тканей для закрытия дефекта. Однако при использовании одного лоскута, включающего подслизистую оболочку, или мышечно-слизистого лоскута двухслойное закрытие может быть достигнуто путём наложения швов на лоскут в два слоя: глубокий подслизистый слой и поверхностный слой слизистой оболочки. При выделении крупных лоскутов следует максимально сохранять местную (нёбную, подглазничную, лицевую) васкуляризацию. Лоскуты подшиваются простым прерывистым способом с использованием рассасывающихся моноволоконных шовных материалов 5–0, 4–0 или 3–0.

Илл. 2. Большой мышечно-слизистый лоскут для закрытия одностороннего дефекта верхней челюсти (фибросаркома) у собаки. (А) Сбор лоскута и манипуляции с фиксирующими швами. (B) 12 месяцев после операции

Илл. 3. Двусторонние мышечно-слизистые лоскуты для закрытия большого центрального дефекта верхней челюсти после удаления мультилобулярной опухоли у собаки. (А) Предоперационный вид опухоли. (В) Радикальная челюстно-лицевая резекция. (C) Вид непосредственно после операции. (D) 5 месяцев после операции

Скользящие лоскуты могут быть использованы для устранения дефекта нёба путём смещения слизистой оболочки полости рта в медиальном направлении. Измеряется расстояние от края дефекта до кожно-слизистого соединения, чтобы оценить, имеется ли достаточное количество слизистой оболочки для покрытия дефекта. В зависимости от размера и локализации дефекта могут быть использованы одно- или двусторонние лоскуты. Обычно такие лоскуты имеют случайный рисунок васкуляризации. Тем не менее, при сохранении основного артериального рисунка (артерия угла рта, верхняя губная, латеральная носовая и их анастомозы) во время тщательного глубокого подслизистого рассечения они могут функционировать аналогично лоскуту с магистральным кровоснабжением. Слегка расходящиеся разрезы для освобождения слизистой оболочки осуществляются в ростральном и каудальном направлениях лезвием № 15 для создания лоскута трапециевидной формы. В каудальной области следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить угловую артерию рта и васкуляризацию верхней губы. В ростральной части латеральная и/или дорсальная носовая артерия может быть перевязана и пересечена, чтобы обеспечить медиальное смещение лоскута и закрытие без натяжения. Подъём лоскута выполняется с помощью надкостничного отслоения с последующим тупым глубоким рассечением подслизистой оболочки маленькими изогнутыми ножницами до уровня кожно-слизистого соединения [83]. Лоскут накладывается с помощью фиксирующих швов и устанавливается в его окончательном положении для оценки натяжения (илл. 2). Пока слизисто-надкостничный слой твёрдого нёба всё ещё доступен после резекционной операции, слизисто-надкостничный лоскут с двумя питающими ножками может быть смещён медиально, чтобы уменьшить натяжение противоположного лоскута слизистой оболочки полости рта. Скользящие лоскуты могут быть взяты из всей губы и щеки и пригодны для закрытия крупных дефектов (илл. 3). Их ограничением является ширина доступной ткани слизистой оболочки полости рта, которой может быть недостаточно для полного покрытия большого центрального дефекта полости рта. У собак с широкими и отвисшими губами слизистая оболочка полости рта имеет большую ширину, что облегчает хирургическое закрытие по сравнению с собаками с длинным носом и натянутыми губами.

В литературе описано несколько транспозиционных лоскутов с осевым кровоснабжением. В 1989 году Bozola с соавт. впервые описал мышечно-слизистый лоскут тканей щеки на основе щёчной и лицевой артерий для лечения дефектов полости рта у людей [84]. В 1992 году Pribaz с соавт. предложили модификацию лоскута Бозолы с использованием мышечно-слизистого лоскута лицевой артерии (Facial Artery MyoMucosal Flap; FAMM) [85]. Лоскут FAMM считается надёжным и универсальным вариантом реконструкции дефектов полости рта или ротоглотки малого и среднего размера у людей [53; 75; 86]. Аналогичным образом, у собак были описаны мышечно-слизистые лоскуты с магистральным кровоснабжением, собранные со слизистой оболочки полости рта и основанные на коллатералях лицевой артерии, артерии угла рта или верхней губной артерии соответственно [72; 87]. В своём оригинальном описании щёчного лоскута с осевым кровоснабжением на артерии угла рта у 2 собак Bryant с соавт. использовали кожный разрез через щёку, чтобы определить сосудистую структуру и спроектировать лоскут слизистой оболочки щеки [87]. В 3 других опубликованных отчётах, описывающих в общей сложности 5 случаев, использовалась та же хирургическая техника [88–90]. Было описано возможное ростральное продвижение лоскута до уровня клыка при изолировании (уменьшении площади контакта лоскута с окружающими тканями) лоскута [87]. Тем не менее, изолирование сопряжено с риском повреждения сосудистого снабжения лоскута у его основания и не может быть систематически рекомендовано [72]. Лоскут на широкой основе, сохраняющий слой слизистой оболочки над ножкой без избыточной изоляции, увеличивает вероятность включения венозного дренажа, что имеет основополагающее значение для выживания лоскута в первые недели [76; 91–93]. Более длинный мышечно-слизистый лоскут может быть получен путём включения не только артерии угла рта, но и верхней губной артерии. Этот верхний губно-слизистый лоскут выполнен в виде полуизолированного лоскута с каудальным основанием в ретромолярной области и может быть продлён рострально до уровня клыка. Его собирают интраорально, после определения кровоснабжения сосудов с помощью просвечивания или использования портативного допплерографа, без разреза кожи. Плоскость рассечения лоскута лежит между кожей и щёчной/круговой мышцами. Лоскут также включает в себя верхнюю губную вену. Недавно сообщалось о хорошем клиническом результате применения этого лоскута у одной собаки после анатомического изучения сосудов трупа [72].

Илл. 4. Просвечивание основных артерий щеки и губ, хирургическая граница лоскута. Стрелка: SLA; угловые стрелки: AOA; треугольная стрелка: ILA; звёздочки: анатомические различия между SLA и AOA; прерывистая пунктирная линия: границы, изображающие мышечно-слизистый лоскут лицевой артерии (FAMM), снабжающийся AOA; прерывистая точечная линия: границы, изображающие мышечно-слизистый лоскут лицевой артерии (FAMM), включающий AOA и SLA; окружность: сосочек околоушного протока. AOA — артерия угла рта; SLA — верхняя губная артерия; ILA — нижняя губная артерия

Эти два типа мышечно-слизистых лоскутов отличаются очень незначительно. Они представляют собой полуизолированные лоскуты с основанием, расположенным каудально на уровне ветви нижней челюсти и жевательной мышцы (ретромолярная область). Поскольку оба они основаны на лицевой артерии и её коллатералях, для их описания можно было бы использовать общепринятый термин FAMM, аналогичный человеческой терминологии. Угловая артерия рта направлена к спайке губы, в то время как верхняя губная артерия продолжается за спайкой в более дорсальном направлении вдоль верхней губы и впоследствии может быть направлена ещё больше рострально (илл. 4). С клинической точки зрения, включение одного или обоих сосудов зависит от местоположения и размера дефекта, который необходимо закрыть. Спайка и верхняя губа стягиваются фиксирующими швами, и первым шагом является нанесение разметки на лоскут слизистой оболочки полости рта хирургическим маркером в соответствии с заранее определёнными границами. Забор лоскута производится путём рассечения скальпелем № 15 слизистой оболочки, подслизистой и щёчной/круговой мышцы. Лоскут приподнимают с помощью ножниц в слое под верхней губной и/или угловой артерией, за которой следуют ретроградно по направлению к ретромолярной области. Артерию оставляют прикреплённой к вышележащей ткани лоскута по всей её длине. Для безопасного манипулирования на дистальный край лоскута накладываются швы-держалки. Лоскут можно переместить поверх дефекта, повернув его под углом до 90°. Теоретически возможно вращение до 180° в случае дефектов ротоглотки, но дуга вращения должна быть минимальной, так как при перемещении по нёбу его основание будет скручено вдоль своей длинной оси [72]. Основным ограничением этих мышечно-слизистых лоскутов является доступная ширина слизистой оболочки щёк/губ. Собаки с длинным носом и узкими щеками и губами с меньшей вероятностью обеспечат достаточное количество слизистой оболочки по сравнению с собаками с отвисшими губами. Ширина слизистой оболочки, расположенной между прикреплённой десной и кожно-слизистой каймой, является максимальной шириной лоскута, который может быть использован. Лоскут перемещается либо в парасагиттальном, либо в поперечном направлении (поворот на 90°). При перемещении вдоль длинной оси дефекта ширина лоскута должна быть больше ширины дефекта, а длина лоскута должна быть больше длины дефекта. При перемещении с поворотом на 90° ширина лоскута должна быть больше длины дефекта, а длина лоскута должна быть больше ширины дефекта. Донорский участок либо остаётся незащищённым и подвергается вторичному заживлению, либо закрывается для первичного заживления. Закрытие донорского участка может привести к тугоподвижности губы, если была удалена большая часть слизистой оболочки губы. По возможности оставляют не менее 1 см слизистой оболочки полости рта на кожно-слизистой кайме, чтобы облегчить закрытие донорского участка (илл. 5).

Илл. 5. Мышечно-слизистый лоскут на лицевой артерии (FAMM). (А) Ревизионная операция по удалению большого дефекта нёба; хирургические границы лоскута FAMM обозначены хирургическим маркером. (В) Забор лоскута. (C) Непосредственный послеоперационный внешний вид. (D) 3 недели после операции

Модификация поверхностного шейного мышечно-кожного лоскута (Superficial cervical myo-cutaneous flap; SCMC) была изучена Dundas и соавт. для закрытия дефектов каудального отдела верхнего нёба частичной толщины, в экспериментальных условиях [94]. Этот лоскут основан на предлопаточной перфорантной ветви поверхностной шейной артерии (ранее омоцервикального ствола), отходящей от подключичной артерии между плечеатлантной и трапециевидной мышцами [66; 94]. Был описан изолированный лоскут шириной 6–8 см, базирующийся на этой артериальной ветви и соответствующей ей вене и включающий контралатеральную ангиосому. Сосудистое снабжение лоскута было изучено на трупах, и процедура была проведена на 3 подопытных собаках. На первой стадии лоскут был приподнят, и его выживаемость наблюдалась после перевязки противоположного перфорирующего кровеносного сосуда и деэпителизации его дистального конца. На стадии 2, через 7 дней, некротизированная ткань на дистальном конце лоскута была обрезана, и лоскут был имплантирован в ротовую полость путём парафарингеальной туннелизации. В этих 3 случаях наблюдалась хорошая приживаемость лоскута после имплантации, с небольшой областью частичного расхождения в ростральном углу лоскута у одной собаки. Тем не менее, следует отметить, что в этих экспериментальных условиях изучались только частичные дефекты каудального отдела полости рта и что потеря от ожидаемой длины лоскута составила 20–25% [94]. Насколько нам известно, результаты этой процедуры в клинических условиях не были дополнительно задокументированы, поэтому мы рекомендуем соблюдать осторожность, планируя применять этот протокол в клинических ситуациях с дефектами большой площади.

Дефекты лицевой области

При опухолях ротовой полости с инвазивным ростом для достижения «чистых» краёв может потребоваться полная резекция губы/щеки. Для закрытия дефекта по всей толщине и восстановления функции могут быть использованы различные методы лоскутов. В идеале необходимо реконструировать как слизистую оболочку, так и кожный покров. В основном это возможно при использовании локальных лоскутов, обеспечивающих защиту кожи и слизистой оболочки полости рта от прилегающих губ и щёк. При использовании локорегионарных лоскутов для закрытия больших дефектов губ/щёк слизистая оболочка полости рта может быть недоступна в достаточном количестве. Варианты реконструкции слизистой оболочки полости рта включают использование оставшейся близлежащей слизистой, что приводит к укорочению и натяжению губ; закрытие дефекта только кожей без слоя слизистой оболочки, что может привести к стягиванию лоскута и ухудшению косметических результатов; использование трансплантата слизистой оболочки или перевёрнутого кожного лоскута [41; 95].

Деликатная техника и правильное проектирование лоскута необходимы для того, чтобы избежать повреждения тканей и ишемии. С лоскутом следует обращаться осторожно, фиксируя края швами, а не зубчатыми зажимами или крючками [96; 97]. Для кожных разрезов скальпель будет предпочтительнее электроножа, поскольку последнее, как было показано на собаках, связано с замедленным заживлением и большим количеством осложнений в течение первых 7 дней [98]. Другими важными компонентами успешного закрытия без натяжения являются адекватное отслоение лоскута и бережное наложение швов. Швы не должны быть слишком тугими, так как при развитии послеоперационного отёка они могут сдавить край ткани и вызвать ишемию [96].

Большинство локальных лоскутов кровоснабжаются подкожным сосудистым сплетением, если только прямые артерия и вена (перфорирующие сосуды) не оказываются включены в основание лоскута (образуя лоскут магистрального типа) [95]. Закрытие дефекта подразумевает выравнивание кожно-слизистого соединения путём наложения узлового прерывистого рассасывающегося шва со стороны слизистой оболочки на дистальном конце лоскута, а затем закрытие слизистой оболочки полости рта в качестве первого слоя прерывистыми рассасывающимися швами и кожи в качестве второго слоя прерывистыми нерассасывающимися швами. У крупных собак третий промежуточный шовный слой может быть наложен на поверхностный мышечный слой. Для снятия кожных швов вокруг рта, особенно у кошек или собак с плохим поведением, может потребоваться седация. Чтобы избежать этой проблемы и повысить экономическую эффективность, шовный материал полиглекапрон-25, оставшийся после закрытия слизистой оболочки, можно использовать для ушивания кожного покрова. При лицевой хирургии у людей не было выявлено статистически значимой разницы в косметическом эффекте и в раневых осложнениях (инфекция, гематома или расхождение) между закрытием кожи полиглекапроном-25 или полипропиленом [99; 100].

Илл. 6. Чертёж, изображающий полнослойные губные/щёчные лоскуты для устранения дефектов верхней или нижней губы

Для закрытия дефекта верхней или нижней губы можно использовать полнослойные скользящие губные/щёчные лоскуты. Разрез кожи делается параллельно длинной оси дефекта либо дорсально (дефект верхней челюсти), либо вентрально (дефект нижней челюсти) и расширяется каудально настолько, насколько это необходимо, чтобы использовать эластичность ткани для натягивания лоскута поверх дефекта. При этом спайка губ перемещается рострально (илл. 6). При дефектах, расположенных в ростральной части губы, основание лоскута может не выходить за пределы спайки губ при условии наличия достаточного количества ткани для закрытия без натяжения. Требуется только один продольный разрез губы на всю толщину, либо дорсально для верхней губы, либо вентрально для нижней губы. Напротив кожного разреза надрезается слизистая оболочка полости рта в стороне от слизисто-десневого перехода, чтобы облегчить закрытие слизистой оболочки. При дефектах, затрагивающих среднюю или каудальную часть губы, основание лоскута должно доходить до щеки или далее каудально в области жевательной мышцы. Выполняются 2 слегка расходящихся разреза по всей толщине, один вентрально или дорсально, а второй — на уровне спайки. Эти полнослойные лоскуты базируются на васкуляризации либо верхней, либо нижней губы. Возможно, потребуется перевязать подглазничные/латеральные сосуды носа (верхняя губа) или каудальную подбородочную ветвь нижней альвеолярной артерии (нижняя губа) для мобилизации лоскута. Как описано ранее, между этими ветвями и верхней или нижней губными артериями образуются многочисленные анастомозы, образующие плотную артериальную сеть [70]. При выполнении разреза на всю толщину в месте соединения губы со щекой необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить кровеносные сосуды артерии угла рта. Продолжая выделять лоскут в каудальном направлении, необходимо идентифицировать и сохранить околоушной слюнной проток (канал Стенсена) и щёчные вентральную и дорсальную ветви лицевого нерва, проходящие по поверхности большой жевательной мышцы (илл. 7).

Илл. 7. Использование полнослойного местного лоскута для закрытия дефекта, возникшего после хирургического удаления рецидива аденокарциномы нижней губы. (А) Предоперационный вид. (В) Забор лоскута. (C) Непосредственный послеоперационный вид. (D) 1 месяц после операции

Окончание в СВМ № 2/2024

Литература

1. 1. Gruntzig K, Graf R, Hassig M, Welle M, Meier D, Lott G, et al. Corrigendum to «The swiss canine cancer registry: a retrospective study on the occurrence of tumours in dogs in Switzerland from 1955 to 2008». J Comp Pathol. (2015) 153:64–5. doi: 10.1016/j.jcpa.2015.04.008.
   2. Graf R, Gruntzig K, Boo G, Hassig M, Axhausen KW, Fabrikant S, et al. Swiss feline cancer registry 1965–2008: the influence of sex, breed and age on tumour types and tumour locations. J Comp Pathol. (2016) 154:195–210. doi: 10.1016/j.jcpa.2016.01.008.
   3. Cray M, Selmic LE, Ruple A. Demographics of dogs and cats with oral tumors presenting to teaching hospitals: 1996–2017. J Vet Sci. (2019) 21: e70. doi: 10.4142/jvs.2020.21.e70.
   4. Mikiewicz M, Pazdzior-Czapula K, Otrocka-Domagala I, Gesek M, Myrdek P. Oral cavity lesions in dogs: a retrospective study of 136 cases. J Comp Pathol. (2018) 158:122. doi: 10.1016/j.jcpa.2017.10.085.
   5. Wingo K. Histopathologic diagnoses from biopsies of the oral cavity in 403 dogs and 73 cats. J Vet Dent. (2018) 35:7–17. doi: 10.1177/0898756418759760.
   6. Tuohy JL, Selmic LE, Worley DR, Ehrhart NP, Withrow SJ. Outcome following curative-intent surgery for oral melanoma in dogs: 70 cases (1998–2011). J Am Vet Med Assoc. (2014) 245:1266–73. doi: 10.2460/javma.245.11.1266.
   7. Farcas N, Arzi B, Verstraete F. Oral and maxillofacial osteosarcoma in dogs: a review. Vet Comp Oncol. (2014) 12:169–80. doi: 10.1111/j.1476–5829.2012.00352.x.
   8. Piras L, Riccardo F, Iussich S, Maniscalco L, Gattino F, Martano M, et al. Prolongation of survival of dogs with oral malignant melanoma treated by en bloc surgical resection and adjuvant CSPG4-antigen electrovaccination. Vet Comp Oncol. (2017) 15:996–1013. doi: 10.1111/vco.12239.
   9. Shah JP, Gil Z. Current concepts in management of oral cancer — surgery. Oral Oncol. (2009) 45:394–401. doi: 10.1016/j.oraloncology.2008.05.017.
   10. Omura K. Current status of oral cancer treatment strategies: surgical treatments for oral squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol. (2014) 19:423–30. doi: 10.1007/s10147–014–0689-z.
   11. Martano M, Iussich S, Morello E, Buracco P. Canine oral fibrosarcoma: changes in prognosis over the last 30 years? Vet J. (2018) 241:1–7. doi: 10.1016/j.tvjl.2018.09.005.
   12. Riggs J, Adams VJ, Hermer JV, Dobson JM, Murphy S, Ladlow JF. Outcomes following surgical excision or surgical excision combined with adjunctive, hypofractionated radiotherapy in dogs with oral squamous cell carcinoma or fibrosarcoma. J Am Vet Med Assoc. (2018) 253:73–83. doi: 10.2460/javma.253.1.73.
   13. Yoshikawa H, Ehrhart EJ, Charles JB, Custis JT, LaRue SM. Assessment of predictive molecular variables in feline oral squamous cell carcinoma treated with stereotactic radiation therapy. Vet Comp Oncol. (2016) 14:39–57. doi: 10.1111/vco.12050.
   14. Randall E, Kraft S, Yoshikawa H, LaRue S. Evaluation of 18F-FDG PET/CT as a diagnostic imaging and staging tool for feline oral squamous cell carcinoma. Vet Comp Oncol. (2016) 14:28–38. doi: 10.1111/vco.12047.
   15. Yoshikawa H, Maranon D, Battaglia C, Ehrhart E, Charles J, Bailey S, et al. Predicting clinical outcome in feline oral squamous cell carcinoma: tumour initiating cells, telomeres and telomerase. Vet Comp Oncol. (2016) 14:371–83. doi: 10.1111/vco.12117.
   16. Sweet KA, Nolan MW, Yoshikawa H, Gieger TL. Stereotactic radiation therapy for canine multilobular osteochondrosarcoma: eight cases. Vet Comp Oncol. (2019) 18:76–83. doi: 10.1111/vco.12481.
   17. Soukup JW, Snyder CJ, Simmons BT, Pinkerton ME, Chun R. Clinical, histologic, and computed tomographic features of oral papillary squamous cell carcinoma in dogs: 9 cases (2008–2011). J Vet Dent. (2013) 30:18–24. doi: 10.1177/089875641303000102.
   18. Amory JT, Reetz JA, Sanchez MD, Bradley CW, Lewis JR, Reiter AM, et al. Computed tomographic characteristics of odontogenic neoplasms in dogs. Vet Radiol Ultrasound. (2014) 55:147–58. doi: 10.1111/vru.12101.
   19. Skinner OT, Boston SE, Giglio RF, Whitley EM, Colee JC, Porter EG. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomography for assessment of mandibular and medial retropharyngeal lymph node metastasis in dogs with oral and nasal cancer. Vet Comp Oncol. (2018) 16:562–70. doi: 10.1111/vco.12415.
   20. Winer JN, Verstraete FJ, Cissell DD, Le C, Vapniarsky N, Good KL, et al. Clinical features and computed tomography findings are utilized to characterize retrobulbar disease in dogs. Front Vet Sci. (2018) 5:186. doi: 10.3389/fvets.2018.00186.
   21. Winer JN, Verstraete FJM, Cissell DD, Lucero S, Athanasiou KA, Arzi B. The application of 3-dimensional printing for preoperative planning in oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Vet Surg. (2017) 46:942–51. doi: 10.1111/vsu.12683.
   22. Hansen KS, Kent MS. Imaging in non-neurologic oncologic treatment planning of the head and neck. Front Vet Sci. (2019) 6:90. doi: 10.3389/fvets.2019. 00090.
   23. Spriet M, Willcox JL, Culp WTN. Role of positron emission tomography in imaging of non-neurologic disorders of the head, neck, and teeth in veterinary medicine. Front Vet Sci. (2019) 6:180. doi: 10.3389/fvets.2019.00180.
   24. Kafka UCM, Carstens A, Steenkamp G, Symington H. Diagnostic value of magnetic resonance imaging and computed tomography for oral masses in dogs. JSAfr Vet Assoc. (2004) 75:163–8. doi: 10.4102/jsava.v75i4.476.
   25. Ghirelli CO, Villamizar LA, Pinto AC. Comparison of standard radiography and computed tomography in 21 dogs with maxillary masses. J Vet Dent. (2013) 30:72–6. doi: 10.1177/089875641303000201.
   26. Soltero-Rivera MM, Krick EL, Reiter AM, Brown DC, Lewis JR. Prevalence of regional and distant metastasis in cats with advanced oral squamous cell carcinoma: 49 cases (2005–2011). J Feline Med Surg. (2014) 16:164–9. doi: 10.1177/1098612X13502975.
   27. Thierry F, Longo M, Pecceu E, Zani DD, Schwarz T. Computed tomographic appearance of canine tonsillar neoplasia: 14 cases. Vet Radiol Ultrasound. (2018) 59:54–63. doi: 10.1111/vru.12561.
   28. Stahle JA, Larson MM, Rossmeisl JH, Dervisis N, Neelis D. Diffusion weighted magnetic resonance imaging is a feasible method for characterizing regional lymph nodes in canine patients with head and neck disease. Vet Radiol Ultrasound. (2019) 60:176–83. doi: 10.1111/vru.12694.
   29. Willcox JL, Spriet M, Zwingenberger AL, Phillips KL, Burton JH, Skorupski KA, et al. Evaluation of accuracy for 18 F-FDG positron emission tomography and computed tomography for detection of lymph node metastasis in canine oral malignant melanoma. Vet Comp Oncol. (2020). doi: 10.1111/vco.12651. [Epub ahead of print].
   30. Silverman S, Kerr AR, Epstein JB. Oral and pharyngeal cancer control and early detection. J Cancer Educ. (2010) 25:279–81. doi: 10.1007/s13187–010–0045–6.
   31. Seoane J, Alvarez-Novoa P, Gomez I, Takkouche B, Diz P, Warnakulasiruya S, et al. Early oral cancer diagnosis: the Aarhus statement perspective. a systematic review and meta-analysis. Head Neck. (2016) 38: E2182–9. doi: 10.1002/hed.24050.
   32. Frazier S, Johns S, Ortega J, Zwingenberger A, Kent M, Hammond G, et al. Outcome in dogs with surgically resected oral fibrosarcoma (1997–2008)*. Vet Comp Oncol. (2012) 10:33–43. doi: 10.1111/j.1476–5829.2011.00272.x.
   33. Gardner H, Fidel J, Haldorson G, Dernell W, Wheeler B. Canine oral fibrosarcomas: a retrospective analysis of 65 cases (1998–2010). Vet Comp Oncol. (2015) 13:40–7. doi: 10.1111/vco.12017.
   34. Goldschmidt SL, Bell CM, Hetzel S, Soukup J. Clinical characterization of Canine Acanthomatous Ameloblastoma (CAA) in 263 dogs and the influence of postsurgical histopathological margin on local recurrence. J Vet Dent. (2017) 34:241–7. doi: 10.1177/0898756417734312.
   35. Milovancev M, Russell DS. Surgical margins in the veterinary cancer patient. Vet Comp Oncol. (2017) 15:1136–57. doi: 10.1111/vco.12284.
   36. Dores CB, Milovancev M, Russell DS. Comparison of histologic margin status in low-grade cutaneous and subcutaneous canine mast cell tumours examined by radial and tangential sections. Vet Comp Oncol. (2018) 16:125–30. doi: 10.1111/vco.12321.
   37. Sarowitz BN, Davis GJ, Kim S. Outcome and prognostic factors following curative-intent surgery for oral tumours in dogs: 234 cases (2004 to 2014). J Small Anim Pract. (2017) 58:146–53. doi: 10.1111/jsap.12624.
   38. Fulton AJ, Nemec A, Murphy BG, Kass PH, Verstraete FJM. Risk factors associated with survival in dogs with nontonsillar oral squamous cell carcinoma 31 cases (1990–2010). J Am Vet Med Assoc. (2013) 243:696–702. doi: 10.2460/javma.243.5.696.
   39. Berg J. Principles of oncologic orofacial surgery. Clin Techniq Small Anim Pract. (1998) 13:38–41. doi: 10.1016/S1096–2867(98)80025-X.
   40. Pope ER. Head and facial wounds in dogs and cats. Vet Clin N Am. (2006) 36:793–817. doi: 10.1016/j.cvsm.2006.03.001.
   41. Degner D. Facial reconstructive surgery. Clin Techniq Small Anim Pract. (2007) 22:82–8. doi: 10.1053/j.ctsap.2007.03.009.
   42. Buiks S, Haar G. Reconstructive techniques of the facial area head. In: ter Haar KJG, editor. Reconstructive Surgery Wound Management of the Dog Cats. London: Manson Pub. Ltd. (2013) p. 95–116.
   43. Smith M. Axial-pattern flaps for maxillofacial reconstruction. In: Verstraete F, Lommer M, Arzi B, editors. Oral Maxillofacial Surgery in Dogs Cats. St Louis, MO: Elsevier. (2020) p. 538–45.
   44. Bewley A, Arzi B. Microsurgical techniques in maxillofacial surgery. In: Verstraete F, Lommer M, Arzi B, editors. Oral Maxillofacial Surgery in Dogs Cats. St Louis, MO: Elsevier. p. 109–113. doi: 10.1016/B978–0–7020–7675–6.00020–6.
   45. Disa JJ, Cordeiro PG. Mandible reconstruction with microvascular surgery. Semin Surg Oncol. (2000) 19:226–34. doi: 10.1002/1098–2388(200010/ 11)19:3<226:: AID-SSU4>3.0.C0;2-N.
   46. Takushima A, Harii K, Asato H, Momosawa A, Okazaki M, Nakatsuka T. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular reconstruction. IntJClin Oncol. (2005) 10:234–42. doi: 10.1007/s10147–005–0504-y.
   47. Fernandes RP, Yetzer JG. Reconstruction of acquired oromandibular defects. Oral Maxil Surg Clin. (2013) 25:241–9. doi: 10.1016/j.coms.2013. 02.003.
   48. Brown JS, Barry C, Ho M, Shaw R. A new classification for mandibular defects after oncological resection. Lancet Oncol. (2016) 17: e23–30. doi: 10.1016/S1470–2045(15)00310–1.
   49. Comini LV, Spinelli G, Mannelli G. Algorithm for the treatment of oral and peri-oral defects through local flaps. J Cranio Maxill Surg. (2018) 46:2127–37. doi: 10.1016/j.jcms.2018.09.023.
   50. Mannelli G, Arcuri F, Agostini T, Innocenti M, Raffaini M, Spinelli G. Classification of tongue cancer resection and treatment algorithm. J Surg Oncol. (2018) 117:1092–9. doi: 10.1002/jso.24991.
   51. Butler DP, Dunne JA, Wood SH, Jallali N. A unifying algorithm in microvascular reconstruction of oral cavity defects using the trilaminar concept. Plastic Reconstr Surg — Global Open. (2019) 7: e2267. doi: 10.1097/G0X.0000000000002267.
   52. Hayden RE, Nagel TH. The evolving role of free flaps and pedicled flaps in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngo. (2013) 21:305–10. doi: 10.1097/MOO.0b013e328362ceef.
   53. Gabrysz-Forget F, Tabet P, Rahal A, Bissada E, Christopoulos A, Ayad T. Free versus pedicled flaps for reconstruction of head and neck cancer defects: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. (2019) 48:13. doi: 10.1186/s40463–019–0334-y.
   54. Degner DA, Walshaw R, Fowler JD, Lanz OI, Ocello P, Maier J, et al. Surgical approaches to recipient vessels of the head and neck for microvascular free tissue transfer in dogs. Vet Surg. (2004) 33:200–8. doi: 10.1111/j.1532–950X.2004.04030.x.
   55. Kurach L, Plesman R, Grier-Lowe C, Linn K, Anthony J. Use of a hard palate mucoperiosteal flap for rostral muzzle reconstruction in a dog after a traumatic premaxillary degloving injury. Vet Surg. (2013) 42:192–7. doi: 10.1111/j.1532–950X.2012.01071.x.
   56. Fowler DJ, Degner DA, Walshaw R, Walker D. Microvascular free tissue transfer: results in 57 consecutive cases. Vet Surg. (1998) 27:406–12. doi: 10.1111/j.1532–950X.1998.tb00147.x.
   57. Liu C, Yeh L. A vascularized preputial free flap for labial reconstruction in a dog. Vet Surg. (2017) 46:1116–9. doi: 10.1111/vsu.12694.
   58. Spiegel JH, Polat JK. Microvascular flap reconstruction by otolaryngologists: prevalence, postoperative care, and monitoring techniques. Laryngoscope. (2007) 117:485–90. doi: 10.1097/MLG.0b013e31802d6e66.
   59. Arshad H, Ozer HG, Thatcher A, Old M, Ozer E, Agarwal A, et al. Intensive care unit versus non-intensive care unit postoperative management of head and neck free flaps: comparative effectiveness and cost comparisons. Head Neck. (2014) 36:536–9. doi: 10.1002/hed.23325.
   60. Patel UA, Hartig GK, Hanasono MM, Lin DT, Richmon JD. locoregional flaps for oral cavity reconstruction: a review of modern options. Otolaryngol Head Neck Surg. (2017) 157:201–9. doi: 10.1177/0194599817700582.
   61. Kaminski J, Waller BM, Diogo R, Hartstone-Rose A, Burrows AM. Evolution of facial muscle anatomy in dogs. Proc National Acad Sci USA. (2019) 116:14677–81. doi: 10.1073/pnas.1820653116.
   62. Naldaiz-Gastesi N, Bahri OA, Munain AL de, McCullagh KJA, Izeta A. The panniculus carnosus muscle: an evolutionary enigma at the intersection of distinct research fields. J Anat. (2018) 233:275–88. doi: 10.1111/joa.12840.
   63. Al-Bagdadi F. The integument. In: Evans H, Lahunta A, editors. Miller’s Anatomy of the Dog. St Louis, MO: Elsevier (2019) p. 61–77.
   64. Pavletic M. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. Ames, LA: Wiley-Blackwell. (2010).
   65. Hugues H, Dransfield J. The blood supply to the skin of the dog. Br Vet J. (1959) 115:299–310. doi: 10.1016/S0007–1935(17)44652–5.
   66. Bezuidenhout A. The heart arteries. In: Evans H, Lahunta A, editors. Miller’s Anatomy of the Dog. St Louis, MO: Elsevier (2019) p. 428–502.
   67. Smith MM, Shults S, Waldron DR, Moon ML. Platysma myocutaneous flap for head and neck reconstruction in cats. Head Neck. (1993) 15:433–9. doi: 10.1002/hed.28801 50511.
   68. Fahie MA, Smith BJ, Ballard JB, Moon ML, Smith MM. Regional peripheral vascular supply based on the superficial temporal artery in dogs and cats. Anatomia Histol Embryol. (1998) 27:205–8. doi: 10.1111/j.1439–0264.1998.tb00181.x.
   69. Fahie MA, Smith MM. Axial pattern flap based on the cutaneous branch of the superficial temporal artery in dogs: an experimental study and case report. Vet Surg. (1999) 28:141–7. doi: 10.1053/jvet.1999.0141.
   70. Hanai H. Stereological studies on several ducts and vessels by injection method of acrylic resin. 13. arterial distribution of the upper lip in some mammals. Okajimas Folia Anat Jpn. (1964) 40:81–128. doi: 10.2535/ofaj1936.40.1_81.
   71. Irifune M. The facial artery of the dog. Okajimas Folia Anat Jpn. (1980) 57:55–78. doi: 10.2535/ofaj 1936.57.1_55.
   72. Doyle CP, Degner DA. Evaluation of the superior labial musculomucosal flap in dogs: an angiographic study and case report. Vet Comp Orthop Traumatol (2019) 32:133–8. doi: 10.1055/s-0039–1677746.
   73. Pavletic MM. Anatomy and circulation of the canine skin. Microsurgery. (1991) 12:103–12. doi: 10.1002/micr.1920120210.
   74. Mitchell D. An Introduction to Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. Boca Raton, FL: CRC Press. (2015).
   75. Patel SY, Meram AT, Kim DD. Soft tissue reconstruction for head and neck ablative defects. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. (2019) 31:39–68. doi: 10.1016/j.coms.2018.08.004.
   76. Starkman SJ, Williams CT, Sherris DA. Flap Basics i rotation and transposition flaps. Facial Plast Surg Cl. (2017) 25:313–21. doi: 10.1016/j.fsc.2017.03.004.
   77. Bednarek R, Campos MS, Ramsey M. Transposition Flaps. Treasure Island, FL: StatPearls (2021).
   78. Jones CA, Lipscomb VJ. Indications, complications, and outcomes associated with subdermal plexus skin flap procedures in dogs and cats: 92 cases (2000–2017). J Am Vet Med Assoc. (2019) 255:933–8. doi: 10.2460/javma.25 5.8.933.
   79. Pavletic M. Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal, and deep circumflex iliac direct cutaneous arteries. Am J Vet Res. (1981) 42:391–406.
   80. Pavletic M. Axial pattern flaps in small animal practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract. (1990) 20:105–25. doi: 10.1016/S0195–5616(90)50006–6.
   81. Field EJ, Kelly G, Pleuvry D, Demetriou J, Baines SJ. Indications, outcome and complications with axial pattern skin flaps in dogs and cats: 73 cases. J Small Anim Pract. (2015) 56:698–706. doi: 10.1111/jsap.12400.
   82. Peralta S, Nemec A, Fiani N, Verstraete F. Staged double- layer closure of palatal defects in 6 dogs. Vet Surg. (2015) 44:423–31. doi: 10.1111/j.1532–950X.2014.12131.x.
   83. Zacher AM, Marretta S. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Vet ClinNAm. (2013) 43:609–49. doi: 10.1016/j.cvsm.2013.02.010.
   84. Bozola AR, Gasques JA, Carriquiry CE, Oliveira MC de. The buccinator musculomucosal flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. (1989) 84:250–7. doi: 10.1097/00006534–198908000–00010.
   85. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Plast Reconstr Surg. (1992) 90:421–9. doi: 10.1097/00006534–199209000–00009.
   86. Massarelli O, Vaira LA, Biglio A, Gobbi R, Piombino P, Riu GD. Rational and simplified nomenclature for buccinator myomucosal flaps. Oral Maxillofac Surg. (2017) 21:453–9. doi: 10.1007/s10006–017–0655–9.
   87. Bryant KJ, Moore K, McAnulty JF. Angularis oris axial pattern buccal flap for reconstruction of recurrent fistulae of the palate. Vet Surg. (2003) 32:113–9. doi: 10.1053/jvet.2003.50018.
   88. Tuohy JL, Worley DR, Wustefeld-Janssens BG, Mickelson MA, Ehrhart NP, Seguin B. Bilateral caudal maxillectomy for resection of tumors crossing palatal midline and use of the angularis oris axial pattern flap for primary closure or dehiscence repair in two dogs. Vet Surg. (2019) 48:1490–9. doi: 10.1111/vsu. 13252.
   89. Dicks N, Boston S. The use of an angularis oris axial pattern flap in a dog after resection of a multilobular osteochondroma of the hard palate. Can Vet J. (2010) 51:1274–8.
   90. Cook D, Thomson M. Complications of the angularis oris axial pattern buccal flap for reconstruction of palatine defects in two dogs. Aust Vet J. (2014) 92:156–60. doi: 10.1111/avj.12175.
   91. Shetty V, Le AD. Oral soft tissue wound healing. In: Verstraete FJM, Lommer M, Arzi B, editors. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats. 2d ed. St Louis, MO: Elsevier (2020). p. 1–5. doi: 10.1016/B978–0–7020–4618–6.00001–4.
   92. Shetty R, Lamba S, Gupta AK. Role of facial artery musculomucosal flap in large and recurrent palatal fistulae. Cleft Palate-craniofacial J. (2012) 50:730–3. doi: 10.1597/12–115.
   93. Dupoirieux L, Plane L, Gard C, Penneau M. Anatomical basis and results of the facial artery musculomucosal flap for oral reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg. (1999) 37:25–8. doi: 10.1054/bjom.1998.0301.
   94. Dundas JM, Fowler JD, Shmon CL, Clapson JB. Modification of the superficial cervical axial pattern skin flap for oral reconstruction. Vet Surg. (2005) 34:206–13. doi: 10.1111/j.1532–950x.2005.00032.x.
   95. Pavletic M. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. 4th ed. Ames, LA: Wiley-Blackwell (2018). doi: 10.1002/9781119267539.
   96. Woodard CR. Complications in facial flap surgery. Facial Plast Surg Cl. (2013) 21:599–604. doi: 10.1016/j.fsc.2013.07.009.
   97. Arzi B, Verstraete F, Lantz G. Maxillectomy techniques. In: Verstraete F, Lommer M, arzi B, editors. Oral Maxillofacial Surgery in Dogs Cats. St Louis, MO: Elsevier. 2d Ed. (2020) p. 499–514. doi: 10.1016/B978–0–7020–7675–6.00059–0.
   98. Scott JE, Swanson EA, Cooley J, Wills RW, Pearce EC. Healing of canine skin incisions made with monopolar electrosurgery versus scalpel blade. Vet Surg. (2017) 46:520–9. doi: 10.1111/vsu.12650.
   99. Rosenzweig LB, Abdelmalek M, Ho J, Hruza GJ. Equal cosmetic outcomes with 5–0 poliglecaprone-25 versus 6–0 polypropylene for superficial closures. DermatolSurg. (2010) 36:1126–9. doi: 10.1111/j.1524–4725.2010.01594.x.
   100. Parell GJ, Becker GD. Comparison of absorbable with nonabsorbable sutures in closure of facial skin wounds. Arch Facial Plast S. (2003) 5:488–90. doi: 10.1001/archfaci.5.6.488.
   101. Haar G ter, Buiks SC, Kirpensteijn J. Cosmetic reconstruction of a nasal plane and rostral nasal skin defect using a modified nasal rotation flap in a dog. Vet Surg. (2013) 42:176–9. doi: 10.1111/j.1532–950X.2012.01054.x.
   102. Proot JLJ, Jeffery N, Culp WTN, Buracco P, Puerta B de la, Williams JM, et al. Is the caudal auricular axial pattern flap robust? A multi-centre cohort study of 16 dogs and 12 cats. (2005 to 2016). J Small Anim Pract. (2019) 60:102–106. doi: 10.1111/jsap.12946.
   103. Smith M, Payne J, Moon M, Freeman L. Axial pattern flap based on the caudal auricular artery in dogs. Am J Vet Res. (1991) 52:922–5.
   104. Magno SD, Giuseppe P, Pisani G, Morello E, Piras LA, Buracco P, et al. Caudal auricular axial pattern flap for the reconstruction of the upper eyelid in three cats. J Am Anim Hosp Assoc. (2020) 56:236–41. doi: 10.5326/JAAHA-MS-6987.
   105. Stiles J, Townsend W, Willis M, Moore PA, Smith E. Use of a caudal auricular axial pattern flap in three cats and one dog following orbital exenteration. Vet Ophtalmol. (2003) 6:121–6. doi: 10.1046/j.1463–5224.2003.00275.x.
   106. Trevor PB, Smith MM, Waldron DR, Hedlund CS. Clinical evaluation of axial pattern skin flaps in dogs and cats: 19 cases (1981–1990). J Am Vet Med Assoc. (1992) 201:608–12.
   107. Spodnick GJ, Hudson LC, Clark GN, Pavletic MM. Use of a caudal auricular axial pattern flap in cats. J Am Vet Med Assoc. (1996) 208:1679–82.
   108. Frasson MT, Freitag FAV, Huppes RR, Pazzini JM, Nardi AB de, Castro JLC, et al. Use of the angularis oris axial pattern buccal flap for the correction of facial defects in six dogs. Acta Sci Vet. (2020) 48:1–6. doi: 10.22456/1679–9216.100541.
   109. Milgram J, Weiser M, Kelmer E, Benzioni H. Axial pattern flap based on a cutaneous branch of the facial artery in cats. Vet Surg. (2011) 40:347–51. doi: 10.1111/j.1532–950X.2011.00803.x.
   110. Bradford M, Degner D, Bhandal J. Use of the angularis oris cutaneous flap for repair of a rostral mandibular skin defect in a cat. Vet Comp Orthopaed Traumatol. (2011) 24:303–6. doi: 10.3415/VCOT-10–09–0129.
   111. Yates G, Landon B, Edwards G. Investigation and clinical application of a novel axial pattern flap for nasal and facial reconstruction in the dog. Aust VetJ. (2007) 85:113–8. doi: 10.1111/j.1751–0813.2007.00111.x.
   112. Losinski SL, Stanley BJ, Schallberger SP, Nelson LL, Towle Millard HA. Versatility of the angularis oris axial pattern flap for facial reconstruction. Vet Surg. (2015) 44:930–8. doi: 10.1111/vsu. 12408.
   113. Nakahara N, Mitchell K, Straw R, Kung M. Hard palate defect repair by using haired angularis oris axial pattern flaps in dogs. Vet Surg. (2020) 49:1195–202. doi: 10.1111/vsu.13435.
   114. Tomlinson J, Presnell K. Use of the temporalis muscle flap in the dog. Vet Surg. (1981) 10:77–9. doi: 10.1111/j.1532–950X.1981.tb00634.x.
   115. Cavanaugh RP, Farese JP, Bacon NJ, Lurie DM, Milner RJ. Oronasal fistula repair utilizing a temporalis muscle flap in a dog with severe trismus. J Am Anim Hosp Assoc. (2011) 47:447–54. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5699.
   116. Cheung L-K. An animal model for maxillary reconstruction using a temporalis muscle flap. J Oral Maxillofac Surg. (1996) 54:1439–45. doi: 10.1016/S0278–2391(96)90261-X.
   117. Squaquara R, Evans KFK, Spilimbergo SS di, Mardini S. Intraoral reconstruction using local and regional flaps. Semin Plast Surg. (2010) 24:198–211. doi: 10.1055/s-0030–1255337.
   118. Brennan T, Tham TM, Costantino P. The temporalis muscle flap for palate reconstruction: case series and review of the literature. Int Arch Otorhinolaryngol (2017) 21:259–64. doi: 10.1055/s-0037–1598653.
   119. Kinzinger MR, Bewley AF. Perioperative care of head and neck free flap patients. Curr Opin Otolaryngo. (2017) 25:405–10. doi: 10.1097/MOO.0000000000000384.
   120. Dort JC, Farwell DG, Findlay M, Huber GF, Kerr P, Shea-Budgell MA, et al. Optimal perioperative care in major head and neck cancer surgery with free flap reconstruction: a consensus review and recommendations from the enhanced recovery after surgery society. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2016) 143:292. doi: 10.1001/jamaoto.2016.2981.
   121. Mitchell RM, Mendez E, Schmitt NC, Bhrany AD, Futran ND. Antibiotic prophylaxis in patients undergoing head and neck free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2015) 141:1096. doi: 10.1001/jamaoto.2015.0513.
   122. Poorten VV, Uyttebroek S, Robbins KT, Rodrigo JP, Bree R de, Laenen A, et al. Perioperative antibiotics in clean-contaminated head and neck surgery: a systematic review and meta-analysis. Adv Ther. (2020) 37:1360–80. doi: 10.1007/s12325–020–01269–2.
   123. Balamohan SM, Sawhney R, Lang DM, Cherabuddi K, Varadarajan VV, Bernard SH, et al. Prophylactic antibiotics in head and neck free flap surgery: a novel protocol put to the test. Am J Otolaryng. (2019) 40:102276. doi: 10.1016/j.amjoto.2019.102276.
   124. Madgar O, Segal O, Mansour J, Sagiv D, Dubriyan A, Bedrin L, et al. Closed- suction compared with Penrose drainage after free flap reconstruction in the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg. (2019) 57:1098–101.
   125. Amir I, Morar P, Belloso A. Postoperative drainage in head and neck surgery. Ann Royal Coll Surg Engl. (2010) 92:651–4.
   126. Flam JO, Smith RV. What is the optimal time for removing drains in uncomplicated head and neck surgery? Laryngoscope. (2018) 128:545–6.
   127. Keane E, Fitzgerald CW, Smyth DA, Nataraj MB, Lang E, Skinner LJ, et al. Drain usage in head and neck surgery: a national survey of thirty-five surgeons across ten units. IrMedJ. (2010) 111:839.
   128. Breheny CR, Boag A, Gal AL, Hoim S, Cantatore M, Anderson D, et al. Esophageal feeding tube placement and the associated complications in 248 cats. J Vet Intern Med. (2019) 33:1306–14.
   129. Nathanson O, McGonigle K, Michel K, Stefanovski D, Clarke D. Esophagostomy tube complications in dogs and cats: retrospective review of 225 cases. J Vet Intern Med. (2019) 33:2014–9.

Источник: Copyright © 2021 Guzu, Rossetti and Hennet. Front. Vet. Sci. 8:685036. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) and the copyright owner(s) are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.

Вам также могут быть интересны статьи:

Использование синтетического заменителя костной ткани при хирургическом лечении опухоли зуба у собаки

Приобретённые дефекты средней линии нёба у кошек: хирургическое лечение и его исходы

Реконструкция обширного раневого дефекта черепно-лицевой области лицевым аксиальным лоскутом у собаки

Регенеративный подход к билатеральной ростральной реконструкции нижней челюсти в серии клинических случаев у собак

Реверсивный лоскут на артерии Сафена у 13 собак