Роль фосфатбиндеров в терапии хронической болезни почек

Фосфат-связывающие препараты, или фосфатбиндеры… Такая важная, необходимая группа препаратов для пациентов с хронической болезнью почек!

Почки играют центральную роль в метаболизме фосфора. Фосфор свободно фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется в почечных канальцах. Таким образом, экскреция фосфора является результатом клубочковой фильтрации за вычетом канальцевой реабсорбции микроэлемента. Если потребление фосфора с пищей остаётся постоянным, снижение скорости клубочковой фильтрации приведёт к задержке фосфора и, в конечном счёте, к гиперфосфатемии. Однако на ранних стадиях хронической болезни почек концентрация фосфора в сыворотке крови остаётся хорошо регулируемой из-за компенсаторного снижения реабсорбции фосфора в почечных канальцах. Адаптация почечных канальцев происходит как следствие фосфатурических эффектов ФГФ23 (фактора роста фибробластов 23) и ПТГ (паратиреоидного гормона). Однако когда скорость клубочковой фильтрации снижается более чем на 20% от нормы, этот адаптивный эффект достигает своего предела, и возникает гиперфосфатемия.

Основными последствиями задержки фосфора и гиперфосфатемии являются прогрессирование ХБП, вторичный почечный гиперпаратиреоз и связанная с ним остеодистрофия. Замечена связь между увеличением смертности и повышенными концентрациями фосфора в сыворотке крови у людей, кошек и собак с хронической болезнью почек.

Как же мы можем справиться с повышенным уровнем фосфора в сыворотке крови наших пациентов с хронической болезнью почек?

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно постоянное снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфора в плазме на уровне ниже 1,5 ммоль/л на ранних стадиях и 1,9 ммоль/л на более поздних стадиях (но не менее 0,9 ммоль/л). В рекомендации IRIS по ведению пациентов с хронической болезнью почек особый акцент сделан на контроле уровня фосфора в крови. Для достижения этой цели можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержания фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше целевого, стоит использовать кишечные фосфатбиндеры, такие как карбонат (ацетат) кальция, гидрооксид алюминия, севеламер и карбонат лантана. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек.

Фосфатбиндеры — соединения, которые вводят перорально с пищей, чтобы «задержать» фосфор в кишечнике, тем самым увеличивая его выведение с калом. Крайне важно, чтобы фосфатбиндеры принимались во время еды. Употребление фосфатбиндеров в другое время значительно снижает их эффективность. Если пациент получает пищу несколькими порциями в день, общую суточную дозу препарата следует разделить и вводить в каждое кормление. Фосфатбиндеры наиболее эффективны при применении в сочетании с диетой с ограниченным содержанием фосфора. Но нужно обратить внимание, что пациенты с уровнем фосфора в желаемом диапазоне имеют риск развития гиперкальциемии. В этом случае крайне важен мониторинг кальция в сыворотке крови и ограничение использования препаратов, содержащих кальций.

На данный момент на российском рынке ветеринарных препаратов доступны фосфатбиндеры на основе карбоната кальция. При развитии гиперкальциемии врач вынужден отказаться от их использования и рекомендовать препараты, разработанные для лечения людей с хронической болезнью почек. Нередко вкус этих препаратов неприятен нашим пациентам, владельцу сложно придерживаться рекомендованной дозы из-за формы выпуска препарата, цена высока, и иногда препараты бывает сложно приобрести.

«Нефроланвет» — новый препарат компании ООО «Неотерика Рус», доступный российским ветеринарным врачам. Основное действующее вещество — карбонат лантана. Это соединение легко связывается в кишечнике с фосфором и выводится в виде фосфата лантана с фекалиями, практически не усваиваясь в кишечнике.

Карбонат лантана успешно используется в медицине для лечения людей с хронической болезнью почек [1]. В исследовании на крысах он зарекомендовал себя как лучший фосфатбиндер из четырёх, участвующих в испытаниях [2]. В двух исследованиях на кошках было подтверждено, что в рекомендуемых дозах карбонат лантана эффективен и хорошо переносится без побочных эффектов [3].

«Нефроланвет» успешно прошёл испытания в течение семи месяцев и продемонстрировал хорошее снижение уровня фосфора в сыворотке крови собак и кошек. Препарат тестировался в дозе 1 г/кг массы тела, что соответствует 2–2,5 см пасты в день, имел хорошую поедаемость и не вызывал побочных эффектов в данном исследовании (см. таблицу).

Удобная форма, доступная цена и вкусовые качества «Нефроланвет» теперь позволят и нашим пациентам успешно удерживать уровень фосфора сыворотки крови на целевом уровне.

Литература

1. Efficacy, tolerability, and safety of lanthanum carbonate in hyperphosphatemia: a 6‑month, randomized, comparative trial versus calcium carbonate. Hutchison A. J., Maes B., Vanwalleghem J., Asmus G., Mohamed E., Schmieder R., Backs W., Jamar R., Vosskühler A. Nephron Clinical Practice 2005;100: c8‑c19.
2. Pharmacology of the Phosphate Binder, Lanthanum Carbonate Stephen J. P. Damment Renal Failure, Pages 217–224 | Received 07 Oct 2010, Accepted 14 Dec 2010.
3. Tolerability and efficacy of the intestinal phosphate binder Lantharenol® in cats Bernard H Schmidt, Ute Dribusch, Peet C Delport, Jürgen M Gropp & F Josef van der Staay BMC Veterinary Research volume 8, Article number: 14 (2012).