А. Л. Брами, Д. Россетти, С. Скотти
У домашних плотоядных ротовая полость является четвёртым участком по частоте встречаемости новообразований
(S. Ravinder, B.E. Kitchell, 1998). Собака в отличие от кошки в 2,6 раза чаще подвергается этому онкологическому феномену.
Несмотря на то, что опухоли ротовой полости клинически проявляются согласно общеизвестному алгоритму, они дифференцируются по природе, локальной агрессивности и способности к метастазированию. Они классифицируются так же, как доброкачественные (фиброматозный или оссифицирующий эпулис), доброкачественные, переходящие в злокачественные (амелобластома, акантоматозный эпулис), и злокачественные (меланома, эпидермоидная карцинома, фибросаркома и остеосаркома) (J.M. Liptak, S.J. Witrow, 2007).
Размер опухоли, инвазия в ганглии, наличие или отсутствие метастазов позволяют осуществить постановку диагноза на её общее распространение согласно «TNM» (первичный онкологический очаг, лимфатический узел, метастазы) и дать прогноз.
Прогноз на идентифицированное новообразование в преддверии ротовой полости, общая оценка его распространения при раннем оказании лечения благоприятный.
ЭТАП 1: ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
1. Клинический осмотр
Опухоли в преддверии ротовой полости, расположенные рострально, могут быть идентифицированы владельцем и, следовательно, стать причиной для консультации. По большей части их обнаруживают в процессе тщательного обследования ротовой полости (фото 1).
Анамнез играет серьёзную роль в постановке диагноза. У животных с опухолью в ротовой полости, часто отмечают галитоз (лат. halitus, пар; англ. halitosis — зловонное дыхание, происходящее из ротовой полости), птиализм, дисфагию и как следствие исхудание, вызванное потерей способности принятия кормового продукта или гематемез (гр. Haima, кровь + emein, рвота; англ. haematemesis — рвота кровью), а также деформацию сегментов костной ткани. Кроме того, при онкологическом поражении парадонтальной ткани может быть также выполнено несложное удаление зубов.
Обследование ротовой полости является основным этапом, потому что это даёт возможность ранней постановки диагноза и прогноза.
Некоторые клинические элементы позволяют ускорить предположение в отношении доброкачественности или злокачественности опухоли. Поражение костной ткани, изъязвление или гиперпигментация в целом — это признаки злокачественного онкологического процесса (фото 2).
В случае затруднений полного инспектирования ротовой полости прибегают иногда к общей анестезии (T.V. Fossum, 2007).
Часто клиническое исследование не позволяет поставить окончательный диагноз, что вызывает необходимость проведения дополнительных методов исследования.
 |
Фото 1. Образование, персистирующее в каудальной гемимаксиллярной области слева у собаки. Строгое обследование ротовой полости позволяет идентифицировать новообразование ротовой полости, в основном располагающееся более каудально |
 |
|
| Фото 2. Остеосаркома, локализующаяся в ростральной части верхней челюсти у собаки. Выраженное поражение костной ткани | |
2. Цитологический и гистоморфологический анализы
Пунктирование тонкой иглой образований позволяет в ветеринарной медицине провести идентификацию в 90–98% случаев, тогда как в гуманитарной этот показатель составляет 97–98% (B. Seguin, 2003). Чувствительность такого метода исследований достаточно высокая, но специфичность слабая.
Для постановки окончательного диагноза на опухоль приоритетным считают забор биопсийного материала (фото 3) (B. Seguin, 2003). Эту манипуляцию осуществляют с помощью лезвия скальпеля или троакара, что даёт возможность получить материал, пригодный для гистоморфологического исследования. Использование электрического скальпеля для хирургических манипуляций, а также проведение каутеризации после забора материала не практикуют, потому что это может привести к выраженному повреждению тканей (J.N. Carolyn, 2007).
Забор следует осуществлять достаточно глубоко и как можно шире. Лучше взять несколько образцов и из разных участков. Материал из центральной части образования предпочитают не брать, потому что в этом месте, как правило, локализуются некротизированные и непрезентативные элементы тканей. Когда новообразование малого размера и на ножке, то биопсию осуществляют путём его полного иссечения.
 |
| Фото 3. Вид во время операции при взятии биопсии из новообразования ротовой полости у собаки. Биопсийный материал необходимо брать с помощью лезвия скальпеля или троакара. Осуществляют множественный забор материала, глубоко и на расстоянии от центра повреждения, который часто подвергается некрозу |
3. Иммуногистоморфологическая диагностика
Иммуногистоморфологическое исследование (ИГИ) проводят иногда для постановки окончательного диагноза на персистенцию низко дифференцированного новообразования.
В эти исследования включают следующие маркёры:
— цитокератин для идентификации карцином (состоит из тонофиламентов эпителиальных клеток);
— виментин для сарком (состоит из промежуточных филаментов клеток соединительной ткани);
— меланин А для определения злокачественных меланом (тирозиназа — энзим, участвующий в синтезе этого пигмента) или мультифункциональный протеин, который называют «С100», ответственный за фиксацию внутриклеточного кальция.
Иммуногистоморфологическое исследование последних проводят более часто в случае персистенции злокачественной амелантической меланомы (отсутствие типичной грануляции по отношению к этому виду клеток) (J.N. Carolyn, 2007).
ЭТАП 2: БОЛЕЕ ШИРОКОЕ ТОЛКОВАНИЕ
1. Рентгенографическое исследование
В первую очередь проводят общее локальное исследование. Предполагаемый регион подвергается рентгенографии, что позволяет выявить обычно встречающееся поражение костной ткани и определить границы инфильтрата (фото 4 и 5) (P. Bergman, D.T. Carmichael, 2003).
Злокачественные опухоли характеризуются выраженным и иррегулярным лизисом костной ткани, тогда как доброкачественные — её пролиферацией. Тем не менее чувствительность рентгенограммы для определения утраты минерализации костной ткани составляет 30-50% (B. Seguin, 2003). Такой способ исследования не в полной мере позволяет констатировать инвазию опухоли в твёрдые или мягкие ткани. На втором этапе полученные рентгенограммы позволяют идентифицировать наличие или отсутствие метастазов в лёгких (чувствительность приблизительно от 0,5 см), что позволяет установить общее их распространение.
При этом необходимо осуществить три проекции: две контролатеральные (справа и слева) и одна вентродорсальная (J.N. Carolyn, 2007).
В то время как меланомы и эпидермоидные карциномы имеют тенденцию к быстрой инфильтрации в лимфатические узлы, лёгкие и другие органы, то фибро- и остеосаркомы метастазируют у 30% больных животных (B. Seguin, 2003). Несмотря на природу новообразования, наличие метастазов всегда оценивается негативно.
 |
| Фото 4. Рентгенография по виду в профиль в ротовой полости у собаки. Следует отметить наличие образования, которое не визуализируется на десне в районе клыка верхней челюсти справа. Отмечается также лизис костной ткани (стрелка), речь идёт об остеосаркоме |
 |
| Фото 5. Рентгенография по виду анфас у той же самой собаки, что и на фото 4 |
2. Цитологический и гистоморфологический анализ лимфатических узлов
Регионарные лимфатические узлы пальпируются (J.N. Carolyn, 2007). При этом оценивают мобильность, размер и обычно уплотнение.
Отсутствие отклонений от нормы во время пальпации не даёт основания говорить о том, что они интактные. Для этого в период постановки диагноза необходимо проводить пункционную биопсию или, ввиду необходимости, гистоморфологический анализ, а также хирургическую манипуляцию для иссечения первичного новообразования.
3. Томоденситометрия и магнитнорезонансная томография
Если рентгенографическое исследование оказалось (практически) достаточным для опухолей, располагающихся в ростральной части ротовой полости, то получить полное визуальное изображение новообразований, персистирующих в её каудальной части, в связи с наложением других структур практически невозможно. В этом случае проводят томоденситометрическое (компьютерную томографию — КТ) исследование или магнитнорезонансную томографию (МРТ), что очень важно при планировании хирургического вмешательства с целью определения здоровых границ во время иссечения новообразования (фото 6, 7).
Кроме того, чувствительность КТ позволяет выявить разную плотность, начиная от 0,5% в сравнении с 10% при проведении рентгенографии (B. Seguin, 2003). Таким образом, для новообразований малых размеров КТ и МРТ обеспечивают детализацию, не видимую на рентгенограмме. МРТ даёт очень качественное изображение мягких тканей, тогда как КТ необходима для оценки состояния костных структур.
 |
|
| Фото 6. Томоденситометрическое исследование черепа у собаки, подверженной амелобластоме. Отмечается инфильтрация ротовой полости и пролиферативный процесс в височную и верхнечелюстную кости, слева (наличие точек) | Фото 7. Реконструкция, выполненная в объёмном изображении амелобластомы нижней челюсти у собаки путём томоденситометрического исследования |
4. Дополнительные исследования
Когда выявлены метастазы, то необходимо проведение общего исследования (гематологический, биохимический, а также клинический анализ мочи и т. д.), что позволяет осуществить, наконец, верификацию общего метаболизма, отражающего состояние организма животного при заболевании. Общая дополнительная аномалия усугубляет прогноз.
Таблица. Классификация TNM новообразований ротовой полости у собак и кошек
ЭТАП 3: КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
«Фазность (градация) опухоли» является конечным этапом в постановке диагноза. Для этого используется система TNM (Т — первичная опухоль, N — регионарные лимфатические узлы, M — метастазы или вторичные новообразования), предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которой в настоящее время пользуются наиболее часто. Эта классификация учитывает размер, степень инфильтрации первичной опухоли, а также поражение регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие метастазов (таблица).
Когда ганглии подвержены инфильтрации, то прогноз может быть сдержанным. Таким образом, исследование White показали, что общая выживаемость до года у собак, подверженных злокачественной онкологии ротовой полости с инфильтрацией в лимфатические узлы, составляет 35%. В других исследованиях этот показатель составил 75% (A.S. Brichant, 2004).
Когда метастазы выявлены в отдалённых участках организма, то продолжительность жизни ограничивается несколькими месяцами и даже неделями.
У собак и кошек большая часть опухолей ротовой полости отнесена к злокачественным (K. Savary-Bataille, H. De Rooster, 2005).
Некоторые из них локально агрессивные, тогда как другие метастазируют в отдалённые регионы организма (злокачественные меланомы). Постановка диагноза основывается на строгом исследовании ротовой полости в сочетании с гистоморфологическим материалом, полученным методом биопсии из повреждённого участка.
Классификация TNM новообразования проистекает из общего полного обследования одновременно как локального, так и системного, что и является условием терапевтического выбора и прогноза на длительный период времени.
СВМ № 3/2010