Современные методы терапии глаза. Лечение внутриглазного воспаления у лошадей

Brian C. Gilger, DVM, MS, Diplomate ACVO, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University, Raleigh, North Carolina, USA; e-mail: bgilger@unity.ncsu.edu

 

 

Увеит, в особенности рецидивный увеит, является наиболее частой причиной развития слепоты у лошадей, и ветеринарному врачу необходимо понимать патогенез, диагностику и лечение этого заболевания сосудистой оболочки глаза. Данная лекция нацелена помочь ветеринарному врачу распознать клинические признаки увеита и причины его развития, а также предоставить информацию о том, как сохранить зрение лошадей при данном заболевании.

 

Анатомия/Физиология

 

Увеальный тракт состоит из трёх анатомических компонентов: радужной оболочки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). Зрачок взрослой лошади поперечно-овальный. Радужная оболочка состоит из сильно васкуляризованной стромы, гладкой мускулатуры (сфинктера, который иннервируется парасимпатически, и мышцы — расширителя зрачка, иннервируемой симпатически), заднего пигментного эпителия и градинок granula iridica. Градинки granula iridica или corpora nigra — это пузырные выпячивания слоя заднего пигментного эпителия радужки, располагающиеся вокруг границы зрачка.

 

 

Илл. 1. Строение глаза

 

Цилиарное тело, расположенное за основанием радужной оболочки, анатомически разделено на складчатую часть (pars plicata) с цилиарными отростками и плоскую часть (pars plana). От цилиарных отростков отходят цинновые (цилиарные) связки, соединённые с экваториальной областью хрусталика. Относительно гладкая плоская часть радужной оболочки (pars plana) простирается от складчатой части (pars plicata) до наиболее периферической части сетчатки — цилиарного края сетчатки (ora ciliaris retinae). Самый глубокий слой эпителиальных клеток цилиарного тела лишён пигмента, в то время как смежный с ним наружный слой пигментирован. Кроме того, непигментированный цилиарный эпителий продуцирует водянистую влагу, выделяемую в заднюю камеру глаза с помощью активного и пассивного механизмов. Под слоем цилиарного эпителия расположена соединительная ткань, гладкая мускулатура и густое сплетение цилиарных сосудов.

Чтобы понять физиологию передней камеры глаза, необходимо понимание гематоофтальмического барьера, а также продукции и дренажа водянистой влаги. Гематоофтальмический барьер анатомически разделён на гемато-водянистый и гемато-ретинальный барьеры. Гемато-водянистый барьер образован плотными контактами между непигментированным эпителием цилиарного тела и непрерывными капиллярами радужной оболочки. Под непигментированным эпителием цилиарного тела расположены цилиарные отростки, содержащие сосудистое сплетение фенестрированных кровеносных сосудов, которые позволяют просачивание плазмы, а также цилиарный эпителий с гемато-водянистым барьером, который фильтрует эту плазму, удаляя фактически весь белок и клетки из водянистой влаги. Однако при воспалении глаза целостность гемато-водянистого барьера может быть нарушена, что позволяет белкам плазмы и воспалительным клеткам проникать в переднюю камеру глаза и во внутриглазные структуры. Хориоидея — это задний компонент сосудистой оболочки глаза, расположенный между наружной склерой и внутренней сетчаткой. Хориоидея обеспечивает сетчатку питательными веществами, а также содержит отражательный тапетальный слой.

 

 


Классификация увеитов лошадей

Характер течения

  1. Острый
  2. Хронический, неразрешённый
  3. Хронический, рецидивирующий (ERU)

Активность

  1. Активный (воспалительный)
  2. «Молчащий» (невоспалительный)

Причина

  1. Первичный — эндогенный
  2. Вторичный — системное заболевание

 

 

Увеит

 

Увеит, по определению, это воспаление увеального тракта. Воспаление может изначально затрагивать радужку и цилиарное тело (передний увеит) или хориоидею и сетчатку (задний увеит), однако наиболее часто все анатомические структуры будут воспалены (панувеит). У лошадей течение воспаления может быть острым, хроническим или рецидивирующим. Кроме этого, рецидивирующий увеит может быть активным (с наличием воспалительных эпизодов) или «молчащим» (отсутствие активного воспаления). Ветеринарному врачу необходимо уметь отличать острый увеит, имеющий множество причин, от рецидивирующего (возвратного) увеита лошадей (ERU), который является иммуно-опосредованным заболеванием (как описано ниже). Таким образом, при обследовании лошади с подозрением на увеит для лучшей диагностики и лечения данного клинического случая ветеринарный врач должен ответить на три важных вопроса:

1. Присутствуют ли у лошади клинические признаки активного или «молчащего» увеита?

2. Является ли увеит острым, хроническим (неразрешённым) или рецидивирующим?

3. Является ли увеит первичным (эндогенным) или вторичным (возникшим в результате глазного или системного заболевания)?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо сначала собрать полную историю болезни с записью всех патологий глаз (их время возникновения, продолжительность, лечение и последствия), а затем провести полное клиническое и офтальмологическое обследования. Если внутренние структуры глаза не видны из-за помутнения сред глаза или другой патологии, то необходимо провести ультразвуковое исследование для выявления новообразований глаза, вывиха хрусталика или другого первичного заболевания.

Распространённые клинические признаки активного увеита являются результатом повреждения сосудистой оболочки глаза с последующим ослаблением гемато-водянистого барьера. К данным клиническим признакам относят светобоязнь, блефароспазм, диффузный отёк роговицы, наличие белка и клеток в передней камере глаза, гипопион, сужение зрачка (миоз), гиперемию радужной оболочки, синехии, помутнение стекловидного тела и хориоретинит. Следует отметить, помутнения роговицы различной окраски, кроме диффузного отека роговицы, встречаются нечасто при эндогенном увеите (включая ERU). Таким образом, при наличии помутнений роговицы необходимо рассмотреть возможность наличия её первичного заболевания. Частые причины острого увеита представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Возможные причины развития увеита у лошадей

 

Хронический увеит может развиться после нескольких дней неослабевающего сильного воспаления или вследствие множественных рецидивных эпизодов увеита. Частыми признаками хронического увеита являются отёк роговицы, кератиновые преципитаты, фиброз и гиперпигментация радужной оболочки, задние синехии, дегенерация гранул corpora nigra (сглаживание границ зрачка), миоз, формирование катаракты, дегенерация и изменение цвета стекловидного тела и перикапиллярная дегенерация сетчатки.

Увеит терминальной стадии — это продвинутая стадия хронического увеита, при котором развивается фтизис глазного яблока, т. е. маленький и высохший глаз.

 

 

Илл. 2. Острый активный увеит

Илл. 3. Хронический увеит

 

 

Все причины увеита приводят к повреждению увеального тракта. Это повреждение приводит к выделению медиаторов воспаления, таких как простагландины, лейкотриены и гистамин, которые вызывают спазм сфинктера радужной оболочки и цилиарной мышцы, повышение проницаемости сосудов и разрушение гемато-водянистого барьера. Это сопровождается просачиванием белка, фибрина и, возможно, клеток в водянистую влагу, что служит причиной возникновения клинических признаков, наиболее часто связываемых с острым увеитом: блефароспазм, эпифора, наличие белка, клеток и сгустков фибрина в передней камере глаза и миоз.

Если возможно установить инициирующую причину увеита, то лечение сосредоточено на устранении этой первичной проблемы. Одновременно с устранением причины увеита, или если конкретная причина не была установлена, проводится симптоматическое лечение глаза с целью устранить боль и минимизировать внутриглазные повреждения, связанные с передним увеитом. Начальным терапевтическим подходом к острому переднему увеиту является агрессивная терапия с целью быстро противостоять воспалению. Как только признаки острого увеита начинают уменьшаться, частота введения препаратов может быть постепенно снижена. Однако полное прекращение лечения не рекомендуется до тех пор, пока клинические признаки не будут устранены на, как минимум, неделю. Большинство лошадей с острым увеитом вначале хорошо реагируют на симптоматическое лечение. Долговременный прогноз зачастую может быть проблематичным из-за частых рецидивов, при этом каждый воспалительный эпизод приводит к дальнейшему внутриглазному повреждению. К долговременным побочным последствиям увеита относят рубцевание роговицы, формирование катаракты, глаукомы и дегенерацию сетчатки.

 

Рецидивирующий увеит лошадей (ERU)

 

Рецидивирующий увеит лошадей характеризуется эпизодами внутриглазного воспаления, которое возникает через недели-месяцы после затихания первоначального эпизода увеита, однако не каждый случай увеита лошадей приводит к ERU. ERU может развиться у лошадей любого возраста, однако пик развития первоначального приступа приходится на 4–6 лет жизни.

При ERU наблюдаются три главных клинических синдрома: «классический», «незаметный» и «задний» типы ERU. «Классический» ERU встречается наиболее часто и характеризуется эпизодами активного воспаления глаза с последующими периодами минимального глазного воспаления. Острая активная стадия ERU включает воспаление преимущественно радужной оболочки, цилиарного тела и хориоидеи, с одновременным вовлечением роговицы, передней камеры, хрусталика, сетчатки и стекловидного тела. Клинические признаки активного острого увеита могут отступить, и тогда заболевание войдет в «молчащую» или хроническую стадию. Через различные периоды времени за «молчащей» стадией следуют нарастающие тяжёлые эпизоды увеита. Именно рецидивная прогрессирующая природа заболевания ответственна за развитие катаракты, внутриглазных спаек и фтизиса глазного яблока (глаза терминальной стадии). Однако при «незаметном» типе ERU воспаление никогда не разрешается полностью, небольшая воспалительная реакция продолжается, что приводит к развитию хронических клинических признаков ERU. Зачастую лошади не показывают очевидного глазного дискомфорта, и владельцы могут не замечать присутствия заболевания до тех пор, пока не сформируется катаракта или не наступит слепота. Этот тип увеита наиболее часто наблюдается у тяжеловозных лошадей и лошадей породы аппалуза. Клинические признаки «заднего» типа ERU полностью проявляются в стекловидном теле и сетчатке, с небольшими признаками или полным отсутствием признаков переднего увеита. При этом синдроме отмечаются помутнения стекловидного тела, а также воспаление и дегенерация сетчатки.

 

Патогенез рецидивных эпизодов увеита

 

ERU — это неспецифическое иммуноопосредованное состояние, приводящее к рецидивным или персистирующим эпизодам глазного воспаления. Для диагностики синдрома ERU необходимо отличать его от не-ERU увеита. Как было отмечено ранее, существует длинный список инфекционных и неинфекционных агентов, ответственных за возникновение острого увеита лошадей. Несмотря на то, что любая из этих причин может позволить развитие ERU лошадей, не все они приводят к развитию ERU. Диагноз ERU основывается на наличии характерных клинических признаков (отёка роговицы, присутствия белка и клеток в передней камере глаза, задних синехий, атрофии гранул corpora nigra, формирования катаракты, дегенерации стекловидного тела, отёка сетчатки или её дегенерация с/без признаков глазного дискомфорта, таких как эпифора, периокулярный отёк и блефароспазм) и присутствии в истории болезни рецидивных или персистирующих эпизодов увеита. Оба этих условия необходимы для постановки клинического диагноза, и в особенности для того, чтобы отличить ERU увеит от не-ERU увеита и других причин рецидивного или персистирующего воспаления глаз, таких как герпесвирусный кератит или иммуноопосредованный кератит.

Развитие ERU считают результатом продолжительного нахождения иммунокомпетентных сенсибилизированных Т-лимфоцитов в глазу, которые повторно активируются при подаче сигнала. Сигнал для повторной активации эти Т-клетки не был определён. Возможно, что провоцирующим сигналом для активации Т-клеток и воспаления является повторный системный контакт с первоначальным антигеном, контакт с ауто-белком (продуцируется самим организмом — Прим. перев.), похожим на первоначальный антиген (т.е. молекулярная мимикрия), или снижение даун-регуляции Т-клеток, основанной на иммунологической обратной связи.

 

Лептоспиро-ассоциированный увеит (LAU)

 

Связь между увеитом лошадей и лептоспирозом была впервые отмечена в Германии в 1947 году. Последующие наблюдения за вспышками лептоспироза interrogans var Pomonа в США описали развитие увеита у пяти из шести лошадей 12–24 месяца после их заражения с развитием острой лептоспироэмии; данный период времени позднее был подтверждён с помощью экспериментального заражения пони. В США серологическая связь между лептоспирозом и увеитом лошадей наиболее согласованно демонстрируется в случае L. interrogans var Pomona. Существует чёткая причинно-следственная связь между заражением лептоспирозом и некоторыми случаями ERU; патогенный агент, возможно, способствует первичному повреждению сосудистой оболочки. Создаётся впечатление, что лептоспиро-ассоциированный увеит представляет наибольшую клиническую подгруппу ERU, при этом некоторые сероварианты лептоспир являются потенциально увеитогенными для гаплотипно восприимчивых лошадей. Широкая местная распространённость потенциально увеитогенных серовариантов лептоспир и чувствительность популяции лошадей к заболеванию могут частично объяснить вариабельность возникновения заболевания в различных географических областях. Как было описано у человека, хронический рецидивный увеит, наблюдаемый после заражения лептоспирозом, является иммуноопосредованным феноменом, связанным с антигенной кросс-реактивностью между антигенами лептоспир и антигенами глаза лошади. Таким образом, даже при наличии лабораторных доказательств предшествующей лептоспирозной инфекции (смотри ниже), лечение обычно связано с модулированием иммунного ответа глаза. Существуют сведения о том, что вакцинация от лептоспироза (с использованием вакцин «вне лейбла» для коров и свиней) эффективна для ограничения вспышек и снижения возникновения LAU в некоторых географических областях. Однако контролируемые исследования не были проведены.

 

Лабораторное исследование LAU

 

Для определения, является ли наблюдаемый увеит лептоспиро-ассоциированным, рекомендована комбинация титров лептоспир в сыворотке и водянистой влаге и ПЦР с использованием водянистой влаги или внутриглазной жидкости. Окончательная связь устанавливается тогда, когда титры лептоспир в глазу в 3–4 раза выше, чем титры сыворотки (положительная величина С) и результат ПЦР глазной жидкости положителен. Положительные результаты этих тестов показывают наличие в глазу ДНК лептоспир, а также показывают, что концентрация антител, вызывающих активность Т-клеток, выше, чем можно было бы ожидать при просачивании антител через повреждённый при увеите гематоофтальмический барьер. Гематологическое исследование и биохимическое исследование плазмы имеют очень ограниченную диагностическую ценность.

 


Диагностические тесты на LAU

1. Титры лептоспир в водянистой влаге (ВВ)

2. Серологические титры лептоспир

a. Вычислите величину «C» (ВВ титры/сывороточные титры)

3. ПЦР водянистой влаги или внутриглазной жидкости


 

 

Таблица 2. Медикаментозная терапия увеита

 

 

Медикаментозная терапия увеита

 

Так как потеря зрения является частым долговременным проявлением хронического увеита, начальная терапия должна быть агрессивной. В острых случаях лечение включает системную и местную терапии, состоящие из антибиотиков, кортикостероидов и противовоспалительных препаратов, используемых во многих случаях одновременно (таблица 2). Если причина увеита известна, следует также лечить и её. Начальная терапия назначается на, как минимум, две недели, а затем интенсивность лечения должна быть уменьшена в течение последующих двух недель после разрешения клинических признаков. В тяжёлых случаях в качестве дополнительной терапии могут быть назначены местные субъконъюнктивальные инъекции кортикостероидов. Во многих случаях для обеспечения доставки местного препарата ставится субпалпебральный лаважный катетер. Многие лошади хорошо отвечают на периодическую местную и/или системную терапию активных эпизодов ERU. Тем не менее, некоторые лошади не отвечают на традиционную терапию и могут страдать от частых рецидивов увеита.

Традиционные методы лечения увеита (т. е. кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты) нацелены на снижение воспаления и минимизацию долговременного повреждения глаза при каждом активном эпизоде. Они не эффективны для предотвращения рецидивов заболевания (как, например, при ERU.). Существуют сведения о том, что инъекции гентамицина (4 мг) в стекловидное тело эффективны для предотвращения рецидивов — однако необходимо дальнейшее исследование этой терапии.

 

Хирургическое лечение рецидивирующего увеита лошадей

 

Хиругические процедуры направлены на предотвращение повторения увеита и таким образом обеспечивают долгосрочный контроль заболевания: приборы постоянного выделения циклоспорина (CsA) и витректомия (CV). Для проведения обеих операций необходимо направление к специалисту.

 

Выводы

 

Увеит, особенно рецидивирующий увеит, является наиболее частой причиной развития слепоты у лошадей, и каждый ветеринарный врач должен понимать механизм развития, диагностику и лечение данных заболеваний сосудистой оболочки глаза. Были разработаны современные методы терапии увеита, включая методы предотвращения некоторых инфекционных причин его развития.

 

 

Лекции из курса «Современные методы терапии глаза» предоставлены организаторами III Московского международного конгресса по ветеринарной офтальмологии. Перевод и публикация осуществляются с любезного разрешения автора — доктора Брайна Гилгера.

 

 

СВМ № 2/2017

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close