Спонтанный почечно-кожный свищ с пионефрозом у двух собак: описание случаев

K.S. Oh, C.H. Son, C.H. Park
College of Veterinary Medicine, Chonnam National University, Gwangju, Republic of Korea

Спонтанный почечно-кожный свищ с пионефрозом — довольно редкое состояние. В литературе можно найти описания подобных случаев у людей [1], однако, насколько известно авторам, существует только одно сообщение о почечном свище с пионефрозом у собаки [8].

У людей свищ развивается между почками и некоторыми другими органами (плевральная полость, лёгкие, бронхи, кишечник, кожа [4]). В большинстве случаев у пациента в анамнезе присутствует перенесённая операция на мочевыводящей системе, травма органов мочевыводящей системы, опухоли или хронические инфекционные процессы в мочевыводящих путях с абсцедированием [1]. Однако спонтанный свищ между почкой и кожей на фоне бессимптомной мочекаменной болезни без перенесённых оперативных вмешательств встречается крайне редко [5; 7].

В этом докладе описываются два случая спонтанного образования почечно-кожного свища с пионефрозом у собак.

Описание случаев

Случай 1

Стерилизованная сука породы ши-тцу в возрасте 5 лет доставлена в клинику для осмотра подкожного абсцесса на правом боку. В анамнезе у пациента перенесённая два года назад цистотомия по поводу камней в мочевом пузыре. У собаки не было диабета и перенесённых травм.

При общем осмотре были выявлены анорексия, лихорадка (39,2°C), эритематозный отёк и гнойные выделения из язвы на правом боку (рисунок 1А). В общем анализе крови отмечались умеренная анемия (гематокрит 28,9%) и лейкоцитоз (46,2×10⁹/л) со сдвигом влево. В биохимическом анализе крови отклонений выявлено не было. В анализе мочи обнаружены струвитные кристаллы. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства были выявлены выраженное увеличение размеров правой почки с истончением её паренхимы, гиперэхогенное гнойное содержимое и камни в расширенных лоханках, а также подкожный абсцесс на правом боку (рисунок 1B). Была проведена вентральная лапаротомия по срединной линии. На операции правая почка была увеличена и наполнена гнойным содержимым, которое выходило через свищ, соединяющий почку и правую стенку брюшной полости. Правая почка и мочеточник были успешно удалены, а свищ иссечён. После операции на секционном столе в правой почке было обнаружено большое количество коричневато-красного экссудата, а также камни (рисунок 1С). При посеве гнойного экссудата обнаружен Staphylococcus aureus.

Рисунок 1. Внешний вид, послеоперационный материал и УЗ-картина правой почки в случае 1. (А) на правом боку виден эритематозный отек, подкожный абсцесс и гнойные выделения. (В) УЗ-картина увеличенной правой почки с истончением паренхимы, гиперэхогенным гнойным содержимым и камнями в расширенных лоханках. (С) Удалённая почка на секционном столе; видно истончение паренхимы, коричневато-красный экссудат и камни

Случай 2

Мальтийская болонка, нестерилизованная, в возрасте 7 лет, доставлена на осмотр по поводу рецидивирующего абсцесса в левом боку. Тремя неделями ранее собака обследовалась по поводу подкожного выпота с формированием абсцесса, проводились дренирование и антибиотикотерапия. Однако вскоре абсцесс появился снова на том же месте. При клиническом осмотре был обнаружен абсцесс на левом боку (рисунок 2А). В общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз (27,8×10⁹/л) со сдвигом влево. Анализ мочи и биохимия крови в пределах нормы. На УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства отмечалось увеличение левой почки с истончением паренхимы и гиперэхогенным гнойным содержимым. Кроме этого был обнаружен свищ между левой почкой и подкожным абсцессом на левом боку (рисунок 3). Рог матки также был увеличен в размерах и содержал гипоэхогенную жидкость. Была выполнена нефрэктомия и овариогистерэктомия. Левая почка, мочеточник, яичник, матка и свищ были удалены. Восстановительный процесс после операции проходил без особенностей. После операции собаке был установлен дренаж и назначены антибиотики. Удалённая почка оказалась наполнена большим количеством желтоватого экссудата (рисунок 2В), из которого была высеяна Escherichia coli.

Рисунок 2. Внешний вид и послеоперационные фото удалённой почки в случае 2. (А) На левом боку отмечается отёк с частичным некрозом кожи и гнойные выделения. (В) Удалённая почка, наполненная большим количеством желтоватого экссудата. (С) Между лоханкой и воротами мочеточника в удалённой почке обнаружено обтурирующее выход в мочеточник образование (в рамке)

Рисунок 3. УЗ-картина почечно-кожного свища в случае 2. На серии снимков виден свищ (стрелка) между увеличенной почкой (треугольник) и подкожным абсцессом (звёздочка)

Обсуждение и выводы

У людей спонтанное формирование свища между почкой и прилежащими органами встречается нередко, однако свищ между почкой и кожей возникает весьма редко [2]. Первыми описали почечно-кожный свищ у собаки с предшествующей травмой почки Lobetti и Irvine Smith [8].

Большинство случаев, описанных у человека, связано с хронической инфекцией мочевыводящих путей или мочекаменной болезнью [1]. Однако спонтанное формирование почечно-кожного свища без предшествующей травмы или операции встречается достаточно редко [11]. Возникновение свища в описанных выше случаях было связано с камнями в почках, хронической инфекцией мочевыводящих путей (случай 1) и/или рефлюксной (обструктивной) нефропатией (случай 2), без травм или операций на почках в анамнезе.

В случае 1 у собаки был диагностирован пионефроз с почечными камнями. Мы обнаружили большое количество гнойного экссудата с камнями в удалённой почке. В случае, описанном Ansari et al. [1], почечный камень вызывал постепенное прогрессирование застоя мочи в почке, а присоединение инфекции и увеличение размеров камня привело к хроническому пиелонефриту и пионефрозу. Этот хронический инфекционный процесс, вероятно, стал ключевым фактором формирования свища.

В случае 2 нарушение оттока мочи возникло из-за обтурации протока мочеточника образованием, обнаруженным между почечной лоханкой и входным отверстием мочеточника, однако сам мочеточник был интактен (рисунок 2С). На гистологии в резецированной почке был подтверждён хронический гидропионефроз, а обтурирующее образование не имело специфических изменений. Обструктивная уропатия появляется при блокировке оттока мочи, и эта обструкция приводит к дилатации лоханок, а затем к гидронефрозу [6; 10]. Нарушение оттока мочи также значительно повышает риск развития инфекции мочевыводящих путей, гематогенной или восходящей, а в почке с обструктивной уропатией развиваются необратимые явления истончения функционального слоя паренхимы [9].

У людей почечно-кожный свищ чаще всего диагностируется посредством фистулографии. Лучшим первичным методом диагностики такого свища является КТ с внутривенным введением контрастного вещества [12].

В описанных здесь случаях диагноз почечно-кожного свища был заподозрен при ультразвуковом исследовании. Этот метод позволил обнаружить гиперэхогенную жидкость в просвете почки, подкожный абсцесс и связывающий их свищ.

На основании этих результатов появилась возможность поставить диагноз пионефроз и почечно-кожный свищ.

У людей лечение свища включает в себя тотальную нефрэктомию, частичную нефрэктомию, изолированную антибиотикотерапию или чрескожные инъекции фибринового клея [11; 3]. В обоих случаях мы наблюдали пионефроз, прогрессирующую деструкцию стенки брюшной полости и образование свища от почки к коже. В связи с этим мы проводили резекцию почки с пионефрозом и иссечение свища.

Эта статья описывает спонтанное возникновение почечно-кожного свища вследствие нефролитиаза и обструктивной нефропатии без предшествующих травм и операций. Ранняя и точная диагностика, основанная на клинической симптоматике, УЗИ и лапаротомии, позволяет добиться наилучшего исхода для пациентов с этим состоянием.

Литература

1. Ansari M.S., Singh I, Dogra P.N. (2004): Spontaneous nephrocutaneous fistula-2 unusual case reports with review of literature. International Urology and Nephrology 36, 239–243.
2. Antunes A.A., Calado A.A., Falcao E. (2004): Spontaneous nephrocutaneous fistula. International Brazilian Journal of Urology 30, 316–318.
3. Bradford T.J., Wolf J.S. (2005): Percutaneous injection of fibrin glue for persistent nephrocutaneous fistula after partial nephrectomy. Urology 65, 799.e43–799.e45.
4. Bryniak S.R. (1983): Primary spontaneous renocutaneous fistula. Urology 21, 516–517.
5. Das S., Ching V. (1979): Nephrocutaneous sinus: a case report. Journal of Urology 122, 232.
6. Finco D.R. (1995): Obstructive uropathy and hydronephrosis. In: Osborne C.A., Finco D.R. (eds): Canine and Feline Nephrology and Urology. 1st edn. Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore. 889–894.
7. Hitter E., Ronge R., Walschap G., Mahler C., Keuppens F., Denis L. (1988): Asymptomatic nephrocutaneous fistula: a report of 2 cases. Journal of Urology 139, 1290–1291.
8. Lobetti R.G., Irvine-Smith G.S. (2006): Nephro-cutaneous fistula in a dog. Journal of the South African Veterinary Association 77, 40–41.
9. Mustonen S., Ala-Houhala I., Tammela T.L.J. (1999): Proteinuria and renal functional during and after acute urinary retention. Journal of Urology 161, 1781–1784.
10. Nayyar R., Sarda A.K., Kaza R.C.M., Anand V.J. (2005): The obstructed kidney. Indian Journal of Surgery 67, 21–28.
11. Singer A.J. (2002): Spontaneous nephrocutaneous fistula. Urology 60, 1109–1110.
12. Yu N.C., Raman S.S., Patel M., Barbaric Z. (2004): Fistula of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics 24, 1331–1352.

Источник: Veterinarni Medicina, 62, 2017 (01). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

СВМ № 5/2017