Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у собак: 140 случаев клинического применения модели Zurich бесцементной фиксации

Aldo Vezzoni, Med. Vet., SpCPA, Dipl. ECVS1, Stefania Oropallo, Med. Vet.2, Luca Vezzoni, Med. Vet.1, Filippo Maria Martini, Med. Vet.3, Bruno Peirone, Med. Vet., Prof. Ass.2

1 Clinica Veterinaria, Cremona
2 Dip Patologia Animale, Universit degli Studi di Torino
3 Dip Salute Animale, Universit degli Studi di Parma

 

 

Цель данного клинического исследования — оценить эффективность, переносимость, воспроизводимость и частоту осложнений при имплантации инновационного тотального эндопротеза тазобедренного сустава Zurich Cementless у собак. Данная операция основывается на непосредственной фиксации имплантов: ножка соединяется с костью винтами, чашка — за счёт плотной посадки («пресс-фит»), и на последующей постоянной остеоинтеграции. В исследование включены клинические случаи начиная с января 2002 по декабрь 2004 года; в течение этого времени было имплантировано 140 протезов 110 собакам, страдающим тяжёлой нестабильностью тазобедренного сустава или инвалидизирующим коксартрозом (в 97% случаев развившимся вследствие тяжёлой дисплазии ТБС). Последующий контроль осуществлялся как минимум один год после операции.

 

Введение

 

Тотальная замена тазобедренного сустава является методом выбора для взрослых собак, страдающих от тяжёлого коксартроза, вторичного к дисплазии тазобедренного сустава, и других патологических состояний (хронические вывихи, внутрисуставные переломы, септический артрит, иммуноопосредованный артрит). По сравнению с другими хирургическими техниками, обычно используемыми при этих патологиях, oстеотомия головки и шейки бедренной кости имеет такое преимущество, как восстановление нормальной функции конечности, позволяющей полный диапазон движения суставов, в дополнение к полному устранению боли. Тотальное эндопротезирование ТБС является специализированным хирургическим методом, который требует надлежащей подготовки, хирургической обстановки, подходящей для абсолютного соблюдения принципов ортопедической хирургии и асептики, а также строгого соблюдения техники имплантации. С распространением в Европе специализированных учреждений, на основе опыта США, это вмешательство предлагается гораздо чаще и в Старом Свете. Уже многие владельцы собак знают о преимуществах этого метода при лечении людей и более готовы нести расходы.

В ветеринарной медицине существуют различные модели тотальных эндопротезов ТБС, которые в итоге можно разделить на два вида: цементные протезы по образцу Ричарда [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8], и бесцементные протезы с системой применения давления «пресс-фит» на основе модели De Young [1, 9, 10, 11, 12, 13].

В литературе представлено множество разных и частых осложнений вследствие применения как цементной, так и бесцементной пресс-фит систем. Наиболее частые проблемы, связанные с применением цементного протеза — асептическое расшатывание, инфекции и трудность ревизии; на самом деле, в случае ревизии для полного удаления ножки из цементирующего вещества требуется довольно инвазивное и сложное вмешательство, которое обычно исключает возможность реимплантации нового протеза [5, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Трещины бедренной кости не являются редкостью при применении бесцементного протеза, как и углубление вертлужной впадины или искривление ножки; дополнительной проблемой, связанной с этим типом системы является большое количество манипуляций, необходимых для точного соединения ножки и бедренного канала, учитывая изменчивость формы и размера бедренной кости у различных пород собак [9, 10, 11, 18, 21, 22]. Что касается вертлужного компонента, чашки, основной проблемой как цементной, так и бесцементной систем является её уникальность и несоответствие с эластичностью губчатой кости, которые могут помешать полной и постоянной остеоинтеграции, замедляя, таким образом, процесс прогрессивной мобилизации [18, 23].

В девяностые годы в университете Цюриха Тепик и Монтавон разработали новый бесцементный тип протеза под названием «модель Zurich» с биомеханической фиксацией и посадкой пресс-фит. Это модель с инновационными характеристиками, которые охватывают как аппликацию и фиксацию бедренной ножки, что улучшает биомеханику вертлужной впадины и преодоление проблем, связанных с плотной посадкой протеза, так и общих проблем цементного эндопротезирования. Вертлужный компонент характеризуется хорошей приспособленностью к упругости кости и прочному анкерному креплению на уровне вертлужной впадины. Бедренная ножка гарантирует в целом хорошую биомеханику тазобедренного сустава и обеспечивает жёсткую и постоянную фиксацию. Биомеханика ТБС основывается на распределении сил и механическом напряжении в проксимальном метафизе бедренной кости. Нагрузочные силы передаются от головки и шейки бедренной кости на малые вертела и проксимально на медиальную поверхность бедренной кости, в то время как подъёмная сила передаётся с участием ягодичных мышц, большого вертела и латеральной поврехности проксимального отдела бедренной кости. Силовые линии нагрузки и подъёма в проксимальном метафизе бедренной кости имеют противоположные направления, и это означает, что между латеральной и внутренней поверхностями метафиза бедренной кости происходит образование микродвижений, которые могут быть ответственными за отсутствие остеоинтеграции и мобилизации традиционных протезов, которые основываются на их фиксации к обеим костным поверхностям — как цементных, так и бесцементных. Эта проблема была решена с помощью биомеханической модели протеза Zurich, который принципиально крепится на медиальную поверхность проксимального отдела бедренной кости для нагрузочных сил, оставаясь связанным с латеральной стороной только для силы вращения и наклона. Жёсткая фиксация ножки на медиальной поверхности бедренной кости осуществялется за счет самофиксируюущихся винтов в самой ножке, сразу обеспечивая стабильность системы; эта стабильность дает возможность ранней нагрузки и способствует последующей остеоинтеграции, удерживая контакт кости с пористой поверхностью ножки.

 

Илл. 1. Слева: тотальное эндопротезирование левого ТБС бесцементным протезом Zurich. В центре: схематическое представление фиксации имплантатов протеза. Справа: линии нагрузки, передаваемой на медиальную поверхность бедренной кости [24]

 

 

Инновационные характеристики бесцементного протеза Zurich, на примере использования протеза у собак, позволили исключить использование цемента и возможные связанные с этим проблемы: подвижность, инфекции, трудности удаления, повреждение нервов и некроз кости вследствие гипертермии в стадии полимеризации. Предполагается, что при бесцементной фиксации можно избежать риска раннего расшатывания ножки из-за вдавления или вкручивания, снизить частоту инфекций благодаря использованию материала с высокой биосовместимостью (титан), снизить частоту дислокации протеза за счёт улучшения геометрии его компонентов, которые позволяют максимальную амплитуду совместных движений. Также есть возможность при установке компонентов протеза сделать необходимые корректировки на основе его испытаний, проведённых в ходе операции с целью оценить корреляцию и оптимальное сопротивление к вывиху. Наконец, предлагается позволить провести ревизию, если это совершенно необходимо в случае осложнений, что даёт возможность заменять компоненты протеза [12, 13, 24, 25].

Цель данной работы родилась из тезиса двух авторов [26, 27]: применить данный тип протеза в достаточном количестве клинических случаев для оценки эффективности, переносимости и встречаемости осложнений, при ведении пациентов в течение, по крайней мере, одного года. В исследование включены только вмешательства, проведённые после введения окончательной модели протеза. На практике, был период использования с различными прототипами протеза, которые позволили создать окончательную модель.

 

Материалы и методы

 

Импланты

Протез Zurich состоит из трёх компонентов: бедренная ножка, блок головка-шейка, и вертлужная впадина. Компонент головка-шейка и бедренная ножка состоят из TA16V4 (сплава титана, алюминия и ванадия), в то время как чашка из чистого титана, что позволяет добиться максимальной биологической переносимости вместе с превосходной механической устойчивостью. Бедренный компонент включает в себя ножку, винты бикортикальные и монокортикальные, и компонент головка-шейка. Ножка доступна в четырёх размерах (extra-small, small, medium, large); её поверхность, контактирующая с медуллярной полостью, сделана мелкопористой с помощью стандартной процедуры покрытия плазменным напылением, что усиливает фиксацию в сочетании с закреплением основы винтами, а также последующего прорастания костной тканью.

Монокортикальные винты PC-Fix (Point Contact fixation) имеют диаметр 4 мм и длину 13,5 мм для самой маленькой ножки и 15 мм для всех остальных ножек. Бикортикальные винты PC-fix 4 мм в диаметре и длиной от 25 до 40 мм с шагом в 5 мм, вставляются в первое, а иногда и во второе проксимальное отверстие. Блок головка-шейка есть в пяти размерах (extra-short, short, medium, long, extra-long), c шагом 3 мм; все размеры доступны с диаметром головки 16 мм и 19 мм, за исключением размера extra-short, который доступен только с головкой 16 мм в диаметре. Головку протеза полируют, наносят специальное покрытие TiN (нитрид титана), после чего полируют снова, чтобы обеспечить компонентам, которые формируют чашку, очень жёсткую и гладкую поверхность, что сводит к минимуму износ полиэтилена. Угол наклона шейки бедренной кости является физиологическим 145° [12, 13, 24].

Вертлужный компонент состоит из наружной титановой чаши и вставки UHMWPE (полиэтилен со сверхвысокомолекулярной массой). Между двумя компонентами в блоке существует пространство 1 мм, которое уменьшается при действии нагрузки. Чашка с титановым покрытием, с внутренним вкладышем из полиэтилена, мелко перфорирована на всю толщину. Многочисленные отверстия, выполненные с помощью лазера, сделаны для того, чтобы предотвратить ослабление структуры, помочь остеоинтеграции и повысить эластичность системы. Применение силовой нагрузки предполагает сокращение разрыва между покрытием и перфорированным полиэтиленовым вкладышем, в результате «эффекта помпы» на капилляры, окружающие прилегающие отверстия, что способствует остеоинтеграции. Экватор чашки снабжён тройным рельефом, который помогает при трении и cрастании кости. Есть пять размеров вертлужной чашки в зависимости от наружного диаметра: 21, 23, 26, 29, 32 мм. В центре чашки отверстие для размещения губчатого титанового винта диаметром 4 мм, если необходимо дополнительное крепления чашки в случае, когда вколачивание не является достаточным для плотного прилегания; длина доступных винтов колеблется от 12 до 22 мм, с шагом в 2 мм.

Полиэтиленовая суставная поверхность трансплантата имеет полусферическую форму и подходящий размер для соединения с бедренной головкой диаметром 16 мм, и 19 мм для чашек 29 и 32 мм. Полиэтиленовая поверхность превосходит экватор чашки, чтобы лучше удерживать головку протеза и обеспечить большую устойчивость к вывиху. Имеются также полиэтиленовые вкладыши, которые вставляются в отверстие чашки, когда она уже установлена, чтобы отделить возможный вспомогательный фиксирующий винт [12, 13, 24].

 

 

Илл. 2. Слева: блок головка-шейка с головкой 19 мм в диаметре и с головкой 16 мм в диаметре; в центре, бедренная ножка, латеральная часть, с коническими отверстиями для винтов РС-Fix; справа: бедренная ножка, медиальная часть, с шероховатой поверхностью способствующей вторичной оссеоинтеграции [24]

Илл. 3. Сверху: титановая вертлужная впадина с полиэтиленовым вкладышем, показан диапазон движения в суставе между компонентом головка-шейка и вертлужной впадиной; в нижней части: монтаж компонентов протеза [24]

 

 

Выбор пациента

 

Для протезирования тазобедренного сустава в данном исследовании были выбраны собаки среднего, крупного или гигантского размера, с дисплазией ТБС с тяжёлой сопутствующей нестабильностью и деформацией головок бедренной кости у растущих собак и тяжёлым инвалидизирующим коксартрозом у взрослых собак, у которых консервативное лечение уже было не в состоянии улучшить функцию и обеспечить удовлетворительное качество жизни. Коксартроз мог развиться как в результате дисплазии ТБС, так и быть следствием других заболеваний (переломы, несращение, хронические вывихи). Возрастные группы: растущие собаки (от пяти месяцев до года), взрослые собаки и пожилые собаки.

Из выборки были исключены пациенты, которые бы не получили пользы от этого вмешательства. Было проведено обследование на наличие признаков, связанных с патологией нервной системы, такой как прогрессивная миелопатия, дископатия, синдром конского хвоста и метаболическая нейропатия. В случае сомнений, пациентам проводились специфические диагностические тесты (электромиография, миелографии, КТ или МРТ), которые рутинно поводились собакам в возрасте старше пяти лет. Не прошли пациенты с новообразованиями ТБС, с локальной или генерализованной инфекцией, с тяжёлым остеопорозом, из-за невозможности использования слишком тонкого поверхностного слоя кости (менее 1,5 мм), чрезмерной дорсальной дислокации переломов/хронических вывихов бедренной кости или предыдущей остэктомии головки бедренной кости. Ортопедический осмотр был показан при коксартрозе для подтверждения функционального дефицита и очаговых болевых явлений у собак, не имеющих других ортопедических заболеваний, приводящих к поражению конечности. Должно быть указано, что консервативное лечение уже проводилось без получения приемлемого результата по функции сустава и качеству жизни собаки, остеоартрит должен быть исключён.

Исследование включало три рентгенографические проекции: вентродорсальная проекция вытянутых конечностей в целях оценки степени подвывиха, дегенерации суставов, морфологии, отношения и размера компонентов сустава; латеро-латеральная таза со стороны поражённой конечности с прилеганием к рентгенологическому столу для того, чтобы оценить степень дорсального подвывиха, форму подвздошной кости и крестцово-подвздошного сочленения; специальная антерио-постериальная проекция проксимального отдела бедра для того, чтобы оценить диаметр костномозгового канала и толщину кортикального слоя кости.

 

Выбор компонентов протеза

 

Выбор компонентов протеза был основан на предоперационном рентгенографическом исследовании. На рентгенограмму в вентродорсальной проекции накладывается специальный макет (образец), на который были нанесены различные размеры компонентов протеза Zurich с увеличением на 12%, чтобы компенсировать влияние увеличения рентгенограммы, выполненной на решётке. Сопоставление анатомических размеров бедра и размеров компонентов позволило сделать первый выбор, который, однако, должен быть проверен интраоперационно.

 

Хирургическая техника

 

Инструменты

В дополнение к специальным инструментам для установки этой модели протеза использовался хирургический набор для ортопедии, с распатором, костными кусачками, осцилляторной пилой, дрелью, трепаном и ручным и автоматическим расширителем.

 

Подготовка пациента

Предварительное вводили антибиотик (цефазолин 20 мг/кг в/в, повторить после 90-й минуты операции); пациент находился под общей анестезией; операционное поле и прилежащие участки обриты: накладывался кисетный шов на анус и проводилась асептическая подготовка к операции. Пациент был расположен и закреплён на операционном столе в положении лёжа на боку таким образом, чтобы прямая линия, проходящая между двумя седалищный буграми, была перпендикулярна плоскости стола: это положение имеет первостепенное значение для интраоперационных манипуляций с чашкой и, следовательно, оценивается пристально.

 

Хирургический доступ

Разрез кожи осуществлялся краниолатерально от бедренной кости, проходил от середины между позвоночником и большим вертелом до половины диафиза бедренной кости [15]. Далее проводился разрез широкой фасции и последовал отведение и напрягателя широкой фасции задней и двуглавой мышцы бедра и тенотомия в области «L» из сухожилия глубокой ягодичной мышцы и капсулотомия «Т». Резекция круглой связки позволила провести, наконец, вывих бедра.

 

Подготовка бедренного канала

Остэктомия головки бедренной кости с помощью осцилляторной пилы, далее растачивание бедренного канала специальными рашпилями различного размера в зависимости от размера канала и размера протеза, который должен быть вставлен. Подготовка канала заканчивается обильным промыванием физиологическим раствором и отсасыванием влаги.

 

Подготовка вертлужной впадины

Идентификация вертлужной ямки, обработка сферическими фрезами до получения глубины 2–4 мм от вентральной части вертлужной стенки; оценка проводилась с помощью контрольного отверстия. Окончательное фрезерование производилось фрезой с диаметром, подходящим для чашки, которая должна быть вставлена.

 

 

Илл. 4. Выполнение отверстий с помощью аппарата-направителя для фиксации ножки в средней части бедренной кости: сквозное отверстие 4,5 мм сбоку и отверстие 3 мм для крепления винта медиально, через ножку [24]

 

 

Установка вертлужной чашки

Вертлужную чашку забивали ударами молотка по позиционному направителю, постоянно контролируя погружение имплантата и его положение. Правильное позиционирование чашки контролировали, сверяя положение стержней ориентации с анатомическими ориентирами, состоящими из седалищного бугра и крыла подвздошной кости для ретроверсии и горизонтальной плоскости для апертуры; в каждом случае было выполнен тщательный контроль. Чашка может быть дополнительно стабилизирована путём вставки губчатого винта через отверстие в центре самой чашки, если способ пресс-фит не гарантирует достаточной стабильности.

 

Фиксация бедренного компонента

Протез ножки, соединённый с аппаратом-направителем, вводили в бедренный канал, а затем прикрепляли к медиальной поверхности бедренной кости винтами, используя соответствующий направляющий штифт, закреплённый на проксимальной ножке. После фиксации ножки оценивали расстояние между бедренным и вертлужным компонентами для того, чтобы выбрать компонент головка-шейка, наиболее подходящий для получения стабильности.

 

Установка компонента головка-шейка

Подобранный блок головка-шейка вставляли в контактный конус бедренной ножки и крепили лёгким ударом молотка по импактору головки.

 

Соединение компонентов протеза

С помощью соответствующего репозиционного крюка перехватывается шейка протеза и осуществляется латеродистальная тракция, чтобы подвести головку протеза к дорсальному краю чашки. Головка центрируется и вправляется в вертлужную чашку.

 

 

Илл. 5. Контрольная послеоперационная рентгенография. Сверху: вентродорасальная проекция; внизу: специальная перпендикулярная проекция к ножке и винтам
Илл. 6. Послеоперационная контрольная рентгенографическая оценка правильного расположения компонентов протеза с помощью измерений на рентгенограмме в боковой проекции

 

 

Интраоперационная оценка

Правильная ориентация компонентов протеза оценивалась в ходе операции при выполнении ряда движений, чтобы проверить устойчивость к вывиху.

Если произошёл вывих, или даже только подвывих, должна быть проведена замена шейки на другую большего размера или более адекватное репозиционирование вертлужной чашки, пока соединение не станет стабильным.

 

Закрытие хирургической раны

Операция заканчивается соединением с помощью швов различных анатомических тканей. Также на рану накладывали защитный пластырь, который удаляли через неделю.

 

Контрольная послеоперационная рентгенография

 

Выполняются три рентгенографические проекции: вентродорсальная симметричная проекция таза позе «лягушки»; латеролатеральная проекция, где оперированная сторона контактирует со столом и бедренные кости образуют угол 90° к телу подвздошной кости; и антеро-постериальная проекция проксимального отдела бедренной кости с бёдрами, параллельными к столу и повёрнутыми наружу таким образом, чтобы проекция была перпендикулярна к ножке протеза. Эти проекции предназначены для проверки положения чашки протеза по отношению к области таза и положения протеза ножки по отношению к бедренной кости, а также проверки взаимоотношения между элементами протеза и костной структурой.

В боковой проекции оценивается угол ретроверсии по отношению к продольной оси таза, с оптимальным эталонным значением около 15°, и угол соотношения дорсальной апертуры между диаметром чашки с эталонным оптимальным значением приблизительно 0,7. Нарисованная линия, которая соединяет центр крыла подвздошной кости с центром седалищного бугра, намечает ось таза, и вторая линия, вдоль главной оси овала проекции чашки, определяют ретроверсию, которая измеряется путём вычисления угла между двумя линиями. Наклон чашки в градусах, и, в частности, угол апертуры, тот угол, который формируется по отношению к поперечной оси или горизонтально собаки, рассчитан путём нахождения синуса-1 взаимосвязи между малой осью и главной осью на рентгенографии проекции чашки (см. илл. 6). Визуально оценивали контур самой чашки в боковой проекции и в вентродорсальной проекциях: форма должна приближаться к овалу шириной посередине между прямой и окружностью.

Если в вентродорсальной проекции овальная ямка выглядит более узкой и в боковой проекции более широкой, это будет свидетельствовать о слишком большом отверстии чашки, сопряжённом с большим риском дорсального вывиха протеза головки при аддукции или ротации конечности. При отклонении промеров от идеала в противоположную сторону есть риск вентрального вывиха после абдукции конечности. Ориентацию шейки протеза в антеверсии измеряли путём вычисления угла, образованного шейкой с ножкой протеза в боковой проекции. Полученный угол свидетельствует лишь о степени антеверсии, но не учитывает степень наклона шейки бедренной кости. Чтобы получить реальную степень антеверсии, поскольку угол наклона всегда 145°, рассчитывается коррекция по следующей формуле: реальный угол антеверсии = SIN-1 [(tan 55°) × (tan угла измеряемого в проекции)]. Тангенс угла 55° является константой, раз это константа, тогда постоянный угол протеза шейки бедренной кости (145° – 90° = 55°).

 

Послеоперационный уход

 

Владельцы были тщательно проинструктированы как вести себя с собакой в послеоперационный период, было рекомендовано держать собаку дома или в клетке в течение месяца, избегая игр с другими собаками, и за пределами дома короткие прогулки с сопровождением, удерживая на поводке.

 

 

Илл. 7. Слева: заживление отверстий на латеральной поверхности кости и утолщения медиальной поверхности бедренной после вмешательства через два месяца, большая нагрузка весом передаются от ножки; контроль реконструкции через 15 месяцев. Справа: отчётливо видно образование костных трабекул на краю протеза чашки при отдалённом контроле через шесть месяцев, что указывает на полностью интеграцию имплантата

 

 

Отдалённый контроль

 

Осуществлялось три отдалённых контроля: первый через 40–60 дней, второй через 4–6 месяцев, а третий через 12 месяцев после операции. Проверка состояла из ортопедического и рентгенографического обследований. При ортопедическом осмотре оценивали: функциональность прооперированной конечности (хромота, нагрузка весом, ходьба, умение выполнять определённые движения, такие как прыжки или подъём по лестнице); болезненность при манипуляциях (сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная ротация, внутренняя ротация); восстановление мышечного тонуса. Также проводилась видеозапись, чтобы сравнить различные движения и нагрузку весом до и после операции. Рентгенологический контроль проводился в стандартной проекции вытянутых конечностей, специальной антеропостериальной проекции проксимального отдела бедренной кости. Рентгенографический контроль были разработан, чтобы оценить интеграцию протеза, отметив отсутствие линий или областей просветления по всей вертлужной впадине, бедренных винтов и ножки, реакцию приспособления поверхности бедра к нагрузке, передаваемой ножкой и выявить любые трещины поверхности.

 

Результаты

 

Прооперированные собаки

В период с января 2002 года по декабрь 2004 года было проведено 140 тотальных замен тазобедренного сустава у 110 собак, в 30 из которых была проведена операция на обоих суставах в разное время. Ни у одного из пациентов не было заболевания неврологического происхождения, и все пациенты имели хромоту второй или третьей степени, разгрузку веса на противоположную сторону или на передние конечности в случаях двустороннего остеоартрита, а также была очевидной атрофия мышц бедра. Манипуляции с поражённым тазобедренным суставов вызывали значительную болезненность, приводя к неиспользованию конечности и дискомфорту. Условием включения в исследование для растущих собак с дисплазией тазобедренного сустава была сопутствующая дегенерация, когда нельзя проводить корректирующую операцию по прямому показанию, такую как тройная остеотомия таза или пластика вертлужной впадины.

У 107 собак (97,3%) из 110 условием включения оказалась дисплазия тазобедренного сустава, в то время как в 2-х случаях (1,8%) протез был необходимым после травматического вывиха и в 1 случае (0,9%) после перелома головки бедренной кости. Все пациенты с дисплазией тазобедренного сустава имели серьёзный остеоартрит с морфологической модификацией головки бедренной кости (эрозии и caput medusa), уплощение вертлужной впадины и различной степени подвывих головки бедренной кости до полного вывиха. В нашей серии клинических случаев чаще были представлены: немецкая овчарка (28,6%), лабрадор (20,7%), ньюфаундленд (7,9%), золотистый ретривер (7,1%), метис (5,7%), ротвейлер (5%), боксер (4,3%), бордер-колли (4,3%). Другие породы были представлены в меньшей степени (11,4%): бернский зенненхунд, бордоский дог, алано, бретон, далматин, мареммо-абруццкая овчарка, пиренейский мастиф, кавказская овчарка, леонбергер, колли, самоед, шнауцеры, английский сеттер.

Возраст пациентов на момент операции составлял от 4 месяцев 3 недель до 10 лет.

Все прооперированные собаки принадлежали средним и крупным породам, данная хирургическая техника может быть использована на различным пациентах, вес которых варьируется от 17 до 60 кг (в среднем 33,7 кг, медиана 33 кг). Кобелей (61,4%) было больше сук (38,6%).

 

Используемые импланты протеза

Вертлужная чашка диаметром 21 мм применялась в 4,3% (6/140) случаев, диаметром 23 мм в 37,1% (52/140), диаметром 26 мм в 45,7% (64/140), диаметром 29 мм в 11,5% (16/140), диаметром 32 мм в 1,4% (2/140). Винт дополнительной анкеровки чашки была имплантирован в 10,7% случаев (15/140) и имел размер 12 мм в одном случае, 14 мм во втором случае, 16 мм в 9 случаях и 18 мм в 4 случаях. Ножка размером X-small была использована в 4,3% случаев (6/140), small в 32,1% (45/140), medium в 37,2% (52/140), large в 26,4% (37/140). В 58,6% случаев (82/140) был использован блок головка-шейка короткого типа (short), в 35,7% (50/140) cреднего (medium), в 5% (7/140) длинного (long), в 0,7% (1/140) очень длинного (extra-long).

Блок головка-шейка с диаметром головки 19 мм не использовался, потому что стал доступен только к концу исследования.

 

Трудности и интраоперационные осложнения

В Таблице 1 перечислены трудности и интраоперационные осложнения, определена возникшая проблема и её решение. Все случаи, представленные как послеоперационные осложнения и трещины кости на рентгенографическом контроле, были исцелены.

 

 

Таблица 1

 

Трудности и интраоперационные осложнения

Решение

Причина

Число

Тип процедуры

Число

Дегенерация сустава с заметным уплощение вертлужной впадины, серьезная потеря дорсального вертлужной края

13

Пересадка кости (головка бедренной кости), прикрепленный с помощью двух винтов 2,7 мм

1

1 губчатый титановый винт 4 мм в дорсальный край + трансплантация красного костного мозга

9

2 винта 2,7 мм краниально и каудально в чашку, чуть ниже экватора

3

Ротация вертлужного винта

1

Установка другого винта в другом направлении

1

Неполное введение чашки в вертлужную впадину

1

Немедленная ревизия с надлежащей репозицией чашки

1

Трещины кости в проксимальной части бедренной кости во время подготовки канала интраоперационно или во время введения протеза ножки

3

Немедленная фиксация серкляжем стальной проволоки требуемого размера, соответствующего размеру собаки (0,8 мм до 1,25 мм)

3

Перелом вертела при соединении компонентов

1

Серкляж стальной проволокой 1,0 мм

1

 

 

Послеоперационный контроль

Значения измерений имплантата сразу после операции, приведены в таблицах 2, 3 и 4.

 

Таблица 2

 

Угол апертуры чашки

30°–40°

41°–50°

51–60°

Cреднее значение

n, комплектов

34

97

9

44,5°

%, комплектов

24.3

69.3

6.4

 

 

Таблица 3

 

Угол ретроверсии чашки

0°–10°

11°–20°

21°–30°

31°–40°

Cреднее значение

n, комплектов

53

68

17

2

13,8°

%, комплектов

37,9

48,6

12,1

1,4

 

 

Таблица 4

 

Угол антеверсии чашки

0°–20°

21°–30°

31–40°

41–50°

Cреднее значение

n, комплектов

18

57

58

7

28,7°

%, комплектов

12,9

40,7

41,4

5

 

 

Отдалённый контроль

 

У 83,6% (117/140) оперированных пациентов проведён первый контроль с 40 по 90 день, 61,4% (86/140) были представлены для контроля на 4–8 месяце после операции, 45,7% (64/140) на 12 месяце, и 17,1% (24/140) имели дополнительные проверки на более позднем сроке. Из 23 случаев, которым не проводился первый контроль, в последствии он был непосредственно проведён у 16 собак, а у 7 был проведён по телефону. В тех случаях, когда не представлялось возможным провести очный контроль по графику, его заменяли телефонным расспросом ответ владельцев по поводу наличия или отсутствия хромоты и других проблем. Все пациенты (89,3% вмешательств), у которых не наблюдалось ни одного осложнения, достигли полного функционального восстановления, со значительным увеличением мышечной массы и толщины поверхности бедренной кости при рентгенологическом исследовании, и уровня физической активности без ограничений. При посещении клиники эти пациенты не демонстрировали признаки хромоты или боли или дискомфорта при пассивных движениях на прооперированной конечности. В тех случаях, когда выявлялось опирание только на одну сторону, у собаки в стоячем положении конечность была слегка отведена в сторону из-за несколько большей длины оперируемой лапе. Владельцы собак были удовлетворены большей энергией и жизненной силой собак после операции по сравнению с дооперационным состоянием. Рентген показал полную интеграцию имплантатов протезов, без зон просветления; в частности, трабекулы кости вокруг чаши находились в непосредственном контакте с самой чашкой, в то время как медиальная поверхность бедренной кости была в тесном контакте с винтами и с ножкой протеза. Проксимальный медиальная губчатая поверхность бедренной кости, куда были вставлены винты, была утолщена, особенно у собак, которые были растущими, с последующим ремоделированием поверхности к более однородной после большего промежутка времени. В прошлом можно было также оценивали эндостальное медиальное утолщение у основания ножки, которое свидетельствует о реакции кости на нагрузку, передаваемую по медиальной поверхности бедренной кости. У многих пациентов была видна тонкая линия просветления каудально протезу ножки, между ножкой и латеральной стенкой бедренной кости, что свидетельствует о физиологических микродвижениях между медиальным и латеральным компонентами проксимального отдела бедренной кости. Пациенты, которые имели осложнения (10,7% операций) были проверены и им был обеспечен надлежащий уход, как описано в разделе «Послеоперационные осложнения».

 

 

Илл. 8. Вверху: предоперационное состояние 7-месячного кобеля лабрадора с тяжёлым диспластическим подвывихом бедренной кости. Внизу: контрольная рентгенография спустя 3 года после двустороннего протезирования, выполненного в два этапа с промежутком в один месяц
Илл. 9. Вверху: предоперационное состояние 6-летнего кобеля немецкой овчарки с тяжёлым коксартрозом из-за двусторонней дисплазии тазобедренного сустава. Внизу: контрольная рентгенография спустя 8 месяцев после операции на правом бедре, демонстрирует заметное восстановление мышц

 

 

Послеоперационные осложнения

 

Послеоперационные осложнения наблюдались в общей сложности у 15 пациентов (10,7%), из которых 14 (93,3%) были разрешены положительно и одному (6,6% осложнений и 0,7% всех случаев) потребовалось удаление имплантатов. В 8 случаях (53,3% осложнений, 5,7% всех случаев) произошло смещение протеза; из них 7 (87,5%) имело место между первой и восьмой неделями, в то время как одно (12,5%) произошло спустя три с половиной месяца после операции. Также, имелось 3 случая (20% осложнений, 2,1% всех случаев) переломов бедренной кости, произошедших в течение двух недель после операции, 2 случая (13,3% осложнений, 1,4% от общего числа случаев) подвижности вертлужной впадины и 2 случая (13,3% осложнений, 1,4% всех случаев) ограниченной рентгенопрозрачности в области вертлужного компонента без клинической значимости.

Произошло восемь вывихов у собак крупных и гигантских пород (4 у ньюфаундленда, 1 у дога, 2 у немецкой овчарки и 1 у бернского зененнхунда). Из них 3 были фиксированы закрытым способом и стабилизировалась в течение двух недель с повязкой Эмера, в то время как другие пять потребовали операции: 2 случая — открытой репозиции и экстракапсулярной фиксации 8 швами (нейлон) по методике Slocum; в 1 случае потребовалась замена шейки бедренной кости на более длинную и дополнительно экстракапсулярная фиксация по Slocum; в 1 случае проведена ревизия изначально закрытого свода из-за повторной замены шейки бедренной кости на больший размер, в дополнение к экстракапсулярной стабилизации по Slocum; в 1 случае вывиха проводили замену шейки бедренной кости одновременно с репозиционированием вертлужной чашки.

Из 3 случаев перелома бедренной кости один произошёл через несколько дней после операции, и не сразу был диагностирован у немецкой овчарки в возрасте 8 месяцев; произошло спонтанное исцеление, которое увидели на контроле спустя два месяца. Два других перелома бедра были спиральными, начинались с последнего отверстия винта, и состоялись на 7 и 12 день после операции, соответственно, у 7-месячного золотистого ретривера и 6-летней мареммо-абруццкой овчарки. Переломы были успешно зафиксированы серкляжем 1,25 мм и пластиной (в одном случае пластина 3,5 с 12 отверстиями, в другом 4,5 с 10 отверстиями) и вылечены на последующей контроле (пластика 3,5 была удалена через год после операции).

В 2 случаях расшатывания чашки, были представлены хромота 3-й степени и просветление вокруг чашки 3-4 мм толщиной. У одной 13-месячной немецкой овчарки процесс признан асептическим на основе бактериального посева, выполненного во время операции и повторно через два года после неё; расшатывание в этом случае была связано с обильным наличием продуктов трения титана, которые проникли в область сустава, в результате контакта протеза головки с головкой винта для вспомогательного крепления чашки (полиэтиленовый вкладыш не был поставлен, так как они ещё были доступны на момент вмешательства). Частички титана могли быть активированы через механизм резорбции кости вокруг чаши и работу остеокластов. Этот случай был вылечен удалением чашки, кюретажем кости и удалением капсулы, инфильтрованной детритом титана, фрезерованием вертлужной впадины и установкой чашки большего размера; на контроле через 6 месяцев новая чашка была хорошо интегрирована. Во втором случае расшатывания чашки, у 9-месячного ньюфаундленда, была выявлена септическая причина (стафилококки) путём бакпосева, выполненного в ходе ревизии через восемь месяцев после операции. По просьбе владельца имплантаты были удалены, сустав был преобразован с удалением головки и шейки бедренной кости; инфекция могла проникнуть через кровь из шва во время кожного разреза при овариогистерэктомии, выполненной вскоре после эндопротезирования. В 2 случаях было выявлено ограниченное просветление костной ткани, окружающее вертлужную впадину, менее одного миллиметра толщиной, у 10-месячной немецкой овчарки и 8-месячного лабрадора. У них была только хромота 1 степени; проблема была решена длительным применением антибиотика (амоксициллин 30 мг/кг в день в течение трёх месяцев) и не требовала пересмотра в течение двух лет после операции, наблюдалось значительное уменьшение просветления вокруг чашки, которое было абсолютно бессимптомно.

В целом, осложнений, которые потребовали хирургического вмешательства, было 9 (60% осложнений, 6,4% всех случаев). Только одно из этих осложнений (септический случай и расшатывание вертлужной впадины) потребовало удаления имплантатов (6,6% осложнений, 0,7% всех случаев), все другие осложнения были эффективно вылечены с полным восстановлением функции сустава.

 

 

Илл. 10. Вверху: очевидно, что пространство между штифтом и ножкой создаёт склонность к механическим воздействиям. Внизу: прогрессивное расширение контактного конического штифта ножки снижает концентрацию сил и делает её более устойчивой [24]

 

 

Дискуссия

 

Полная замена тазобедренного c помощью эндопротеза Zurich в нашей серии случаев подтвердила пригодность для клинического использования и оправдала ожидания как хирурга, так и владельцев. Частота осложнений была низкой для этого типа вмешательства; была возможность вылечить большинство осложнений, что позволило достичь желаемого результата с полным функциональным восстановлением. Полный провал операции был определён как необходимость окончательно удалить имплантат и конвертировать эндопротеризование в эксцизионную артропластику головки и шейки бедренной кости; это произошло только в 1 случае из 140, что составляет 0, 7%. Более того, даже в случае, когда пришлось удалить имплантаты, было определённое функциональное восстановление, хотя оно не являлось оптимальным. В подавляющем большинстве случаев, в которых не было никаких осложнений и в случаях, где были ликвидируемые осложнения, функциональное восстановление было завершено. Очень рано восстановилась весовая нагрузка, полная двигательная активность, исчезла хроническая боль в суставах, и было достигнуто улучшение общего состояния и качества жизни собаки, о чём свидетельствовали наблюдения владельцев за собаками на прогулке. У больных с двусторонним коксартрозом одностороннее эндопротезирование ТБС дало собаке значительное улучшение функции сустава, что подтверждено значительным увеличением мышечной массы на оперированной конечности (илл. 8).

Надёжность протеза Zurich зависит от нескольких факторов, в основном — биомеханических, а также эффективной и постоянной интеграции с костью [12–13, 24]; ещё одним фактором является технологический прогресс, достигнутый в текущей версии модели Zurich, с корректировками, которые позволили нам преодолеть недостатки и осложнения от предыдущих версий [25, 28]. О надёжности свидетельствуют и отзывы, полученные при использовании данного протеза в различных частях мира, как результат многоцентрового исследования, проведённого в период с 1999 по 2003 год, с 1247 опубликованными случаями. Это исследование, координируемое Пенсильванским и Цюрихским университетами, проводилось с целью сбора информации для улучшения всех технических особенностей протеза, хирургической техники, отбора пациентов и т.д. [28].

Что касается биомеханических характеристик протеза Zurich, один из новаторских особенностей в типе фиксации бедренного компонента: он крепится к медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости с помощью специальных фиксирующих монокортикальных винтов (PC-FIX), что, в дополнение к надёжному закреплению в кости благодаря конструкции конца резьбы, их коническая головка устойчиво фиксируется в отверстии самой ножки; следовательно, ножка и винты становятся единым целым, соединённым в одном блоке, на медиальной поверхности бедренной кости c помощью винтов. Этот соединение между ножкой и винтами гарантирует абсолютную стабильность между имплантатом и костью и равномерное распределение нагрузок, которые необходимы для предотвращения резорбции кости вокруг винтов и её уплотнения в течение долгого времени. Стабильность имплантата помогает ремоделированию поверхности кости при передаваемой нагрузке, а также полной эндостальной интеграции ножки (имеющую пористую поверхность благодаря специальному плазменному напылению). Для интеграции костной поверхности и ножки требуется, на самом деле, абсолютная стабильность имплантата во всех местах контакта с костью. Проксимальный бикортикальный винт помещают в первое, а иногда и второе отверстия, что позволяет передавать в основу вертела нагрузочную силу при движениях поворота и наклона, предотвращая чрезмерную нагрузку винта в первые месяцы после вмешательства, пока не наступит полная интеграция ножки. Силовая нагрузка распределяется между винтами и поглощается зафиксированной ножкой протеза, и передаётся на медиальную поверхность, которая оказалась всегда более или менее изменена и утолщена [12, 13, 24].

Что касается чашки протеза, многочисленные отверстия, выполненные с помощью лазера, чтобы предотвратить ослабление структуры, позволяют интеграцию костной ткани и увеличивают эластичность системы. Между двумя компонентами остаётся пространство 1 мм; полость делает структуру гидравлически открытой и способствует эффекту «помпы». Эффект «помпы» позволяет прохождению жидкостей и формированию сосудов, а с ними и росту костных трабекул и интеграции с костной стенкой в области вертлужной впадины. Деформируемость вертлужной впадины также обеспечивается эластичностью губчатой кости, собирает нагрузку от всех микродвижений и обеспечивает их интеграцию во времени. Чашка имеет немного больший размер (0,7 мм), чем соответствующая фреза, чтобы быть вставленной под давлением и, таким образом, получить адекватную фиксацию в кости. В чашке имеется «корона» c выступами для увеличения прочности соединения с костью, так что в 89% случаев (125/140) нет необходимости вставлять закрепляющий винт в центре чашки [12, 13, 24].

Хирургическое вмешательство требует полного соблюдения порядка, предусмотренного данной процедурой, который был тщательно изучен и повторён, но и в этом случае есть небольшая вероятность на ошибку. Установка чашки оказалась одним из ключевых моментов операции, ошибки могут привести к подвижности протеза, как было по крайней мере в одном случае из тех, которые представлены в осложнениях. Тщательный интраоперационный контроль укладки таза и чашки способствует большей согласованности в получении правильной ориентации имплантатов.

Среди возникающих осложнений наиболее частым был вывих протеза и, как правило, это происходило в течение первых 8 недель, когда ещё не произошло заживление капсулы до стабилизации (которая позже может предотвратить возникновение этого осложнения). Это происходит при сочетании факторов, которые играют решающую роль: в дополнение к неоптимальной ориентации чашки, есть также контакт шейки с остеофитами или выступами кости в вертлужной впадине, которая служит точкой опоры рычага, при сильной мышечной слабости; особенно подвывих отмечен у молодых собак с длинными ногами, у крупных и гигантских пород. Вывиху у этих собак, безусловно, способствует большая длина рычагов. Плохой послеоперационный уход может способствовать развитию этого осложнения; любопытно отметить условия, при которых произошёл вывих протеза в двух отдельных случаях, у двух ньюфаундлендов, имевших привычку ползать под кроватью, — вывих случился при маневрировании максимально вытянутыми конечностями, чтобы вылезти из-под кровати. В другом случае, снова у ньюфаундленда, вывих протеза была вызван владельцем при попытке поднять собаку и поставить её в машину, с проведением руки между бёдрами собаки с получением таким образом отведения бёдер.

Среди других послеоперационных осложнений серьёзной проблемой были переломы, поскольку они всегда требуют хирургической ревизии с остеосинтезом. Исключение — случай, когда диагноз не был поставлен вовремя, и исцеление произошло спонтанно, но эта собака ещё росла. Поскольку все переломы произошли в течение двух недель после операции, бедренная кость ещё не была настолько восстановлена, чтобы испытывать серьёзные нагрузки, возможно, это было определяющим фактором для этого осложнения, которое, однако, описано во всех видах протезирования, как цементного, так и бесцементного. Согласно сведениям из опроса владельцев, через неделю после операции их собаки не испытывали боль и нагружали конечности. Нагрузка в особых условиях, таких как падения, скольжение, прыжки, может оказывать чрезмерное усилие на ещё не восстановленную бедренную кость, по краю ножки, способствуя перелому. Пример — 7-месячный золотистый ретривер с избыточным весом, который оживлённо бежал к входной двери квартиры на звук колокольчика, поскользнулся на вощёном полу и ударился бедром. У собаки был сильный диспластический вывих тазобедренного сустава с гипотофией мышц и снижением плотности костной ткани бедренной кости с ремоделированием кости и гипертрофией поверхности, что обычно наступает при стрессовой нагрузке. При эндопротезировании нельзя сразу давать нагрузку, требуется соблюдение постепенного повышения нагрузки на кость, чтобы обеспечить необходимую адаптацию, что собственно входит в послеоперационный уход за пациентом, путём полноценного сотрудничества владельца собаки. Особенно важно избегать опасных условий в течение первых 2–3 недель после операции, чтобы уменьшить риск данного осложнения.

Ещё одно осложнение, требовавшие хирургической ревизии, — подвижность вертлужной чашки. В одном случае это было асептическое расшатывание, вызванное дебрисом титана в результате трения между протезом головки и головкой винта вспомогательной фиксации чашки, который вступил в контакт с тканями. Активация макрофагов и остеокластов вызвала резорбцию кости вокруг чашки, которая затем расшаталась. Использование полиэтиленового вкладыша для покрытия головки винта для избегания этой проблемы в то время было не доступно. Дополнительная фиксация чашки полярным винтом также использовалась гораздо реже, учитывая сильную устойчивость к давлению чашки в хорошо и правильно фрезерованной вертлужной впадине. Случай септического расшатывания чашки констатировали как случайное заражение (рост стафилококков при бактериальном посеве); потребовалось удаление имплантатов из-за резорбции кости и желания владельцев сделать консервативное вмешательство. Заражение произошло гематогенным путём в результате овариогистерэктомии, проведённой через месяц после протезирования, от инфицированного шва. На основе этого опыта и других, описанных в литературе, в течение первых 2–3 месяцев после операции необходимо избегать септических ситуаций, инфекций кожи или слизистых оболочек, все работы должны проводиться при максимальных мерах асептики и антисептики. В первые несколько месяцев интенсивная остеоинтеграция костной ткани вокруг имплантатов делает эти районы более васкуляризированными и лёгкой целью для бактериальной инфекции.

Незначительными осложнениями, которые не требовали хирургической ревизии, являются случаи частичного просветления вокруг протеза чашки, которые дали повод подозревать инфекцию, достаточный, чтобы рекомендовать лечение антибиотиками. Во всех случаях наблюдалась рентгенопрозрачность, затрагивающая некоторые секторы чашки, а не её целиком, и толщина составляла не более одного миллиметра. По причине отсутствия симптомов и уменьшения этого просветления с течением времени, предполагалось разрешение инфекции или более медленная остеоинтеграция.

Не были выявлены осложнения в бедренной ножке, ни поломки винтов или их ослабления, ни расшатывания или поломки ножки блока или блока головки и шейки. Поломки винтов были найдены в ранних исследованиях, до начала использования бикортикальных винтов, когда циклическая колебательная нагрузка приводила к прогибанию винтов [25, 28]. С началом использования бикортикальных винтов этих колебательных нагрузок стало реальным избежать. Ослабление винтов никогда не было найдено, потому что конический стержень винта вписывается в ножку чрезвычайно прочно и долговечно. Конический контактный стержень блока головка-шейка в предыдущих версиях протеза модели Zurich показал предрасположенность к разрывам, особенно у тяжёлых и активных собак [25, 28], что привело в разработке существующей очень твёрдой и надёжной модели, усиленной в своём основании благодаря прогрессивному снижению силы нагрузки (илл. 10). В ряде случаев была тонкая рентгенопроницаемость медиальной поверхности, вокруг резьбы первого винта, которая была отнесена к разгрузке сил на винты и в отдалённом контроле не изменялась. В основании ножки протеза, при контроле через большой промежуток времени, как правило, наблюдается утолщение эндооста кости — физиологическая реакция кости на нагрузку, передаваемую ножкой. У латеральной стороны ножки иногда видно, в контрольной группе через промежуток времени, тонкую, не более полмиллиметра, линию рентгенпрозрачности, что свидетельствует о физиологическом скольжении латеральной стенки из-за микродвижений в противоположном направлении от медиальной стенки и, следовательно, от ножки к креплению. При отдалённом контроле всегда наблюдается тонкая рентгенопрозрачность, проксимальная и дистальная, у боковой стороны бикортикального винта из-за этих же микродвижений.

У всех пациентов, у которых не наблюдалось осложнений, нагрузка на конечность увеличивалась постепенно и неуклонно, вплоть до приравнивания её к здоровой конечности, или, напротив, требовалось лечение, если конечности одинаково страдали от коксартроза. У собак, особенно среди пород среднего размера, привыкших нагружать только один тазобедренный сустав (при для одностороннем поражении), были выражены такие рентгенографические изменения, как асимметрия в длине задних конечностей. Протезирование сустава приводило к удлинению противоположной конечности примерно на 1–2 см, и у собаки наблюдалась асимметрия в статическом положении и при пассивных движениях, в то время как при быстрых движениях она не была заметна. Это наблюдение показало, что собаке легче подстроиться к возможной асимметрии, когда больная конечность укорочена. Наоборот, чтобы уравнять более длинную конечность, собака должна дополнительно «открыть» углы здоровой конечности, с большим усилием со стороны мышц. С увеличением мышц на прооперированной конечности и с течением времени эта асимметрия всегда становилась менее заметной из-за более сбалансированного распределения сил. Уровень активности оперированных собак был нормальным, и владельцы сообщали об отсутствии хромоты, а также о большей жизнеспособности и желании играть у своих собак после операции. Несмотря на то, что функциональное восстановление было завершено, было рекомендовано, чтобы владельцы не использовали собак с заменёнными ТБС в активных или соревновательных видах спорта, так как протез чашки, содержаний полиэтилен высокой плотности, изнашивается пропорционально интенсивности движений. Полиэтиленовые имплантаты у человека гарантировано исполняют свою функцию примерно 15 лет. Для большинства собак это срок долгожителей, и, хотя нет точных данных, чтобы говорить уверенно о сроке службы полиэтилена у собак [4, 5, 10, 20], в публикациях не сообщалось о случаях сокращения срока службы протеза по отношению к жизни собаки. Нагрузка на имплантат у четвероногих, конечно, меньше, чем у человека.

Данное эндопротезирование имеет ограничения как для маленьких, так и средних собак, до 17 кг веса, ещё не доступны надлежащие размеры имплантов. А для крупных собак, более 60 кг, для эндопротезирования подходит большинство комплектов. После завершения этого клинического исследования стали доступны разнообразные блоки головки-шейки, 19 мм в диаметре, в сочетании с вертлужной чашкой 29 и 32 мм в диаметре, соответственно модифицированные для полиэтиленового вкладыша. Протез головки большего диаметра обеспечивает большую устойчивость к вывиху у больших собак, которые из-за большей длины конечностей более склонны к этому осложнению, как было подчёркнуто в данном исследовании.

 

 

Илл 11. Кадры из видео, показывающие полную амплитуду движений в тазобедренном суставе у 4-летнего шнауцера через шесть месяцев после эндопротезирования ТБС

 

 

Заключение

 

Результаты данного исследования показали прогресс, достигнутый в развитии эндопротезирования ТБС. Этот прогресс позволил резко снизить частоту осложнений, интраоперационных и послеоперационных. Хирургическая техника хорошо изучена, получена польза от опыта, накопленного хирургами по всему миру, через многоцентровые исследования, с полезными предложениями по оптимизации. Послеоперационные осложнения, наблюдаемые сегодня, ограничиваются случаями вывихов, трещин и инфекций, которые, однако, можно сделать более спорадическими по мере накопления знаний и способов их предупреждения, получаемых на опыте [25]. В целом, данное эндопротезирование, как было показано, достигло клинической надёжности, и оно может упоминаться как оптимальное лечение для всех случаев коксартроза у собак, которые невозможно лечить консервативно из-за его тяжести. Данное эндопротезирование даёт полную функциональность суставов, устраняет боль и приводит к значительному улучшению благосостояния собаки.

 

 

Литература

1. Montgomery RD, Milton JL, Pernell R, Aberman HM: Total hip arthroplasty for treatment of canine hip dysplasia. Vet Clin N Am-Small, 22 (3): 703–719, 1992.

2. Bardet JF: Cemented total hip replacement: experience in France with the Porte Prosthesis. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

3. Bardet JF, Letournel E: Prothse totale de la hanche chez le chien. Prat Méd Chir Anim Comp, 30 (5): 555–569, 1995.

4. Liska WD: Cemented total hip replacement: experience in USA with the BioMedtrix Prosthesis. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

5. Olmsetad ML, Hohn BR, Turner TM: A five-year study of 221 total hip replacement in the dog. J Am Vet Med Assoc, 183 (2): 191–194, 1983.

6. Olmstead ML. Total hip replacement in the dog. Sem Vet Med Surg (Small Anim), 2:131–140, 1987.

7. Paul HA, Bargar WL: A modified technique for canine total hip replacement. J Am Anim Hosp Assoc, 23:13–18, 1987.

8. Massat BJ, Vasseur PB: Clinical and radiographic results of total hip arthroplasty in dogs: 96 cases. J Am Vet Med Assoc, 205 (3): 448–454, 1994.

9. DeYoung DJ, De Young BA, Abermann HA, Kenna RV and Hungerford DS: Implantation of an Uncemented Total Hip Prosthesis, Technique and Initial Results of 100 Arthroplasties. Vet Surg, 21:168–177, 1992.

10. Marcellin-Little DJ, De Young BA, Doyens H, De Young DJ: Canine Uncemented Porous-Coated Anatomie Total Hip Arthroplasty: Results of a Long-Term Prospective Evaluation of 50 Consecutive Cases. Vet Surg, 28:10–20, 1999.

11. Marcellin-Little DJ, DeYoung DJ: Development and principles of the canine BFX® cementless hip system. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

12. Montavon PM, Tepic S: Zurich Cementless — A New Concept in Canine Total Hip Replacement; principles of anchorage, surgical technique and results after five years of clinical experience. Document of School of Veterinary Medicine, University of Zurich, 1998.

13. Montavon PM: Uncemented canine total hip prosthesis: development and clinical application. Proceedings of the 4th European FECAVA-SCIVAC Congress Bologna 1998.

14. Bergh MS, Gilley RS, Shofer FS, Kapatkin AS: Complication following cemented total hip replacement: a retrospective analysis of 98 dogs (1993–2003). Proceedings of 32nd Annual Conference Veterinary Orthopaedic Society, Snowmass, Colorado 2005.

15. DeYoung DJ: Total hip arthroplasty: modes of failure. Proceedings of ECVS Annual Meeting 1993.

16. Edwards MR, Egger EL, Schwarz PD: Aseptic loosening of the femoral implant after cemented total hip arthroplasty in dogs: 11 cases in 10 dogs (1991–1995). J Am Vet Med Assoc, 211 (5): 580–586,1997.

17. El-Warrak AO, Olmstead ML, Von Rechenberg B, Auer JA: A Review of Aseptic Loosening in Total Hip Arthroplasty. Vet Comp Orthop Traumatol, 14:115–124, 2001.

18. Marcellin-Little DJ: Aseptic loosening after total hip arthroplasty. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

19. Skurla CP, James SP: Postmortem retrieved canine THR: femoral and acetabular component interaction. Biomed Sci Instrum, 40: 255–260, 2004.

20. Skurla CP, Pluhar GE, Frankel DJ, James SP, Egeer EL: Analysis of 38 canine cemented femoral components retrieved at post-mortem. J Bone Joint Surg, 87-B: 120–127, 2005.

21. Engh CA, O'Connor D, Jasty M, et coll: Quantitation of impiants micromotion, stress shielding and bone resorption with porous coated AML cementless femoral prothesis retrieved at autopsy. Proceedings of The Hip Society, Washington, 1992, p 21–22.

22. Liska WD: Femur Fractures Associated with Canine Total Hip Replacement. Vet Surg, 33:164–172, 2004.

23. Tepic S: Bone remodelling in THR. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

24. Tepic S, Montavon PM: Concepts of cementless Zurich Prosthesis. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

25. Montavon PM, Tepic S: Prevention and revision of perioperative and postoperative complications with Zurich cementless canine hip prosthesis. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

26. Vezzoni L: Un modello di protesi d'anca non cementata nel cane: presupposti teorici e studio clinico. Tesi di Laurea, Universit degli Studi di Parma, Facolt di Medicina Veterinaria. Anno accademico 2004–2005.

27. Oropallo S: Protesi totale d'anca non cementata nel cane secondo Montavon. Tesi di Laurea, Universit degli Studi di Torino, Facolt di Medicina Veterinaria. Anno accademico 1998–1999.

28. Boudrieau RJ: Cementless Zurich total hip arthroplasty: multicentric study. Proceedings of ESVOT 2004 Pre-Congress
Total Hip Replacement Seminar, Munich 2004.

 

 

Статья «Protesi totale d’anca non cementata nel cane: applicazione clinica del “Modello Zurigo” in 140 casi» переведена и публикуется с любезного разрешения автора, Aldo Vezzoni.

 

 

СВМ № 4/2015

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close