Vilma Reunanen1, Merja Laitinen2
1 Department of Equine and Small Animal Medicine, Radiology, University of Helsinki, Helsinki, Finland
2 Idexx Laboratories, Helsinki, Finland
Вступление
Инсулинома является самой распространённой опухолью островковых клеток поджелудочной железы у собак. Типичный пациент с таким заболеванием — средней или крупной породы собака в возрасте 8–9 лет [1]. Большинство инсулином являются злокачественными [2]. Ожидаемая продолжительность жизни у таких собак составляет около 1 года [1]. Метастатическая диссеминация наблюдается приблизительно в 50% всех случаев собачьих инсулином [2]. Как правило, опухоль единичная и ограниченная, но также встречаются и случаи множественных инсулином с диффузным инфильтративным ростом. Злокачественные инсулиномы (карциномы) больше по размерам, имеют много долей, прорастают в паренхиму органа и содержат участки кровоизлияний и некрозов. Инсулиномы автономно вырабатывают инсулин, не реагируя на падающий уровень глюкозы в крови, вызывая тем самым паранеопластические синдромы эпизодической гипогликемии. При этом наблюдаются характерные симптомы — заторможенность, странное поведение, эпизоды мышечной слабости, тремор, атаксия, слабость или спазм задних конечностей, и даже псевдоэпилептические припадки. Общий осмотр обычно не выявляет значительных отклонений от нормы, не считая увеличения массы тела [1]. Диагноз инсулиномы может быть поставлен на основании характерной истории болезни и повторяющихся эпизодов подъёма уровня инсулина в сыворотке крови в условиях гипогликемии [1].
Для подтверждения диагноза инсулиномы часто используют визуализирующие методы исследования. Ультразвуковое исследование удобно своей относительно низкой стоимостью, возможностью делать несколько повторных исследований и не прибегать к анестезии в большинстве случаев. Тем не менее чувствительность и специфичность ультразвуковой картинки довольно низкая [3; 4]. Отсутствие видимых изменений при УЗИ не даёт полностью исключить диагноз инсулиномы, поскольку повреждения поджелудочной часто бывают изоэхогенны при стандарных настройках [3]. Более того, даже если тень удаётся визуализировать, само по себе её наличие не может однозначно подтвердить конкретный диагноз. Дифференциальный диагноз в таких случаях, как правило, проводится между долевой гиперплазией, гематомой и неоплазией. К тому же, некоторые неоплазии поджелудочной железы могут протекать под видом панкреатита, поскольку имеют участки воспаления и некроза, и иногда сопровождаются абсцедированием. Точность данных при УЗИ зависит от навыка специалиста, размеров повреждения и качестве сонограммы [5]. Относительно низкая чувствительность при обследовании собак может возникнуть из-за факторов, снижающих качество изображения, таких как артефакты движения недостаточно седатированной собаки, глубокое расположение органов в грудной клетке, содержимое кишечника или наличие в нем газа [5].
В проводимых ранее исследованиях гораздо лучше проявила себя методика CEUS (contrast-enhanced ultrasound — УЗИ с контрастированием) — она позволяет выявить большее количество узлов и точнее определять их локализацию, по сравнению с традиционным УЗИ [4]. К тому же, становятся лучше видны границы узлов [4; 6]. Тем не менее, в последнем исследовании с тремя собаками с гистологически подтверждёнными инсулиномами узелки удалось визуализировать обоими методами [6]. В исследованиях на людях общая точность метода CEUS для дифференциальной диагностики солидных панкреатических новообразований составила 81%, и достаточно высокая точность в дифференцировании контрастируемых и неконтрастируемых солидных узлов поджелудочной железы [7].
В серии случаев с тремя собаками с панкреатическими инсулиномами все три узла по-разному реагировали на контрастирование (сначала УЗИ проводилось без контраста, затем с контрастом). У одной из собак была инсулинома с атипичной реакцией на контрастирование. После введение контрастного вещества, узел оставался гипоэхогенным по сравнению с окружающей паренхимой и в течение 30 секунд стали чётко видны его границы [6]. В исследовании на людях, большинство эндокринных опухолей становятся гиперхогенными на CEUS (140/190), но некоторые изменения имеют гипоэхогенный (28/190) или изоэхогенный (9/190) оттенок [8].
Видимость инсулиномы на КТ-ангиографии оказывается различной у людей и у животных. КТА позволяет увидеть инсулиномы, не визуализирующиеся при традиционном УЗИ. У большинства собак инсулиномы чётко контрастировались в артериальную фазу, но были также случаи недостаточного усиления [9; 10]. Исходя из этого было сделано заключение, что мультифазная КТА имеет умеренную чувствительность в обнаружении инсулиномы, и большинство опухолей наиболее видны в начальных фазах контрастирования [11].
Данный доклад описывает находки у собаки с инсулиномой в ходе проведения CEUS и КТА. Границы опухоли были видны лучше при этих исследованиях, по сравнению с обычным УЗИ. В данном случае инсулинома атипично реагировала на контраст, не давая усиления ни при CEUS, ни при КТА.
Разбор случая
Описание
Пятилетняя сука породы боксёр была доставлена в Учебный Ветеринарный Госпиталь при Университете Хельсинки, Финляндия, для последующего осмотра и диагностики в связи с гипогликемией и эпизодами слабости/судорог и подозрением на инсулиному. Собака была ранее осмотрена ветеринаром 3 недели назад и неврологом 2 недели назад. Уровень глюкозы при этих визитах был 3,8 ммоль/л (3,3–6,1 ммоль/л) и 1,7 ммоль/л (3,5–5,5 ммоль/л) соответственно. Также 2 недели назад измерялся инсулин в крови, его уровень составил 17,8 мкЕд/л (10–20 мкЕд/л), из-за чего появилось подозрение на инсулиному.
Собака длительное время получала медикаментозную терапию в виде преднизолона (0,19 мг/кг через день) по поводу атопической кожи. Неделей ранее доза преднизолона была увеличена до 0,19 мг/кг два раза в день. Собака страдала полидипсией, полиурией длительное время, скорее всего, в связи с приёмом кортикостероидов.
На осмотре общие клинические показатели были в пределах нормы. Были выполнены общий анализ крови, биохимия сыворотки, уровень фруктозамина, С-реактивного белка, факторов свёртывания крови, а также анализ мочи. Лабораторная диагностика выявила умеренную гипогликемию (2,9 ммоль/л) и повышенный уровень АЛАТ (209 МЕ/л). Все остальные показатели были в пределах нормы. С целью выявления метастазов в лёгких была сделана рентгенограмма грудной клетки, на которой тоже не было отклонений от нормы. УЗИ органов брюшной полости (Philips iU22, C5-8 curvilinear transducer, Philips Oy Healthcare, Finland) провели для осмотра поджелудочной железы и выявления в ней узелковых новообразований или альтераций, свидетельствующих об инсулиноме. Поджелудочная железа была фокально утолщена в области тела (толщина составила 2,2–2,6 см), паренхима неоднородная, но никаких узлов найдено не было. Кроме того, несколько гипоэхогенных зон было обнаружено в селезёнке (с максимальным размером 1,1 см). На цитологическом исследовании аспирата из селезёнки были сделаны находки, свидетельствующие о доброкачественной узловой гиперплазии.
Через неделю собака снова была доставлена в госпиталь для дальнейшего наблюдения. Уровень глюкозы в этот день был в норме (4,2 ммоль/л). Собаке были проведены УЗИ и с контрастированием (CEUS) и двухфазная компьютерная томографическая ангиография под общим наркозом (премедикация — буторфанол, индукция — мидазолам и альфаксалон, анестезия — севофлюран).
Материалы и методы
CEUS выполнялась на том же оборудовании, что и предыдущее УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковой аппарат имеет программное обеспечение, позволяющее работать с контрастом (QLAB), и система оптимизирована для отображения гармонического сигнала.
Механический индекс был выставлен на 0,07–0,08. Основные параметры стандартизированы, включая глубину (3 см), компенсацию временной задержки и фокусное расстояние (на уровне или чуть ниже исследуемого органа). Пациенту ввели несколько болюсных инъекций (0,2 мл/10 кг) контрастного вещества (Sonovue, Bracco Imaging S.p.A., Italy 8 µg), с последующим введением физраствора (5 мл). Контраст вводили по катетеру 20G, установленному в левую v. cephalica. Катетер подсоединялся к тройнику с переключателем, чтобы избежать задержек между введением контраста и физраствора. Контрастный раствор был приготовлен по инструкции производителя, встряхнут перед введением. Фокус изображения был наведён на область обнаруженных ранее изменений в паренхиме органа, и затем включён режим контрастирования. Чтобы избежать артефактов, связанных с микропузырьками в артериальной системе, они разрушались путём увеличения между инъекциями акустической силы до уровня нормального ультразвука и сканирования в таком режиме органа и снабжающей его артерии.
Для ангиографии использовался двухслойный аппарат КТ (Siemens Emotion Duo) с настройками в 120 kVp и 130 мА и скоростью ротации в 1 секунду, толщиной среза 3 мм, коллимацией в 2 мм. Двухфазное исследование поджелудочной проводилось до контрастирования, во время и в течение 5 минут после, с захватом от диафрагмы до позвонка L5. Контраст вводился автоматическим инжектором по 4 мл/с, в дозе 600мг/кг (Iomeron 300 мг I/мл доза: 2 мл/кг). Мы прибегли к протоколу исследования, ранее опубликованному для инсулином поджелудочной у собак [9].
Находки
В отличии от УЗИ, в ходе обоих фаз CEUS в области тела поджелудочной отмечался неравномерный участок гиперваскуляризации. Кроме того, с помощью CEUS был найден небольшой узел в области тела поджелудочной (1,7 см в диаметре). Узел хорошо кровоснабжался, но не усиливался контрастом в обе фазы (фото 1 (а)).
 |
|
 |
Фото 1 (а). Слабо ограниченная не усиленная контрастом альтерация в теле поджелудочной, артериальная фаза (CEUS, B-режим УЗИ, КТА) |
Также, на снимках КТА удалось обнаружить фокальное утолщение в области тела железы (свыше 2 см в диаметре). Контраст дал диффузную гетерогенную окраску в обе фазы исследования (фото 1 (b)). В артериальную и портальную фазу выделялись 2 овальных, слабо ограниченных очага повреждения в области утолщения тела железы (1,7×1 см, 1.3×1 см). В отсроченную фазу (5 минут) эти повреждения слегка усиливались контрастом. Кроме того, в печени было обнаружено два небольших, круглых, чётко ограниченных очага.
Диагноз
Очаги, найденные на снимках CEUS и КТА, выглядели нетипично для инсулиномы, имели атипичную окраску контрастом. Основываясь на характере окраски контрастом этих очагов, мы решили проводить дифференциальный диагноз между нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы и аденокарциномой.
Хозяин собаки выбрал паллиативный вариант лечения с целью избежать гипогликемии. Собаке были прописаны диатзоксид (Proglicem) 5 мг/кг п/о 2 раза в день, гидрохлортиазид (Hydrex semi) 1 мг/кг п/о 2 раза в день и преднизолон (Prednisolon) 0,4 мг/кг п/о 2 раза в день. Были даны рекомендации по питанию (богатая белками и жирами пища) и ограничению физической активности.
На повторных осмотрах через неделю и через три месяца после выписки не отмечалось клинических симптомов. Через три месяца у собаки снова стали появляться эпизодические судороги, несмотря на принимаемые лекарства. Поскольку прогноз для собаки был негативный, хозяин отказался от дальнейшего лечения и предпочёл эвтаназию. Было произведено вскрытие, на котором обнаружились овальные, плотные узелки в поджелудочной железе размерами 3×2×1,5 см. В итоге был поставлен диагноз злокачественной инсулиномы с признаками прорастания в окружающую паренхиму и сосуды поджелудочной. При этом в печени не удалось найти никаких образований, как на вскрытии, так и на гистологическом исследовании образцов.
Обсуждение
Насколько известно авторам, это первый подтверждённый случай инсулиномы поджелудочной железы у собаки, диагностированный с помощью CEUS и КТА. В этом случае, у собаки было характерное течение заболевания, симптомы и лабораторные проявления. Как уже отмечалось ранее, УЗИ имеет достаточно низкую чувствительность к обнаружению инсулиномы [5], что было подтверждено и в нашем случае. Более того, на КТА удалось выявить инсулиному, не видимую на обычном УЗИ в серии случаев с тремя собаками [9], так же, как и в этом случае, где на обычном УЗИ было видно только фокальное увеличение толщины тела железы. В приведённых выше случаях CEUS позволил обнаружить узелковые новообразования, их границы [4; 6]. Нам удалось найти на CEUS только один из узлов, видимых на КТА. Скорее всего, это связано с тем, что КТ позволяет более детально рассмотреть анатомию по сравнению с ультразвуком, особенно у пациентов с широкой грудной клеткой и глубоким расположением органов.
Типичная окраска контрастом инсулином на CEUS была описана ранее на примере серии из 4 собак [4]. У двух собак аденокарциномы не реагировали на контраст в обеих фазах исследования, у двух других опухоли быстро интенсивно окрасились в артериальную фазу и также быстро потеряли окраску в паренхимальную фазу [4]. В исследовании, проведённом на 13 собаках с помощью КТА, опухоли, которые были расценены как первичные инсулиномы, были по плотности чуть мягче, чем ткани печени. Они хорошо реагировали на окраску контрастом, но оставались менее яркими по сравнению с контрастированной печенью [5]. В другом исследовании на собаках снимки КТ выявили инсулиному в поджелудочной, которая очень интенсивно окрашивалась в артериальную фазу, что соответствует похожим находкам в исследованиях в человеческой медицине [10–12]. В нашем случае, окраска инсулиномы на обоих исследованиях была атипична. Такая же ситуация была в описанном ранее случае с гистологически подтверждённой инсулиномой, прорастающей в окружающие ткани [6; 9]. Вероятно, это свидетельствует о том, что злокачественный характер опухоли влияет на её способность окрашиваться контрастным веществом. Кроме того, в нашем случае низкая интенсивность окраски опухоли в артериальную фазу вполне может быть связана с низкой скоростью аппарата КТ, в результате чего пик окраски был просто пропущен. И тем не менее, эти факторы не объясняют атипичную окраску, наблюдаемую на CEUS.
Выводы
Данный доклад сфокусирован на описании различных методов диагностики и визуализации инсулиномы поджелудочной железы. Диагноз был поставлен на основании симптоматики и результатов стандартных клинических исследований и был подтверждён как на КТА, так и на CEUS. В нашем случае, на CEUS удалось обнаружить только один из узлов, видимых на КТА. Это скорее всего связано с более детальной визуализацией анатомии на КТ, чем на ультразвуке, особенно у пациентов с широкой грудной клеткой. Окраска инсулиномы была атипичной на обоих исследованиях. Подобные случаи уже описывались ранее, когда проводились CEUS или КТА у пациентов с гистологически подтверждённой инсулиномой с прорастанием в окружающую паренхиму [6; 9]. Это, по-видимому, связано со злокачественным характером опухоли, влияющим на интенсивность окраски её контрастом.
Литература
1. Morris, J. and Dobson, J. (2001) Endocrine System. In: Morris, J. and Dobson, J., Eds., Small Animal Oncology, Blackwell Science, Oxford, 221-224. http://uc-niavan.ir/MaXUpload/88/4-5-6/Small%20Animal%200ncology.pdf
2. Lunn, K.F. and Page, R.L. (2013) Tumors of the Endocrine System. In: Withrow, S.J., Vail, D.M. and Page, R.L., Eds., Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, 5th Edition, Elsevier, Saunder, St. Louis, 519-521. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781437723625000256# http://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4377-2362-5.00025-6
3. Hecht, S. and Henry, G. (2007) Sonographic Evaluation of the Normal and Abnormal Pancreas. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 22, 115-121. http://dx.doi.org/10.1053/j.ctsap.2007.05.005
4. Vanderperren, K., Haers, H., Van der Vekens, E., Stock, E., Paepe, D., Daminet, S. and Saunders, J.H. (2013) Description of the Use of Contrast Enhanced Ultrasonography in Four Dogs with Pancreatic Tumours. Journal of Small Ani- malPractice, 55, 164-169. http://dx.doi.org/10.1111/jsap.12153
5. Robben, J., Pollak, Y., Kirpensteijn, J., Boroffka, S., van den Ingh, T., Teske, E. and Voorhout, G. (2005) Comparison of Ultrasonography, Computed Tomography, and Single-Photon Emission Computed Tomography for the Detection and Localization of Canine Insulinoma. Journal of Veterinary Internal Medicine, 19, 15-22. http://dx.doi.org/10.1892/0891-6640(2005)19<15:C0UCTA>2.0.C0;2
6. Nakamura, K., Lim, S.-Y., Ochiai, K., Yamasaki, M., Ohta, H., Morishita, K., Takagi, S. and Takiguchi, M. (2014) Contrast-Enhanced Ultrasonographic Findings in Three Dogs with Pancreatic Insulinoma. Veterinary Radiology & Ultrasound, 56, 55-62. http://dx.doi.org/10.1111/vru.12177
7. Ardelean, M., Sirli, R., Sporea, I., Bota, S., Danila, M., Popescu, A., Timar, B., Buzas, R., Mazilu, O., Ardelean, O. and Lighezan, D. (2015) The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Characterization of Vascular Pattern of Solid Pancreatic Lesions. Medical Ultrasonography, 17, 16-21.
8. D'Onofrio, M., Barbi, E., Dietrich, C.F., Kitano, M., Numata, K., Sofuni, A., Principe, F., Gallotti, A., Zamboni, A. and Mucelli, R.P. (2012) Pancreatic Multicenter Ultrasound Study (PAMUS). European Journal of Radiology, 81, 630-638. http://dx.doi.org/10.1016/i.eirad.2011.01.053
9. Mai, W. and Caceres, A.V. (2008) Dual-Phase Computed Tomographic Angiography in Three Dogs with Pancreatic Insulinoma. Veterinary Radiology & Ultrasound, 49, 141-148. http://dx.doi.org/10.1111/i.1740-8261.2008.00340.x
10. Iseri, T., Yamada, K., Chijiwa, K., Nishimura, R., Matsunaga, S., Fujiwara, R. and Sasaki, N. (2007) Dynamic Computed Tomography of the Pancreas in Normal Dogs and in a Dog with Pancreatic Insulinoma. Veterinary Radiology & Ultrasound, 48, 328-331. http://dx.doi.org/10.1111/i.1740-8261.2007.00251.x
11. Fidler, J., Fletcher, J., Reading, C., Andrews, J., Thompson, G., Grant, C. and Service, F. (2003) Preoperative Detection of Pancreatic Insulinomas on Multiphasic Helical CT. American Journal of Roentgenology, 181, 775-780. http://dx.doi.org/10.2214/air.18L3.1810775
12. Van Hoe, L., Gryspeerdt, S., Marchal, G., Baert, A.L. and Mertens, L. (1995) Helical CT for the Preoperative Localization of Islet Cell Tumors of the Pancreas: Value of Arterial and Parenchymal Phase Images. American Journal of Roentgenology, 165, 1437-1439. http://dx.doi.org/10.2214/air.165.6.7484581
Источник: Open Journal of Veterinary Medicine, 2015, 5, 175-180. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0.
СВМ № 4/2016