Ультразвуковой мониторинг беременности у кошки после гемотрансфузионных осложнений, вызванных неправильным подбором группы крови донора

Medora B Pashmakova, James W Barr, Roy R Pool, Brooke E Patterson, Kathy SpauLding
Corresponding author: Medora B Pashmakova, Texas ASM University, Veterinary Teaching Hospital Small Animal Clinical Sciences, 4474 TAMU College Station, TX 77843; mpashmakova@cvm.tamu.edu

 

 

Резюме

 

Беременной кошке было ошибочно сделано переливание крови с неправильным подбором группы крови донора, следствием чего стали гемолиз и тромбоз. Один котёнок выжил, два плода погибли. Проводилось ультразвуковая оценка бипариетального размера и минерализации скелета для определения возраста плодов и планирования кесарева сечения. Обе кошки в результате остались живы. Проведена попытка определения момента гибели плодов и близость этого события к моменту трансфузии. Точная оценка была затруднительна вследствие изменений, вызванных разложением. Субъективно время гибели было определено как близкое ко времени развития трансфузионной реакции. Серии ультрасонографических исследований у кошек могут помочь в мониторинге беременности и определении времени необходимого хирургического вмешательства.

 

Жалобы, анамнез и клинические симптомы

 

Двухлетняя короткошёрстная кошка была направлена на обследование в связи с анемией и недавно диагностированной беременностью. Ранее в тот же день животное поступило к ветврачу, направившему её в клинику Университета, с жалобами на вялость и анорексию. Беременность была изначально диагностирована при абдоминальной радиографии, проведённой направившим специалистом, но в клинику животное поступило без этих снимков. Кот-самец, живущий в доме у тех же владельцев, был клинически здоров. Во время осмотра в ночной неотложной службе клиники у кошки наблюдались слабость, бледность слизистых оболочек, умеренная тахикардия (ЧСС = 216 уд/мин) и парастернальный систолический шум II/VI степени. Абдоминальная пальпация подтвердила беременность. Клинический анализ крови показал регенеративную анемию: гематокрит 12% (норма — 24-45%) и общий белок 7,2 г/дл (норма — 7-8 г/дл). Серологическая диагностика на иммунодефицит кошек и лейкемию дала отрицательный результат. Эритроцитарных или кишечных паразитов в мазке крови и фекалиях, соответственно, обнаружено не было, однако в шерсти были обнаружены следы блох. Вследствие тяжести клинических симптомов было принято решение о срочной эритроцитарной трансфузии. Неверная интерпретация результатов теста для определения группы крови у кошек (RapidVet’-H; DMS Laboratories, США) привела к ошибочному назначению для переливания крови группы A, тогда как у животного была группа крови B. У кошки возникла сильная гемолитическая трансфузионная реакция, развился тромбоз и дистальная петрификация в месте установки катетера для инфузии (фото 1А). Кошка была госпитализирована для проведения поддерживающих мероприятий, а также радиологического и ультрасонографического контроля беременности, выполнения ампутации петрифицированной конечности и овариогистерэктомии с кесаревым сечением и извлечением оставшегося в живых плода в момент окончания естественного срока беременности.

 

 

Фото 1. (А) Хорошо выражена демаркационная линия некроза конечности дистальнее места установки катетера (чёрные стрелки). (B) Радиография в правой латеральной позиции на 13-й день после трансфузии (~52-й день беременности). Идентифицируется один плод с хорошей минерализацией (белая стрелка). Остальные два плода не имеют достаточной минерализации скелетов и выглядят на рентгенограмме соответствующими возрасту менее 40 дней (наиболее вероятно — менее 38 дней).
Фото 2. Сравнительные изображения живого и мёртвых плодов на окончательном сроке беременности (61 день). (A) Латеральная рентгенография живого плода с минерализацией скелета, соответствующей возрасту плода. (B) Два мёртвых плода с отличающейся картиной минерализации; оценка времени смерти в 33-37 и 35-38 дней. (C) Фотография мёртвых плодов и расположенной рядом увеличенной плаценты демонстрирует аутолиз и различие в размерах мёртвых плодов.

 

 

Исследования, диагноз и исход

 

Соответствие между переливанием крови матери и гибели плодов приведено в приложении 1, также отображены этапы развития живого плода. Рентгеновские снимки брюшной полости были сделаны в латеральной и дорсо-вентральной позициях с использованием цифровой системы (Gendex GX 30 высокой частоты с программным обеспечением Eklin и цифровой платой Canon CXDI 506). Радиография проводилась опытными специалистами с использованием следующих параметров снимка: 80 кВ и 2,5 мАс. Исследование проведено на 13-й день после трансфузии и показало наличие одного живого плода с минерализацией скелета (фото 1B). Два мёртвых плода не имели минерализации в той степени, чтобы быть видимыми на рентгене. Недостаточность радиологически видимых минерализованных структур объясняется смертью в возрасте менее 40 дней, в результате чего дальнейшая минерализация была прервана. Впоследствии при извлечении плодов из утробы было видно, что один плод был меньше другого, и наблюдалась неодинаковая слабая минерализация двух плодов (фото 2) [1, 2]. В результате разницы в размерах и уровня минерализации был сделан вывод, что смерть плодов наступила с промежутком в 2-3 дня.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и всех плодов проведено с помощью ультразвукового аппарата Antares (Siemens Medical Engineering Group, Mountainview, CA), линейным матричным датчиком с частотой сканирования 5-13 МГц в В-режиме и с использованием цветного допплера. Три плода были обследованы с применением ультразвука через 15 дней после трансфузии. Один плод был жив, два — мертвы. Для оптимизации мероприятий по сохранению живого плода была проведена ультрасонография с целью определения срока, оставшегося до родов. На основе измерения бипариетального диаметра головы, размеров тела и развития плода был сделан вывод о возрасте плода в 54 дня и приблизительно 9-10-дневном сроке, оставшемся до окончания беременности (фото 3) [1-4].

Два мёртвых плода находились в одном роге и имели начальную минерализацию позвоночника, рёбер и черепа. Внутренние органы были гипоэхогенны и неразличимы, картина характерна для процесса разложения (фото 4) [1]. Маленький бипариетальный диаметр черепа (10 мм) был неверно использован для оценки возраста плодов, который был определён как менее чем 30 дней (на основе ранее публиковавшихся таблиц определения возраста). Это не соотносится с уровнем минерализации плодов, что является более показательным фактором.

По степени минерализации скелета, теменных промеров и диаметра тела сделан вывод о смерти одного плода в возрасте 35-38 дней. Скелет меньшего плода был менее минерализован; возраст наступления смерти был определён как 33-37 дней. Сравнивая эти значения с возрастом живого плода, исследователи сделали вывод, что смерть наступила за 14-21 день до ультразвукового исследования. Поскольку УЗИ было проведено через 15 дней после трансфузии, время гибели примерно совпадало со временем переливания крови, но точно установить, что смерть наступила именно в момент указанной процедуры, было невозможно.

В плаценте, окружающей каждый мёртвый плод, были выявлены множественные мелкоочаговые гиперэхогенные включения с эффектом акустической тени, связанные с минерализацией плаценты. Причина такого явления не вполне ясна, но, возможно, это связано с выше обозначенной причиной смерти плодов и нарушением их кровоснабжения. В сосудах плаценты обоих плодов также не было выявлено кровотока [1]. Живой плод имел меньшее количество таких мелких очагов в окружающей плаценте, при этом наблюдалось нормальное кровообращение в плаценте и у самого плода.

 

 

Фото 3. Ультразвуковая картина живого плода приблизительно на 54-й день беременности. Срок беременности определялся по промерам бипариетального диаметра (A) по изображению черепа в поперечной проекции. Дорсальная проекция позволяет сделать окулярный и бипариетальный промеры (B). Поперечное сканирование брюшной полости в краниальной части, проводится измерение диаметра тела (C). Продольное изображение плаценты показывает небольшие гиперэхогенные участки минерализации в толще плаценты.
Фото 4. Ультразвуковые изображения мёртвых плодов. (A) Изображение мёртвого плода в продольной проекции приблизительно на 54-й день беременности, частично виден второй мёртвый плод. Внутренние органы видны неотчётливо и гипоэхогенны. Минерализация скелета соответствует приблизительно 38 дню развития. (B) Бипариетальный диаметр черепа (10 мм) при сравнении с таблицами характерен для плода возрастом менее 30 дней, что не соответствует степени минерализации скелета. (C) Поперечный ультразвуковой срез плаценты показывает большое количество гиперэхогенных участков минерализации в стенке плаценты. (D) За гиперэхогенными участками в плаценте, расположенными рядом со скелетом плода, выявляются артефакты, характерные для минеральных отложений.

 

 

Кошка была госпитализирована до окончания беременности. Была назначена поддерживающая терапия и ситуационная медикаментозная коррекция анемии. В расчётный срок беременности в 61 день было проведено кесарево сечение, в результате которого родился доношенный котёнок, который по своему развитию соответствовал расчётному возрасту. Возможные отклонения от реального срока беременности составили 2-3 дня. Хирургических или анестезиологических сложностей при плановой процедуре отмечено не было. Котёнок имел группу крови A; он был отделён от матери и посажен на искусственное вскармливание с применением заменителя молока для предотвращения неонатального изоэритролизиса. Оба животных нормально восстановились и были отправлены домой для дальнейшего наблюдения и ухода.

Было проведено гистопатологическое исследование удалённого биоматериала. Два частично мумифицированных плода были прикреплены к плаценте, в этих участках плаценты выявлены признаки аутолизиса, эти плоды извлечены из нефункционирующего, переполненного жидкостью рога матки. Не имеющая анатомических и гистологических особенностей плацента с прикреплённой к ней пуповиной была извлечена из меньшего, нормального рога матки, который содержал жизнеспособного котёнка. Плацента из обоих рогов содержала очаги минерализации; большее количество таковых содержала плацента с мёртвыми плодами, что соответствовало ультразвуковой картине.

Хорошо выраженная демаркационная линия, обусловленная различием в цвете и текстуре кожи и мускулатуры ампутированной левой конечности взрослой кошки проходит на уровне середины предплечья. Все структуры конечности дистальнее этой линии подверглись ишемическому некрозу, связанному с закупоркой просвета нескольких ветвей плечевой артерии тромбом дистальнее локтевого сустава, в то время как структуры проксимальнее указанной линии остались неизменёнными. Нейтрофильное воспаление было отмечено в некротизированных коже и мускулатуре дистальной части предплечья и кисти.

После выписки животного из клиники, со слов владельца, кошка начала активно вылизывать кончик хвоста, что привело к полному выпадению шерсти с соответствующего участка в течение 10 дней. На 43-й день после трансфузии у кошки также зафиксирован 30-секундный эпизод судорог, который наблюдал владелец. Больше никаких травм или видимого омертвения кончика хвоста отмечено не было, также не сообщалось о других эпизодах неврологических расстройств. Через два года после выписки обе кошки оставались здоровыми.

 

Обсуждение

 

По сведениям авторов, это первый описанный случай, демонстрирующий практическое значение ультразвукового мониторинга беременности при её осложнении. Ультразвуковая оценка состояния живого плода позволила достаточно точно определить срок проведения хирургического вмешательства, которое было выполнено в соответствии с реальным сроком беременности, что обеспечило полноценное развитие внутренних органов [5]. Кроме этого, изучение УЗ- изображений дало ценную информацию для соотношения времени смерти плодов с трансфузионной реакцией.

Оценка минерализации соответствующих участков плодов позволяет достаточно точно определить их возраст. Поскольку после смерти плодов развитие минерализации останавливается, оценка развития и локализации минеральных веществ в скелете плода помогает достаточно точно определить время смерти плода. Несмотря на то, что наложение черепа костей плода свидетельствует о смерти плода, такого наложения не было выявлено при ультразвуковом исследовании.

Бипариетальный диаметр черепа использовался для сравнения размеров развивающегося живого плода с существующими таблицами. Такое сравнение достаточно точно позволяет определить возраст плода и подходящий срок хирургического вмешательства. Тем не менее, для определения срока смерти мёртвого плода этот параметр неточен, поскольку процесс разложения может привести к уменьшению размера черепа и самого плода, так же, как и к аутолизу внутренних органов. В рассматриваемом случае было высказано предположение, что разложение плода привело не только к искажению соответствия размеров возрасту, но и к уменьшению размера головы. Степень выраженности и локализация минерализации у мёртвых плодов позволила лучше определить возраст, нежели бипариетальный диаметр черепа, оценка которого ведёт к неправильному заключению об истинном возрасте плодов.

Данное сообщение впервые подробно описывает гемотрансфузионные осложнения у беременной кошки, вызванные неправильным подбором группы крови донора. Неправильный подбор группы крови донора у кошки может привести к особенно катастрофическим последствиям при наличии заранее сформированных аллоантител [6-9]. Кошки с группой крови B имеют высокий титр IgM, которые находятся на поверхности эритроцитов крови переливаемой группы A, что приводит к внутрисосудистому гемолизу и высокой вероятности смертельного исхода. Кроме того, у кошек имеются зоны плаценты с отграниченными гематомами, которые служат источником железа для плода. Система кровообращения матери отделена от системы кровообращения плода эндотелием капилляров плода. Хотя частичное проникновение материнских красных кровяных клеток (и, следовательно, переливаемых клеток) в организм плода возможно, прямого смешения крови матери и плода в обычных условиях не происходит [10]. Таким образом, маловероятно, что гемолитическая трансфузионная реакция произошла в организме плодов; по всей видимости, их смерть явилась результатом системных нарушений в организме матери, возникших в ответ на трансфузионную реакцию, или же изначальной причиной явилась анемия у матери.

В описанном случае кошка пережила острый инсульт, который явился следствием тромбообразования. Состояние гиперкоагуляции у кошки имело, судя по всему, несколько причин: гемолиз-индуцированные реакции [11]; длительное присутствие катетера в сосуде; понижение вязкости крови, вызванное анемией; а также сама беременность, которая у людей является распространённым фактором риска для возникновения тромбоэмболии [12]. Поскольку у животного ранее никогда не наблюдалось неврологической симптоматики, а также не отмечено приступов после упомянутого выше, было сделано предположение о том, что сосудистые явления, вызванные комплексной иммунной реакцией, привели к патологии, вызвавшей облысение кончика хвоста и единичный случай тонических судорог. Кроме того, участки минерализации в матке вокруг обоих мёртвых плодов также могли быть связаны с нарушениями в иммунной системе и патологической сосудистой реакцией. Это могло явиться дополнительным фактором, приведшим к смерти плодов.

Описанная в статье стратегия лечения включала в себя различные методы, направленные на оптимизацию процесса сохранения жизни у кошки и, по возможности, котёнка. В их число входила поддерживающая терапия после реакции на переливание крови, ежедневный мониторинг состояния матери, плановая ультрасонография и планирование хирургического вмешательства. Решение о кесаревом сечении было принято по нескольким причинам: не допустить неконтролируемых родов и получения котёнком молозива, воспрепятствовать возникновению дистоции, извлечь мёртвые плоды и их плодные оболочки, а также предотвратить возможность будущих беременностей.

Резюмируя, следует отметить, что комбинация абдоминальной ультрасонографии и радиографии предоставила важную информацию для оценки беременности кошки и планирования хирургического вмешательства в сроки настолько поздние, насколько возможно, для сохранения жизни и матери, и котёнка. Это первое клиническое применение ультразвукового определения срока беременности; метод рекомендуется в будущем для определения сроков необходимого хирургического вмешательства или стадии развития плода.

 

Литература

Zambelli D, Castagnetti C, Belluzzi S, Paladini C. Correlation between fetal age and ultrasonographic measurements during the second half of pregnancy in domestic cats (Felis catus). Theriogenology 2004;62:1430-1437.

Kim BS, Son CH. Time of initial detection of fetal and extra-fetal structures by ultrasonographic examination in Miniature Schnauzer bitches. J Vet Sci 2007;8(3):289-293.

Beck KA, Baldwin CJ, Bosu WT. Ultrasound prediction of parturition in queens. Veterinary Radiology 1990;31(1):32-35.

Davidson AP, Nyland TG, Tsutsui T. Pregnancy diagnosis with ultrasound in the domestic cat. Veterinary Radiology 1986;27(4):109-114.

Ruaux C. The respiratory system. In: Peterson ME, Kutzler MA, editors. Small animal pediatrics. Philadelphia: Elsevier; 2011. P. 328-339.

Giger U, Bucheler J. Transfusion of type-A and type-B blood to cats. J Am Vet Med Assoc 1991;198(3):411-418.

Giger U, Akol KG. Acute hemolytic transfusion reaction in an Abyssinian cat with blood type B. J Vet Intern Med 1990;4(6):315-316.

Barfield D, Adamantos S. Feline blood transfusions: a pinker shade of pale. J Feline Med Surg 2011;13(1):11-23.

Bucheler J, Giger U. Alloantibodies against A and B blood types in cats. Vet Immunol Immunopathol 1993; 38(3-4): 283-295.

McGeady TA, Quinn PJ, Fitzpatrick ES, Ryan MT. Fetal implantation and placentation. In: McGeady TA, editor. Veterinary embryology. Ames, Iowa: Blackwell Publishing; 2006. P. 99-101.

Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, Warner KL, Barr SC, Erb HN. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2000). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.

Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006;95(2):401-413.

 

 

СВМ №5/2015

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close