Возможности терапии острого и хронического дистресса и экзогенной депрессии у собак и кошек с нефропатиями и уропатиями

 

Роман А. Леонард,
к. в. н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской Научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru, vetnefro@mail.ru)

 

Введение

 

Даже более чем категорическое нежелание некоторых собак и большинства кошек лечиться часто осложняет, а то и сводит на нет все усилия врачей, стремящихся помочь пациентам и их владельцам. Низкая стрессоустойчивость животного — это один из значимых факторов, способных повлиять на прогноз заболевания и эффективность его лечения. Причём речь идёт не только о лечебно-диагностических манипуляциях, сопряжённых с выраженным болевым синдромом, но и о банальных процедурах, связанных с введением/дачей различных лекарственных средств. Ситуация дополнительно осложняется в том случае, если пациент страдает тем или иным хроническим заболеванием, характеризующимся непрерывным или рецидивирующим течением, требующим долгосрочной/пожизненной терапии и регулярного проведения различных диагностических процедур. Депрессия при этом также будет носить характер рекуррентного психического расстройства.

Некоторые патологии мочевыделительной системы вообще напрямую связаны со стрессом. Так, например, идиопатический уроцистит кошек может стать «приятным» дополнением к уже имеющимся заболеваниям почек и/или значимо усугубить мочекаменную болезнь или инфекции мочевыносящих путей.

 

Психотропные препараты в ветеринарной медицине

 

Ветеринарная зоопсихиатрия, или психоневрология, — отрасль науки очень молодая, фактически ровесница второго тысячелетия. И набор базовых знаний, прежде всего, механизмов развития психических отклонений у различных видов животных и методов их терапевтического контроля, а также и методик проверки теоретических предположений весьма невелик.

Круг психотропных препаратов, используемых в ветеринарной медицине, очень узок, а их назначение в подавляющем числе случаев производится в качестве премедикации перед хирургическими вмешательствами. Причём для животных с заболеваниями почек (а это, почитай, все кошки) эти лекарственные средства приобретают различную степень нефротоксичности, вызывают сильный и продолжительный седативный эффект (а вариант лечения стресса, пограничный с рауш-наркозом, нельзя назвать приемлемым средством терапии даже в общем и целом) и имеют длительный шлейф (или «послевкусие») негативных изменений в ЦНС, которые могут многократно и надолго усилить стрессовое состояние пациента через некоторое время (как бы спровоцировать похмелье), а то и вызвать явления, схожие с алкогольной абстиненцией.

Также особой проблемой является подбор препаратов для пациентов, находящихся на клиническом этапе почечного континуума. С одной стороны, истощение компенсаторных резервов почек приводит к целому ряду патологических изменений в организме, выливающихся в разнообразные клинические проявления и малоприятное мироощущение, что требует от врача назначения пациенту солидного набора лечебно-диагностических процедур (опять же не вызывающих особого энтузиазма ни у животного, ни у его владельцев). А с другой стороны, в принципе резко сокращается количество препаратов, в том числе и психотропных, которые могут быть назначены пациенту, по причине значимого изменения их фармакокинетики/фармакодинамики из-за замедления/извращения почечного метаболизма и снижения уровня (часто тотального) ренальной экскреции.

И это ещё не всё. Понятно, что и патологические процессы в ЦНС, вызывающие хронические стрессовые состояния и экзогенную депрессию у животных, изучены недостаточно (а у кошек, как признаётся практически всеми специалистами, действительно всё не как у людей1). А следует учитывать, что и подбор психотропного/психотропных препаратов и, что немаловажно в этом случае, их дозы приходится производить практически наугад.

Ну что же делать, надо же с чего-то начинать…

 

Вероятные причины развития депрессии у кошек

 

Помог, как это нередко бывает и в науке, случай. Около трёх лет назад в одном из курируемых автором статьи многонациональном питомнике кошек компанией оных в количестве около двадцати голов была извлечена из комода, растерзана и сожрана (т. е. совершено противоправное действие в составе группы морд по предварительному сговору с рядом отягчающих обстоятельств) упаковка лекарственного средства из группы агонистов дофаминовых рецепторов.

После этого, по описанию владельцев, в течение суток с кошками происходило решительно всё (набор проявлений и их выраженность были, разумеется, различны): расплывающиеся в невиданных улыбках морды, беспричинное и продолжительное валяние во все стороны по всем плоским и не очень поверхностям, неподдельный интерес к спиртным напиткам, мурчание, урчание, любвеобильность и противоестественные игрища и прочее, и прочее. Один кастрированный, нелюдимый, злобненький и пакостный кот (по всему видно, подстрекатель преступления) вообразил себя кормящей матерью и всем своим видом сутки демонстрировал раскаяние в совершённых ранее неблаговидных поступках. А целых пять кошек с ХБП на клиническом этапе даже ополовинили полуторакилограммовый пакет так называемого почечного корма (к подобного рода разносолам у них никогда до этого интереса не было в принципе). В общем, всем было либо хорошо, либо прям ну очень хорошо.

Нелогично было бы из этой истории не сделать теоретических выводов и не проверить их потом на практике.

В психиатрии человека развитие рекуррентного депрессивного расстройства (устаревший термин — эндогенная депрессия2) связывают с нарушениями в системе биогенных аминов, прежде всего, серотонина3 и норадреналина (норэпинефрина), в ЦНС. Хотя моноаминовая теория развития депрессии приемлемой признаётся далеко не всеми специалистами, в том числе и потому, что эффективность многочисленных антидепрессантов, нормализующих обмен серотонина в ЦНС, оставляет желать лучшего.

Попытки использования автором гуманных антидепрессантов у кошек какого-либо эффекта не имели, либо эти эффекты были скорее побочными для данного препарата. Так, например, трициклические антидепрессанты амитриптилин4 или имипрамин и тетрациклический антидепрессант миртазапин чаще вызывают сильную сонливость и апатию, а также астению различной выраженности. Кроме того, эти средства обладают антигистаминными, центрально-анестезирующими и противорвотными эффектами, что в общем-то неплохо, но всё-таки хотелось бы именно выраженных антидепрессивных свойств (то есть улучшения или по крайней мере нормализации настроения и уровня стойкости в бедствиях, равно как и в борьбе с болезнью и методами её диагностики и лечения), но этого не происходит.

Разнообразные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), приводящих к накоплению «гормона счастья» в синаптических щелях, например, флуоксетин, (Прозак, Продеп и т. д.), флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам5, пароксетин, сертралин6), у кошек, по наблюдению автора, вообще никакими положительными эффектами не отметились как при краткосрочном (что особенно важно для кошек и собак, которых надо лечить здесь и сейчас), так и при долгосрочном использовании7. Но, разумеется, исследования, направленные на изучение влияния СИОЗС на мелких домашних животных, должны быть продолжены, а мнение каждого ветеринарного специалиста, имеющего опыт их клинического применения, учтено со всевозможным вниманием.

Куда более перспективной группой препаратов для лечения острого и хронического стресса и экзогенной (то есть преимущественно связанной с внешними неблагоприятными воздействиями) депрессии у кошек, по мнению автора, являются препараты из группы агонистов (стимуляторов) дофаминовых рецепторов (или дофаминомиметики, или противопаркинсонические средства). А относительно успешный опыт их использования на протяжении последних трёх лет в комплексной терапии различных инфекционных и неинфекционных заболеваний у кошек, в том числе с ХБП на позднеклинических этапах, позволяет предположить, что преимущественно с дефицитом дофамина (допамина) и/или силы его рецепторных взаимодействий и связано формирование стрессовых и депрессивных состояний у кошачьих.

 

Особенности терапии психотропными препаратами

 

Прибегнув к определённому обобщению, можно выделить четыре группы психотропных препаратов, которые используются или могут быть предложены для использования у мелких домашних животных для лечения стресса, депрессии и психомоторного возбуждения/угнетения:

— антидепрессанты (трициклические, тетрациклические, СИОЗС, атипичные);

— транквилизаторы («дневные» и седативные);

— нейролептики;

— дофаминомиметики.

Общим принципом подбора для всех психотропных лекарственных средств является следующий: препарат, его доза и кратность использования подбираются сугубо индивидуально для каждого пациента. Никакой зависимости между весом животного и эффективной дозой препарата нет. Для иллюстрации приведём два примера. Широко используемый в ветеринарии седативный транквилизатор ацепромазин (Ветранквил, Неуротранк), обладающий также антигистаминными и гипотензивными свойствами, на собак крупного и гигантского размеров в дозе 0,5–1,0 мл на животное обычно обладает выраженным снотворным/астеническим действием, а для той-терьеров и приравненных к ним пород и 2–3 мл бывает недостаточно для достижения какого-либо приемлемого результата (часто вообще на этот препарат у мелких собак развивается так называемое парадоксальное действие, когда вместо седации возникает длительное психомоторное возбуждение8). Второй: если предложить выпить одинаковую дозу самого старого, известного и распространённого психотропа — этанола — группе в количестве 100 добровольцев с приблизительно одинаковыми исходными данными, то, строго говоря, определиться с тем, как именно он воздействует на людей, будет решительно невозможно (от выраженного возбуждения до тяжёлого угнетения, от повышения уровня когнитивных способностей до полной одури и т. д.). Подобные эффекты, хотя, разумеется, и более сглаженные, можно наблюдать при использовании и других, даже самых современных психотропных средств9.

До некоторой степени снизить вероятность развития, а также выраженности парадоксального действия и иных побочных эффектов психотропных препаратов можно, первоначально используя низкие дозы препаратов. В последующем необходимо постараться подобрать минимально эффективную дозу лекарственного средства для каждого конкретного пациента. Причём может оказаться так, что для одного животного эффективной будет доза значительно выше средней, а для другого — значительно ниже.

Из сказанного следует ещё один вывод: по возможности подбор психотропного препарата и его дозы желательно производить загодя до предполагаемой стрессовой ситуации.

В таблице 2 приведены психотропные препараты, которые автор предлагает для использования в комплексной терапии различных заболеваний мочевыделительной системы у собак и кошек (что, впрочем, не ограничивает их использование и во всех остальных случаях, когда требуется профилактика и лечение стрессовых и депрессивных состояний). Среди названных препаратов отсутствуют седативные транквилизаторы (диазепам (Реланиум), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам), ацепромазин (вет. Неуротранк, Ветранквил) и «типичные» нейролептики (галоперидол (Галопер, Сенорм), дроперидол, хлорпромазин (Аминазин) и т. д.), поскольку, во-первых, в доступной литературе имеется информация об их использовании, и, во-вторых, преимущественным вектором их действия является сильное психомоторное подавление/седация (вроде медикаментозного рауш-наркоза), что такого пациента, как кошка, скорее приведёт к стрессу и депрессии, чем поможет при этих состояниях. В противовес этому приведённые в табл. 2 «атипичные» нейролептики: арипипразол, клозапин и рисперидон — являясь также и антагонистами дофаминовых рецепторов, у кошек, не реагирующих на дофаминомиметики, часто обусловливают выраженный положительный эффект без общего угнетения и сонливости (это обстоятельство служит ещё одним доказательством того, что стресс и депрессии у кошек, вероятно, имеют дофамин-обусловленную природу).

Первоначальный выбор группы препаратов для лечения того или иного пациента следует осуществлять в зависимости от того, какими вторичными симптомами сопровождается у него стресс и депрессия. Если в клинической картине преобладает выраженное психомоторное возбуждение, агрессия, зуд и т. д., то начинать лечение рационально с три- или тетрациклических антидепрессантов и/или нейролептиков. При состояниях, сопровождающихся подавленностью, пугливостью, тремором, астенией и т. д., — с дневных транквилизаторов (собаки и кошки) и/или дофаминомиметиков (только кошки). В клинически сложных случаях возможно сочетанное использование психотропных препаратов, например, антидепрессантов и транквилизаторов или нейролептиков либо дофаминомиметиков (только кошки), транквилизаторов и дофаминомиметиков (только кошки) или нейролептиков. Сочетанное использование дофаминомиметиков и нейролептиков (за исключением клозапина) нерационально.

 


Примечания

1 Плюс у кошек и баранов, например, вся эта музыка также будет различной.

2 Хотя термин «эндогенная депрессия» автору кажется более точным, поскольку указывает на то, что абсолютно никаких внешних причин развития депрессии в данном случае может и не быть. Состояние часто возникает на фоне полного благополучия пациента и отсутствия у него каких-либо иных значимых заболеваний, имеющих неблагоприятный прогноз или сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

3 Его часто называют «гормоном счастья».

4 Этот препарат в 1950-х годах первоначально создавался как антиаллергический и лишь потом, на этапе клинических испытаний, у него были обнаружены выраженные антидепрессивные эффекты. И на сегодняшний день именно амитриптилин остаётся препаратом первого выбора для лечения рекуррентных депрессивных расстройств средней и тяжёлой выраженности.

5 Цитолопрам и эсцитолопрам токсичны для собак и, возможно, для кошек.

6 Препараты, содержащие данные активные молекулы, назначались автором в нескольких прогрессирующе возрастающих дозах кошкам и собакам курсами не менее 21 дня (количество животных в группе от 5 до 6).

7 Одним из основных недостатков практически всех антидепрессантов является их отсроченный на 10–30 дней от начала регулярного приёма терапевтический эффект. С приличной депрессией за это время сто раз можно наложить на себя руки, да и не факт, что назначенный препарат поможет и через две-три недели не придётся начинать пить второй, а потом и третий и т. д.

8 Развитие парадоксального эффекта в той или иной степени свойственно для всех психотропных препаратов.

9 Признано, например, что флуоксетин (Прозак) помог приблизительно одинаковому количеству пациентов справиться с проявлениями депрессии и покончить с собой.

 

Таблица 1. Агонисты дофаминовых рецепторов: место в терапии различных заболеваний кошек и их дозы

 

1 Дофаминовые рецепторы четвёртого типа

 

Таблица 2. Психотропные препараты и их место в терапии различных патологий собак и кошек

 

 

СВМ № 6/2018

 

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close