Роман А. Леонард,
к. в. н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской Научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru, vetnefro@mail.ru)
Введение
Даже более чем категорическое нежелание некоторых собак и большинства кошек лечиться часто осложняет, а то и сводит на нет все усилия врачей, стремящихся помочь пациентам и их владельцам. Низкая стрессоустойчивость животного — это один из значимых факторов, способных повлиять на прогноз заболевания и эффективность его лечения. Причём речь идёт не только о лечебно-диагностических манипуляциях, сопряжённых с выраженным болевым синдромом, но и о банальных процедурах, связанных с введением/дачей различных лекарственных средств. Ситуация дополнительно осложняется в том случае, если пациент страдает тем или иным хроническим заболеванием, характеризующимся непрерывным или рецидивирующим течением, требующим долгосрочной/пожизненной терапии и регулярного проведения различных диагностических процедур. Депрессия у кошек и собак при этом также будет носить характер рекуррентного психического расстройства.
Некоторые патологии мочевыделительной системы вообще напрямую связаны со стрессом. Так, например, идиопатический уроцистит кошек может стать «приятным» дополнением к уже имеющимся заболеваниям почек и/или значимо усугубить мочекаменную болезнь или инфекции мочевыносящих путей.
Психотропные препараты в ветеринарной медицине для собак и кошек с депрессией
Ветеринарная зоопсихиатрия, или психоневрология, — отрасль науки очень молодая, фактически ровесница второго тысячелетия. И набор базовых знаний, прежде всего, механизмов развития психических отклонений у различных видов животных и методов их терапевтического контроля, а также и методик проверки теоретических предположений весьма невелик.
Круг психотропных препаратов, используемых в ветеринарной медицине, очень узок, а их назначение в подавляющем числе случаев производится в качестве премедикации перед хирургическими вмешательствами. Причём для животных с заболеваниями почек (а это, почитай, все кошки) эти лекарственные средства приобретают различную степень нефротоксичности, вызывают сильный и продолжительный седативный эффект (а вариант лечения стресса, пограничный с рауш-наркозом, нельзя назвать приемлемым средством терапии даже в общем и целом) и имеют длительный шлейф (или «послевкусие») негативных изменений в ЦНС, которые могут многократно и надолго усилить стрессовое состояние пациента через некоторое время (как бы спровоцировать похмелье), а то и вызвать явления, схожие с алкогольной абстиненцией.
Также особой проблемой является подбор препаратов для пациентов, находящихся на клиническом этапе почечного континуума. С одной стороны, истощение компенсаторных резервов почек приводит к целому ряду патологических изменений в организме, выливающихся в разнообразные клинические проявления и малоприятное мироощущение, что требует от врача назначения пациенту солидного набора лечебно-диагностических процедур (опять же не вызывающих особого энтузиазма ни у животного, ни у его владельцев). А с другой стороны, в принципе резко сокращается количество препаратов, в том числе и психотропных, которые могут быть назначены пациенту, по причине значимого изменения их фармакокинетики/фармакодинамики из-за замедления/извращения почечного метаболизма и снижения уровня (часто тотального) ренальной экскреции.
И это ещё не всё. Понятно, что и патологические процессы в ЦНС, вызывающие хронические стрессовые состояния и экзогенную депрессию у кошек и собак, изучены недостаточно (а у кошек, как признаётся практически всеми специалистами, действительно всё не как у людей1). А следует учитывать, что и подбор психотропного/психотропных препаратов и, что немаловажно в этом случае, их дозы приходится производить практически наугад.
Ну что же делать, надо же с чего-то начинать…
Вероятные причины развития депрессии у кошек и собак
Помог, как это нередко бывает и в науке, случай. Около трёх лет назад в одном из курируемых автором статьи многонациональном питомнике кошек компанией оных в количестве около двадцати голов была извлечена из комода, растерзана и сожрана (т. е. совершено противоправное действие в составе группы морд по предварительному сговору с рядом отягчающих обстоятельств) упаковка лекарственного средства из группы агонистов дофаминовых рецепторов.
После этого, по описанию владельцев, в течение суток с кошками происходило решительно всё (набор проявлений и их выраженность были, разумеется, различны): расплывающиеся в невиданных улыбках морды, беспричинное и продолжительное валяние во все стороны по всем плоским и не очень поверхностям, неподдельный интерес к спиртным напиткам, мурчание, урчание, любвеобильность и противоестественные игрища и прочее, и прочее. Один кастрированный, нелюдимый, злобненький и пакостный кот (по всему видно, подстрекатель преступления) вообразил себя кормящей матерью и всем своим видом сутки демонстрировал раскаяние в совершённых ранее неблаговидных поступках. А целых пять кошек с ХБП на клиническом этапе даже ополовинили полуторакилограммовый пакет так называемого почечного корма (к подобного рода разносолам у них никогда до этого интереса не было в принципе). В общем, всем было либо хорошо, либо прям ну очень хорошо.
Нелогично было бы из этой истории не сделать теоретических выводов и не проверить их потом на практике.
В психиатрии человека развитие рекуррентного депрессивного расстройства (устаревший термин — эндогенная депрессия2) связывают с нарушениями в системе биогенных аминов, прежде всего, серотонина3 и норадреналина (норэпинефрина), в ЦНС. Хотя моноаминовая теория развития депрессии приемлемой признаётся далеко не всеми специалистами, в том числе и потому, что эффективность многочисленных антидепрессантов, нормализующих обмен серотонина в ЦНС, оставляет желать лучшего.
Попытки использования автором гуманных антидепрессантов у кошек какого-либо эффекта не имели, либо эти эффекты были скорее побочными для данного препарата. Так, например, трициклические антидепрессанты амитриптилин4 или имипрамин и тетрациклический антидепрессант миртазапин чаще вызывают сильную сонливость и апатию, а также астению различной выраженности. Кроме того, эти средства обладают антигистаминными, центрально-анестезирующими и противорвотными эффектами, что в общем-то неплохо, но всё-таки хотелось бы именно выраженных антидепрессивных свойств (то есть улучшения или по крайней мере нормализации настроения и уровня стойкости в бедствиях, равно как и в борьбе с болезнью и методами её диагностики и лечения), но этого не происходит.
Разнообразные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), приводящих к накоплению «гормона счастья» в синаптических щелях, например, флуоксетин, (Прозак, Продеп и т. д.), флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам5, пароксетин, сертралин6), у кошек с депрессией, по наблюдению автора, вообще никакими положительными эффектами не отметились как при краткосрочном (что особенно важно для собак и кошек с депрессией, которых надо лечить здесь и сейчас), так и при долгосрочном использовании7. Но, разумеется, исследования, направленные на изучение влияния СИОЗС на мелких домашних животных, должны быть продолжены, а мнение каждого ветеринарного специалиста, имеющего опыт их клинического применения, учтено со всевозможным вниманием.
Куда более перспективной группой препаратов для лечения острого и хронического стресса и экзогенной (то есть преимущественно связанной с внешними неблагоприятными воздействиями) депрессии у кошек, по мнению автора, являются препараты из группы агонистов (стимуляторов) дофаминовых рецепторов (или дофаминомиметики, или противопаркинсонические средства). А относительно успешный опыт их использования на протяжении последних трёх лет в комплексной терапии различных инфекционных и неинфекционных заболеваний у кошек, в том числе с ХБП на позднеклинических этапах, позволяет предположить, что преимущественно с дефицитом дофамина (допамина) и/или силы его рецепторных взаимодействий и связано формирование стрессовых и депрессивных состояний у кошачьих.
Особенности терапии психотропными препаратами собак и кошек с депрессией
Прибегнув к определённому обобщению, можно выделить четыре группы психотропных препаратов, которые используются или могут быть предложены для использования у мелких домашних животных —собак и кошек — для лечения депрессии, стресса и психомоторного возбуждения/угнетения:
— антидепрессанты (трициклические, тетрациклические, СИОЗС, атипичные);
— транквилизаторы («дневные» и седативные);
— нейролептики;
— дофаминомиметики.
Общим принципом подбора для всех психотропных лекарственных средств является следующий: препарат, его доза и кратность использования подбираются сугубо индивидуально для каждого пациента. Никакой зависимости между весом животного и эффективной дозой препарата нет. Для иллюстрации приведём два примера. Широко используемый в ветеринарии седативный транквилизатор ацепромазин (Ветранквил, Неуротранк), обладающий также антигистаминными и гипотензивными свойствами, на собак крупного и гигантского размеров в дозе 0,5–1,0 мл на животное обычно обладает выраженным снотворным/астеническим действием, а для той-терьеров и приравненных к ним пород и 2–3 мл бывает недостаточно для достижения какого-либо приемлемого результата (часто вообще на этот препарат у мелких собак развивается так называемое парадоксальное действие, когда вместо седации возникает длительное психомоторное возбуждение8). Второй: если предложить выпить одинаковую дозу самого старого, известного и распространённого психотропа — этанола — группе в количестве 100 добровольцев с приблизительно одинаковыми исходными данными, то, строго говоря, определиться с тем, как именно он воздействует на людей, будет решительно невозможно (от выраженного возбуждения до тяжёлого угнетения, от повышения уровня когнитивных способностей до полной одури и т. д.). Подобные эффекты, хотя, разумеется, и более сглаженные, можно наблюдать при использовании и других, даже самых современных психотропных средств9.
До некоторой степени снизить вероятность развития, а также выраженности парадоксального действия и иных побочных эффектов психотропных препаратов можно, первоначально используя низкие дозы препаратов. В последующем необходимо постараться подобрать минимально эффективную дозу лекарственного средства для каждого конкретного пациента. Причём может оказаться так, что для одного животного эффективной будет доза значительно выше средней, а для другого — значительно ниже.
Из сказанного следует ещё один вывод: по возможности подбор психотропного препарата и его дозы желательно производить загодя до предполагаемой стрессовой ситуации и вероятности возникновения депрессии и кошек и собак.
В таблице 2 приведены психотропные препараты, которые автор предлагает для использования в комплексной терапии различных заболеваний мочевыделительной системы у собак и кошек (что, впрочем, не ограничивает их использование и во всех остальных случаях, когда требуется профилактика и лечение депрессивных и стрессовых состояний). Среди названных препаратов отсутствуют седативные транквилизаторы (диазепам (Реланиум), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам), ацепромазин (вет. Неуротранк, Ветранквил) и «типичные» нейролептики (галоперидол (Галопер, Сенорм), дроперидол, хлорпромазин (Аминазин) и т. д.), поскольку, во-первых, в доступной литературе имеется информация об их использовании, и, во-вторых, преимущественным вектором их действия является сильное психомоторное подавление/седация (вроде медикаментозного рауш-наркоза), что такого пациента, как кошка, скорее приведёт к депрессии и стрессу, чем поможет при этих состояниях. В противовес этому приведённые в табл. 2 «атипичные» нейролептики: арипипразол, клозапин и рисперидон — являясь также и антагонистами дофаминовых рецепторов, у кошек, не реагирующих на дофаминомиметики, часто обусловливают выраженный положительный эффект без общего угнетения и сонливости (это обстоятельство служит ещё одним доказательством того, что стресс и депрессии у кошек, вероятно, имеют дофамин-обусловленную природу).
Первоначальный выбор группы препаратов для лечения того или иного пациента следует осуществлять в зависимости от того, какими вторичными симптомами сопровождается у собаки или кошки депрессия и стресс. Если в клинической картине преобладает выраженное психомоторное возбуждение, агрессия, зуд и т. д., то начинать лечение рационально с три- или тетрациклических антидепрессантов и/или нейролептиков. При состояниях, сопровождающихся подавленностью, пугливостью, тремором, астенией и т. д., — с дневных транквилизаторов (собаки и кошки) и/или дофаминомиметиков (только кошки). В клинически сложных случаях возможно сочетанное использование психотропных препаратов, например, антидепрессантов и транквилизаторов или нейролептиков либо дофаминомиметиков (только кошки), транквилизаторов и дофаминомиметиков (только кошки) или нейролептиков. Сочетанное использование дофаминомиметиков и нейролептиков (за исключением клозапина) нерационально.
Примечания
1 Плюс у кошек и баранов, например, вся эта музыка также будет различной.
2 Хотя термин «эндогенная депрессия» автору кажется более точным, поскольку указывает на то, что абсолютно никаких внешних причин развития депрессии в данном случае может и не быть. Состояние часто возникает на фоне полного благополучия пациента и отсутствия у него каких-либо иных значимых заболеваний, имеющих неблагоприятный прогноз или сопровождающихся выраженным болевым синдромом.
3 Его часто называют «гормоном счастья».
4 Этот препарат в 1950-х годах первоначально создавался как антиаллергический и лишь потом, на этапе клинических испытаний, у него были обнаружены выраженные антидепрессивные эффекты. И на сегодняшний день именно амитриптилин остаётся препаратом первого выбора для лечения рекуррентных депрессивных расстройств средней и тяжёлой выраженности.
5 Цитолопрам и эсцитолопрам токсичны для собак и, возможно, для кошек.
6 Препараты, содержащие данные активные молекулы, назначались автором в нескольких прогрессирующе возрастающих дозах кошкам и собакам курсами не менее 21 дня (количество животных в группе от 5 до 6).
7 Одним из основных недостатков практически всех антидепрессантов является их отсроченный на 10–30 дней от начала регулярного приёма терапевтический эффект. С приличной депрессией за это время сто раз можно наложить на себя руки, да и не факт, что назначенный препарат поможет и через две-три недели не придётся начинать пить второй, а потом и третий и т. д.
8 Развитие парадоксального эффекта в той или иной степени свойственно для всех психотропных препаратов.
9 Признано, например, что флуоксетин (Прозак) помог приблизительно одинаковому количеству пациентов справиться с проявлениями депрессии и покончить с собой.
Таблица 1. Агонисты дофаминовых рецепторов: место в терапии различных заболеваний кошек (в т. ч. при депрессии и стрессе) и их дозы
1 Дофаминовые рецепторы четвёртого типа
Таблица 2. Психотропные препараты и их место в терапии различных патологий (стресса и депрессии) кошек и собак
СВМ № 6/2018