Выбор метода рентгенографического исследования клинического случая

1

Собака бородатый колли в возрасте 2,5 лет, самец, представлена на консультацию по причине диареи, рвоты и анорексии.

За четыре месяца до консультации у собаки уже отмечали симптомы гастрита и проводили соответствующее симптоматическое лечение.

Клиническое обследование

В день консультации у животного наблюдали нарушение общего состояния, субфибрильную температуру тела (39,2°С), а также рвоту задолго до кормления, при этом рвотные массы содержали непереваренные части корма. Отмечалась выраженная диарея с фекалиями темно-зеленого цвета с неприятным запахом.

Во время пальпирования живота выявлена незначительная болезненность и напряжение брюшной стенки. Состояние слизистых соответствовало физиологической норме.

В результате проведения общего клинического исследования была установлена замедленная перистальтика кишечника, что вызвало подозрение о наличии частичной непроходимости органа (инородное тело, париетальная опухоль, инвагинация) или паралича (хроническое нарушение перистальтики кишечника алиментарной или инфекционной природы). Возможность отравления исключили путем проведения анамнеза.

В качестве дополнительного клинического исследования в первую очередь было проведено рентгенографическое исследование.

Обзорная рентгенография

Рентгенографию проводили анфас и в профиль (фото 1 и 2).

рентген желудка собаки рентген желудка собаки
Фото 1. Рентгенографический снимок без подготовки. Боковая проекция (брюшная полость). Белые стрелки — контур желудка. Голубые стрелки — контур петель кишечника. Фото 2. Обзорная рентгенограмма без подготовки (прямая проекция). Белая стрелка — контур желудка. Голубые
стрелки — контур петель кишечника.

Качество рентгенографического изображения

* Плотность: в поясничной области позвоночного столба визуализируются межпозвоночные пространства, но картина позвонков свидетельствует о недостаточной экспозиции. Плотность корректная.
* Контрастность: объекты брюшной полости хорошо визуализируются. Контрастность корректная.
* Чистота: контуры костей и мягких тканей представлены четкими границами.
* Позиция: на двух рентгенограммах отмечается ротация. На снимке в боковой проекции поперечные отростки поясничных позвонков и половины таза не имеют полного взаимного наложения. В прямой проекции видно, что позвоночный столб не делит брюшную полость на две одинаковые части: крылья подвздошных костей несимметричны, дорсальные апофизы остистых отростков располагаются не в центре позвонков.

Описание рентгенографической картины

* Отсутствие визуализируемых аномалий, локализующихся вне брюшной полости.
* Вследствие сильного исхудания животного контрастирование структур в абдоминальной полости на рентгенограмме слабо выражено и вызывает затруднение в исследовании органов.

– Полная идентификация тонкого кишечника на всем его протяжении затруднена. Большинство сегментов пищеварительного тракта большого диаметра дилатированы вследствие метеоризма (фото 1 и 2: стрелки). Выраженное образование газа, визуализируемое в краниальной части и дилатированный сегмент в каудальной части брюшной полости слева не позволяют четко дифференцировать их от поперечного или нисходящего сегментов ободочной кишки.

– Контур желудка трудно различим в двух проекциях. В краниовентральной части (фото 1 и 2: стрелки) имеется слабая гранулезная зона, по плотности схожая с минералом.

– Печень, отображенная на двух рентгенограммах, с трудом поддается исследованию, и ее границы слабо визуализируются. На двух рентгенограммах хорошо отображенная дилатация многих сегментов кишечника, вызванная метеоризмом, ассоциируется с зонами, по плотности схожими с минералом.

Интерпретация
Наличие зон, схожих по плотности с минералом, свидетельствует о персистенции инородного тела типа песка, напоминающего гравий1. Сегменты пищеварительного тракта, дилатированные газом, могут иметь сходство с ободочной кишкой (соответствующий размер и содержание), или тонким кишечником, увеличенным в размере.


1 Форма гравия. В содержимом кишечника, отображаемом на рентгенограмме иногда наблюдают вещества, которые по плотности напоминают картину экскрементов (смесь рентгеноконтрастных уплотнений мягкой и костной тканей). Это изображение представлено сухой частью содержимого пищеварительного тракта, скопившегося в тонком отделе кишечника, которую называют «гравий» — основной признак обструкции.


Доказать наличие илеуса на данной стадии исследования невозможно. В этом случае необходимо проведение рентгенографического исследования с использованием контрастного вещества дающего маркировку петель кишечника.

Контрастная рентгенография

1. Выбор метода

Чтобы выявить дилатацию сегментов пищеварительного тракта прибегают к одному из двух методов рентгенографического исследования с использованием контрастного вещества: изучению транзита бария, или промывки барием (табл. 1).

Промывка барием Транзит бария
Показания Повреждения ободочной кишки.
Морфологическое исследование просвета ободочной кишки, когда отсутствует возможность получения биопсийного материала с поврежденных участков стенки кишечника (колоскопия).
Возможно проведение инсуфляции воздуха в ободочную кишку проведения двойного контрастирования.
Рвота (отсутствие ответа на симптоматическое лечение или ассоциирующаяся с другими признаками).
Исследование анатомических модификаций просвета всего пищеварительного тракта, за исключением толстого отдела кишечника.
Не позволяет точно оценить физиологию пищеварительного тракта.
Противопоказания Во время анестезии.
Диафрагмальная грыжа (в данном случае нельзя вводить воздух в ободочную кишку).
Перфорация пищеварительного тракта: пассаж бария в перитонеальную полость может спровоцировать гранулематозный перитонит. В данном случае предпочтительнее применять йодированные контрастные водорастворимые вещества.
Реализация Животное следует подвергнуть анестезии.
С помощью зонда, оснащенного баллончиком, суспензию бария в концентрации 20% назначают из расчета 22,2 мл/кг.
Рентгенографические исследования осуществляют в прямой и боковой проекциях.
Затем барий может быть элиминирован, и орган заполняют воздухом в объеме, необходимом для создания двойного контрастирования.
Пищеварительный тракт следует очистить: голодная диета продолжительностью 12 часов (минимум), назначение слабительных и/или промывка.
Седация (если есть необходимость):
– собака: ацетилпромазин в дозе 0,1–3 мг, в соответствии с размером животного;
– кошка: 10 мг кетамина.
Суспензия бария 30%-я в дозе 15 мл/кг, вводимая с помощью зонда (предпочтительнее использовать зонд перорально в связи с риском нарушения акта глотания).
Рентгенография в прямой и боковой проекциях:
– сразу после приема бария (Т0);
– у собаки: Т0 + 15 мин., 30 мин., 1 час, 2 часа, 3 часа и затем до того момента, когда барий достигнет ободочной кишки;
– у кошки: Т0 + 10, 20, 30 мин., затем каждый час, до того момента, когда барий достигнет ободочной кишки.
Время реализации Минимум 30 минут. Несколько часов (значительно быстрее у кошки).
Средняя стоимость 41 euro (2007 г.) 116 euro (2007 г.)

Исследование транзита бария в пищеварительном тракте осуществляют путем его перорального введения или посыла через желудочный зонд. Этот продукт дает позитивное контрастирование, визуализируемое на рентгенограмме, которое отслеживают по мере его продвижения в пищеварительном тракте вплоть до ободочной кишки. Для проведения этого исследования необходимо отсутствие содержимого алиментарной природы: в течение 24 часов дают только воду с проведением одно– или двукратной промывки кишечника. Сульфат бария — это наиболее часто используемый продукт для контрастной рентгенографии. Исключением может быть предположение о перфорации стенки пищеварительного тракта (в данной ситуации используют йодированное водорастворимое контрастное вещество).

Назначаемая доза сульфата бария, разведенного в воде до 50%, варьируется: для кошек и собак малых размеров она составляет 12–16 мл/кг и собак крупных размеров — 5–7 мл/кг.

Промывка барием заключается в назначении контрастного вещества ректально с последующей рентгенографией. Это позволяет провести маркировку ободочной кишки вплоть до перехода ее в слепую. В связи с этим становится понятно, что с помощью обычного метода рентгенографического исследования без такой подготовки невозможно получить объективную информацию.

Такой вид исследования необходим также для оценки способности пищеварительного тракта к эвакуации находящегося в нем содержимого: длительность голодной диеты, при которой в пищеварительном тракте остается незначительное количество содержимого, равняется 24 часам (на протяжении этого времени необходимо пить только воду и проводить одну-две промывки в день исследования).

В качестве контрастного вещества используют суспензию сульфата бария. Его вводят медленно из расчета 10–20 мл/кг. Оптимальное количество контрастного продукта оценить трудно, но это необходимо для получения рентгенограмм оптимального качества, что позволяет обнаружить утолщение стенки ободочной кишки.

В нашем случае вопрос о дифференциации сегментов ободочной кишки от дилатированных газом петель тонкого кишечника решён (фото 3, 4).

Приоритетной считают промывку, потому что это наиболее быстрый способ дифференциальной диагностики, достигаемый путем введения контрастного вещества в ободочную кишку (сульфата бария в объеме 150 мл, разведенного водой до концентрации 50%).

2. Интерпретация

Рентгенографию брюшной полости проводят в прямой и боковой проекциях (фото 3 и 4).

рентгенография брюшной полости рентгенография брюшной полости
Фото 3. Рентгенографический снимок брюшной полости (боковая проекция), с контрастным веществом. Визуализируются сегменты петель кишечника, избыточно увеличенные в размере за счет газа (стрелки). Фото 4. Рентгенографический снимок брюшной полости (прямая проекция) с контрастным веществом.
Изображение сегментов пищеварительного тракта, не промаркированных сульфатом бария (стрелки).

Качество рентгенограмм

* Плотность: экспозиция рентгенографической съемки несколько завышена. Контрастное вещество четко визуализируется, но само изображение остается выраженно негативным. Увеличение экспозиции было задумано для усиления рентгеноконтрастной части изображения.
* Контрастность: хорошая, потому что визуализируется увеличение плотности ободочной кишки в сравнении с плотностью окружающих мягких тканей.
* Чистота: контуры костной ткани и рентгеноконтрастных структур четко выражены.
* Позиция: корректная, в результате чего наблюдается хорошее взаимное наложение поперечных отростков позвонков и половин таза в боковой проекции. На снимке в прямой проекции позвоночный столб разделяет брюшную полость приблизительно на равные части.

Описание рентгенографического снимка
Ободочная кишка благодаря введению сульфата бария в качестве контрастного вещества позволяет ее видеть вплоть до слепой кишки. Визуализируются также дилатированные газом сегменты пищеварительного тракта, не маркированные барием, в основном в каудовентральной области (фото 3, 4, голубые стрелки).

Эти сегменты пищеварительного тракта, не маркированные барием, относятся к петлям тонкого отдела кишечника, избыточно дилатированных газом.

Интерпретация
Одновременное присутствие нормальных и увеличенных петель тонкого кишечника в диаметре свидетельствует о механическом илеусе.

Тем не менее, это исследование не позволяет установить истинную причину его образования, что и явилось поводом проведения диагностической лапаротомии, благодаря которой удалось обнаружить повреждения в форме некроза стенки кишечника, сопровождающегося выраженно острым течением энтерита.

Собака погибла вследствие злокачественной постоперационной гипертермии.

Заключение

Благодаря методу промывки барием удалось обнаружить и идентифицировать дилатированные газом сегменты тонкого отдела кишечника и выявить илеус.

С другой стороны это достаточно быстрый, экономичный и достоверный способ в постановке диагноза. С помощью рентгенограмм удалось выявить илеус, но не его природу.

Исследование транзита бария (более часто применяемое и более длительное по времени) возможно, могло бы решить проблему этиотропной диагностики илеуса за счет отсутствия маркировки контрастом участка кишечника, в котором локализуется опухоль.

Однако в нашем случае цель исследования заключалась в подтверждении или отсутствии илеуса.

Лапаротомия считается более предпочтительной в сравнении с эхографическим исследованием, которое трудно осуществить по причине избыточного содержания газа в петлях кишечника и скопления большого количества контрастного вещества.


Основные положения

> Транзит бария осуществляют с помощью желудочного зонда или путем перорального введения рентгенопозитивного контрастного продукта, который перемещается по пищеварительному тракту до уровня толстого отдела кишечника (ободочной кишки).

> Промывку барием осуществляют путем ректального назначения контрастного продукта.

> Сульфат бария — это наиболее часто используемый рентгеноконтрастный продукт, кроме случаев, когда имеется подозрение о перфорации пищеварительного тракта, где прибегают к использованию контрастного йодированного водорастворимого вещества.


СВМ 1/2007

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close