ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Статьи по разделам
Оглавление раздела
30.06.2017.

Руководство по распознаванию, оценке и лечению боли. Окончание

 

(Окончание. Начало в № 4, 5, 6 за 2016 г. и № 2 за 2017 г.)

 

 

Члены Всемирного совета WSAVA по вопросам боли и соавторы этого документа:
Кэрол Мэтьюс,
DVM, DVSc, DACVECC (Канада); Петер В. Кронен, DVM, DECVAA (Швейцария); Дункан Ласцеллес, BSc, BVSc, PhD, DSAS, DECVS, DACVS, MRCVS (США); Андреа Нолан, MVB, DVA, PhD, DECVAA, DECVPT, MRCVS (Великобритания); Шейла Робертсон, BVMS (Hons), PhD, DACVAA, DECVAA, DECAWBM (WSEL), DACAW, MRCVS (США); Паоло В.М. Стигал, MV, MS, PhD, DACVAA, (Бразилия/Канада); Бонни Райт, DVM, DACVAA (США); Казуто Ямашита, DVM, MS, PhD, DJCVS (Япония).

 

33. Медицинская боль

 

Медицинская боль, рассматриваемая здесь, является обобщённым понятием для состояний, изначально связанных с оперативным вмешательством или травмой (примеры приведены ниже); однако она может проявляться как вторичная. При лечении нижеописанных проблем дискомфорт уменьшается; однако анальгетики в лечебном процессе необходимы.

Абдоминальная, тазовая и грудная висцеральная боль [187, 188] проявляются в ситуациях, связанных с расширением или воспалением внутренних органов, ишемией, лёгочным тромбозом, острым увеличением паренхиматозных органов в результате растяжения капсулы и воспаления какого-либо из них (например, при панкреатите, остром повреждении почек, пневмонии или плеврите). Висцеральная боль имеет свойство быть диффузной по сути. Тем не менее, боль может также быть локализована в некотором участке, когда прилагается сильное давление. Торакальная висцеральная боль может быть вызвана абдоминальной пальпацией; висцеральная боль также может проявляться как связанная боль в удалённом участке кожи.

Дерматологические заболевания вызывают воспаление, приводящее к боли от средней до мучительной (например, при некротизирующем фасциите). Специфическая терапия для лечения упомянутых проблем должна приносить облегчение, но для эффективного лечения боли может потребоваться применение анальгетиков.

Прочие примеры медицинской боли и их тяжесть можно найти в разделе 9.

 

Рекомендованные режимы анальгезии

Препаратами первого выбора для многих пациентом в неотложных и критических состояниях являются опиоиды.

 

Сильная боль, связанная с критическими состояниями, описанными выше

1. Опиоиды мю-агонисты (таблица 41), начиная со средних дозировок и титруя до достижения эффекта.

2. НПВП, когда пациент стабилен гемодинамически и отсутствуют противопоказания, в комбинации с одним из выше указанных опиоидов.

3. Техники местной анестезии.

4. Кетамин и/или лидокаин (только собакам), ИПС.

5. Интраплевральная и интраперитонеальная блокада при висцеральной боли (www.wsava.org).

 

Боль средней силы

1. Опиоиды мю-агонисты в дозировках ниже средних в/в, далее ИПС; фентанил, гидроморфин, метадон или морфин (см. дозировки в таблице 4). Если доступны только петидиновые опиоиды (меперидин): 5–10 мг/кг в/м или п/к; частые в/м и п/к инъекции являются болезненными и стрессируют, при возможности их необходимо избегать.

ИЛИ

2. НПВП, когда пациент стабилен гемодинамически и отсутствуют противопоказания, в качестве монопрепарата или в комбинации с опиоидом

ИЛИ

3. Бупренорфин 0,02–0,04 мг/кг в/в или ОЧС каждые 4–8 часов 3–5 дней кошкам; 0,01–0,02 мг/кг в/в каждые 4–8 часов собакам, 0,02–0,04 мг/кг в/в или ОЧС маленьким собакам (<10 кг)

ИЛИ

4. Буторфанол 0,2–0,4 мг/кг в/в каждые 1–2 ч кошкам и собакам или ИПС 0,2 мг/кг/ч после нагрузочной дозы.

 

Боль от умеренной до средней силы (амбулаторные или госпитализированные пациенты)

1. НПВП выбора, при отсутствии противопоказаний, И/ИЛИ

2. Бупренорфин 0,02–0,04 мг/кг орально чрезслизисто (ОЧС) каждые 6–8 ч. 3–5 дней кошкам, 0,02–0,04 мг/кг ОЧС маленьким собакам (<10 кг) в течение 3–5 дней ИЛИ

3. Может иметь благоприятный эффект трамадол 5 мг/кг п/о каждые 8–12 ч собакам, 2 мг/кг п/о кошкам каждые 12 ч, хотя имеется очень мало опубликованных доказательств для обоснования такого применения

4. Лидокаин 2% гель2 1:1 с алюминия гидрохлоридом 64 мг/мл (макс. доза 0,4 мл/кг каждые 8 ч) эффективен при лечении поражений ротовой полости и пищевода3 (персональное общение, КМ)

 

Дополнительная терапия (может использоваться при наличии показаний с болью любой силы)

— Противорвотные препараты показаны при наличии тошноты и рвоты

— Акупунктура может быть действенна, в особенности при расстройствах желудочно-кишечного тракта и выделительной системы. Также акупунктура может иметь благоприятное действие как противорвотная техника

— При наличии показаний рекомендуются лечебный массаж и тёплые компрессы

— Ключевым моментом является благоприятная окружающая обстановка, способствующая для уменьшения стресса и беспокойства. Для кошек [189] и собак может быть действенна ферромонотерапия.

 

34. Беременные и лактирующие пациенты

 

В отношении фармакологии анальгетиков во время беременности и лактации у собак и кошек доступно очень немного информации; некоторые представленные данные взяты из исследований у людей и лабораторных животных [190].

 

Беременность

Физиологические изменения, связанные с материнско-плацентарно-эмбриональным состоянием, меняют фармакодинамику, фармакокинетику и доставку препаратов к плоду [191]. «Материнскими» факторами, которые могут изменять всасываемость препаратов, являются: сниженная моторика желудочно-кишечного тракта, эзофагальный рефлюкс и рвота, а также усиленный кожный кровоток, что может повышать всасывание препаратов, применяемых чрескожно [191]. Увеличение общего количества воды и жира в организме, снижение количества белка сыворотки крови, изменённая активность печёночных ферментов и усиленная работа почек являются факторами, которые могут изменять ответ беременных животных на анальгетики [191].

Плацентарный барьер рассматривается как липопротеиновое образование, таким образом, он проницаем для препаратов с высокой жирорастворимостью [192]. Препараты, которые являются полярными, ионизированными, связывающимися с белками плазмы или водорастворимыми, с меньшей вероятностью проникают через плаценту в плод.

Опиоиды. В настоящее время опиоиды наиболее часто используются для анальгезии беременных собак и кошек. Метадон, морфин и гидроморфон используются во время беременности у людей [192]. Фентанил, петидин (меперидин), буторфанол и налбуфин имеют более выраженную жирорастворимость и, таким образом, могут достигать больших концентраций у плодов [192]. Опиоиды часто используются преоперационно при кесаревом сечении, и большинство щенков и котят благополучно появляются на свет и являются вполне жизнеспособными [193]. Если щенки и котята после рождения угнетены, необходимо предоставить им подогрев, стимуляцию, доступ кислорода и, если необходимо, обеспечить сосание пищи; капля налоксона сублингвально должна привести к реверсированию неблагоприятных эффектов; при этом может потребоваться повторная доза препарата [194, 195]. Применение бупренорфина в исследовании на животных приводило к снижению лактации, что может представлять собой проблему после кесарева сечения [196, 197].

НПВП. Из-за возможной тератогенности и нарушающих нормальное развитие эффектов применение НПВП у беременных животных не рекомендуется [198].

Кетамин. Кетамин быстро проникает через плаценту; тем не менее у крыс, мышей, кроликов и собак не было отмечено никаких эффектов в отношении плода при применении в период органогенеза и при рождении [199]. Кетамин повышает тонус плода, вследствие чего необходимо избегать его использования при беременности [199]. При существенной необходимости кесарева сечения он может применяться [200].

Агонисты альфа2-адреноцепторов. Снижают кровоток плода. Ксилазин не должен использоваться во время беременности. Доказательная база в отношении медетомидина и дексмедетомидина у собак и кошек при беременности отсутствует.

Местные анестетики. В основном рассматриваются как безопасные и нетератогенные [201], в связи с чем настоятельно рекомендованы к применению.

Применение растительных анальгетиков. В связи с недостатком информации этих препаратов необходимо избегать.

 

Кесарево сечение

Все физиологические изменения, связанные с беременностью и отмеченные выше, влияют на выбор анестетических и анальгетических препаратов для кесарева сечения у кошек и сук. Все анестетические и анальгетические средства проникают через плацентарный барьер.

В отношении кесарева сечения и неонатального обеспечения жизнеспособности у собак и кошек существует больше доказательной информации. Обычно рекомендуется премедикация для снижения стресса и беспокойства у матери, а также для снижения дозы препаратов для индукции и последующего введения; кроме того, применение опиоидов обеспечивает преимущественную анальгезию. Сниженная моторика желудочно-кишечного тракта и крупный плод увеличивают риск рвоты и аспирации. Аспирация содержимого желудка рассматривается как одна из причин материнской смертности [195]. По этой причине, если опиоиды применяются преоперационно, необходимо выбирать те, которые с меньшей вероятностью вызывают тошноту (например, бупренорфин, буторфанол, метадон и петидин); интубация всегда гарантирует проходимость воздухоносных путей, а также обеспечение кислородом. Важным является оперативный контроль за дыхательными путями, таким образом не рекомендуется индукция ингаляционного препарата с помощью маски. Применение опиоидов перед рождением плода не показано из-за неблагоприятного влияния на исход для плода [202]. Если опиоиды применялись для матери и у плода наблюдается брадикардия, может быть введён налоксон через пупочную вену или сублингвально.

Из-за высокой потребности в кислороде и сниженной функциональной остаточной ёмкости лёгких беременные животные имеют риск гипоксемии, и при индукции анестезии может быстро произойти кислородная десатурация. Рекомендуется предварительная оксигенация (3–5 мин) с использованием лицевой маски [203]. Многие животные, которым проводят кесарево сечение, дегидратированы, и даже, в отдельных случаях, потери жидкости могут быть объёмными, в связи с чем рекомендованы внутривенные вливания жидкостей, которые должны быть начаты до индукции анестезии.

К препаратам, в отношении которых известно, что они повышают смертность матери и/или новорождённого, относятся агонист альфа2-адреноцепторов ксилазин и ингаляционный препарат метоксифлуран [195, 202]. Отсутствуют данные об эффектах более новых альфа2-адреноцепторов, медетомидина и дексметомедина касательно анестезиологического риска в связи с кесаревым сечением. Тем не менее из-за риска рвоты и сердечно-сосудистого угнетения всех этих препаратов рекомендуется избегать как класса.

Существует ряд противопоказаний в отношении использования НПВД в данных ситуациях из-за потенциального попадания в организм плода и отрицательного эффекта на сосание у новорождённого. При этом только небольшой процент от дозы НПВП, применяемой для матери, попадает в молоко, и однократная постоперационная доза может рассматриваться как возможная. НПВП должны применяться, только если гиповолемия и гипотония были скорректированы (см. раздел 13).

 

Неонатальная выживаемость. В одном исследовании [204] сравнивалась частота дыхательных движений (ЧДД) и неврологические рефлексы щенков после применения их матерями кетамина/мидазолама, тиопентона, пропофола и местной эпидуральной анестезии. ЧДД была выше, и неврологические рефлексы были наилучшими после эпидуральной анестезии, далее следовали пропофол, тиопентон и кетамин/мидазолам. См. ниже предостережения относительно использования только эпидуральной анестезии. Moon [202] также сообщал, что, хотя кетамин не увеличивал смертность щенков, он снижал энергичность новорождённых, поэтому при использовании кетамина попытки реанимации должны быть более интенсивными. Не отмечено разницы в выживаемости щенков, чьи матери получали пропофол и алфаксалон [205]. Однако при применении модифицированной шкалы Апгар жизнеспособность щенков была оценена более высокой при использовании алфаксалона. В отношении выживаемости котят после кесарева сечения информации недостаточно.

 

Примерная ситуация

Преоперационно. В/м или в/в опиоид ± ацепромазин (более низкие дозы (0,01–0,03 мг/кг в/м или в/в), чем используются обычно). Опиоид в норме осуществляет адекватную седацию для возможности внутривенного доступа, тем не менее ацепромазин можно использовать, если с животным сложно справиться и необходима более глубокая седация, чем достигаемая только при применении опиоида.

Индукция и поддержание анестезии. В/в алфаксалон до достижения эффекта (3–5 мг/кг) или в/в пропофол до достижения эффекта (3–10 мг/кг). Если пропофол или алфаксалон недоступны, потенциально возможно использовать кетамин или тиопентон, учитывая, что они могут снизить энергичность новорождённых, и попытки реанимации должны быть более интенсивными. После интубации анестезия может осуществляться с применением изофлюрана.

ЗАМЕЧАНИЕ. Потребность матери в ингаляционном препарате может быть снижена на 25–40% по времени. Анестезия может поддерживаться повторными болюсными инъекциями или ИПС пропофола, но интубация и применение кислорода также рекомендуются. Местная анестезия: преинцизионная и/или постинцизионная линейная блокада (лидокаин или бупивакаин).

Эпидуральные/спинальные анальгетические техники. Можно использовать морфин пре- и постоперационно для осуществления анальгезии до 18–20 ч. См. подробно раздел 29.

Постоперационная анальгезия. НПВП, одна доза; см. подробно текущий раздел. Может быть продолжено применение опиоидов.

 

Неотложные ситуации при плохом состоянии беременных

Преоперационно. Фентанил в/в (3–5 мкг/кг)

Индукция и поддержание анестезии. В/в этомидат (1–2 мг/кг) ± диазепам или мидазолам (0,25 мг/кг), в/в кетамин (3–5 мг/кг) плюс диазепам или мидазолам (0,25 мг/кг); мидазолам действует более кратковременно как у матери, так и у плодов, поэтому он более предпочтителен, если является доступным. После интубации анестезия может продолжаться с изофлюраном, может повторяться фентанил.

Местная анестезия: см. выше.

Эпидуральные/спинальные анальгетические техники: см. выше.

Постоперационная анальгезия. НПВП могут применяться только в том случае, если мать нормоволемична и нормотонична. Для выбора препаратов см. подробно Раздел 13. Применение опиоидов может быть продолжено.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством

Преоперационно. Ацепромазин, за исключением случаев, когда мать истощена. При плохом состоянии матери препараты для премедикации не используются.

Индукция и поддержание анестезии. В/в алфаксалон до достижения эффекта (3–5 мг/кг), пропофол до достижения эффекта (3–10 мг/кг) или этомидат (1–2 мг/кг). После интубации может продолжаться анестезия с изофлюраном. Анестезия может поддерживаться повторными болюсными инъекциями или ИПС пропофола, но интубация и применение кислорода также рекомендуется.

Местная анестезия: см. выше.

Эпидуральные/спинальные анальгетические техники: см. выше.

Постоперационная анальгезия: НПВП, однократная доза; см. подробно раздел 13.

 

Протокол с ограниченной доступностью анестетических и анальгетических препаратов

Преоперационно. Ацепромазин (см. показания к применению выше).

Индукция и поддержание анестезии. В зависимости от доступности препаратов необходимо выбрать из приведённых выше протоколов.

Местная анестезия. Местная эпидуральная анестезия (лидокаин) может быть использована как единственная техника, с соблюдением осторожности.

ЗАМЕЧАНИЕ. Из-за уменьшения размера эпидурального пространства у беременных животных используются меньшие объёмы (уменьшение на 25–30%) препаратов для эпидуральной анестезии. Местная эпидуральная анестезия вызывает симпатическую блокаду, как следствие — вазодилятацию и гипотонию, которые могут быть предотвращены или устранены внутривенными вливаниями, но могут быть особенно пагубными для матери, находящейся в плохом состоянии. При применении этой техники мать находится в сознании, поэтому не интубируется, таким образом, возрастает риск аспирации; необходимо использование кислорода через маску. Также мать необходимо зафиксировать для операции. См. подробности техники в разделе 29.

Постоперационная анальгезия. НПВП, однократная доза; для выбора препаратов подробно см. раздел 13.

 

Лактация

К характеристикам препаратов, которые могут секретироваться с молоком, являются высокая жирорастворимость, низкая молекулярная масса и неионизированное (заряжённое) состояние. По оценкам, новорождённые получают примерно 1–2% от материнской дозы препарата [206]. Когда необходима анальгезия и имеется опасность потенциальной токсичности для детёнышей, молоко должно откачиваться и утилизироваться в течение 12 часов до возобновления кормления, а щенки и котята должны вскармливаться из бутылки.

Опиоиды. Жирорастворимость опиоидов приводит к их проникновению в молоко; препараты по уменьшению жирорастворимости: петидин (меперидин) — суфентанил — фентанил — морфин — гидроморфин; таким образом, более гидрофильные опиоиды, такие как морфин, могут появляться в молоке в меньших количествах, чем более жирорастворимые, такие как петидин. Рекомендуется, чтобы подсосное кормление осуществлялось после того, как количество опиоида в организме пойдёт на спад. Петидин (меперидин), буторфанол, налбуфин не рекомендованы к применению [207, 208]. Когда для анальгезии выбираются опиоиды, мать и новорождённые должны быть внимательно осмотрены, необходим мониторинг для контроля побочных эффектов опиоидов.

НПВП. Большинство НПВП не являются жирорастворимыми, хорошо связываются с белками плазмы и могут в значительной степени присутствовать в плазме в ионизированной форме. Считается, что однократное применение НПВП безопасно для кормящих женщин. До проведения соответствующих исследований у лактирующих кошек и собак НПВП должны применяться с осторожностью и только однократно. Потенциальным осложнением применения ЦОГ-неселективных и ЦОГ-1-селективных НПВП сразу после кесарева сечения и даже при естественных родах могут быть кровоизлияния [190, 207]. В целом для собак безопасен парацетамол, но он не может применяться для кошек.

Местные анестетики. Лидокаин и его метаболиты имеют низкую жирорастворимость; при применении в терапевтических дозах их концентрация в молоке мала и риск маловероятен. Настоятельно рекомендуется инцизионная линейная инфильтрация.

Кетамин. Не обнаружено сообщений о проникновении в грудное молоко, но такое проникновение является весьма вероятным [208].

Растительные анальгетики. В силу недостатка информации этих препаратов следует избегать.

 

35. Неонатальные и педиатрические пациенты

 

Исследования в отношении новорождённых и младенцев показывают, что, когда анестезия или анальгезия не применяются, появляются изменённая болевая чувствительность и возрастающая тревога с последующим испытыванием боли по сравнению с детьми, получившими анальгезию, [209]. Это говорит о том, что у младенцев сохраняется «память» о болезненном переживании с последующим изменённым ответом на болезнетворные раздражители. Это же было выявлено и у лабораторных животных [210].

Термин «педиатрический», в основном, относится к первым шести месяцам жизни. В результате важных физиологических изменений, которые происходят в этот временной период, определено следующее разграничение: новорождённые (0–2 недели), подсосные (2–6 недель), отнятые от грудного вскармливания (6–12 недель) и молодые (3–6 месяцев). Это разделение сделано для обозначения метаболических изменений, которые происходят в этот период взросления [211].

Существует тенденция опасаться назначения анальгетиков, особенно опиоидов, молодым животным из-за часто упоминающихся «сниженной возможности метаболизма препаратов и высокого риска передозировки». Хотя это может быть потенциальной проблемой у новорождённых, совершенно не обязательно такая же ситуация сохраняется на всех стадиях взросления. Несмотря на то, что в ветеринарной литературе отсутствуют сообщения, рекомендующие повышенные дозировки для молодых кошек и собак, личный опыт с интенсивным мониторингом молодых (3–6 месяцев) животных говорит о том, что дозы опиоидов для анальгезии могут быть равными или даже более высокими, чем у взрослых; при этом необходимо отметить, что наиболее подходящим методом клинического дозирования в этом случае является приём препарата до достижения анальгезии, а не применение в предписанных дозах [190]. Тем не менее молодые животные могут быть чувствительны к седативным эффектам опиоидов. Эффект опиоидов может быть реверсирован аккуратным титрованием налоксона, если имеются признаки угнетения ЦНС и дыхания, гипотония и брадикардия (кроме экстренных случаев, может быть достаточно <0,002 мг/кг; более высокие дозы могут привести к гиперальгезии, гипервозбудимости, сердечной аритмии и агрессии; см. инструкции в таблице 1). По выше описанным причинам лечение повторяющейся боли должно основываться на оценке конкретных приступов и соотноситься с потребностями пациента.

Чёткость действия многих препаратов у новорождённых по сравнению с другими особями ухудшается, главным образом, по следующим причинам:

— повышенное содержание воды в организме, что приводит к более высоким объёмам введения;

— более существенное дробление массы тела, состоящего из высокоперфузированных тканей;

— более низкая концентрация белков плазмы, которые связывают препараты;

— неполное созревание гепато-ферментных систем [212].

Гепаторенальная система продолжает развиваться до возраста 3–6 месяцев; это может приводить к пониженному метаболизму и экскреции, что может потребовать изменения доз и интервалов дозирования [210]. Для всех молодых животных присутствие молока в желудке может снижать абсорбцию некоторых препаратов, применяемых орально, что потенциально приводит к пониженной концентрации в крови.

 

Опиоиды

Для новорождённых (0–2 недели) по сравнению с 5-недельными щенками [213] или котятами требуются более низкие дозы фентанила или морфина. Щенки и котята также более чувствительны к седатирующему и респираторно-депрессивному эффекту морфина, чем взрослые животные. Фентанил может быть более подходящим опиоидом для молодых и новорождённых щенков и котят; однако вследствие его короткого действия рекомендуются внутривенный доступ и титрование [213, 214]. Альтернативой может являться бупренорфин, он также в минимальной степени вызывает подавление дыхания. Также могут применяться гидроморфон, оксиморфон и метадон; однако, как и для всех опиоидов, применение рекомендуется начинать с низшей или ещё более уменьшенной дозы и затем увеличивать до достижения эффекта. Опиоиды могут быть реверсированы титрованием налоксона, если присутствуют клинические признаки передозировки.

 

НПВП

НПВП не рекомендуются для животных младше 6 месяцев; при этом для некоторых НПВП минимальный возраст применения ещё больше. Важно сверяться с инструкцией в отношении всех НПВП перед применением у молодых животных.

 

Местные анестетики

Местные анестетики рекомендованы к применению, но важным является тщательное дозирование в соответствии с точной массой тела. Лидокаин вызывает болезненность при инфильтрации даже при использовании игл 27–30 G [214]. Для снижения болезненности рекомендуются буферизация (смесь 20:1 местного анестетика с 1 мэкв/мл гидрокарбоната натрия; например, лидокаин 2% = 2 мл:0,1 мл), нагревание (36–37%) и медленное введение. Мепивакаин не вызывает боль при инъекции. Максимальная доза местного анестетика в два раза меньше, чем для взрослого животного [215] как для котят, так и для щенков в возрасте до 10 дней.

Накожные кремы местных анестетиков (EMLA® Cream; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA [содержит только смесь лидокаина 25% и прилокаина 25%]; MAXILINE®4, Ferndale Laboratories, Ferndale, MI, USA [безрецептурный; время наступления эффекта меньше, чем у EMLA cream]; ELA-Max® or L.M.X™; Ferndale Laboratories, Ferndale, MI, USA [липосома-инкапсулированная форма 4% лидокаина (OTC)]) эффективны при использовании на интактной коже для осуществления анестезии при размещении внутривенных катетеров, взятия крови, поясничных пункциях и других небольших поверхностных процедурах. Необходимо избегать препаратов, содержащих адреналин (эпинефрин). Также возможно применять лидокаин 2% в виде стерильного геля, он используется для местной десенситизации влагалища или пениса перед введением мочевого катетера.

 

Агонисты альфа2-адреноцепторов

Агонисты альфа2-адреноцепторов являются седативными препаратами и не рекомендованы к применению из-за сердечно-сосудистых эфектов.

 

Седативные препараты

Эти препараты не должны использоваться у молодых животных, в особенности в возрасте менее 12 недель [218]. Большинство седативных препаратов не имеют анальгетических свойств и при использовании могут маскировать проявления боли.

 

Уход

Сосание имеет анальгетический эффект у крыс и грудных младенцев. При необходимости проведения болезненных процедур у молодых животных рекомендовано как можно скорее предоставлять контакт с матерью [219]. Другие процедуры, связанные с кормлением, могут осуществлять анальгезию, связанную с отвлечением внимания, и комфорт.

 

36. Нейропатическая боль

 

Нейропатическая боль [55] требует применения нескольких групп препаратов и различных процедур, поскольку она не может быть адекватно устранена одним препаратом или нефармакологической терапией [57, 58, 91, 104, 220, 221]. Перед и во время хирургической процедуры могут быть использованы различные анальгетики для устранения провоцирующих ноцицептивных афферентных импульсов. Многие из них применяются и послеоперационно для устранения как периферической, так и центральной сенситизации.

 

НПВП

Существуют доказательства поддержания спинальными простаноидами воспалительной реакции, которая стимулирует патофизиологические изменения в периферической и центральной нервной системе, приводя к нейропатической боли и её усилению [222, 223]. Хотя в настоящее время нет сообщений о соответствующих исследованиях, клинические испытания у людей в процессе осуществления; в них исследуются различные методы выделения специфических компонентов нейровоспалительных процессов. Рекомендуется использовать НПВП при лечении нейропатической боли.

 

Опиоиды

Опиоиды могут быть включены в мультимодальный режим для лечения нейропатической боли, но не в качестве анальгетического монопрепарата. Эффективность опиоидов может быть снижена, когда компонентом нейропатической боли является тактильная аллодиния (амилоидный бета-стимул) и когда опиоидные рецепторы в нисходящих тормозных путях редуцированы или инактивированы, что может происходить при нейропатической боли. Кроме того, чем ближе повреждения нервной ткани находятся к ЦНС, тем менее эффективными могут быть опиоиды: повреждения периферических нервов обычно лучше отвечают на опиоидную терапию, чем повреждения корневых нервов, которые, в свою очередь, отвечают на воздействия лучше, чем повреждения спинного мозга [220]. Более короткий период полувыведения фентанила является преимуществом для пациентов с острой болью или повреждением ЦНС или ПНС, поскольку отмену лечения в этом случае проще запланировать. Опиоиды, имеющие большую склонность вызывать рвоту (например, фентанил, метадон, буторфанол), должны с осторожностью титроваться у любых пациентов с травмами во избежание потенциальной рвоты, которая ведёт к заметному и внезапному росту внутричерепного давления у пациентов с явным, предполагаемым или скрытым повреждением головного мозга. Рекомендуется применение титрования налоксона для реверсии побочных эффектов опиоидов (см. Табл. 1). Для продолжения лечения вне клиники у кошек и маленьких собак может применяться бупренорфин ОЧС.

 

Антагонисты NMDA-рецепторов

Для лечения нейропатической боли часто используются низкие дозы кетамина пре-, интра- и постоперационно [225, 226]. После применения опиоида и НПВП (при отсутствии противопоказаний) применяют кетамин в/в в нагрузочной дозе >0,5–4 мг/кг (до достижения эффекта), после чего используют ИПС 0,2–2+ мг/кг/ч. После отмены кетамина длительную терапию в домашних условиях можно продолжать амантадином (3–5 мг/кг один раз в день перорально) [227].

 

Местные анестетики

Системное применение лидокаина показало эффективность в лечении различных расстройств, связанных с нейропатической болью [228, 229]. Инфузии лидокаина не должны применяться у кошек. 5%-ные лидокаиновые кожные пластыри могут быть эффективны при применении в области источников боли. Опубликованы результаты фармакокинетических исследований лидокаиновых пластырей [92]; однако не опубликовано никаких исследований в отношении анальгетических свойств препарата в форме внутривенных инфузий или кожных пластырей для лечения нейропатической или хронической боли.

 

Антиэпилептические препараты

Исследования у людей и на лабораторных животных показывают, что периоперационое применение габапентина у животных с повреждениями нервов может устранить потенциальное развитие или наличие нейропатической боли [230, 231]. На основании содержания в крови у собак определена дозировка 10 мг/кг перорально каждые 8 ч. (5 мг/кг перорально каждые 12 часов для кошек), при необходимости увеличивая дозу до достижения эффекта (разброс дозировок — 10–15 мг/кг у собак). Дозу лимитирует седация как побочный эффект. Некоторым животным необходимо для устранения боли от нескольких недель до месяцев или больше. Опубликована информация о положительном эффекте долговременного применения габапентина у трёх кошек [109]; тем не менее до настоящего времени не опубликовано результатов проспективных исследований в ветеринарии касательно долговременных эффектов мультимодальной анальгезии с применением габапентина.

 

Агонисты альфа2-адреноцепторов

В мультимодальный протокол могут включаться медетомидин и дексмедетомидин [232, 233]. Например, дексметомидин (1–2 мкг/кг/ч) в добавление к маленькой дозе фентанила (3–4 мкг/кг/ч) и кортикостероидам может быть эффективен для лечения сильной боли у собак, связанной с менингитом. Другой пример — интра- и постоперативное лечение боли при межпозвоночной грыже. При применении такой маленькой дозы не наблюдалось побочных эффектов, за исключением потенциальной возможности увеличения образования мочи.

 

Акупунктура и медицинский массаж

Эти методы должны включаться в анальгетические протоколы как можно скорее. Нейропатическая боль является сложной для лечения только фармацевтическими препаратами, поэтому использование акупунктуры и других сопутствующих техник должно быть включено в качестве дополнения к мультимодальным фармацевтическим протоколам.

 

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Эти препараты (например, амитриптилин, для собак 1–2 мг перорально каждые 12–24 ч., для кошек 2,5–12,5 мг на животное перорально каждые 24 ч., габапентин (см. выше)) могут оказывать положительный эффект в качестве лечения вне клиники в комбинации с препаратами, перечисленными выше, поскольку работа нисходящей ингибиторной системы нарушается при нейропатических состояниях [234].

 

37. Дегенеративное заболевание суставов

 

Лечение дегенеративного заболевания суставов (ДЗС) за последнее десятилетие стало комплексным, и существует множество рекомендаций по лечению боли и дисфункции, связанных с этим заболеванием. Сюда входят хирургическое вмешательство, системная анальгетическая терапия (НПВП, парацетамол (ацетаминофен, не для кошек), кортикостероиды), местная медикаментозная терапия (чрескожная, внутрисуставная), физические упражнения в домашних условиях, лечебные упражнения в условиях клиники, оптимизация веса, введение кормовых добавок, массаж, акупунктура, лазеротерапия, тепло- и холодотерапия, нейромышечная электрическая стимуляция, чрескожная электростимуляция, мобилизация суставов; методы не ограничиваются вышеперечисленными. При этом следует иметь в виду, что ДЗС у ряда пациентов не является проблемой одного типа, более того, на сегодняшний день стало ясно, что ДЗС имеет различия у растущих, средневозрастных и пожилых кошек и собак. ДЗС может проявляться на различных жизненных стадиях, при этом требуется различный подход для оптимального лечения. Например, у растущих собак методом первого выбора может быть хирургическое вмешательство, которое имеет цель попытаться остановить развитие заболевания и вероятность развития боли в будущем.

Безотносительно к стадии заболевания или выбранного лечения ветврач должен иметь целью максимально увеличить лечебный эффект и минимизировать риски, связанные с лечением этого заболевания. В основе лечения лежат методы уменьшения боли, и на всех стадиях лечения НПВП являются наиболее предпочтительными анальгетиками.

Весь спектр методов лечения боли при остеоартрите у кошек и собак может быть сведён к следующим:

Нехирургическое, немедикаментозное лечение

  • Регуляция массы тела
  • Подбор диеты (тип, количество корма)
  • Физические упражнения
  • Физическая реабилитация и физические методы
  • Изменения условий существования
  • Введение кормовых добавок
  • Акупунктура

Медикаментозные

  • «Базовые» анальгетики
  • НПВП
  • Парацетамол (ацетаминофен) (не для кошек)
  • Кортикостероиды (лечение первичного иммунно-обус­ловленного заболевания, приводящего к полиартриту)
  • Добавочные анальгетики (например, трамадол, амантадин, габапентин, трицикличные антидепрессанты)
  • Препараты, воздействующие на вероятное заболевание (например, полисульфатный гликозаминогликан)
  • Процедуры по разрушению нервов

Хирургические

  • Протезирование суставов (тазобедренного, локтевого, коленного)
  • Эксцизионная артропластика
  • Артродез
  • Денервация сустава
  • Лечение стволовыми клетками

В настоящее время наибольший доказанный эффект дают коррекция массы тела, НПВП, оптимизация рациона (по количеству и составу) и физические упражнения [134, 235].

 

38. Боль, связанная со злокачественными новообразованиями

 

Боль при злокачественных новообразованиях может иметь различную степень тяжести, которая зависит от продолжительности, локализации и разновидности новообразования. Воспаление в результате некроза опухоли или непосредственное давление вызывает боль. Боль может происходить из-за сдавливания корешков нервов, из-за мышечного спазма в области поражения или непосредственно из поражённого участка, а также из инфильтрованных тканей. Большинство пациентов со злокачественными заболеваниями в той или иной степени страдают от боли. Некоторые виды новообразований, такие как лимфомы и лейкемия, имеют низкую инцидентность боли у человека. Тем не менее даже эти опухоли могут в ряде случаев вызывать мучительную боль. Инцидентность и тяжесть боли, связанной с различными видами злокачественных новообразований, не описана достаточно хорошо.

Одной из наиболее хорошо описанной является костная боль. Метастатические включения костей являются частой причиной боли, возникающей в результате непосредственной инвазии в кость, микропереломов, возросшего давления эндоста, искривления периоста или воспаления вокруг участка поражения. Другой важный механизм в развитии костной боли — высвобождение химических медиаторов, таких как амины, пептиды, жирные кислоты, калий и простогландины. Боль при злокачественных новообразованиях и в особенности костная боль часто связана с нейропатоподобными клиническими признаками. Терапия, которая уменьшает активность опухоли, является противовоспалительной или направлена против нейропатической боли, может быть эффективной для лечения боли при злокачественной опухоли.

Особый тип костной боли называется «инцидентным» или «болью, связанной с движением». У людей эта боль описана как тупая, постоянная и постепенно возрастающая по интенсивности; движения и давление усиливают её. Инцидентная боль обычно появляется внезапно, достигает максимальной интенсивности в течение нескольких минут и переходит в пронзающую боль у значительного числа людей.

Рекомендуется мультимодальный лечебный подход к контролю боли при злокачественных новообразований [236–238]. Рекомендованы НПВП с добавлением опиоидов и дополнительных препаратов (таких как габапентин) при необходимости. Другими возможными препаратами, которые могут вызывать благоприятный эффект, являются бисфосфонаты (клодронат, дисодиум памидронат, ибадронат), химиотерапия и радиотерапия. Нелекарственная терапия должна применяться одновременно с основной. Комбинация акупунктуры с лекарственной терапией проявляет лучшие результаты, чем оба метода по отдельности [239]. Другие формы дополнительной терапии способствуют улучшению качества жизни у онкологических пациентов, несмотря на то, что нет информации об их непосредственной возможности вызывать анальгезию.

Рекомендован нижеприведённый алгоритм (рисунок 7). Дозировки выбранных анальгетиков приведены в соответствующих разделах.

 

Рисунок 7.

 

 

39. Представление WSAVA о гуманной эвтаназии

 

Завершение жизни животного-компаньона путём эвтаназии может стать необходимым по различным медицинским, поведенческим причинам или причинам контроля популяции. Ключевые проблемы благополучия и вопросы, связанные с выбором метода для гуманной эвтаназии, изложены ниже:

  •  избегание стресса (при возможности);
  • уменьшение стресса (когда возможно или неизбежно): другие животные не должны видеть эвтаназируемых; другие животные не должны видеть тела эвтаназированных животных;
  • используется гуманный метод.

Гуманный метод (в значительной мере зависит от доступа к препаратам с ограниченным доступом в конкретных местах):

  • проводится компетентным, опытным персоналом;
  • безопасный для лиц, проводящих эвтаназию;
  • минимально болезненный/ вызывающий стресс у эвтаназируемых животных;
  • быстрый;
  • надёжный;
  • подтверждение смерти перед тем, как останки животного утилизируются;
  • минимальные страдания для наблюдателей.

 

Протокол без законодательных ограничений препаратов

Предэвтаназийная седация/транквилизация, после чего — вызывающий смерть препарат или смесь препаратов (напр. Ацепромазин/агонист альфа2-адреноцепторов может быть введён подкожно или в/м, затем — в/в сверхдоза фенобарбитала). Внутривенное болюсное введение должно проводиться через внутривенный катетер или после обеспечения венозного доступа.

В случаях, когда животное беспокойно, после сильной седации может следовать внутриперитонеальная инъекция фенобарбитала. Седация должна быть достаточной для устранения любой реакции на пункцию иглой брюшной полости.

Использование CO- и CO2-камер, аноксии, пенящихся агентов и цианида является неприемлемым при доступности других методов эвтаназии.

 

Протоколы при законодательном ограничении доступа к препаратам

  • Глубокая седация или анестезия, затем в/в введение хлорида калия или сульфата магния или выстрел из огнестрельного оружия
  • Выстрел из огнестрельного оружия (когда седация недоступна; процедура должна проводиться тренированным персоналом).
  • Организация утилизации останков в случаях масштабной эвтаназии должна проводиться с учётом влияния на окружающую среду и дикую природу:

— с учётом остатков инъецируемых препаратов в тканях;

— с учётом контаминации почвы/подземных вод останками животного;

— с учётом влияния на окружающую среду кремации/кремации на открытом воздухе;

— с учётом чувств людей в отношении утилизации животных;

— с учётом возможности со стороны других животных видеть, обонять или найти и съесть останки.

 

Благодарности

 

Члены Всемирного комитета по вопросам боли и WSAVA хотели бы отметить помощь множества наших коллег, которые провели экспертизу при подготовке или рецензировании различных разделов этого трактата. Представление о гуманной эвтаназии WSAVA подготовлено Комитетом WSAVA по здоровью и благополучию животных.

Часть «Пищевые добавки, имеющие потенциальную пользу для лечения боли» подготовлена Нардой Дж. Робинсон, DO, DVM, MS, DABMA, FAAMA, директором Центра сравнительной и интегративной медицины боли CSU, ассистент-профессором департамента клинических наук, основателем и директором организации «Медицинская акупунктура для ветеринарных программ».

Раздел «Техники сестринского ухода как дополнительное нефармакологическое лечение боли» подготовлен Николь ДиПьер, BA, RVT, CCRP, CCMT.

Раздел «Лечебный массаж как дополнительное нефармакологическое лечение боли» подготовлен Николь ДиПьер, BA, RVT, CCRP, CCMT.

Раздел «Физическая реабилитация в лечении боли» подготовлен Сашей Фостер, MSPT, CCRT.

Раздел «Периоперационная анальгезия при стоматологических процедурах» рецензирован Яном Дж. Хоусом, DVM, FAVD, DACVD, Animal Dental Care, Гуэлф, Онтарио, Канада (animaldentalcare.com).

Раздел «Периоперационная анальгезия при офтальмологических процедурах» рецензирован Шанталь Пинар, DVM, MSc, DACVO, ассистент-профессором офтальмологии, Ветеринарный колледж Онтарио Университета Гуэлфа, Гуэлф, Онтарио, Канада.

 

Благодарность спонсорам

 

WSAVA и Всемирный комитет по вопросам боли хотел бы поблагодарить наших спонсоров: Boehringer Ingelheim Vetmedica, Elanco, Novartis Animal Health, Zoetis и Vetoquinol. Благодаря их великодушной поддержке и приверженности улучшения лечения боли у животных-компаньонов во всём мире, эта инициатива стала реальностью.

 

Литература

Полный список литературы включает более 239 источников. Вы можете найти его на нашем сайте: https://zooinform.ru/vete/articles/1/rukovodstvo-po-raspoznavaniyu-otsenke-i-lecheniyu-boli-literatura.

 


Примечания

1  Таблица 4 опубликована в предыдущем разделе.

2   Лидодан 2%, Монреаль, Канада (или подобные препараты, в зависимости от страны. (У нас «Катеджель» — Прим. ред.)

3   Abrams-Ogg A. Oncologic emergencies. In: Mathews KA, ed. Emergency & Critical Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph,Canada: 2006: 448.

 

 

СВМ № 3/2017

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ
Календарь мероприятий