ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Статьи по разделам
Оглавление раздела
05.06.2017.

Введение дренажного имплантата при глаукоме

 

 

Л. Буанна, С. Денизет

 

 

Сочетание циклодеструкции с введением дренажного имплантата может обеспечить хороший прогноз первичных остро протекающих глауком у собаки.

 

 


Основные положения

1. Цель лечения глаукомы — поддержание внутриглазного давления, сопоставимого с нормальной функцией сетчатки и оптическим нервом.

2. Сочетанная циклофотокоагуляция с наложением дренажного имплантата особенно показана в ранней стадии развития первичной глаукомы.

3. Основным осложнением в постоперационный период является рецидив увеличения внутриглазного давления, вызванный снижением резорбции секреции стекловидного тела через имплантат.

4. Аппликация митоцина С во время проведения операции позволяет снизить локальную пролиферацию фибробластов.


 

 

Австралийская овчарка, щенок, сука в возрасте 2,5 месяца доставлена на консультацию в связи с выраженным изменением и внезапным проявлением нарушения клинической картины левого глаза на протяжении четырёх недель. Коллегой-терапевтом было сделано предположение о глаукоме и назначено лечение. Животному прописали капли трусопт (Trusopt collyre®: дорзоламид капли против глаукомы) и максидрол (Maxidrol collyre®: дексаметазон, неомицин, полимиксин В), оба препарата применяли локально из расчёта по одной капле в глаз два раза в день. Положительного ответа на лечение не было.

 

Клиническое обследование

 

Общее состояние животного удовлетворительное.

Клиническая картина левого глаза изменена, его объём слишком увеличен (фото 1). Дефицита визуальной способности животного владельцы не наблюдали.

Каких-либо других элементов, свидетельствующих о нарушении, выявлено не было.

 

 

Фото 1. Макроскопическая картина левого глаза. Следует обратить внимание на буфтальмию и выраженный отёк роговицы

 

 

Офтальмологическое исследование

 

Правый глаз и его придатки не имеют какого-либо отклонения от нормы.

Левый глаз проявляется выраженной буфтальмией (увеличением глазного яблока), гиперемией конъюнктивы, сильным отёком роговицы и болевой реакцией при нажатии на глазное яблоко.

Офтальмологическое исследование было проведено на обоих глазах (таблица). Внутриглазное давление левого глаза значительно повышено (29 мм рт. ст., норма — 10–20 мм рт. ст.), иридо-корнеальный угол закрыт.

Следовательно, у щенка левый глаз имеет первичную подострую глаукому и, вероятно, врождённую (закрыт иридо-корнеальный угол), ассоциирующуюся с вторичной буфтальмией.

По причине гипертензии функционирование радужки левого глаза нарушено приблизительно на 2/3 (уточнение экстраполировали от данных, полученных методом электроретинографии [ЭРГ]). Визуализацию глаза оценить трудно. Моргание в ответ на опасность отсутствует, что может свидетельствовать о слепоте этого глаза. Тем не менее у щенка она может отсутствовать в связи с недостаточностью внимания животного, что не позволяет прийти к соответствующему заключению. Кроме того, повреждение носит при этом односторонний характер, и собака не проявляет никаких признаков.

Другой глаз функционирует прекрасно, и у животного отмечается нормальное поведение. Наконец, графическая кривая ЭРГ, вероятно, нормальная, но слепота всё-таки присутствует в связи с поражением головки оптического нерва вследствие увеличения внутриглазного давления.

 

Таблица 1. Офтальмогические исследования и результаты

 

Дополнительные методы исследования

Правый глаз

Левый глаз

Рефлекс на моргание

Фотомоторные рефлексы

+

Тонометрия, выполненная с помощью Tonopen®

12 мм ртутного столба

28 мм ртутного столба

Гониоскопия

Нормальный иридо-корнеальный угол

Закрытый иридо-корнеальный угол

Электроретинография

Нормальная графическая кривая (амплитуда = 190 микровольт)

Графическая кривая присутствует, но с нарушением (амплитуда = 160 микровольт)

 

 

Фото 2. Дренажный имплантат, выполненный из силикона

Фото 3. Циклофотокоагуляция, осуществляемая с помощью
диодного лазера

 

 

Медикаментозная терапия

 

Для осуществления контроля внутриглазного давления было назначено топическое лечение:

— Cosopt collyre® (дорзоламид и тимолол — два гипотензивных агента) одна капля 3 раза в день в течение недели;

— Xalatan collyre® (латанопрост, простагландин с гипотензивным мощным и быстрым действием, отмеченным у собаки) одна капля один раз в день вечером в течение недели;

— Acular 0,5% collyre® (кеторолак трометамол, противовоспалительные капли) одна капля 3 раза в день в течение недели.

В связи с этим была рекомендована хирургическая операция по введению внутриглазного шунта в сочетании с проведением циклофотокоагуляции с помощью диодного лазера. Прогноз в связи с риском осложнения и персистенцией внутриглазного давления сдержанный. Контрольное обследование животного было проведено неделей позже. Несмотря на медикаментозную терапию, наблюдали усугубление глаукомы. Внутриглазное давление левого глаза повысилось (40 мм рт. ст.). Было принято решение о проведении хирургической операции в этот же день.

 

Хирургическое лечение

 

Хирургическая операция для снижения секреции стекловидного тела основывалась на применении циклофотокоагуляции с помощью диодного лазера путём частичной деструкции ресничных тел в ассоциации с имплантацией силиконового дренажа. Принцип хирургической манипуляции заключался в отведении жидкости стекловидного тела из передней камеры глаза через силиконовую трубочку в уловитель, подшитый к эписклере, который выполняет роль коллектора и обеспечивает резорбцию жидкости в субконъюнктивальное пространство.

 

Схема анестезии

 

Общую анестезию проводили внутривенно за счёт смеси кетамина (Imalgene 1000®, 5 мг/кг) и медетомидина (Domitor 20® мкг/кг).

Затем животное интубировали. Ингаляционную анестезию поддерживали смесью газа с изофлюраном. Утром внутриглазное давление снизилось до 25 мм рт. ст., возможно, благодаря одновременному проведению хирургической операции и инстилляции одной капли ксалатана (Xalatan collyre®).

 

Техника хирургической манипуляции

 

Хирургическую операцию выполняли в два этапа: циклофотокоагуляция и введение имплантата — силиконового дренажа (фото 2).

Многократные воздействия (55 раз) диодным лазером (Diovet®) осуществляли в основном по периферийной части глаза в области склеры на 3 мм каудальнее склерокорниального лимба, избегая зон, локализующихся на уровне 3 и 9 часов (фото 3).

Мощность лазера регулировали в режиме 1,2 мВ с учётом времени действия 1,5 мс.

Затем для обеспечения быстрой нейтрализации внутриглазного давления пункцию передней камеры глаза осуществляли иглой диаметром 25 G в верхней части лимба.

Глазное яблоко фиксировали путём наложения на конъюнктиву нейлоновых лигатур диаметром 4/0 (фото 4). Надрез осуществляли по лимбу от 120 до 140° и иссечение проводили между капсулой тенона и склерой кзади, что дало возможность подшить уловитель к склере.

Митомицин С наносили на эписклеральную зону с помощью ватного тампона в течение 3 минут (фото 5). Аппликация этого антиметаболика в фазе операции необходима для снижения локальной пролиферации фибробластов (одна из причин осложнений в постоперационный период). Затем прооперированную зону обильно орошали стерильным физиологическим раствором. Имплантат подшивали к эписклере в дорсальной части четырьмя прерывистыми узловатыми швами нейлоновой нити 9/0 (фото 6).

Дренажную трубку, соединённую с уловителем, ввели методом парацентеза через лимб в переднюю камеру глаза приблизительно на 3–5 мм (фото 7). Наискось срезанную трубку направили в сторону радужки таким образом, чтобы лимитировать возможность повреждения эндотелиального слоя.

Затем конъюнктиву ушивали двойным наложением швов с помощью нейлоновой нити диаметром 9/0.

Субконъюнктивальную инъекцию осуществляли депомедролом (Depomedrol® — метилпреднизолон) из расчёта 0,2 мл в конце хирургического вмешательства.

 

Предосторожность во время и после операции

 

Животному во время операции вводили Marbocyl FD® (марбофлоксацин 2 мг/кг), Temgesic® 0,3 мг/мл (бупренорфин 0,01 мг/кг) и Solumedrol 20® (метилпреднизолон, из расчёта 0,1 мг/кг) внутривенно.

 

 

Фото 4. Подготовка зоны для имплантации путём фиксации глазного яблока

Фото 5. Эписклеральная аппликация митомицина

Фото 6. Фиксация силиконового имплантата к эписклере

Фото 7. Введение дренажной трубки в переднюю камеру глаза

Фото 8. Картина глаза сразу в постоперационный период (вид вблизи). Визуализируется конец дренажной трубки в передней камере глаза (стрелка)

Фото 9. Картина, полученная сразу после операции на глазу (вид с расстояния)

 

 

Лечение в постоперационный период:

 

— атропин в каплях 1%-ной концентрации, 1 капля 2 раза в день в течение 5 дней;

— Fradexam collyre® (дексаметазон и фрамицедин, из расчёта 1 капля 3 раза в день в течение месяца);

— Acular collyre®, 1 капля 3 раза в день в течение 10 дней, а затем 2 раза в день в течение 1 месяца;

— Байтрил 50 мг (онрофлоксацин 5 мг/кг/ сутки в течение 8 дней).

Контрольный осмотр после проведения операции осуществляли на восьмой день, через 1 и 3 месяца, затем каждые 6 месяцев (фото 8 и 9).

 

Постоперационный период

 

Животное наблюдали 15 дней после хирургического вмешательства (фото 10).

При этом у него отмечали умеренный увеит, отёк роговицы, покраснение глаза, которое присутствовало постоянно, но было слабо выраженным. Осуществили замер глазного давления. Оно составило 12 и 14 мм рт. ст. на правый и левый глаз соответственно. Имплантированный дренаж, вероятно, обладает хорошей проницаемостью. В связи с этим отмечали менее выраженную буфтальмию по сравнению с таковой в дооперационный период. Визуализируется субконъюнктивальная фильтрация, что доказывает хорошее функционирование имплантированного дренажа. Лечение было изменено. Собака получает капли фрадексама (Fradexam collyre® по одной капле 3 раза в день течение 2 месяцев) и мидриатика 0,5% концентрации в каплях (тропикамид, одна капля 2 раза в день в течение 8 дней).

Следующий контроль проводили через 2 месяца после проведения операции (фото 11). Отёк роговицы исчез. Увеит очень умеренный, и наблюдается лёгкое покраснение глаза. Буфтальмия существенно снизилась, имплантат находится на месте. Субконъюнктивальная фильтрация по-прежнему персеститрует, потому что хорошо визуализируется пузырёк уловителя. Было проведено повторное определение внутриглазного давления: 15 мм рт. ст. в правом глазу и 19 мм — в левом (прооперированном). Лечение основывается исключительно на Fradexam collyre® (одна капля, 3 раза в день в течение 1 месяца, затем 3 раза в день в течение 3 недель за месяц).

Через 6 месяцев после хирургического вмешательства животное повторно контролировали. Как и в прошлый раз, было проведено офтальмологическое исследование, где буфтальмия снизилась и имплантат оказался по-прежнему на месте. Внутриглазное давление левого глаза составило 17 мм рт. ст.

Ответ на опасность морганием при проведении контроля через 2 месяца позитивный. Зрительная способность прооперированного глаза, вероятно, сохранена.

 

 

Фото 10. Картина в постоперационный период через 15 дней. Уменьшение буфтальмии, отёка и покраснения конъюнктивы

Фото 11. Постоперационный период в 2 месяца. Быстрое исчезновение признаков глаукомы (внутриглазное давление составило 19 мм ртутного столба). Следует обратить внимание на кончики дренажного имплантата в передней камере глаза (стрелка)

 

 

Обсуждение

 

Хирургическое лечение глаукомы

 

Основная цель лечения глаукомы в том, чтобы снизить внутриглазное давление и поддержать данные оценки, сопоставимые с нормальным функционированием радужки и оптической части зрачка (от 10 до 20 мм рт. ст.).

На практике этого добиваются путём сочетания разных подходов медикаментозной и/или хирургической терапии, ориентированной, в зависимости от случая, на снижение секреции стекловидного тела и/или обеспечение циркуляции в глазу, или его дренирование через иридо-корнеальный угол. Иногда проводят только хирургическое вмешательство, и в основном, когда консервативная терапия оказывается нерезультативной. Сочетание фотокоагуляции и введение дренажного зонда ориентировано в основном на первичную глаукому. При глаукоме применяют два типа хирургической операции:

— ту, которая обеспечивают элиминацию секреции стекловидного тела в субконъюнктивальное пространство, создавая дренажный отток (фильтрационное вмешательство), то есть более короткую циркуляцию на уровне иридо-корнеального угла;

— ту, которая снижает секрецию стекловидного тела через деструкцию ресничных телец. К ней относят циклодеструктивные операции, которые могут быть применены на начальной стадии развития глаукомы, для обеспечения зрительной функции или сохранения глазного яблока с отсутствием болевой реакции (циклофотокоагуляция или криокоагуляция ресничных тел) (K.L. Abrams, 2001; D.E. Brooks, 1990 — 2001; C.S. Cook,997; K.N. Gelatt, D.E. Brooks, 1999; A. Van der Woerdt, 2001).

 

Фильтрационное вмешательство: применение дренажного имплантата

 

В данном случае возможно применение нескольких методов хирургических операций: трепанация склеры, склеротомия, трабекулотомия. Тем не менее, как показывают результаты отдалённого контроля внутриглазного давления, такие методы хирургического вмешательства вызывают разочарование. Фибробластная реакция, которая возникает по периферии хирургически сформированной фистулы, является основной причиной осложнений при таких способах вмешательства (50% осложнений через 6–12 месяцев). Использование дренажного имплантата для контроля внутриглазного давления на средний и длительный период времени, вероятно, является лучшим способом хирургического вмешательства (D.E. Brooks, 1990 — 2001).

Имплантация дренажа — это создание фильтрационной системы, которая позволяет отводить жидкость стекловидного тела из передней камеры глаза через трубочку, соединённую с уловителем. Последний, то есть уловитель, подшитый к склере, обеспечивает скопление секреции стекловидного тела и способствует формированию вокруг него фиброзно-сосудистой ткани, которую жидкость стекловидного тела преодолевает с помощью трубочки и реабсорбируется в субсклеральное пространство. В этом случае соблюдаются три принципа:

— материал должен быть биосовместимым по отношению к организму и ограничивать пролиферацию фибробластов;

— уловитель должен способствовать формированию субконъюнктивального пространства, которое создаёт условия резорбции секреции стекловидного тела в ткани орбиты глаза;

— резорбционное пространство должно располагаться в экваториальной зоне глазного яблока, где имеется наименьшая адгезия между склерой и конъюнктивой, и расстояние на уровне корнео-склерального либма, позволяет ограничить воспалительную реакцию.

Существуют разные способы введения, которые подразделяются на две группы:

— имплантаты непрямого действия с системой клапанов, предназначенные для снижения риска развития гипотонии в постоперационный период, а также для обеспечения минимального давления (в пределах 10–12 мм рт. ст.) до принятия решения о введении дренажа;

— двухнаправленные имплантаты без клапанов.

Этот тип операции имеет показания при глаукоме с ограниченной способностью видеть и без проявления модификаций на уровне передних и задних сегментов глаза. Речь, следовательно, идёт о ранней стадии развития первичной глаукомы для сохранения способности видеть. Животные, у которых глаукома остаётся рефрактерной (устойчивой) к медикаментозному лечению, также остаются надёжными кандидатами.

Для введения имплантата осуществляют иссечение конъюнктивы глазного яблока в дорсальной части лимба на 120–140° (рисунок 1). Иссечение, между капсулой Тенона и склерой, проводят каудально, что даёт возможность подшить уловитель к склере позади места крепления верхнего правого, латерального или медиального мускулов глаза.

Уловитель устанавливают на 10–12 мм от лимба в экватариальной зоне органа — глаза. На эту зону дополнительно проводят аппликацию митомицина С, из расчёта 0,5 мг/мл с помощью хирургической губки в течение 5 минут. Этот антиметаболит снижает локальную фибробластную пролиферацию и упреждает развитие фиброзного рубца, который будет ограничивать диффузию секреции стекловидного тела через имплантат. Прямой контакт с кожей или слизистой оператора во время манипуляции с этим веществом должен быть исключён. Затем этот участок орошают в течение 5 минут раствором лактата Рингера.

Трубочку вводят в переднюю камеру глаза на 3–4 мм через парацентез лимба, выполненный с помощью иглы диаметром 20–22 G. Затем ушивают теноно-конъюнктивальный разрез.

Внезапные осложнения в постоперационный период проявляются, как правило, в виде гипертонии глаза, в связи с обструкцией трубочки в передней камере глаза (кровью или фибрином) или, наоборот, они возникают по причине гипотонии, которая провоцируется выраженным истечением секреции стекловидного тела.

Наиболее часто осложнения, проявляющиеся в поздний период, связаны с рецидивом гипертонии внутри глаза по причине снижения резорбции секреции стекловидного тела через уловитель.

 

Циклодеструкция: циклокоагуляция, проводимая с помощью диодного лазера

 

Циклодеструкция основана на разрушении части ресничного тела и, если быть конкретным, соответствующего ресничного процесса. Цель этого вмешательства заключается в снижении секреции стекловидного тела, чтобы, наконец, поддержать нормальное давление.

Циклофотокоагуляция с помощью диодного лазера считается новацией. Она заключается в деструкции ресничного тела (некроз через коагуляцию) за счёт энергии, излучаемой лазером, которая поставляется инфракрасным лучом. Через конъюнктиво-склеральную поверхность лазерный луч проходит через ресничное тело между оптическим волокном, наложенным на склеру на 3–4 мм позади лимба. С помощью диодного лазера у собаки реализуется 30–50 повторов, распределяющихся на 360°, избегая, таким образом, области на 3 и 9 часов, предохраняя вортикозные вены глазного яблока. Постоперационное осложнение может сопровождаться катарактой, изъязвлением роговицы и кератитом.

 

Сочетание дренажного имплантата и циклофотокоагуляции с помощью лазера

 

Несмотря на годы исследований, лечение глаукомы до сих пор пребывает в состоянии дискуссии. Большая часть авторов соглашается, что хирургическое вмешательство — это наилучший подход для контролирования внутриглазного давления при раннем вмешательстве, что позволяет сохранить визуальные способности органа — глаза (C.S. Cook, 997).

Обнадёживающее создание фистул постепенно уходит в прошлое, потому что их применение имеет тенденцию к очень быстрой обструкции. Дренажные имплантаты имеют противоречивые результаты. Основное осложнение объясняется рецидивом увеличения внутриглазного давления по причине снижения резорбции секреции стекловидного тела после введения имплантата в связи с развитием пролиферации фибробластов, препятствующих её диффузии (E. Bentley, M.P. Nasisse, T. Clover et coll., 1996; C.L. Cullen, 2004).

Циклодеструкция — это простой неинвазивный метод, который может быть выполнен неоднократно, но для выполнения которого требуется специальный материал. Несмотря на достаточно удовлетворительные результаты в процессе такого терапевтического подхода и в большинстве случаев средней протяжённости, данный метод на протяжении длительного времени рассматривают в рамках риска развития рецидивов (C. Hardman, R.G. Stanley, 2001).

 

 

Рисунок 1. Схематическое изображение введения дренажного имплантата.
А. Разрез конъюнктивы бульбарный в дорсолатеральной или дорсомедиальной областях. В. Подготовка имплантата с солевым раствором. С. Введение дренажного имплантата уловителя на 10–12 мм каудальнее лимба. D. Введение дренажной трубки в переднюю камеру глаза через парацентез, реализованный с помощью иглы диаметром 20–22 G

 

 

Таким образом, сочетание циклофотокоагуляции диодным лазером и введением дренажного имплантата, вероятно, является интересным решением данной проблемы.

Исследование по сочетанности циклодеструкции с введением дренажного имплантата осуществляли на 19 глазах у 18 собак. У семи из них циклофотокоагуляцию проводили с помощью диодного лазера и у 12 других особей проводили циклокриотерапию (E. Bentley, M.P. Nasisse, T. Clover et coll., 1996). Через год после вмешательства 11 глаз из 19 не утратили визуальной способности, и в 14 из 19 случаев внутриглазное давление было ниже 25 мм рт. ст. Применение имплантата в сочетании с циклодеструкцией с помощью лазера, вероятно, снизило увеличение внутриглазного давления, которое наблюдали сразу после лечения лазером. Кроме того, деструкция, вызванная лазером на уровне ресничных тел, позволяет поддерживать низкое внутриглазное давление, даже когда имплантат утрачивал способность функционировать корректно на протяжении длительного времени (в основном по причине ярко выраженной пролиферации фибробластов) (E. Bentley, T.R. Miller, G.G. Gum et coll., 1999). Исследование, проведённое на большом количестве случаев, позволяет углубить предшествующие результаты. Это вмешательство было выполнено на 51 глазе у 48 собак, отслеживаемых с минимальным периодом в 2 месяца и средним временем терапевтического контроля 18 месяцев (J.S. Sapienza, A. Van der Woerdt, 2004). Было показано, что сочетание циклофотокоагуляции с помощью лазера и введение дренажного имплантата позволило в среднем эффективно контролировать внутриглазное давление и поддерживать визуальную способность у собаки, имеющей первичную острую глаукому. К концу исследования внутриглазное давление контролировали у 76% животных и у 47% из них отмечали сохранение визуализации или она возвращалась. Поддержание зрительной способности и облегчение боли в глазу — это два основных элемента в лечении глаукомы. На протяжении всего этого времени у 82% собак визуальная способность была сохранена или же она возвращалась через 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства, что составило, соответственно, 49 и 41% глаз, соответственно, которые обрели способность «видеть». Возникающие быстро постоперационные осложнения отмечали в основном в форме гифемы (семь случаев кровоизлияния в переднюю камеру глаза) и изъязвлений роговицы в четырёх случаях). Постоперационные осложнения через длительный промежуток времени проявлялись в основном в виде катаракты (восемь случаев) и в форме выраженной пролиферации фибробластов вокруг имплантата — уловителя (один клинический случай).

Введение дренажного имплантата в сочетании с циклофотокоагуляцией ресничных тел с помощью диодного лазера, вероятно, является эффективным методом для поддержания визуальной способности и контроля внутриглазного давления при глаукоме у собаки. Это позволяет также упредить широкую флуктуацию внутриглазного давления, наблюдаемую сразу после проведения операции методом циклофотокоагуляции.

 

 

СВМ № 3/2010

 

 

 

 

 

Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ
Календарь мероприятий