ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Найти статьи
29.12.2015.

Некардиогенный отёк лёгких у щенка, вызванный отравлением шоколадом

 

 

C.F. Agudelo, Z. Filipejova, P. Schanilec, Факультет ветеринарной медицины, Университет ветеринарных и фармацевтических наук, Брно, Чехия

 

Отравление шоколадом является наиболее распространённым токсикологическим неотложным состоянием у собак. Причиной высокой инцидентности данного вида интоксикации служит тот факт, что собаки часто имеют доступ к широкому спектру шоколадных продуктов, содержащих такие токсические вещества, как метилксантины теобромина и кофеин (примерное соотношение 3:10) [3, 12]. Вероятность отравления зависит скорее не от количества, а от вида съеденного шоколада [10]. Разные продукты содержат различное количество метилксантинов: от небольшого количества в белом шоколаде до наивысшего содержания в какао-бобах [7, 8]. ЛД50 кофеина и теобромина для собак составляет 100–500 мг/кг [3, 4]. Интересно отметить, что ранее в ветеринарной литературе доза в 20 мг/кг теобромина приводилась в качестве возможного средства для стимуляции сердечной деятельности и диуреза [4]. В настоящее время данная доза расценивается, как близкая к токсичной [4]. При низких дозах в пределах 20–40 мг/кг могут проявиться слабые клинические признаки (беспокойство, рвота); при 40–50 мг/кг могут наблюдаться токсические эффекты на сердечно-сосудистую систему, например аритмии; судороги возможны при дозах около 60 мг/кг, в то время как количество более 60 мг/кг может привести к летальному исходу [13]. Хотя интоксикация может наблюдаться у кошек и других видов животных [8, 12], собаки наиболее подвержены ей из-за любви к сладким продуктам; собаки мелких пород более предрасположены к отравлению, чем собаки больших пород [3, 9]. Если съеденный шоколад содержит большое количество жиров, то желудочно-кишечными симптомами отравления будут рвота, диарея, вздутие живота и панкреатит [10, 12]. Также отмечаются полиурия и гематурия. Cимптомы могут прогрессировать до более тяжёлых кардио-респираторных и неврологических симптомов, таких как тахикардия, нарушение ритма, судороги, цианоз и тахипноэ [7, 3, 4, 10, 12]. Смерть наступает преимущественно в результате аритмий, гипертермии, дыхательной недостаточности, застоя крови и отёка [14, 13, 8]. По нашим сведениям, данное осложнение ещё не было описано при отравлении шоколадом; несколько случаев отёка лёгких были описаны только в качестве патологий, выявленных при вскрытии, но не как конкретный клинический случай.

 

Описание клинического случая

 

3-месячный кобель таксы, весом 2,2 кг, поступил в Клинику болезней собак и кошек Университета ветеринарных и фармацевтических наук, Брно, Чехия для обследования на возможное отравление шоколадом. За 5 часов до поступления собака разбросала и съела кусок домашнего шоколадного торта весом примерно 200 г. Во время перевозки у собаки наблюдалась рвота, в которой владелец определил остатки переваренной еды и торта. Также примерно через 4 часа после потребления шоколада были отмечены усиленное слюноотделение и эпизоды одышки. Собака была привита по возрасту, но не дегельминтизирована.

Во время клинического обследования собака в ясном сознании, активна, отмечалась невыраженная одышка, тахикардия (170 уд/мин), тахипноэ (80 дд/мин), слизистые оболочки розовые и влажные. Аускультация грудной клетки без патологий; живот болезненный и слегка вздутый. Общий клинический (ОКА) и биохимический анализы крови были выполнены, чтобы исключить инфекционные болезни, панкреатит и другие метаболические патологии. ОКА и биохимический анализ выявили немного повышенную активность печени (АЛТ: 1,91 µkat/l при норме: 0,1–1 µkat/l). Также были сделаны рентгеновские снимки грудной и брюшной полостей, чтобы исключить другие причины рвоты, такие как инородное тело желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На снимках брюшной полости патологий выявлено не было, однако снимки грудной полости выявили лёгкий интерстициально-альвеолярный рисунок в каудальных долях лёгких. Кардиомегалии и расширения лёгочных сосудов отмечено не было. Дополнительно были взяты пробы сыворотки крови для определения концентраций метилксантинов (Таблица 1). Основываясь на истории болезни, клинических признаках и рентгенологических исследованиях, было диагностировано отравление шоколадом, связанное с вторичным некардиогенным отёком лёгких (НКОЛ).

Собаке были назначены покой в клетке, внутривенная инфузия (раствор натрия хлорида 0.9% 80 мл/кг/день с добавлением декстрозы) и противорвотное (тиетилперазин 0.25 мг/кг подкожно дважды в день — Torecan, Novartis, Словения). На вторые сутки общее состояние собаки улучшилось. Собака была активна, отмечалось нормальное дыхание, частота сердечных сокращений снизилась до 150 уд/мин. Ультразвуковое обследование брюшной полости патологий не выявило. На третьи сутки клинический статус ухудшился; собака казалась немного вялой, отмечались небольшая одышка, тахипноэ (66 дд/мин) и тахикардия (186 уд/мин). Результаты ОКА были в пределах нормы, однако биохимический анализ показал увеличенную активность печени (АЛТ: 3 µkat/l). Эхокардиография не выявила существенных патологий, в то время как ЭКГ выявила синусовую тахикардию. Для лечения отёка лёгких были назначены покой, кислородная терапия, бронходилятатор (аминофиллин 5 мг/кг внутривенно трижды в день, препарат Syntophyllin, BB Pharma, Чехия) и диуретики (фуросемид 2 мг/кг внутривенно трижды в день, препарат Furosemid forte, BB Pharma, Чехия). На четвёртые сутки госпитализации клинический статус пациента слегка улучшился, дыхание выглядело нормальным, но тахикардия всё ещё присутствовала (192 уд/мин). Снова были взяты пробы сыворотки крови для определения концентрации метилксантинов (таблица 1). На пятый день собака была клинически здорова, и физиологические показатели были в норме (120 уд/мин, 30 дд/мин). Собака была выписана на шестой день. Уровни токсических веществ показаны в таблице 1.

 

Таблица 1. Серийные измерения сывороточного метилксантина у собаки с отравлением шоколадом
 

Метилксантины (µg/мл)

День 1

День 4

Теобромин

1,3

0,3

Кофеин

0,5

0

Теофиллин

0,3

1,7

Параксантин

0,1

0,3

 

 

Обсуждение и выводы

 

В данном сообщении мы описываем случай успешного лечения отравления собаки шоколадом. В общем, с отравлением метилксантином не связано специфических патологических проявлений [8, 4]. Наряду с раздражением желудочно-кишечного тракта возможно расширение коронарных, системных и лёгочных кровеносных сосудов, что может привести к застою крови или кровотечению [14, 13, 8], которое наблюдается преимущественно в стадиях агонии. Признаки застоя крови в лёгких и отёка лёгких традиционно относили к проявлениям аритмий [7, 8, 3]; однако, основываясь на доказанных эффектах метилксантинов и патогенезе НКОЛ, эти состояния могут быть связаны между собой. Системные эффекты метилксантинов включают усиленную симпатическую стимуляцию за счёт повышенной циркуляции катехоламинов [3, 9]. Интересно отметить, что выброс катехоламинов ассоциировался с, как минимум, двумя из трёх причин НКОЛ (сниженное альвеолярное давление и нейрогенный НКОЛ) [6]. Факторы, провоцирующие НКОЛ, могут привести к массивной симпатической стимуляции в продолговатом мозге, что усиливает выброс большого количества катехоламинов. Как следствие, развивается заметное сужение лёгочных и периферических кровеносных сосудов, ведущее к лёгочной и системной гипертензии. Далее следует повышение давления в левом предсердии, что ведёт к повышению гидростатического давления в лёгких и развитию отёка [6, 2]. Другим объяснением может служить вызванное катехоламинами сужение лёгочных венозных и лимфатических сосудов, которые перераспределяют кровь из системного в лёгочное кровообращение; что приводит к увеличению гидростатического давления в лёгких и уменьшению оттока лимфы [2].

Степень токсичности во многом зависит от количества, принятого перорально, и метаболизма [9]. В данном случае собака съела домашний шоколадный продукт, часть которого затем была эвакуирована из организма с рвотой, и поэтому общее количество продукта, подвергшееся всасыванию, неизвестно. В подобных ситуациях рекомендуется рассчитывать примерное количество метилксантинов, основываясь на «худшем сценарии» [7]. Размер собаки также признан фактором, предрасполагающим к отравлению [3, 9], однако возраст также должен быть принят во внимание, так как молодые животные имеют не полностью развитую систему обмена веществ.

Существуют и другие факторы, оказывающие влияние на клиническую симптоматику, такие как прилипание шоколада к слизистой и формирование комков [4], повышенный тонус пилорического сфинктера и возможно, кишечно-печёночная циркуляция веществ, которая тоже описывается в качестве фактора риска при отравлениях шоколадом [7, 3].

Также следует отметить, что в данном случае собаке не были назначены повторные дозы активированного угля, так как было решено, что большая часть содержимого желудка была эвакуирована с рвотой. Этот факт может послужить объяснением возобновления клинических признаков на третьи сутки госпитализации.

Шоколадные торты промышленного производства имеют вес от 700 до 1000 г и по составу очень похожи на домашний шоколадный торт. Большинство рецептов домашних тортов включают какао-пудру (737 мг теобромина на 25 г и 70 мг кофеина на 25 г), шоколад для выпечки (393 мг теобромина на 25 г; 47 мг кофеина на 25 г) и тёмный шоколад (138 мг теобромина на 25 г; 20 мг кофеина на 25 г).

При «худшем сценарии» кусок торта весом 200 г содержит 100–200 мг/кг токсических веществ, что в любом случае достаточно для развития токсикоза от лёгкой до тяжёлой степеней. В кулинарных книгах сказано, что для обычного домашнего шоколадного торта потребуется 1/3 стакана какао-пудры (60 мг ~50 г) и примерно 200 мг тёмного шоколада (~175 г). Данное количество эквивалентно примерно 2440 мг теобромина и около 280 мг кофеина. Согласно данному рецепту, один кусок пирога весом 200 г (всего семь кусков в пироге) содержит примерно 388 мг метилксантинов, что соответствует потреблённой дозе в 176 мг/кг.

Повышенный уровень метилксантинов и их метаболитов может быть обнаружен в содержимом желудка, моче и печени отравленных животных 3–4 дня после первичного попадания шоколада в организм [8, 4]. Была зафиксирована высокая вариабельность между концентрацией метилксантинов в сыворотке крови и проявлением клинических признаков [7, 12]. Концентрация теобромина в сыворотке крови 133 мкг/кг была связана со смертью животного [13]. Однако другой пациент с концентрацией теобромина 250 мкг/кг выжил [11]. В человеческой медицине жизнеугрожающие аритмии и генерализованные судороги могут возникнуть при концентрации теофиллина более 30 мкг/кг при его хроническом поступлении в организм [15]. Этот факт имеет прямое отношение к данному клиническому случаю, так как есть сведения, что судороги могут спровоцировать развитие НКОЛ [6, 2].

Также важным фактом является то, что кофеин был недавно описан как вещество, имеющее большее отношение к развитию сосудистого застоя и отёка лёгких, чем теобромин [4]. Этот факт может помочь объяснить и понять процесс развития отёка лёгких у нашего пациента. Концентрации теобромина, кофеина и других метилксантинов в сыворотке крови данного пациента были ниже, чем у других животных с отравлением, описанных в ветеринарной литературе, несмотря на тот факт, что пробы были взяты на ранней стадии отравления. Повышение уровня теофиллина может быть объяснено использованием аминофиллина в процессе лечения отёка лёгких. Несмотря на проведение деконтаминации и поддерживающей терапии, у пациента развились классические клинические признаки, включая серьёзный НКОЛ.

Насколько известно авторам, это первый случай НКОЛ после отравления шоколадом, описанный в ветеринарной литературе. Диагноз НКОЛ должен устанавливаться на основании рентгенологических признаков отёка лёгких, после исключения первичных сердечных заболеваний (показатели ЭКГ и эхокардиографии в норме) и, если возможно, выявления провоцирующих факторов. Параллельно с лечением отравления шоколадом необходим рациональный подход к терапии НКОЛ, который бы принимал во внимание воздухоносные пути, кислородотерапию и снижение стресса у пациента. В человеческой медицине подход к лечению НКОЛ включает покой, обеспечение пациента кислородом и механическую вентиляцию лёгких [2].

Не было зафиксировано пользы от применения кортикостероидов, диуретиков и бронходилятаторов [13]. В случаях отравления необходимо рассмотреть возможность вентиляции лёгких, хотя данная процедура трудоёмкая, дорогая и недоступна в большинстве ветеринарных клиник. Исходя из нашего опыта, возможно введение средств, расширяющих бронхи, с целью смягчения признаков бронхоспазма, а также введение фуросемида в низких или средних дозах (1–4 мг/кг) для лечения НКОЛ, до тех пор, пока пациент имеет поддержку инфузионной терапии, которая усилит выделение токсических метаболитов с мочой [9]. В ветеринарной медицине фуросемид до сих пор является главным средством терапии кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких [11, 12]. Мы наблюдали хорошие результаты при болюсном введении фуросемида (2–6 мг/кг до достижения эффекта), как описано в литературе [5], однако продолжают поступать сведения, что капельное введение фуросемида с постоянной скоростью (0,2–1мг/кг/час) имеет лучший эффект и может снизить риск осложнений [11, 1].

В случаях с людьми и собаками было показано, что капельное введение фуросемида с постоянной скоростью эффективнее повышает темп диуреза, натрийурез, кальцийурез, и вызывает менее выраженные потери калия с мочой, по сравнению с болюсным введением [1].

 

Литература

1. Adin DB, Taylor AW, Hill RC, Scott KC, Martin FG (2003): Intermittent bolus injection versus continuous infusion of furosemide in normal adult greyhound dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 632–636.

2. Agudelo CF, Stegmann M, Schanilec P, Husnik R (2011): Clinical and diagnostic features of patients with noncardiogenic pulmonary oedema (2007–2011). In: Proceedings of the 10th Congress of the European Veterinary Emergency and Critical Care Society, 221–222.

3. Albretsen JC (2004): Methylxanthines. In: Plumlee KH (ed.): Veterinary Clinical Toxicology. 1st ed. Mosby Inc., St. Louis, MO. 322–326.

4. Carson TL (2006): Methylxanthines. In: Peterson ME, Talcott PA (eds.): Small Animal Toxicology. 2nd ed. Saunders, St. Louis, MO. 845–852.

5. Erling P, Mazzaferro EM (2008): Left-sided congestive heart failure in dogs: treatment and monitoring of emergency patients. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 30, 94–104.

6. Glaus T, Schellenberg S, Lang J (2010): Cardiogenic and non cardiogenic pulmonary edema: pathomechanisms and causes. Schweizer Archiv fuer Tierheilkunde 152, 311–317.

7. Gwaltney-Brant S (2001): Chocolate intoxication. Veterinary Medicine 96, 108–111.

8. Jansson DS, Galgan V, Schubert B, Hard af Segerstad C (2001): Theobromine intoxication in a red fox and a European badger in Sweden. Journal of Wildlife Diseases 37, 362–365.

9. Kovalkovicova N, Sutiakova I, Pistl J, Sutiak V (2009): Some food toxic for pets. Interdisciplinary Toxicology 2, 169–176.

10. Luiz JA, Heseltine J (2008): Five common toxins ingested by dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 30, 578–587.

11. Reising CA, Chendrasekhar A, Wall PL, Paradise NF, Timberlake GA, Moorman DW (1999): Continuous dose furosemide as a therapeutic approach to acute respiratory distress syndrome (ARDS). Journal of Surgical Research 82, 56–60.

12. Smit HJ (2011): Theobromine and the pharmacology of cocoa. In: Fredholm BB (ed.): Methylxanthines, Handbook of Experimental Pharmacology. 1st ed. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg. 201–234.

13. Stidworthy MF, Bleakley JS, Cheeseman MT, Kelly DF (1997): Chocolate poisoning in dog. Veterinary Record 141, 28.

14. Strachan ER, Bennett A (1994): Theobromine poisoning in dogs. Veterinary Record 134, 284.

15. Thomson PDR, Montvale NJ (2005): Theophyllin. In: Physicians Desk Reference. 59th ed., Thomson Healthcare. 2812–2816.

 

 

Источник: Veterinarni Medicina 58, 2013 (2): 109–112. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

 

СВМ № 4/2014

 

 

 

 

Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ
Календарь мероприятий