Рана — это повреждение отдельных частей тела, которое приводит к нарушению целостности анатомических структур. Почему дерматолог должен знать современный подход к ранам?
Раны — часто встречающаяся патология, поэтому каждый ветеринарный врач должен хорошо знать процессы и стадии заживления ран для выбора правильного консервативного лечения.
Классификация ран
В настоящее время существуют различные классификации ран. По обстоятельствам нанесения раны (хирургические, боевые, случайные), по механизму нанесения (огнестрельные, колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные, размозжённые, рваные, укушенные, отравленные, смешанные), по глубине поражения (поверхностные или непроникающие, проникающие в полости, с/без повреждением внутренних органов), по характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные), по анатомической локализации (голова, шея, грудная клетка и т. д.), по числу ран (одиночные, множественные), по степени инфицированности (асептические, загрязнённые, инфицированные, гнойные).
Одна из наиболее важных классификаций — открытая рана или закрытая. В закрытых ранах поверхностный слой остаётся интактным, что защищает рану от загрязнения, в то время как в открытых ранах повреждается кожный или слизистый покров.
Последующая классификация открытых ран должна происходить по степени загрязнения, что достаточно часто коррелирует с временем, прошедшим после повреждения раны.
Чистые раны — нетравматические раны, не затрагивающие систему ЖКТ, мочевыделительную систему, дыхательные пути или ротоглоточный аппарат, без видимого загрязнения, в период от 0 до 6 часов после хирургического вмешательства.
Условно чистые раны — нетравматические раны, при которых органы ЖКТ, мочевыделительной системы, ротоглоточного аппарата, дыхательной системы были вскрыты без утечки содержимого, чистые раны с размещённой дренажной системой, несерьёзные нарушения асептической техники, в период от 0 до 6 часов после хирургического вмешательства (илл. 1).
 |
| Илл. 1 |
Загрязнённые раны — травматические раны со сроком от 0 до 6 часов, воспалительный процесс без гнойного экссудата, загрязнение содержимым вскрытого органа, серьёзные нарушения асептической техники.
Инфицированные или грязные раны — травматические раны со сроком более 6–8 часов, имеющие явные признаки инфицирования или загрязнения, воспалительные процессы с наличием гнойного экссудата или некротизированных тканей, перфорация органов (в т. ч. инфицированных) (илл. 2 и 3).
 |
 |
| Илл. 2 | Илл. 3 |
Также важным фактором является длительность существования раны (острая или хроническая).
При наличии хронической раны зачастую возможно определение причинных факторов, препятствующих нормальному заживлению (персистирующая травматизация, сопутствующие заболевания и т. д.), устранение которых необходимо перед проведением стандартного лечения.
| Открытые раны | Закрытые раны |
| Резаная | Гематома |
| Ссадина | Гигрома |
| Рваная | Размозжение |
| Скальпированная | Ушиб |
| Авульсия | |
| Пролежни | |
| Колотые | |
| Укушенные (ужаленные, кошки/собаки, клещи, змеи, пауки) | |
| Огнестрельные) | |
| Осложнения при наложении повязок | |
| Ожоги (термические, химические, электрические, радиационные) |
Заживление ран
Все раны заживают схожим образом, в этом процессе можно выделить четыре фазы. Однако стоит помнить, что в зависимости от классификации и типа раны эти фазы могут быть замедлены, ускорены или осложнены несколькими факторами. Более того, одна рана может иметь участки с различными фазами заживления. Хоть фазы заживления у кошек и собак одинаковы, но имеют значимые различия, которые стоит учитывать при планировании лечения.
Каждая рана пройдёт путь из четырёх параллельно протекающих фаз: острой воспалительной, разрушения и очищения, пролиферации (репарации) и ремоделирования (матурации).
Для оценки заживления ран может быть использован континуум заживления ран (Wound Healing Continuum; WHC), основанный на цвете тканей, представленных в ране (илл. 4).
Для оптимального контроля ран их классифицируют по основным цветам (чёрные, жёлтые, красные и розовые) и трём промежуточным (чёрно-жёлтый, жёлто-красный, красно-розовый).
 |
| Илл. 4 |
Воспалительная фаза
Сразу после ранения происходит заполнение раны кровью и лимфой из повреждённых сосудов, далее в течение 5–10 минут происходит вазоконстрикция, опосредованная гормонами серотонином, катехоламинами, брадикинином, простагландинами и гистамином для минимизации кровотечения. Последующая вазодилатация приводит к образованию кровяного сгустка вследствие выхода активированных тромбоцитов, а также обеспечивает проникновение жидкости, содержащей лимфоциты, цитокины, факторы роста. Сгусток крови высыхает, образуя струп и давая возможность протекания процессов заживления под ним. В течение 24–48 часов происходит миграция моноцитов, которые, превращаясь в макрофаги, выделяют широкий спектр факторов роста. Эта фаза характеризуется классическими признаками воспаления: гиперемия, боль, повышение температуры, утрата функции и отёк.
Фаза очищения
Некротизированные ткани препятствуют нормальному заживлению раны, также являясь стимулом для воспаления и благоприятной средой для роста бактерий, ввиду этого требуют удаления (дебридмент). Нейтрофилы и макрофаги, регулируемые цитокинами и факторами роста, выполняют важную роль в удалении нежизнеспособных тканей.
Фаза пролиферации
В течение 72–120 часов (3–5 суток) признаки воспаления начинают ослабевать и начинается фаза пролиферации, характеризующаяся пролиферацией фибробластов, эндотелиальных и эпителиальных клеток, заполняющих рану и откладывающих новый матрикс из коллагена и гликозаминогликагенов. Одновременно формируется неоваскуляризация и грануляционная ткань (илл. 5).
Эту фазу можно разделить на три процесса: грануляция, закрытие раны и эпителизация.
Грануляция. Основной компонент — это фибробласты и капилляры. Характеризуется красной неровной поверхностью из-за новообразованных капилляров. Служит не только барьером для внешнего загрязнения, но и каркасом для мигрирующих эпителиальных клеток. Когда рана заполняется грануляционной тканью, происходит уменьшение количества клеток и коллагеновых волокон (илл. 6).
 |
 |
| Илл. 5 | Илл. 6 |
Стягивание. Параллельно с заполнением раны грануляционной тканью происходит уменьшение раневой площади вследствие активности специализированных миофибробластов и нормальных фибробластов (в меньшей степени). Движение происходит от периферии к центру и особенно выражено в областях с избытком кожи. Длительность процесса напрямую связана с площадью раневой поверхности. Стягивание прекращается при полном смыкании краёв раны или при высокой степени натяжения тканей. При чрезмерном натяжении тканей могут возникать контрактуры, приводящие к ограничению подвижности.
Эпителизация. Общая продолжительность может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель. Эпителизация проходит, если было частичное или полное разрушение эпидермиса, за счёт пролиферации базальных клеток эпителия с прилегающих к ране краёв кожи. Эпителизированную поверхность называют «эпителиальным рубцом» — тонкая и хрупкая ткань (илл. 7).
 |
 |
| Илл. 7 | Илл. 8 |
Фаза ремоделирования
Она характеризуется уменьшением размеров раны ввиду ремоделирования тканей и увеличения плотности рубца (илл. 8).
Различия в заживлении острых и хронических ран будут заключаться в сглаженности клинической картины между фазами заживления или отсутствии последовательности перехода фаз. Важной причиной хронических ран является инфекционный компонент, увеличивающий длительность воспалительной фазы. Также немаловажными факторами заживления являются питание, сопутствующие заболевания, приводящие к нарушению метаболизма, радиация, применение ГКС.
Различия заживления ран у кошек и собак
Плотность третичных сосудов и сосудов более высокого порядка у собак выше, чем у кошек. Тем самым интактная кожа собак перфузируется лучше, чем интактная кожа кошек (результат исследования лазерной доплерографии).
Существуют различия в скорости образования грануляционной ткани. У кошек грануляция появляется сначала по периферии и имеет более светлый цвет, у собак же по всей раневой поверхности и более насыщенный цвет. Этим фактором обуславливается более длительная эпителизация ран у кошек.
После первичного закрытия раны, через 7 дней предел прочности на разрыв у кошек меньше на 50%.
Также у кошек распространённым осложнением является псевдозаживление и длительно не заживающие раневые карманы.
Псевдозаживление — рана после ушития выглядит хорошо зажившей, но после снятия швов происходит расхождение краёв раны при нормальной нагрузке.
Длительно не заживающие карманы — хронические полости в подкожной жировой клетчатке, выстланные зрелым коллагеном, содержащие серозный модифицированный транссудат.
Способы лечения ран
Санация раны показана при наличии некротических тканей или нежизнеспособной ткани, препятствующей нормальному заживлению. Цель санации — превращение грязной раны в хирургическую чистую.
Выбор используемого метода будет зависеть от раны и пациента и может быть: хирургический, механический, аутолитический, ферментативный, химический, биохирургический.
Промывание раны. Загрязнённые раны возможно очистить при помощи промывания. Некротизированные ткани, бактерии, грязь, раневой экссудат удаляются жидкостью под давлением. Для промывания могут быть использованы многие жидкости, в том числе водопроводная вода, изотонические солевые растворы, антисептические растворы, такие как повидон-йод, хлоргексидина ацетат. Используются большие объёмы жидкости, подаваемые под давлением, в объёме не менее 100 мл для раны размером 5×5 см.
Во время экссудативной фазы используются влажные абсорбирующие и антисептические повязки, они стимулируют демаркацию и дренаж за счёт принципа «влажного высыхания».
Раны, имеющие большое количество секретов, зачастую лечат гидротерапией и обильным промыванием стерильным физиологическим раствором. После того как выделение секрета значительно уменьшается и рана начинает покрываться грануляционной тканью, влажные повязки заменяются на гидроактивные повязки, поддерживающие влажность грануляционного ложа.
Заключение
Понимая процессы происходящие при заживлении раны, задачей ветеринарного врача является выбор оптимального метода её заживления с минимальной травматизацией раневой поверхности и регулярный контроль.
Литература
- Bohling MW, Henderson RA. Differences in Cutaneous Wound Healing between Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:687–692.
- Hosgood G. Stages of Wound Healing and their Clinical Relevance. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:667–685.
- Kirpensteijn J, ter Haar G. Reconstructive surgery and wound management of the dog and the cat. Manson Publishing/The Veterinary Press 2013 (ISBN: 978–1–84076–163–4).
- Hermans M. H. Wounds and Ulcers: Back to the Old Nomenclature. WOUNDS, 2010.
- La’Toya Latney Wound Management in Exotic Species. Latney. Wound Healing, PVMA 2018.
- Kevin P. Winkler. General Principles of Wound Healing in Animals, 2019.
- Olle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat, 201.
СВМ № 1/2023
Вам также могут быть интересны статьи: