Д. Гру
Фолиарные пемфигусы (листовидная пузырчатка) — это сложные, аутоиммунные дерматозы. Их первичные клинические признаки проявляются в форме пузырьков и пустул, тогда как гистоморфологические — в виде эпидермального акантолиза, а иммунологические характеризуются наличием депо аутоантител, локализующихся на мембране кератиноцитов.
У собак буллезные дерматозы в зависимости от локализации повреждений в эпидермальном слое разделяют на поверхностные (фолиарный и эритематозный) и глубокие (вульгарный и вегетирующий) пемфигусы. Недавно некоторые авторы предложили вегетирующий и эритематозный пемфигусы идентифицировать как одно заболевание под названием панэпидермальный пустулезный пемфигус (E. Bensignor, F. Degorce, 2000).
В этой статье мы ограничимся фолиарным пемфигусом, потому что это единственная форма кожной патологии, для которой цитологическая картина заболевания имеет диагностическую ценность.
Фолиарный пемфигус (листовидная пузырчатка) по сравнению со всеми другими пемфигусами намного чаще отмечают у собак и кошек. Это нарушение кожного покрова описано также и у других видов животных (лошадь, коза и лама). Тем не менее, это редко встречающаяся форма дерматоза, и частота обнаружения его у собак и кошек колеблется от 0,5 до 1% случаев. Клиническая картина данного заболевания характеризуется нарушением кожного покрова в форме пустул фолликулярной и, преимущественно, нефолликулярной природы, которые обнаруживают на лицевой поверхности головы (морда, ушные раковины, периорбитальная область) и дистальной части конечностей (подушечки лап). Архитектоника этих пустул очень специфическая: они имеют мультилокунарное (многокамерное) строение, вытянутые и с эритематозным основанием. Часто они достигают больших размеров и включают в себя несколько волосяных фолликулов в отличие от пустул, у которых фолликулит бактериальной природы. У собак эти малые и большие пузырьки в связи с небольшой толщиной эпидермального слоя слишком чувствительны к повреждению и в связи с этим держатся недолго. Поэтому практикующие врачи, сталкиваясь с такой формой клинического проявления заболевания кожного покрова, в основном, отмечают лишь одни эрозии, чешуйки и корочки (E. Bensignor, F. Degorce, 2000; A.P. Foster et coll., 2000; E. Bensignor et coll., 1998).
При данной форме дерматоза выявляют аутоантитела, направленные к этим эпитопам, именно к N-концевому участку экстрацеллюлярной части десмоглеина 1, локализующегося в десмосомах (молекулярная масса этого белка варьируется в пределах 148–150 кдн). Фиксация этих аутоантител провоцирует развитие феномена акантолиза, то есть утраты способности кератиноцитов к когезии (взаимной адгезии клеток ороговевшего слоя кожного покрова в связи с повреждением межклеточных мостиков-десмосом). Таким образом, освобожденные кератиноциты становятся акантолизными и мы их называем акантоцитами (фото 1). Этот акантолиз при фолиарной форме пемфигуса протекает поверхностно, что собственно и объясняет повреждение кожного покрова: дезаггрегаты клеток провоцируют формирование интраэпидермальных жеод (пустот), макроскопически представляющих собой пузыри, везикулы и пустулы (фото 2) (E. Bensignor et coll., 1998; W.S. Rosenkrants, 1993).
 |
 |
| Фото 1. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус, или листовидная пузырчатка). Отмечается множество акантолизных клеток с базофильной цитоплазмой, гранулезным ядром, содержащим нуклеолы, среди очень большого количества сегментоядерных недегенерированных нейтрофилов (окраска Diff Quik, ×500). | Фото 2. Гистология пустулы (фолиарный пемфигус, или листовидная пузырчатка). Показана картина формирования жеоды (путоты) в эпидермальном слое с очень тонким покрытием. Содержание этой полости представлено сегментоядерными нейтрофилами и большим количеством акантолизных клеток (окраска по MGG, ×400). |
Вначале постановку диагноза пемфигус (листовидная пузырчатка) осуществляют на основании выявления клинических симптомов и присутствия буллезных повреждений (в основном пустул), которые должны сориентировать клинициста на проведение цитологического исследования с целью получения некоторых ориентирующих элементов. Для этого необходимо найти интактную пустулу, взять из нее материал и нанести на предметное стекло (калькирование, осуществляемое нажатием на старое изъязвление, дает значительно меньше фактов для проведения интерпретации).
После приготовления мазка осуществляют быструю окраску по Diff Quik или прибегают к окраске по Майн-Грюнвальду-Гимза (или методу Попенгейма), что позволяет исследовать под микроскопом при небольшом увеличении крупные клетки (20–25 мкм в диаметре) круглой или овальной формы, плавающие среди большого количества сегментоядерных нейтрофилов и/или недегенирированных эозинофилов, которые великолепно принимают окраску (фото 3) (C. Marchall, 1991).
 |
 |
| Фото 3. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус). Отмечается присутствие очень большого количества недегенерированных сегментоядерных нейтрофилов и акантолизных клеток (окраска по Diff Quik, ×400). | Фото 4. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус). Акантолизные клетки в центре скопления сегментоядерных нейтрофилов. Это округлые или овальные клетки с гомогенной цитоплазмой темно-голубого цвета с вакуолизированным ядром, расположенным в центре, содержащим одну или несколько нуклеол (окраска Diff Quik, ×100). |
Эти большие клетки, которые относятся к акантолизным кератиноцитам (акантоцитам), имеют гомогенную базофильную цитоплазму с четко выраженными краями. Они имеют центрированные ядра с наличием гранул, а также одну или несколько нуклеол (фото 4). Иногда отмечают перинуклеарный ореол и вздутие, наблюдаемое при дегенеративном изменении. В основном отмечают «свежие» клетки, у которых ядро более жизненное, в отличие от старых мацерированных клеток с базофильным, сжавшимся или пикнотическим ядром.
Эти акантоциты выявляют как изолированными, так и группирующимися в сгустки (картина плота) (фото 5). В этих картинах, напоминающих форму плота некоторые акантоциты часто обретают полиэдрическую форму, очень близкую к таковой кератиноцитов, потому что среди клеток, образующих картину плота, еще присутствует несколько интерцеллюлярных мостиков (десмосом) (фото 6).
 |
 |
| Фото 5. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус, или листовидная пузырчатка). Отмечается большое скопление акантолизных, но еще связанных между собой клеток, окруженных большим количеством сегментоядерных нейтрофилов: картина, напоминающая форму плота (Diff Quik, ×1000). | Фото 6. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус). Присутствие двух акантолизных кератиноцитов, связанных между собой субстанцией межклеточного мостика или десмосомы (стрелка) (Diff Quik, ×1000). |
Весьма характерным для картины фолиарного пемфигуса (листовидной пузырчатки) является изолированный акантоцит, окруженный короной, состоящей из сегментоядерных нейтрофилов. В этом случае C. Marchall (1999) и M. Paradis (2000) говорят о картине, представляющей собою зубчатое колесо, или двухколесную тележку (фото 7).
 |
| Фото 7. Прямое калькирование содержимого пустулы (фолиарный пемфигус, или листовидная пузырчатка). Нейтрофилы, образующие корону вокруг изолированного акантолизного кератиноцита, напоминающего картину зубчатого колеса (окраска Diff Quik, ×1000). |
В этих мазках микроорганизмы отсутствуют. Мы являемся свидетелями стерильного формирования пустул.
Следует также заметить, что кантолизные кератиноциты (акантоциты), можно выявить и при развитии многих других дерматозов, сопровождающихся воспалением, например, такие как бактериальные фолликулиты, импетиго и дерматофиты, вызванные Trichophyton sp. Но в данном случае, в отличие от фолиарного пемфигуса, акантоциты, образующиеся при воздействии ферментов, продуцируемых сегментоядерными нейтрофилами, встречаются преимущественно в значительно меньшем количестве (W.S. Rosenkrantz, 1993; C. Marchall, 1991; M. Paradis, 2000).
Иcследование акантолизных клеток в пустуле с помощью микроскопа позволяет идентифицировать фолиарный пемфигус (листовидную пузырчатку) при обнаружении большого скопления связанных между собою клеток, напоминающих форму плота.
Следовательно, это цитологическое исследование помогает клиницисту принять решение о необходимости проведения биопсии кожного покрова. При этом в биопсийный материал должны входить интактные пустулы (но если мы располагаем только пустулами, тогда следует проводить гистоморфологическое исследование вместо цитологического) или недавно образовавшиеся повреждения и/или корочки (E. Bensignor, F. Degorce, 2000; A.P. Foster et coll., 2000; E. Bensignor et coll., 1998).
И, наконец, следует обратить внимание на то, что для других пемфигусов, как, например, вульгарного, соотношение показателей цитологического исследования равно нулю (то есть этот метод исследования ничего не дает). Это объясняется формированием более выраженных нарушений, локализующихся в глубине эпидермального слоя, которые дают клиническую картину с преобладанием эрозивных процессов над пустулезными (E. Bensignor, F. Degorce, 2000).
СВМ 4/2006
Верхнее фото: theskinvet.net