Диагностика и редукция вывиха тазобедренного сустава

М.-Н. Кригель

Острый краниодорсальный вывих тазобедренного сустава у собаки можно редуцировать мануально.

Вывихи тазобедренного сустава (art. coxae) встречаются часто. Данное нарушение возникает вследствие выраженной и кратковременной травмы, которая вызывает повреждение связок (lig. capitis ossis femoris, lig. transversum acetabuli, lig. iliofemorale) со стабильным смещением сустава.

Сопутствующие повреждения при вывихе тазобедренного сустава относят к типам III и IV. При этом круглая связка или связка головки бедра (lig. capitis ossis femoris) и капсула сустава, которую также называют подвздошнобедренной связкой (lig. iliofemorale), подвергаются разрыву.

Повреждения мягких тканей зависят от степени травмы, вызванной вывихом тазобедренного сустава, времени его возникновения и направленности. Степень повреждения мышечной ткани может быть различной. При краниодорсальном вывихе наиболее часто повреждается глубокий ягодичный мускул (m. gluteus profundus), который фиксируется к дорсальному краю сустава. При остром вывихе можно наблюдать повреждения костной ткани (вывих типа IV с авульзией костной ткани в месте прикрепления круглой связки). Повреждения хрящевой ткани в основном ассоциируются с хроническими вывихами.

Фото 1, 2. Наиболее часто вывихи тазобедренного сустава возникают вследствие травматических повреждений. В 60% случаев это результат дорожных травм. Большинство вывихов имеет краниодорсальную направленность. Головка бедренной кости фиксируется при этом на уровне восходящей ветви подвздошной кости (os ilium), то есть она располагается краниально по отношению к вертлужной впадине (acetabulum). Такая позиция вызывает растяжение ягодичной группы мышц, отвечающих за экстензию и абдукцию (отведение) конечности на уровне тазобедренного сустава.		Фото 3, 4. Также встречаются вывихи с вентро-каудальной направленностью, которые часто возникают по причине падения животного. При этом головка бедренной кости фиксируется вентрально, в области запертого отверстия (foramen obturatum). Вывих с каудодорсальной направленностью встречается крайне редко.

При хроническом повреждении тазобедренного сустава, где сроки нарушения его целостности превышают двое суток, устранить этот дефект мануальным способом не удается. В результате степень выраженности травмы и ее длительность создают условия заполнения вертлужной впадины вначале гематомой, а затем соединительной тканью. Иногда вправление сустава вручную, через четыре дня с момента возникновения травмы, дает положительный результат!

Сочетанное повреждение костной и хрящевой ткани является противопоказанием для проведения мануальной редукции. Билатеральное повреждение тазобедренных суставов (вывих или другие нарушения как, например, выраженная дисплазия) или другие множественные повреждения, которые не позволяют корректно фиксировать животное и упираться руками в противоположную конечность, также противопоказаны для проведения мануальной коррекции.

Хирургическое лечение применяют для стабилизации тазобедренного сустава. Когда мы имеем дело с острым вывихом тазобедренного сустава и отсутствием повреждения хрящевой или костной ткани, то прогноз в случае проведения ранней мануальной редукции в сочетании с наружной фиксацией может быть благоприятным. В этом случае стабилизации тазобедренного сустава после проведения мануальной редукции через два дня с момента возникновения травмы добиваются в 50–70% случаев (по данным других исследований этот показатель колеблется в пределах 35–53%). Мануальная редукция без дополнительного применения наружной фиксирующей повязки, обеспечивающей удержание сустава, сопровождается высоким риском возникновения рецидива.

Фото 5, 6. Хромота висящей конечности с травмой в анамнезе является поводом для консультации. Наблюдалось проявление ярко выраженной хромоты без ее уменьшения в процессе движения. Конечность животного приподнята и находится в состоянии аддукции (приведена к противоположной тазовой конечности); отмечается незначительная наружная ротация. Это позиция конечности типична для краниодорсального вывиха. Ортопедическое обследование во время манипуляции конечностью позволяет выявить наличие выраженной болевой реакции на уровне тазобедренного сустава. Крепитация ощущается в случае принудительного приведения конечности в движение.

Фото 7, 8. Во время пальпации рельефы костной ткани указывают на изменение их позиции. Краниодорсальный вывих подтверждается смещением большого вертела в краниодорсальном направлении. Дистанционное соотношение дорсальной точки подвздошной кости, большого вертела и седалищного бугра изменено в сторону увеличения расстояния от точки седалищной кости до большого вертела. При нормальном анатомическом положении тазобедренного сустава эти рельефы описывают треугольник. Очень важно пальпировать рельефы с противоположной стороны, то есть со стороны здоровой конечности, для сравнения их позиции с таковыми на поврежденной. Одновременное вытяжение двух тазовых конечностей позволяет обнаружить, что поврежденная – значительно короче. Дополнительное рентгенографическое исследование необходимо и вполне достаточно, чтобы подтвердить диагноз на вывих тазобедренного сустава. Должны быть выполнены две проекции таза (передняя и боковая). С помощью данного метода уточняют позицию головки бедренной кости поврежденной конечности. Кроме того, изучение рентгенографического клише необходимо для исключения сопутствующего повреждения костной ткани (перелом, дисплазия и артроз).		Фото 9, 10. В данном случае представлено изображение острого вывиха тазобедренного сустава, который не сопровождается повреждением костной и хрящевой ткани. Следовательно, мануальная редукция тазобедренного сустава в данном случае показана. Ее осуществляют под общей анестезией, что позволяет добиться максимальной релаксации мышечной ткани. Животное находится в боковом положении со стороны здоровой конечности, тогда как поврежденная находится сверху. Место противоположного нажатия определяют таким образом, чтобы можно было поддержать животное в момент, когда осуществляют вытяжение поврежденной конечности. Очень важно учитывать необходимость применения подкладки из какого-нибудь материала, чтобы не вызвать повреждение кожного покрова у собаки. Конечность при этом сильно удерживают и проводят наружную ротацию, учитывая при этом, что коленная чашечка должна располагаться по центру бедренной кости. Таким образом, смещение головки бедра проводят при соблюдении вышеуказанных правил.

Фото 11, 12. Конечность оттягивают вентрально путем нажатия на большой вертел. Внутренняя ротация позволяет ввести головку бедренной кости в вертлужную впадину.		Фото 13, 14. Путем пальпации рельефов костной ткани оценивают редукцию тазобедренного сустава. При этом сгибают, вытягивают и отводят конечность наружу (нельзя проводить ротацию), что позволяет тестировать качество восстановления позиции головки тазобедренной кости.

Фото 15. Если редукция выполнена, рекомендуется наложить наружный фиксатор в виде бандажа. Это необходимо для поддержания головки бедра в состоянии абдукции (конечность должна быть отведена наружу), что позволяет сохранить редукцию. Матерчатую повязку типа Velpeau накладывают сначала вокруг брюшной стенки, чтобы защитить кожный покров от клеящегося слоя повязки.	Фото 16. Ту же повязку удерживают в руках и накладывают ее вокруг метатарзальной части, затем вокруг согнутой конечности (медиально по отношению к коленному суставу). Затем – вокруг брюшной стенки и потом – вокруг скакательного сустава, колена и бедра. Колено выводят и в результате бедро находится в состоянии абдукции.	Фото 17. Клеящуюся повязку типа Эластопласт (Elastoplast) или Ветрап (Vetrap) накладывают вокруг брюшной стенки и конечности для фиксации ее в соответствующей позиции. Проводят рентгенографический контроль для подтверждения редукции тазобедренного сустава. Фиксирующую повязку оставляют на десять дней. Это время необходимо для обеспечения рубцевания поврежденных мягких тканей, которые обеспечивают поддержание вправленного тазобедренного сустава. Но следует учесть, что длительное удержание конечности в неподвижном состоянии обеспечивает не только редукцию тазобедренного сустава, но и выраженное анкилозирование близлежащих суставов. Следует быть очень осторожным ввиду возможности травмирования животного повязкой. Контрольная рентгенография необходима, чтобы удостовериться в отсутствии возможного рецидива. После снятия фиксирующей повязки необходимо провести манипуляцию конечностью животного во всех направлениях, чтобы удостовериться в качестве редукции. В случае рецидива, несмотря ни на что, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Дополнительное лечение направлено на ограничение развития артроза. В этом случае назначают противовоспалительные препараты и хондропротекторы.

СВМ 6/2005