Европейское общество ветеринарной офтальмологии (ESVO). Руководство по основным манипуляциям в ветеринарной офтальмологии лошадей

Сентябрь 2017

Brian C. Gilger,
DVM, MS, Dipl. ACVO, Dip. ABT, Professor of Ophthalmology Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine North Carolina State University, Raleigh, NC USA. E-mail: bgilger@ncsu.edu

Общие манипуляции в ветеринарной медицине лошадей

Блокады периферических нервов

Использование данных блокад помогает при обследовании глаза, особенно при его болезненности и при наличии блефароспазма, а также для облегчения проведения некоторых диагностических и терапевтических процедур.

Блокада векоушного и надбровного (пальпебрального) нервов

Надбровная ветвь векоушного нерва иннервирует круговую мышцу глаза, являющуюся главной мышцей, ответственной за закрытие глаза. Это двигательный нерв, являющийся ветвью лицевого нерва (VII черепной нерв), а поэтому его блокада не имеет обезболивающего эффекта. Акинез мышцы, более выраженный на верхнем веке, чем на нижнем, позволяет врачу с лёгкостью манипулировать веками при обследовании даже очень болезненного глаза, особенно там, где подобные манипуляции могут привести к разрыву глазного яблока из-за нарушения его структурной целостности. Данная блокада также используется для облегчения проведения некоторых диагностических процедур, например, таких как сбор мазков для бактериологического и цитологического исследований, ультразвуковое исследование и осмотр конъюнктивальных мешков. Он также пригодится при проведении субконъюнктивальных инъекций и при постановке субпальпебральной лаважной системы, а также при операциях с использованием седации, таких как восстановление целостности век при травмах и тарзорафии. Блокаду можно проводить в трёх местах с использованием раствора любого стандартного местного анестетика. Начало действия и его продолжительность зависят от используемого анестетика, но обычно при использовании мепивакаина эффект заметен через 5 минут после введения и продолжается в течение 60–120 минут. Для инъекции используется игла размером 25G и длиной 1–2 см. Птоз и сужение глазной щели, равно как и лёгкость манипуляции с верхним веком, служат индикаторами эффективности блокады.

Места для блока векоушного нерва: каудально к задней части ветви нижней челюсти, в углублении между ушным каналом и концом челюстной дуги. Нерв расположен под фасцией и блокируется введением 3–5 мл местного анестетика с помощью 2-сантиметровой иглы, помещённой в углубление. Блокада надбровной ветви нерва может быть проведена в наивысшей точке дорсального края челюстной дуги, где нерв часто можно почувствовать в виде тонкого шнура, двигающегося под пальцем. В этой точке, примерно на полпути между глазом и ухом, подкожно рядом с нервом помещается игла и вводится 1–2 мл раствора местного анестетика. Проведение блокады в данном месте обычно хорошо переносится лошадьми и поэтому является предпочтительным при рутинном обследовании.

Блокада надглазничного и лобного нервов

Надглазничный и лобный нервы — чувствительные нервы, иннервирующие наибольшую часть верхнего века, они являются ветвями тройничного нерва (глазничная ветвь, V черепной нерв). Их блокада не используется при рутинном обследовании, однако может быть полезна для обезболивания при мелких хирургических процедурах, таких как постановка субпальпебральной лаважной системы, восстановление целостности век после травмы, проведение биопсий и тарзорафии. Блокада выполняется в надглазничном отверстии, которое можно прощупать дорсально от дуги орбиты в надглазничном отростке лобной кости. Игла размером 23–25G и длиной 1 дюйм (2,54 см. — Прим. перев.) вводится подкожно непосредственно над отверстием и затем вводится 1 мл раствора местного анестетика. Некоторые врачи вводят иглу в надглазничное отверстие, чтобы дополнительно ввести туда 2 мл анестетика. Такая добавка, однако, обеспечивает очень слабый дополнительный обезболивающий эффект, и лошадь может плохо её перенести. Данная блокада может захватить ветви надбровного нерва и тем самым вызвать акинез мышц век.

Блокада ретробульбарного нерва

Кожа ямки орбиты над дорсальной дугой орбиты и челюстной дугой сначала освобождается от шёрстного покрова и асептически обрабатывается раствором Бетадина и спиртовым раствором (рисунок 1). Следует избегать попадания раствора Бетадина или спиртового раствора на поверхность глаза, так как это может привести к развитию серьёзного раздражения и изъязвлению роговицы. После подготовки через кожу в ямку орбиты по заднему аспекту костной дуги орбиты перпендикулярно к плоскости черепа вводится спинальная игла размером 22G и длиной 2,5 дюйма. Иглу продвигают вперёд к задней части глазного яблока до тех пор, пока она не достигнет ретробульбарного конуса орбиты. При продвижении иглы в эту область, глаз слегка смещается вверх, когда игла проходит через фасцию дорсальной части мышечного ретробульбарного конуса в ретробульбарное пространство. Когда игла размещена, в ретробульбарное пространство вводят 10–12 мл 2-процентного раствора лидокаина гидрохлорида. Во время введения раствора глазное яблоко выпячивается наружу, т. е. возникает лёгкий экзофтальм, указывающий на правильное расположение раствора лидокаина. Начало действия лидокаина и обезболивание глаза развивается через 5–10 минут после инъекции. Продолжительность действия лидокаина — примерно 1–2 часа. При обезболивании глаза снижены его чувствительность, рефлекторное моргание и качество зрения. Таким образом, в течение 2–4 часов после обезболивания глаза рекомендован отдых в деннике и защита глаза с помощью лубрикантов.

Рисунок 1. Ретробульбарная блокада. Спинальная игла размером 22G и длиной 2,5 дюйма вводится сзади к орбитальной ободу и продвигается до тех пор, пока не достигнет орбитального конуса (см. линию на рисунке). Когда игла дойдёт до этого места, глаз слегка сместиться вверх, так как игла проходит через фасцию дорсальной части ретробульбарного конуса в ретробульбарное пространство

Субпальпебральные лаважные системы (СПЛ)

Субпальпебральные лаважные системы (СПЛ) применяются при необходимости местного введения препарата, так как они доставляют препарат на поверхность глаза с помощью катетера, внедрённого через веко (верхнее или нижнее). При этом препарат вводится через другой катетер, подключённый к трубке лаважной системы и закреплённый на гриве лошади. Для размещения катетера лошадь необходимо подвергнуть седации, а также выполнить блокаду векоушного и надглазничного нервов. Периорбитальную область очищают 2-процентным раствором Бетадина, в кожу свода века над предполагаемым местом выхода троакара вводят раствор местного анестетика, который также закапывают в глаз. Троакар СПЛ направляют в желаемое место под веком при помощи пальца, чтобы защитить роговицу (т.е. палец расположен между троакаром и роговицей лошади), а затем троакар продвигают до конъюнктивы рядом с краем глазницы и полностью проталкивают через кожу века. Затем троакар и соединённые с ним трубки протаскивают через веко. Из липкой ленты изготавливают 2–3 «бабочки», которые приклеивают к трубкам и закрепляют на морде лошади с помощью двух швов из нерассасывающегося материала. Трубка в свою очередь вплетается в гриву, а в отверстие трубки пропускается внутривенный катетер размером 20G и длиной 1 дюйм, завинчивается крышкой и приклеивается к небольшому куску депрессора языка, который закрепляется на гриве лошади. Катетер можно разместить на дорсальном своде верхнего века или медиоветральном своде нижнего века. При использовании последнего необходим уход за катетером, чтобы избежать травмы слёзоотводящей системы глаза. В редких случаях катетеры могут перемещаться в пальпебральное субконъюнктивальное пространство, где препарат может вызвать местное раздражение тканей. Несмотря на то, что это редко происходит при использовании специальных силиконовых катетеров, расположение всех катетеров следует регулярно проверять, а владельцам необходимо объяснить правила ухода за катетерами и их использования. Иногда неверно поставленный катетер может сместиться на поверхность роговицы, что вызывает дискомфорт, царапает роговицу и способствует появлению язв.

Через СПЛ препарат (0,1 мл) вводится с помощью туберкулинового шприца, затем медленно проталкивается через лаважную трубку в глаз с помощью введения 2–3 мл воздуха. Если необходимо ввести больше одного препарата, интервал между препаратами должен быть не менее 5 минут; и никогда не следует смешивать глазные препараты в трубке (т.е. после каждого препарата лаважную трубку следует «продуть» воздухом). Комбинаций препаратов также следует избегать. Крышку катетера следует протирать один или два раза в день спиртовыми тампонами и заменить при появлении подтеканий.

Также к лаважной системе можно подсоединить насосные устройства, каждое из которых обеспечивает введение небольших доз какого-либо препарата с постоянной скоростью. Доступно несколько видов насосных устройств, доставляющих растворы со скоростью от 0,06 мл/час до 1,0 мл/час. В зависимости от скорости вливания одного насосного устройства хватает на от 10 часов до 7 дней использования. Хотя использование подобных насосных систем удобно, их стоимость, отсутствие подходящих комбинаций препаратов и склонность лошадей сдвигать устройства привели к тому, что они используются только при невозможности введения препаратов с помощью традиционных инъекций. Лаважные трубки легко удаляются с применением седации; сначала необходимо убрать прикрепляющую их клейкую ленту и швы, а затем перерезать лаважную трубку, отступив несколько сантиметров вверх от места её выхода из века. Трубку затем проталкивают ретроградно через веко до тех пор, пока у глазной щели не станет видна подножка. В некоторых случаях на роговицу наносят раствор местного анестетика и пальцем в перчатке находят и удаляют подножку, утопленную в конъюнктиву. В редких случаях подножку оставляют в ткани конъюнктивы, и, если такое произошло, в отверстие в коже века можно ввести небольшое количество раствора местного анестетика и провести простую операцию резекции вокруг трубки для её удаления вместе с подножкой.

Хирургические манипуляции и операции

Восстановление целостности век при их травме

1. Удалите причину травмы (например, инородное тело).
2. Проведите полное офтальмологическое обследование, чтобы выявить наличие травм других частей глаза.
3. Веки обладают превосходным кровоснабжением. Не удаляйте ткани без необходимости. Удалению необходимо подвергнуть только некротизированные ткани. Хирургическую обработку раны проводите очень аккуратно.
4. Восстановите целостность век для их последующего заживления по первичному натяжению с помощью швов в два слоя (конъюнктива и кожа век).
5. При потере функции век при их отёке и акинезе защитите роговицу.

Поверхностная кератэктомия (ПК)

ПК наиболее часто назначается для удаления грибковых бляшек, плоскоклеточного рака роговицы и хронических вялотекущих язв. Существует два наиболее распространённых метода проведения поверхностной кератэктомии, полная и частичная кератэктомия.

Первый метод, при котором выполняется полный надрез и обычно необходим общий наркоз, характеризуется надрезом роговицы, полностью окружающим удаляемый дефект. Для полного удаления дефекта необходимо выполнять надрез определённой глубины. Надрез делают с помощью роговичного трепана, бриллиантового ножа или микрохирургического скальпеля.

Второй тип ПК, частичная кератэктомия, может проводиться с применением седации: на роговицу рядом с дефектом, который необходимо удалить, наносят небольшой надрез. Надрез делают на необходимую глубину, но только такой ширины, которая позволит введение ламелярно-разделительного устройства (например, роговичного диссектора Martinez, микрохирургического скальпеля Beaver No. 64, роговичного шпателя). В результате применения данного устройства, введённого через разрез, все слои под удаляемым дефектом отделяются от подлежащих тканей, таким образом удаляя и сам дефект. Затем в разрез вводят роговичные ножницы, которыми завершают кератэктомию. После кератэктомии медикаментозный уход за роговицей сходен с таковым при язве роговицы с местным применением антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения инфекции и атропина для снижения спазма цилиарных мышц и уменьшения дискомфорта. После операции частые повторные осмотры (с оценкой процесса заживления роговицы с помощью флуоресцеина) и использование местных антибиотиков должны предотвратить большинство послеоперационных осложнений.

Конъюнктивальные трансплантаты

Конъюнктивальный лоскут, или трансплантат, — хирургическая процедура, наиболее часто применяемая при хронических, инфицированных и прогрессирующих язвах роговицы. Конъюнктивальный лоскут обеспечивает поддержку роговицы, а также предоставляет соединительно-сосудистую ткань для заполнения дефектов роговицы и обеспечивает кровоснабжение (и связанные с кровью иммунные компоненты, системные антибиотики и природные антиколлагеназные агенты, например, микроглобулин) в область дефекта. Так как частичные конъюнктивальные лоскуты покрывают лишь небольшую часть здоровой роговицы и передней камеры, это позволяет врачу обследовать эти структуры для оценки распространения патологического процесса и возможного возникновения переднего увеита. Также покрытие лишь небольшой части роговицы не влияет на качество зрения животного.

Выделяют следующие типы конъюнктивальных трансплантатов: полный, или 360-градусный, трансплантат; мостовидный, или лоскут на двух ножках; капюшон и трансплантат на ножке. Конъюнктивальные трансплантаты обычно отбирают в области конъюнктивы глаза. Лоскут конъюнктивы глазного яблока двигается вместе в глазом, таким образом, не возникает натяжения тканей лоскута.

Трансплантат на ножке, или вращающийся трансплантат, возможно, является наиболее применимым и универсальным трансплантатом. Основание данного трансплантата должно быть направлено к области лимба, наиболее близко расположенной к дефекту. Это также предполагает нахождение трансплантата в пределах 45 градусов от вертикальной оси для уменьшения влияния век на трансплантат. Конъюнктивальный трансплантат приклеивается к дефекту роговицы и окружающей трансплантат зоне эпителизации, но не прикрепляется к здоровому эпителию роговицы, расположенной под трансплантатом. Через 4–8 недель после размещения трансплантатов кровоснабжение следует нарушить, перерезав основание трансплантата у зоны лимба. Данную процедуру обычно проводят ножницами для тенотомии Стивенсона с применением местной анестезии. Нарушение кровоснабжения приводит к «усыханию» конъюнктивального трансплантата и, таким образом, уменьшит вероятность возникновения шрамов роговицы. Однако многие большие трансплантаты вызовут значительные шрамы на роговице, и поэтому следует подумать о других методах сохранения зрения.

Энуклеация

В присутствии новообразований или серьёзной инфекции предпочтительной является техника закрытого транспальпебрального метода. Если заболевание глаза ограничено областью глазного яблока или не представляет угрозы для орбиты глаза, то трансконъюнктивальный подход является наиболее простым и лёгким для выполнения и приводит к меньшей хирургической травме. Также можно выполнить блок векоушного нерва и сенсорных нервов вместе с местным применением пропаракаина и фенилэфрина. Трансконъюнктивальная энуклеация начинается с латеральной кантотомии. Рядом с лимбом выполняется полная перитомия. Выделяются мышцы, расположенные вне глаза, и проводится их резекция у области глазного яблока, что обеспечивает его свободное вращение. Ретробульбарные прикрепления прямых мышц глаза очень продолжительные, и их резекция проводится вслепую. Никогда не следует накладывать зажимов и лигатур на зрительный нерв, вместо этого, при необходимости, в орбиту глаза можно туго набить марлю, что обеспечит давление для контроля кровотечения.

Мигательная перепонка может быть удалена вместе с глазным яблоком или позднее. Настоятельно рекомендуется не оставлять мигательную перепонку в орбите глаза, чтобы избежать последующего распускания шва из-за слёзных секреций. Орбиту можно промыть физиологическим раствором и временно туго набить стерильной марлей. Конъюнктиву отделяют от век и теновой капсулы, а край век подвергают полной резекции от латерального края до медиального. Следует осторожно полностью удалить медиальный кантус века. Зашивание проводят в несколько слоёв. Если в орбиту не помещается протез, периорбиту можно сшить перекрывающимся непрерывным швом с помощью нейлона размером от 0 до 2/0. Хирургический надрез при этом, возможно, необходимо будет вытянуть для того, чтобы определить обрезанный край периорбиты, если он отскочил, чтобы увеличить контакт тканей при сшивании. Важно избегать совмещения периорбитального и подкожного слоёв, которые необходимо сшивать отдельно. Подкожный слой сшивают рассасывающимся шовным материалом по выбору хирурга.

Для этой цели подходит как полидиоксанон, так и полиглактин 910 размерами 2/0–4/0.

Шов может быть как прерывистый, так и непрерывный, перекрывающийся или крестовидный при желании, при этом наиболее часто используются первые два. Непрерывный шов имеет более высокий риск распадения, однако это является редкой проблемой на практике. Кожу сшивают нерассасывающимся шовным материалом с помощью крестовидного или перекрывающегося шва, нейлоном или шёлком размером 3/0. Также можно наложить давящую повязку или компресс, если шов позволяет, хотя в большинстве случаев для этого нет необходимости.

При транспальпебральном методе целью является удаление глазного яблока с отделением обнажённых поверхностей от полости орбиты. Данная техника предпочтительна для удаления септических глазных яблок и злокачественных образований. Края век временно тесно сшивают нейлоном 2/0 непрерывным или прерывистым швом. Затем делают надрез на всю толщину кожи на 5–7 мм от края века для того, чтобы обнажить подкожные ткани, которые тупым препарированием разделяют веко на дермальный слой (остаётся на месте) и тарзальный слой (удаляется). Разделение тканей продолжают до границы периорбиты; выполнять это необходимо аккуратно, чтобы не проткнуть внутренний слой века и не загрязнить таким образом орбиту содержимым конъюнктивального свода. Медиальную и латеральную связки орбиты перерезают острым скальпелем. Более глубокое препарирование тканей через отогнутые периорбиту и периостий открывает полость орбиты, и дальнейшее лёгкое препарирование тупым предметом быстро отделяет глазное яблоко от окружающих тканей. Дальнейшая часть операции и сшивание выполняются так же, как и при трансконъюнктивальном методе.

Источник: материал переведён и печатается с любезного разрешения автора, Brian C. Gilger.

СВМ № 3/2018