Марсупиализация твёрдой мозговой оболочки у кота со спинномозговой псевдокистой

L. Pisoni, F. Cinti, A. Gallucci, A. Diana, S. Del Magno, E. Bellei, G. Gandini
School of Agriculture and Veterinary Medicine, University of Bologna, Bologna, Italy

Субарахноидальная псевдокиста — редкая патология спинномозгового канала у животных, которая обычно сопровождается хронической либо острой неврологической симптоматикой [10]. Этиология и патофизиология этого процесса до конца не изучена, однако по описаниям некоторых авторов, изменение градиента вязкости спинномозговой жидкости является основным фактором в развитии этого процесса [3, 4]. В таких случаях существует несколько возможных вариантов оперативного лечения, но техника дуротомии с марсупиализацией пользуется наибольшим клиническим успехом [13]. Данная статья описывает лечение субарахноидальной псевдокисты в сочетании с патологией тел позвонков у кота с параплегией.

Описание случая

В учебный госпиталь факультета ветеринарии университета Болоньи (Италия) был доставлен 6-месячный домашний короткошёрстный кот, у которого в течение последних двух месяцев наблюдались симптомы острой параплегии. Со слов хозяев, симптомы появились после того, как кота оставили дома одного; в связи с наличием болей в спине, которые отметил местный ветеринар, нельзя было исключить травму. Впоследствии в течение двух месяцев кот находился на консервативной терапии, которая состояла из перорального приёма антибиотиков и преднизолона, мануального опорожнения мочевого пузыря и иммобилизации в клетке. Общее состояние животного было достаточно тяжёлым.

Неврологический осмотр проводился сертифицированным специалистом-неврологом, неврологические находки включали в себя вынужденное лежачее положение и параплегию с сохранными спинальными рефлексами. Кожные рефлексы пропадали на уровне L2. Ноцицепция была заметно ослаблена в обеих задних конечностях. Мочевой пузырь перерастянут, а мочеиспускание достигалось только путём ручной компрессии. Признаков болей в спине не было. Повреждение, локализованное в T3–L3 сегменте спинномозгового ствола, могло быть вызвано разными причинами, включая травму, аномалию сосудистого или, что менее вероятно, инфекционного/воспалительного генеза. Углублённая диагностика помогла бы установить точный диагноз, но из-за ограниченности финансовых возможностей владельца коту были проведены только общий анализ крови, биохимический профиль и рентгеновские снимки в двух проекциях. Отклонений в общем анализе крови не было, но на рентгене выявили изменение размера и формы тела позвонка L1 (фото 1а). От дальнейшего обследования владельцы отказались. Повторный осмотр был проведён по прошествии 4 месяцев, после того как кота устроили в приют. Неврологический статус оставался прежним, и было решено провести миелографию и миело-КТ грудопоясничного отдела позвоночника. Коту под наркозом ввели 0,35 мл/кг контрастного вещества (йодиксанол-320, Visipaque) в субарахноидальное пространство через большую цистерну головного мозга и сделали серию снимков. На миелограмме был выявлен резкий обрыв контраста в сочетании с утончением спинномозгового канала в области T13-L1, вызванным сдавлением извне (фото 1b). Миело-КТ области T10-L3 подтвердила изменение формы тела позвонка L1, вызванное переломом или злокачественным образованием, а также сдавление спинномозгового ствола в связи с наличием фокального скопления спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве (фото 1с). Наконец, был поставлен окончательный диагноз: сдавление спинномозгового ствола субарахноидальной псевдокистой. Коту планировалось провести операцию, которая заключалась в дорзальной ламинэктомии, дуротомии и марсупиализации кисты твёрдой мозговой оболочки. После проведения общего наркоза по стандартной схеме, была проведена дорсальная ламинэктомия в проекции T13-L1 позвонков. Из-за травмы тела позвонка L1, биомеханика суставов в этой области могла измениться, поэтому хирург решил зафиксировать часть спинной арки и остистые отростки позвонков T13-L1, чтобы избежать дестабилизации позвоночника (фото 2). Твёрдая мозговая оболочка была истончена и излишне подвижна, а спинномозговой ствол оказался смещён вентрально. В ходе дуротомии из псевдокисты была получена бесцветная жидкость, напоминающая спинномозговую, в результате чего произошла декомпрессия спинномозгового ствола, который сразу же вернулся в нормальное положение. Марсупиализация была осуществлена путём подшивания краёв твёрдой мозговой оболочки на уровне L1 (использовалась нерассасывающаяся нить 6/0 Prolene) к надкостнице и к наружной стороне суставной капсулы (фото 2). Хирург также старался с осторожностью выделять надкостницу и мягкие ткани, чтобы оставить достаточно пространства для закрепления шовной нити и избежать излишнего трения между менингеальными листками. Рана ушивалась стандартным методом. Вскоре после операции стала улучшаться болевая чувствительность, и кот стал совершать минимальные произвольные движения задними конечностями. В дальнейшем кот еженедельно осматривался наблюдавшим его ранее неврологом. В течение последующих месяцев постепенно увеличивался объём движений задних конечностей, и приблизительно через 3 месяца после операции кот полностью восстановился, вернулась функция произвольного мочеиспускания и кот снова смог передвигаться без посторонней помощи. Его состояние оставалось без изменений до тех пор, пока он не погиб под колёсами автомобиля приблизительно через 18 месяцев после операции.

Фото 1. Рентгенография, миелография, Миело-КТ. На рентгенограмме — изменение размера и формы тела позвонка L1 (a). На миелограмме был выявлен резкий обрыв контраста в сочетании с утончением спинномозгового канала в области T13-L1 (b). Миело-КТ подтверждает сдавление спинномозгового ствола в области T13-L1 и изменение формы тела позвонка L1 (c)

Фото 2. Интраоперационный снимок марсупиализации псевдокисты. Марсупиализация твёрдой мозговой оболочки на уровне позвонка L1 (a, b)

Обсуждение и выводы

Субарахноидальная псевдокиста, также известная как «спинномозговая субарахноидальная псевдокиста», обычно сопровождается хроническими и острыми неврологическими нарушениями, обычно врождённой, травматической, воспалительной или сосудистой этиологии [10]. Ранее субарахноидальная псевдокиста считалась «субарахноидальной кистой», однако миелограммы и снимки МРТ показывают, что при заполнении субарахноидального пространства контрастом эти полости также заполняются и контрастируются. Эта находка дала основание утверждать, что они являются псевдокистами субарахноидального пространства. Поэтому термин «киста» неверно определяет данный процесс [4]. Изменение градиента вязкости спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве может способствовать развитию этих псевдокист [4], хотя патофизиология и связанная с этим миелопатия не вполне ясны. Спинномозговая субарахноидальная псевдокиста — достаточно известное заболевание, и ранее была описана у собак [2, 5, 13, 9, 1, 12]. При этом достаточно мало источников, описывающих это явление у кошек [17, 21, 16, 20]. В нашем случае острые и преходящие неврологические симптомы, а также предшествующая им боль в спине, дали основание полагать, что внешняя травма сыграла свою роль в развитии этого процесса. Поскольку псевдокиста была обнаружена на том же уровне, что и повреждённый позвонок L1, мы полагаем, что эти явления тесно связаны. В последних исследованиях подобная связь отмечается у 13 из 122 собак с субарахноидальной псевдокистой [12]. К тому же, проводя дифференциальный диагноз между травмой и врождённой мальформацией тела L1, находки КТ говорят в пользу первого варианта. Учитывая хорошую динамику восстановления, появившуюся сразу после операции, ранее наблюдавшаяся неврологическая симптоматика, очевидно, является следствием сдавления спинного мозга, вызванного скоплением спинномозговой жидкости в псевдокисте. И хотя МРТ признана золотым стандартом в диагностике субарахноидальных псевдокист, методы миелографии и миело-КТ также весьма информативны и полезны в установлении точного диагноза [7, 21, 4, 18, 20, 15]. В нашем случае КТ явилась ключевым методом и дала возможность наиболее детально изучить структуру тел позвонков и степень компрессии спинномозгового ствола. Она также позволила идентифицировать состоявшийся ранее перелом тела L1 как возможный этиологический фактор. Лечение субарахноидальной псевдокисты требует хирургического вмешательства [18], которое подразумевает 2 возможных доступа к спинномозговому каналу: дорзальная ламинэктомия [13, 6, 20, 15] или гемиламинэктомия [17, 8, 16]. Ход операции заключается в простой фенестрации спинного мозга (посредством дуротомии либо дурэктомии) [17, 6, 11, 20, 15], или дуротомии, совмещённой с марсупиализацией твёрдой мозговой оболочки [13, 11, 16, 18]. Мы решили прибегнуть к технике дорзальной ламинэктомии с марсупиализацией, поскольку эта методика имеет лучшие результаты в долговременной перспективе [13, 15]. Простая дуротомия или дурэктомия также является неплохим методом лечения субарахноидальных псевдокист, однако, по мнению авторов, она не позволяет поддерживать дренирование кист, которые имеют тенденцию к рецидиву [6, 20]. Марсупиализация, в свою очередь, может предоставить постоянное дренирование полости псевдокисты и предотвратить рецидивы [13, 6, 16, 20, 18]. Есть несколько описаний техники марсупиализации на собаках [13, 11] и на людях [14], в то время как на котах, как нам известно, есть только один скудно описанный случай [16]. Согласно некоторым авторам [13], эта техника может вызвать у хирургов сложности из-за малых размеров пациента, которые усложняют крепление краёв твёрдой мозговой оболочки к околосуставным мягким тканям. Ключевым моментом, позволяющим избежать этих трудностей, является осторожное выделение мягких тканей и надкостницы. Необходимо оставить достаточно места для крепления шовного материала, чтобы избежать излишнего трения менингеальных листков нитью, а также нагрузки на мягкие ткани, вызванной натяжением нити. У собак рецидивы возникают в промежутке от 5 месяцев до 4 лет [13, 6, 8, 11], а для кошек эти границы — от 10 месяцев до 4 лет [16, 20]. И хотя есть описания возникновения рецидивов после операций с использованием техники марсупиализации [16], эта процедура всё же показывает лучшие результаты лечения данного заболевания [19]. Наш период наблюдения не был достаточно продолжительным, чтобы исключить отдалённые рецидивы, потому что кот, к сожалению, умер через 18 месяцев после операции от не связанных с ней причин. У этого кота быстрое улучшение неврологического статуса, начавшееся сразу после операции, свидетельствует о том, что декомпрессия спинного мозга с использованием описанной оперативной методики приводит к положительному исходу и должна выполняться даже у пациентов с хронической тяжёлой неврологической дисфункцией.

Литература

1. Bagley RS, Silver GM, Seguim B, Lincoln JD, Britt LG (1997): Scoliosis and associated cystic spinal cord lesion in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 573−575.

2. Bently JF, Simpson ST, Hathcock JT (1991): Spinal arachnoid cyst in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 549−551.

3. DeLahunta A, Glass E (2009a): Cerebrospinal fluid and hydrocephalus. In: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 54−76.

4. DeLahunta A, Glass E (2009b): Small animal spinal cord diseases. In: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 243−284.

5. Dyce J, Herrtage ME, Houlton JEF, Palmer AC (1991): Canine spinal arachnoid cyst. Journal of Small Animal Practice 32, 433−437.

6. Frykman OF (1999): Spinal arachnoid cyst in four dogs: diagnosis, surgical treatment and follow-up results. Journal of Small Animal Practice 40, 544−549.

7. Galloway AM, Curtis NC, Sommerlad SF, Watt PR (1999): Correlative imaging findings in seven dogs and one cat with spinal arachnoid cyst. Veterinary Radiology and Ultrasound 40, 445−452.

8. Gnirs K, Ruel Y, Blot S, Begon D, Rault D, Delisle F, Bolouha L, Cole MA, Carozzo C, Moissonnier P (2003): Spinal subarachnoid cyst in 13 dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 402−408.

9. Hardie RJ, Linn K, Rendano VT (1996): Spinal meningeal cyst in dog: A case report and literature review. Journal of the American Animal Hospital Association 32, 477−480.

10. Jaggy A, Platt SR (2010): Spinal cord. In: Atlas and Textbook of Small Animal Neurology: An Illustrated Text. 1st ed. Schlutersche Verlagsgesellschaft, Hannover. 360−392.

11. Jurina K, Grevel V (2004): Spinal arachnoid pseudocysts in 10 Rottweilers. Journal of Small Animal Practice 45, 9−15.

12. Mauler D, De Decker S, De Risio L, Volk HA, Dennis R, Gielen I, Van der Vekens E, Goethals K, Van Ham L (2012): Signalment and clinical presentation of 122 dogs with spinal arachnoid diverticula. In: 25th Annual Symposium ESVN, ECVN; Ghent (Belgium). Research Abstracts/Papers, 84.

13. McKeen WM, Renwick PW (1994): Marsupialisation of an arachnoid cyst in a dog. Journal of Small Animal Practice 35, 108−111.

14. Palmer JJ (1974): Spinal arachnoid cysts — report of six cases. Journal of Neurosurgery 41, 728−735.

15. Ricci E, Cherubini GB, Jakovljevic S, Aprea F, Cantile C (2011): MRI findings, surgical treatment and follow-up of a myelomeningocele with tethered spinal cord syndrome in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 467−472.

16. Schmidt MJ, Schachenmayr W, Thiel C, Kramer M (2007): Recurrent spinal arachnoid cyst in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 509−513.

17. Shamir MH, Shahar R, Aizenberg I (1997): Subarachnoid cyst in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 123−125.

18. Sharp NJH, Wheeler SJ (2009): Small Animal Spinal Disorder-Diagnosis and Surgery. 2nd ed. Elsevier Mosby, Edinburgh. 319-337.

19. Skeen TM, Olby NJ, Munana KR, Sharp NJ (2003): Spinal arachnoid cysts in 17 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 39, 271−282.

20. Sugiyama T, Simpson DJ (2009): Acquired arachnoid cyst in a cat. Australian Veterinary Journal 87, 296−300.

21. Vignoli M, Rossi F, Sarli G (1999): Spinal subarachnoid cyst in a cat. Veterinary Radiology and Ultrasound 40, 116−119.

Источник: Veterinarni Medicina 59, 2014 (3): 157–161. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

СВМ № 6/2014