Поверхностный некролитический дерматит

Любовь Николаева,
член Европейского общества ветеринарной дерматологии (ESVD), резидент Европейского колледжа ветеринарной дерматологии (ECVD), ветеринарная клиника «Белый Клык», Москва
В статье использованы фотографии автора

Введение

Поверхностный некролитический дерматит (ПНД) — это редкое заболевание, чаще связанное с определёнными хроническими заболеваниями печени или панкреатической глюкогономой. Существует также несколько других названий этого заболевания: некролитическая мигрирующая эритема, метаболический эпидермальный некроз, диабетическая дерматопатия и гепатокожный синдром.

Впервые данный синдром был описан у людей в 1942 году в связи с панкреатической глюкагономой. Другие причины данного синдрома у людей включают воспалительное заболевание кишечника (inflammatory bowel disease, IBD), мальабсорбция, хронические заболевания печени, панкреатит и другие злокачественные состояния.

У собак первые случаи были описаны в 1968 году. Это были пожилые животные с хроническими заболеваниями печени. Гистологически сходное заболевание также регистрировалось у кошек и чёрных носорогов, но случаи описаны лишь единичные (2 случая у кошек).

Патогенез

Точный патогенез этого заболевания до конца не ясен, однако, очевидно, что болезнь многофакторная. Достаточно много разнообразных заболеваний приводят к сходным клиническим и гистологическим изменениям кожи.

Помимо хронических болезней печени и глюкагономы у собак также зарегистрированы случаи ПНД, связанные с приёмом портивосудорожных препаратов (фенобарбитала, примидона), поеданием микотоксина и гастроэнтеритом.

У подавляющего большинства собак развитие синдрома связано с поражениями печени: 90,2% собак в публикации с 42 случаями. Тогда как глюкагонома, ассоциированная с ПНД, была зарегистрирована у 4 собак из 64 (анализ данных публикаций с 1986 по 1997 годы). Чаще в качестве первичного заболевания регистрировалась вакуолярная гепатопатия. Не было ни одного случая, когда у собаки с ПНД одновременно наблюдалась и глюкагонома, и гепатопатия. Но наблюдались случаи, когда гепатопатия выявлялась также с сопутствующим сахарным диабетом и гастроэнтеритом.

При глюкагономе возникает выраженное повышение глюкагона в плазме крови, но уровень глюкагона не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При ПНД, связанных с гепатопатиями, уровень глюкагона не повышен.

Наиболее вероятно, что причиной кожных проявлений является снижение уровня аминокислот в крови. В пользу этого говорит то, что клинические проявления существенно улучшаются при применении внутривенно растворов аминокислот. Эффект такого лечения у многих превосходит пероральное лечение, и это указывает на то, что при внутривенном введении аминокислоты доставляются в периферические ткани до того, как метаболизируются в печени. При этом заболевании подозревается изменённый, завышенный метаболизм аминокислот.

Клинические признаки

Как правило, заболевание наблюдается у пожилых животных. Средний возраст — около 10 лет, заболевание наблюдалось у собак с 4 до 16-летнего возраста. Кобели составляют 64% пациентов в опубликованных случаях. Возможно, существует породная предрасположенность у шелти, вест-хайленд-уайт терьеров, кокер-спаниелей и скотчтерьеров, поскольку у них регистрировалось заболевание чаще, чем у других, однако, общее количество случаев не так велико, чтобы утверждать наверняка.

Основной жалобой при поступлении в клинику собак с ПНД являются скорее кожные поражения, чем симптомы системного заболевания, хотя кожные проявления — лишь следствие основной болезни. Общее состояние собаки зачастую длительный период остаётся удовлетворительным, даже при том, что заболевание прогрессирует. Полиурия и полидипсия могут быть связаны с сопутствующим сахарным диабетом.

Кожные поражения возникают в основном в местах трения и травматизации — подушечки конечностей, локти, пах. Характерны поражения на морде — вокруг глаз, губ, на ушных раковинах. Часто вовлекаются области вокруг ануса, вульвы или препуция. У кобелей — поражения на мошонке. Большая часть поражений представляет собой выраженный некротический струп, гиперкератоз, трещины. В единичных случаях наблюдались везикулярные поражения.

Диагностика

Дифференциальными диагнозами для ПНД являются пиодерма, листовидная пузырчатка, мультиформная эритема, системная красная волчанка, цинк-зависимый дерматит, витамин-А-зависимый дерматит, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственные реакции. Если выявляется гепатопатия, то дополнительные дифференциальные диагнозы будут включать и первичные заболевания печени.

При лабораторном обследовании выявляются повышенные печёночные ферменты, пограничная или выраженная гипергликемия, гипоальбуминемия. В клиническом анализе крови многих собак может быть выявлена нормохромная, нормоцитарная нерегенераторная анемия.

У собак с гепатопатией печень имеет характерную картину при ультразвуковом обследовании в виде «пчелиных сот» или «швейцарского сыра», зачастую изменена и пальпаторно. Ультразвуковая картина объясняется наличием гипоэхогенных зон, окружённых гиперэхогенной границей.

У собак с глюкагономами таких изменений в крови не наблюдается, кроме гипоальбуминемии. Печень без изменений и пальпаторно, и по результатам УЗИ. Сама опухоль крайне редко визуализируется при ультразвуковом исследовании, поэтому требуются специальные лабораторные тесты: измерение уровней глюкагона и инсулина в плазме.

Снижение аминокислот — частое обнаружение у собак с ПНД. В одном исследовании (8 собак) у всех животных было снижение на 30–50%. Наиболее значимое снижение было выявлено у гидроксипролина, треонина, глутамина, пролина, аланина, цитрулина и аргинина.

Для подтверждения диагноза ПНД необходимо проведение биопсии кожи, хотя клинически проявления и результаты лабораторных исследований могут быть очевидны. Наиболее репрезентативные образцы поражений будут на подушечках конечностей и ранние поражения кожи, лучше с кожно-слизистых зон.

Гистологические изменения патогномоничны. Наблюдается диффузный паракератотический (ядерный) гиперкератоз, внутриклеточный отёк эпителиальных клеток зернистого слоя и гиперплазия эпидермиса. Эти изменения дают характерную цветовую картину: красный (гиперкератоз) — белый (отёк) — синий (гиперплазия), поэтому нередко называются в гистологической среде «французским флагом». Изменения в дерме менее выражены, обычно, представляют собой инфильтрат лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами.

Часто к поражениям присоединяется вторичная бактериальная или дрожжевая инфекция, поэтому цитология из-под струпа должна быть проведена.

Дополнительно может быть проведена биопсия печени для выявления первичного заболевания, однако при обнаружении на УЗИ характерных для вакуолярной гепатопатии изменений к этому прибегают не всегда.

Таблица 1. Наиболее частые клинические и лабораторные изменения в процентном соотношении по результатам опубликованных случаев

Лечение

Развитие ПНД, к сожалению, говорит о том, что у животного есть серьёзное заболевание с небольшим сроком выживаемости. Одно исследование показало, что большинство собак умерло или было эутаназировано в течение пяти месяцев после развития кожных поражений. Лечение направлено на улучшение качества жизни и уменьшение кожных проявлений.

В случаях глюкагономы первым выбором может быть хирургическая операция по удалению опухоли. Также был описан один успешный случай применения октреотида, на фоне которого кожные поражения контролировались.

Гораздо сложнее контролировать животных с гепатопатией.

Наиболее эффективным симптоматическим лечением является внутривенное введение аминокислотных растворов. Вводят их через центральный катетер, чтобы снизить риск тромбофлебита. Применение аминокислот при сниженной функции печени и/или почек может дать и негативный результат в виде развития неврологических осложнений и повышения в крови уровня мочевины. Точных протоколов применения инфузий нет, их повторяют при необходимости дважды в месяц, раз в месяц или при возобновлении поражений.

Пероральное лечение также включается в себя высокобелковое питание. Это могут быть специальные диеты. Отмечено улучшение состояния кожи у некоторых собак, которым дают яичные желтки в количестве 3–6 в день или один желток на 4,5 кг веса. Добавки с цинком и жирными кислотами также могут оказать положительное воздействие, частично рекомендации поступают из гуманной медицины, где наблюдали эффект у людей с ПНД.

Вторичные инфекции также требуют лечения, но обязательно следует аккуратно подбирать препараты, избегая гепатотоксичных, а также средств, метаболизирующиеся печенью. Местное лечение может быть полезно и эффективно.

Лечение глюкокортикоидами не рекомендуется. Хотя частично поражения могут улучшаться на фоне противовоспалительного лечения, однако, существует риск появления или усугубления сахарного диабета у пациентов с ПНД.

Поскольку лечение направлено для улучшение кожных проявлений, но не на гепатопатию, то болезнь будет прогрессировать и приведёт к летальному исходу. Эффективного способа контроля вакуолярной гепатопатии пока не найдено. Описан один случай собаки с контролируемым циррозом печени, которая прожила 22 месяца без клинических проявлений.

Заключение

Зачастую многие кожные изменения владельцы, а иногда, и врачи, приписывают патологиям печени. Однако истинный гепатокожный синдром встречается весьма редко. Кроме того, правильнее называть этот синдром поверхностный некролитическим дерматитом или некролитической мигрирующей эритемой, поскольку не всегда развитие поражений будет связано с гепатопатией.

СВМ № 4/2015