Прогностические факторы при оперативной коррекции эктопии мочеточников у 51 собаки с длительным периодом наблюдения

Аннотация

Справочная информация. Эктопия мочеточников — это врождённый порок развития, характеризующийся каудальным смещением одного или обоих отверстий мочеточника и являющийся у молодых собак наиболее частой причиной такой проблемы, как недержание мочи. По имеющимся в литературе сведениям, хирургическое лечение позволяет добиться полного устранения проблем недержания мочи у 25–82% собак. Целью данного исследования было выявление предоперационных прогностических факторов после хирургического лечения собак с эктопией мочеточников. Собаки включались в исследование, если была проведена хирургическая коррекция эктопии мочеточника и осуществлялось послеоперационное наблюдение в течение не менее 1 года.

Результаты. Пятьдесят одна собака соответствовала критериям включения. Эктопия мочеточников носила либо интрамуральный (91%), либо экстрамуральный (9%) характер. В 49% случаев наблюдалась эктопия обоих мочеточников. Общая медиана наблюдения после операции составила 6,5 лет (диапазон от 1 до 13 лет). В 47% случаев недержание мочи удавалось устранить только за счёт хирургической коррекции. Низкая степень тяжести недержания мочи, мужской пол и наличие дооперационного расширения мочеточника или почечной чашечки были в значительной степени связаны с недержанием мочи после операции.

Выводы. У собак с тяжёлым предоперационным недержанием мочи была большая вероятность положительного исхода после операции, в то время как мужской пол и предоперационное расширение мочеточника или почечной чашечки были положительными прогностическими показателями сохранения недержания. Результаты данного исследования могут помочь в прогнозировании исхода после хирургической коррекции эктопии мочеточников, а также предлагают проводить оценку профиля давления в уретре перед операцией в будущих исследованиях.

Ключевые слова: собака, недержание мочи, исход, прогноз, хирургия, урология.

Общие сведения

Эктопия мочеточника — это врождённая аномалия развития мочевыводящих путей, характеризующаяся каудальным смещением одного или обоих отверстий мочеточника. Наличие эктопии мочеточника (ЭМ) является наиболее распространённой причиной недержания мочи у молодых собак [1–3]. Эктопия может наблюдаться на одном или обоих мочеточниках и классифицируется как интрамуральная или экстрамуральная. При интрамуральной эктопии, которая является наиболее распространённым типом, встречающимся у собак [4], мочеточник входит в мочевой пузырь вблизи треугольника, далее идёт в подслизистом слое мочевого пузыря и открывается каудальнее обычного места. При экстрамуральном характере аномалии мочеточник полностью обходит мочевой пузырь, прикрепляясь и открываясь в любой точке каудальнее нормального положения и даже непосредственно в мочеиспускательный канал [5; 6]. Расположение отверстия эктопического мочеточника было обнаружено в разных местах, включая шейку мочевого пузыря, предстательный и тазовый отделы уретры, влагалище и преддверие [5–7]. Тяжесть недержания мочи, наиболее распространённого клинического проявления этой аномалии, по-видимому, не связана с характеристиками ЭМ (одно- или двусторонний характер, интра- или экстрамуральное расположение) [5].

Несмотря на то что хирургическая коррекция ЭМ проводится довольно часто, результаты операции сильно различаются, при этом частота полного устранения недержания мочи колеблется от 25 до 82% [1; 2; 8–16]. В предыдущих исследованиях изучались возможные прогностические факторы устранения недержания после операции. В этих исследованиях не было выявлено значимой связи между исходом и полом [2; 17], характеристиками ЭМ (интраоперационный и экстрамуральный типы) [1], возрастом на момент операции [9], предоперационной инфекцией мочевыводящих путей [9], короткой уретрой и другими урогенитальными врождёнными аномалиями [10; 14], половым статусом [17], сопутствующей кольпосуспензией [17] и хирургической техникой [1; 10; 11]. Недавнее исследование показало, что лазерная абляция под цистоскопическим контролем приводит к значительно более низкой частоте рецидивов недержания мочи по сравнению с неоуретеростомией [16]. Исследование, проведённое Wiegand et al. [18], показало лучший результат у лабрадоров-ретриверов по сравнению с золотистыми ретриверами, а также более высокую распространённость предоперационного гидронефроза у лабрадоров-ретриверов. Прогнозировать длительное послеоперационное недержание мочи у отдельных собак по-прежнему сложно из-за отсутствия стандартизации соответствующих диагностических и терапевтических протоколов. Целью этого исследования была оценка потенциальных прогностических факторов, связанных с послеоперационным недержанием, у большей когорты собак после хирургической коррекции ЭМ в течение более длительного периода наблюдения (> 12 месяцев).

Методы

Группа испытуемых

Медицинские записи из учебной больницы Утрехтского университета, Нидерланды, и специализированного центра направления Де Вагенренк, Вагенинген, Нидерланды, были ретроспективно проанализированы для выявления собак с диагнозом ЭМ, которых лечили хирургическим путём в период с 2000 по 2019 год. Данные, полученные из медицинских записей, включали породу, пол, возраст начала пассивного недержания мочи, половой статус на момент операции, возраст и массу тела на момент операции, характеристики ЭМ (интра- или экстрамуральный тип, одно- или двусторонний) и хирургическую технику. Наличие предоперационного расширения мочеточника или почечной лоханки при ультразвуковом исследовании также уточнялось из отчётов о визуализации ретроспективно. Расширение верхних мочевыводящих путей было задокументировано, если в просвете мочеточника постоянно оставалась видимая жидкость или если почечная лоханка была расширена более чем на 2 мм. Ультразвуковая визуализация и интерпретация выполнялись практикующими врачами ECVDI или резидентами под непосредственным наблюдением руководителей.

Период наблюдения

Владельцы собак с хирургически скорректированной ЭМ были опрошены по телефону или электронной почте. Чтобы определить исход операции, владельцам было предложено оценить тяжесть недержания мочи до и в течение как минимум 1 года после операции по шестибалльной шкале 0–5, где 0 означает отсутствие признаков недержания мочи, а 5 — постоянное недержание мочи (таблица 1). Результат был признан успешным при отсутствии послеоперационного недержания мочи, с дополнительным лечением или без него (оценка 0). Все остальные результаты были признаны неэффективными.

Таблица 1. Шкала оценки недержания мочи у собак с ЭМ

Статистические методы

Статистический анализ проводился в R (версия 4.1.1, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Различия в наличии расширения мочеточников или почечных лоханок у лабрадоров-ретриверов по сравнению с другими породами и разницу в возрасте появления клинических признаков недержания мочи у самцов и самок проверяли с помощью теста суммы рангов Уилкоксона с коррекцией непрерывности при Р < 0,05.

Логистическую регрессию проводили с учётом результатов операции (послеоперационное недержание мочи после минимального послеоперационного периода в 1 год по сравнению с любой степенью послеоперационного недержания мочи) в качестве зависимой переменной и породы (лабрадор-ретривер по сравнению с другими породами), пола (самец по сравнению с самкой), предоперационного расширения почечной чашечки или мочеточника (отсутствует или присутствует), статуса кастрации на момент операции (интактный или кастрированный), тяжести предоперационного недержания мочи (шкала 0–5) и характеристики ЭМ (односторонний или двусторонний тип) в качестве независимых переменных. Был проведён однофакторный анализ с последующим определением модели наилучшего соответствия, определённой методом пошагового обратного регрессионного анализа с использованием информационного критерия Акайке.

Результаты

Собаки

Из 103 собак со сроком наблюдения > 1 года, которые были идентифицированы по медицинским картам, в исследовании принял участие 51 владелец (частота ответов 50%). У всех собак диагностировано пассивное недержание мочи (средний балл 5, диапазон 2–5). Начало недержания мочи было замечено владельцами в среднем возрасте 9 недель (диапазон от 1 недели до 4 лет). Начало недержания мочи было значительно раньше у самок (медиана 60 дней, диапазон 7–518 дней) по сравнению с самцами (медиана 140 дней, диапазон 28–1512 дней) при Р = 0,001.

В общей исследуемой группе 30 собак были самками (59%) и 21 собака — самцы (41%). Из самцов 19 были интактными, а 2 собаки были кастрированы одновременно с операцией по коррекции ЭМ. Ещё 5 самцов были кастрированы после хирургической коррекции ЭМ. На момент коррекции ЭМ насчитывалось 25 интактных и 5 стерилизованных самок. Ещё 13 самок были стерилизованы после коррекции ЭМ. Из 7 собак, которые были кастрированы до операции, у 4 собак наблюдалось недержание мочи до кастрации, у 3 собак недержание мочи развилось после кастрации. Показатели предоперационного недержания мочи у всех 7 собак, кастрированных до операции, были основаны на тяжести недержания мочи после кастрации. Представленные породы включали лабрадора-ретривера (n = 24), золотистого ретривера (n = 5), бриара (n = 3), собак смешанных пород (n = 4), английского бульдога (n = 2) и по одной из следующих пород: американский бульдог, американский стаффордширский терьер, австралийский терьер, бигль, бордер-колли, нидерландский койкерхондье, дрентская куропаточная собака, энтлебухер зенненхунд, джек-рассел-терьер, ландсир, питбуль, вельш-спрингер-спаниель и вельш-терьер.

Диагностические находки

Эктопия мочеточников была односторонней у 26 собак (51%) и двусторонней у 25 собак (49%). У одной из собак с двусторонним поражением наблюдался как интра-, так и экстрамуральный тип ЭМ. В целом, в 91% случаев ЭМ были интрамуральными, в то время как в 9% — экстрамуральными. ЭМ была диагностирована с помощью ультразвукового исследования брюшной полости (n = 36), компьютерной томографической экскреторной урографии (n = 4), рентгенографической экскреторной урографии (n = 3), ретроградной уретроцистоскопии (n = 2) или обзорной операции (n = 1). В остальных 5 случаях способ подтверждения диагноза не уточнялся. Предоперационное расширение мочеточника или почечной лоханки не было зарегистрировано в 2 случаях, у остальных 49 собак расширение присутствовало в 55% (27 случаев) и существенно не отличалось у лабрадоров-ретриверов от других пород.

Лечение и результаты

В исследования вошли записи о хирургических коррекциях ЭМ за период с мая 2000 по июнь 2019 года. Все операции проводились сотрудниками ECVS, резидентами ECVS под непосредственным наблюдением кураторов или хирургов, прошедших обучение в резидентуре ECVS. В общей сложности было прооперировано 76 случаев ЭМ; 63 интрамуральных ЭМ были скорректированы с помощью неоуретеростомии, остальные интрамуральные случаи — путём цистоскопической лазерной абляции
(1 мочеточник), реимплантации мочеточника (1 мочеточник) или уретеронефрэктомии (2 мочеточника). Метод коррекции не был зарегистрирован для случаев с интрамуральным расположением. Все экстрамуральные случаи ЭМ (n = 7) были исправлены путём реимплантации мочеточника. Средний вес тела на момент операции, зарегистрированный у 43 собак, составлял 22 кг (диапазон 4–62 кг), а средний возраст на момент операции составлял 10 месяцев (диапазон 51 день — 6,7 года). Средний возраст на момент операции был значительно ниже у самок (медиана 15 месяцев, диапазон 51 день — 6,7 года), чем у самцов (28 месяцев, диапазон 4 месяца — 6,3 года) при
Р = 0,008. Долгосрочное наблюдение (> 1 года) было недоступно для 2 собак из-за эвтаназии, проведённой через 36 и 133 дня после операции соответственно из-за стойкого тяжёлого недержания мочи; их данные были включены в анализ. Средний период наблюдения за остальными 49 собаками составил 6,5 лет (диапазон от 1 до 13 лет). 24 из 51 собаки были успешно вылечены только за счёт операции с минимальным послеоперационным периодом в 1 год, что привело к успешному отдалённому исходу у 47% собак. Ещё 3 собакам было проведено дополнительное медикаментозное лечение для контроля пассивного недержания мочи (у 2 собак только фенилпропаноламин, у 1 собаки и фенилпропаноламин, и эстриол), в результате чего общий показатель успеха составил 53%. Результаты анализа по одной переменной и модель наилучшего соответствия приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты логистического регрессионного анализа потенциальных прогностических переменных

Зависимая переменная «хирургический исход» была определена как 0 = отсутствие недержания спустя год после операции, 1 = недержание мочи спустя год после операции. Референтная категория указана с помощью (ref).
* — значительно; ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал, AIC — информационный критерий Акайке.

Обсуждение

Только хирургическая коррекция ЭМ привела к успешному результату, определяемому как полное длительное устранение недержания мочи, в 47% случаев в этой исследуемой популяции. Это соответствует более ранним исследованиям, в которых сообщалось о частоте положительного исхода, варьирующейся от 25 до 82% [1; 2; 8–11; 13–15]. Трём собакам всё ещё требовались лекарства после операции, чтобы избавиться от недержания, при этом общий показатель успеха составил 53%.

В модели наилучшего соответствия расширение мочеточника или почечной лоханки и мужской пол были достоверно связаны с более высокой вероятностью недержания мочи после операции, в то время как более тяжёлое предоперационное недержание мочи было негативным прогностическим показателем послеоперационного недержания мочи.

Сообщалось, что у сибирских хаски значительно более низкий, а у лабрадоров-ретриверов значительно более высокий показатель успешного исхода операции [2; 9; 18]. Результаты у лабрадоров-ретриверов были не лучше, чем у любой другой породы, включённой в наше исследование. Ни один сибирский хаски не был включён в нашу исследуемую популяцию. Интересным открытием в исследовании Weigand et al. [18] было то, что у лабрадоров-ретриверов чаще выявлялся расширенный мочеточник или почечная лоханка, чем у других пород. Это не было подтверждено в нашем исследовании. Было высказано предположение, что нормальная функция пузырно-уретрального сфинктера может вызывать более выраженное расширение мочеточника или пиелонефрит у собак с ЭМ. Аномальный мочеточник, проходящий через хорошо функционирующий пузырно-уретральный сфинктер, может быть подвержен временной или частичной обструкции, приводящей к гидроуретеру или расширению почечной лоханки, как было предположено Weigand et al. [18]. Хорошая функция сфинктера, вероятно, полезна после коррекции ЭМ, где она способствует сохранению здоровья собаки после операции. Результаты нашего исследования соответствуют этой гипотезе, согласно которой собаки с предоперационным расширением мочеточников или почечных лоханок имели более высокие шансы развить явления недержания после операции.

Ранее сообщалось, что определение предоперационного уретрального давления является потенциально полезным инструментом в прогнозировании послеоперационного недержания мочи из-за сопутствующих функциональных нарушений мочевыводящих путей, таких как недостаточность механизма сфинктера [19; 20]. Однако это не было подтверждено на более крупной группе собак. В будущих исследованиях было бы интересно оценить уретральное давление в сочетании с тяжестью недержания мочи до и после операции.

В результатах исследования Wiegand et al. [18] также сообщалось, что самки собак имеют более высокий риск послеоперационного недержания мочи, чем самцы, что было подтверждено в нашем исследовании, хотя другое исследование [2] не выявило разницы. Из-за увеличения длины уретры у самцов пассивное недержание мочи может быть незаметным или проявляться только в более позднем возрасте. Таким образом, распространённость эктопии мочеточника у самцов может быть недооценена и часто диагностируется в более старшем возрасте. Самцы также могут иметь лучший клинический исход после операции из-за этой увеличенной длины [2; 10; 21]. Осознание того, что недержание мочи, особенно у самцов с ЭМ, может оставаться бессимптомным или не проявляться до более позднего возраста, привело к увеличению числа самцов с диагнозом ЭМ [2; 22]. Это отражено в различном соотношении самок и самцов, обнаруженном в этом исследовании, которое составило приблизительно 2,1:1, по сравнению с соотношением, сообщённым Wiegand et al. [18] — 6,2:1. Эта более высокая распространённость, вероятно, обусловлена повышением уровня образования, а также улучшением методов диагностики.

Тяжесть недержания мочи, субъективно оценённая владельцами, была негативным прогностическим фактором для удержания мочи после операции по поводу ЭМ в нашем исследовании. Этот результат кажется логичным, но предвзятость отзыва может быть ограничением субъективной оценки недержания мочи владельцами из-за ретроспективного дизайна исследования. Возможно, что владельцы собак, у которых хирургическое вмешательство было эффективным, оценивали предоперационную тяжесть недержания иначе по сравнению с владельцами собак, у которых недержание оставалось после операции. Тяжесть недержания мочи также может варьироваться в зависимости от колебаний потребления воды, сопутствующих бактериальных инфекций, медикаментозного лечения и менструального цикла. Несмотря на эти ограничения, когда недержание наблюдается в течение более длительного периода времени, восприятие владельцами тяжести недержания становится более надёжным и клинически значимым. В будущих исследованиях следует перспективно использовать валидированную систему оценки недержания мочи, чтобы подтвердить результаты этого исследования.

Кастрация до или после коррекции ЭМ обсуждалась как фактор риска недержания мочи у собак с ЭМ [23]. Недавняя публикация Hoey et al. [15] не показала значительного увеличения показателей недержания мочи, если стерилизация самок проводилась после хирургической коррекции ЭМ, но в исследовании Dekerle et al. [16] у 3 из 5 собак, которые были стерилизованы после коррекции ЭМ, был рецидив недержания мочи. Результаты нашего исследования не показали значительного увеличения риска послеоперационного недержания мочи у собак, которые уже были кастрированы на момент хирургической коррекции. Интересно, что у 3 интактных собак начали проявляться признаки недержания мочи, связанные с ЭМ только после того, как они были кастрированы. Кастрация, возможно, была дополнительным причинным фактором в развитии недержания мочи у этих собак, поскольку она может снижать тонус уретры [23]. Однако количество собак, которые были кастрированы либо до, либо после коррекции ЭМ, возможно, было слишком маленьким, чтобы определить статус кастрации как прогностический фактор (ошибка 2-го типа).

Хотя недавно эндоскопическая лазерная абляция была определена как метод с более благоприятным исходом [16], хирургическая техника не была включена в это исследование в качестве зависимой переменной, поскольку она была произведена только в 1 из 69 случаев интрамуральных ЭМ. Хотя выбор хирургической техники часто является факультативным при очном вмешательстве и не зависит от конкретного случая, при прогнозировании в будущем хирургическую технику следует рассматривать как фактор, влияющий на исход.

Выводы

Самки собак и собаки с более выраженным предоперационным недержанием мочи имели большую вероятность развить недержание мочи после операции, также предоперационное расширение мочеточника или почечной лоханки было связано с более высокой вероятностью недержания мочи после операции. Предоперационное расширение мочеточника или почечной лоханки может быть результатом сдавления эктопического мочеточника пузырно-уретральным сфинктером. В будущих исследованиях оценка уретрального давления перед операцией по коррекции ЭМ может представлять интерес для прогнозирования успешного исхода операции.

Вклад авторов

HF, HV и AK разработали исследование. JV, HF и AK проанализировали и интерпретировали данные пациентов. JV и HV написали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Этическое одобрение и согласие на участие

Это исследование не требовало официального или институционального этического одобрения. Обращение с животными осуществлялось в соответствии с высокими этическими стандартами и национальным законодательством.

Литература

1. Ho LK, Troy GC, Waldron DR. Clinical outcomes of surgically managed ectopic ureters in 33 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2011;47:196–202.
2. Reichler IM, Eckrich Specker C, Hubler M, Alois B, Haessig M, Arnold S. Ectopic ureters in dogs: clinical features, surgical techniques and outcome. Vet Surg. 2012;41:515–22.
3. MacPhail CM. Surgery of the Kidney and Ureter. In: Fossum TW, Small Animal Surgery. St. Louis MI: Elsevier; 2018. p. 719–26.
4. Mathews K. Ureters. In: Johnson SA, Tobias K, editors. Veterinary surgery of small animals. St. Louis MI: Elsevier; 2018. p. 2210–3.
5. McLoughlin MA, Chew DJ. Diagnosis and surgical management of ectopic ureters. Clin Tech Small Anim Pract. 2000;15:17–24.
6. Hoelzler MG, Lidbetter DA. Surgical management of urinary incontinence. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34:1057–73.
7. Owen RR. Canine ureteral ectopia — a review. 1. Embryology and aetiology. J Small Anim Pract. 1973;14:407–17.
8. Stone EA, Mason LK. Surgery of ectopic ureters: types, method of correction, and postoperative results. J Am Anim Hosp Assoc. 1990;26:81–8.
9. McLaughlin R Jr, Miller CW. Urinary incontinence after surgical repair of ureteral ectopia in dogs. Vet Surg. 1991;20:100–3.
10. Holt PE, Moore AH. Canine ureteral ectopia: an analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. Vet Rec. 1995;136:345–9.
11. Mayhew PD, Lee KC, Gregory SP, Brockman DJ. Comparison of two surgical techniques for management of intramural ureteral ectopia in dogs: 36 cases (1994-2004). J Am Vet Med Assoc. 2006;229:389-93.
12. Smith AL, Radlinsky MG, Rawlings CA. Cystoscopic diagnosis and treatment of ectopic ureters in female dogs: 16 cases (2005-2008). J Am Vet Med Assoc. 2010;237:191–5.
13. Anders KJ, McLoughlin MA, Samii VF, Chew DJ, Cannizzo KL, Wood IC. Ectopic ureters in male dogs: review of 16 clinical cases (1999-2007). J Am Anim Hosp Assoc. 2012;48:390–8.
14. Berent AC, Weisse C, Mayhew PD, Todd K, Wright M, Bagley D. Evaluation of cystoscopic-guided laser ablation of intramural ectopic ureters in female dogs. J Am Vet Med Assoc. 2012;240:716–25.
15. Hoey CSFK, Friend F, Meakin LB, Chanoit GP. Long-term outcome of female dogs treated for intramural ectopic ureters with cystoscopic-guided laser ablation. Vet Surg. 2021;50:1449–62.
16. Dekerkle B, Maurice E, Decabron A, Viateau V, Maurey C, Manassero M. Outcomes of 25 female dogs treated for ectopic ureters by open surgery or cystoscopic-guided laser ablation. Vet Surg. 2022;51:568–75.
17. Noel SM, Claeys S, Hamaide AJ. Surgical management of ectopic ureters in dogs: clinical outcome and prognostic factors for long-term continence. Vet Surg. 2017;46:631–41.
18. Wiegand U, Nickel RF, Van Den Brom WE. Zur Prognose bei der Behandlung von ektopischen Ureteren beim Hund. Kleintierpraxis. 1996;41:153–234.
19. Lane IF, Lappin MR. Evaluation of results of preoperative urodynamic measurements in nine dogs with ectopic ureters. J Am Vet Med Assoc. 1995;206:1348–57.
20. Koie H, Yamaya Y, Sakai T. Internal medicine: four cases of lowered urethral pressure in canine ectopic ureter. J Vet Med Sci. 2000;62:1221–2.
21. Berent AC, Mayhew PD, Porat-Mosenco Y. Use of cystoscopic-guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopica in male dogs: four cases (2006-2007). J Am Vet Med Assoc. 2008;232:1026–34.
22. Hayes HM Jr. Breed associations of canine ectopic ureter: a study of 217 female cases. J Small Anim Pract. 1984;25:501–4.
23. Arnold S. Harninkontinenz bei kastrierten Hundinnen: bedeutung, pathophysiologie und behandlung. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1997.

Источник: Acta Veterinaria Scandinavica (2022) 64:29. © The Author(s) 2022. Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СВМ № 2/2023

Вам также могут быть интересны статьи:

Пролапс уретры: хирургическое лечение на примере клинического случая

Временные уретральные стенты: результаты использования при лечении злокачественных и незлокачественных патологий уретры у собак

Предлобковая уретростомия с выведением уретры в препуциальный мешок у собаки