Стабильный вывих венечного отростка нижней челюсти у бассет-хаунда

Д. Жаки, Б. Буви

Стабильный вывих венечного отростка нижней челюсти по отношению к скуловой дуге, часто ассоциируется с дисплазией височно-нижнечелюстного сустава.

Нарушения в области височно-нижнечелюстного сочленения у собаки и кошки встречаются редко (Thomas R.E., 1979). В большинстве публикаций сообщается о переломах и вывихах, связанных с травмами, но о вывихах при этом упоминается гораздо чаще (Thomas R.E., 1979).

Цель данной публикации заключается в описании клинического случая, связанного с редко встречающимся вывихом венечного отростка нижней челюсти, который часто ассоциируется с дисплазией на уровне височно-нижнечелюстного сустава (art. temporomandibularis).

1. Клинический случай

Бассет-хаунд в возрасте 4,5 лет, самец весом 30 кг, был представлен на консультацию по причине блокады нижней челюсти, находящейся в полуоткрытом состоянии.

Из опроса было установлено, что это нарушение возникло внезапно, и длится на протяжении 48 часов без предшествующей этому событию травмы. Собака не может полностью сомкнуть челюсти и потреблять корм. Общее состояние пациента при клиническом обследовании удовлетворительное. Обследование на расстоянии анфас указывает на полуоткрытую пасть, нижняя челюсть, при этом, слегка скошена вправо. Во время обследования вблизи отмечается незначительное нарушение при смыкании челюстей. Неудачная попытка вызвать мобилизацию нижней челюсти объясняется болезненностью, которая не позволяет полностью закрыть пасть. Однако открыть пасть значительно шире не удается по той же причине. Во время обследования ротовой полости каких-либо отклонений от нормы не установлено. Крепитации во время пальпирования нижней челюсти и нестабильности фрагментов, которые могли быть признаком перелома, также выявить не удалось. Слабо выраженная протуберанция соответствует локализации правой скуловой кости.

Причину блокирования пасти в открытом состоянии в основном пытались объяснить вывихом венечного отростка вследствие дисплазии височно-нижнечелюстного сустава собаки или его нестабильности по причине травмы, переломов нижней и верхней челюстей, скуловой кости, а также персистенции инородного тела или новообразования в ротовой полости или ее преддверия. В связи с необходимостью более глубокого клинического и дополнительного рентгенографического исследований, животному была назначена анестезия: премедикация диазепамом (Valium ND, 0,2 мг/кг, в/в) за пять минут до индукции тиопенталом натрия (Nesdonal ND, 10 мг/кг, в/в); поддерживающая анестезия (интубационное введение газовой смеси кислорода с галотаном).

Обследование ротовой полости позволило исключить предположение о наличии инородного тела.

Рентгенографию головы выполняли в четырех проекциях: вентродорсальной, латеролатеральной и в двух косых под углом сорок пять градусов. При латеролатеральной и косой проекциях аномалии выявить не удалось. Но, благодаря вентродорсальной проекции, было обнаружено наличие левостороннего подвывиха в области височно-нижнечелюстного сочленения (уширение внутрисуставного пространства с латеральной стороны), а также латеральной девиации (отклонения) нижней челюсти вправо и фиксации венечного отростка правой ветви нижней челюсти с ипсилатеральной (гомолатеральной) скуловой дугой (рис. 1, фото 1).

Рисунок 1. (А) Схематическое изображение нормальной позиции венечного отростка. (В) Схематическое изображение венечного отростка нижней челюсти собаки в состоянии вывиха.	Фото 1.  Вентродорсальная рентгенографическая проекция, указывающая на уширение межсуставной линии на уровне височно-нижнечелюстного сочленения с левой стороны и фиксация венечного правого отростка на скуловой дуге. А: фиксация венечного отростка на скуловой дуге. В: уширение внутрисуставного пространства.

Постановку диагноза на латеральный вывих правого венечного отростка нижней челюсти собаки увязывали с нестабильностью левого височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение осуществляли мануально, путем редукции вывиха челюсти у собаки под общей анестезией. Вправление нижней челюсти осуществляли путем широкого открытия пасти животного и нажатия на нижнюю челюсть с боку, чтобы сместить ее в правую сторону и тем самым, высвободить венечный отросток от фиксации его к скуловой дуге. Затем пасть закрывали, следя за свободным состоянием венечного отростка, слегка нажимая при этом на нижнюю челюсть, пытаясь сместить ее в медиальном направлении. В результате проведенной манипуляции удалось добиться нормального сопоставления верхней и нижней челюстей и закрыть пасть животного. Зонд для эзофагостомии использовали с целью энтерального кормления пациента. Наконец, чтобы ограничить риск рецидива вывиха, использовали намордник. Собака при этом была отдана владельцам с предписанием обезболивающего препарата на основе карпрофена (Rimadyl ND, 4 мг/кг, в течение 5 дней) и жидкого корма, который необходимо было давать через зонд (Nergycare ND, 250 мл 4 раза/сутки, в течение 7 дней). Намордник был заменен другим через неделю. Состояние животного улучшилось, и это послужило поводом назначения ему влажного корма. После выверки приема влажного корма зонд был удален через сутки. Второй намордник был снят неделей позже или через пятнадцать дней с момента вправления височно-нижнечелюстного сустава. На протяжении полутора лет рецидива у животного с момента выздоровления не наблюдали.

2. Обсуждение

Вывих венечного отростка нижней челюсти (proc. coronoideus) по отношению к скуловой дуге (arc. zygomaticus — состоит из скулового и височного отростков) был описан у многих бассет-хаундов, веймарской легавой, а также у боксера, далматинца, ирландского сеттера, сеттер-гордона, акита-ину, у бладхаунда и нескольких кошек. Бассет-хаунды, вероятно, имеют предрасположенность к этой патологии (Thomas R.E., 1979). Возраст проявления симптомов данного заболевания варьируется от 5 месяцев до 4,5 лет. Не думается, что предрасположенность к данной патологии связана с половым признаком (G.C. Lantz, 1991).

Травма лицевой поверхности, предшествующая появлению симптомов, редко становится причиной вывиха, только один случай был связан с вдавленным переломом скуловой дуги (G.C. Lantz, H.D. Cantvell, 1986). В большинстве случаев эпизоды блокады нижней челюсти носят временный характер. По данным G.C. Lantz (1991) частота возникновения рецидивов варьируется (от одного раза в месяц до нескольких в сутки). Блокада нижней челюсти, возникающая по причине лая, может иметь продолжительность от нескольких секунд до часа. На протяжении этой фазы собаки трут морду лапами, трясут головой и могут стонать (G.C. Lantz, 1991). В основном блокады возникают спонтанно. Случай с нашим пациентом, согласно данным анамнеза, имеет существенное отличие, потому что владельцем не упоминалось о более ранних блокадах.

Когда блокада разрешается спонтанно, то клинические симптомы могут отсутствовать, или она проявится в ассоциации с открытой пастью, с нарушением окклюзии (прикуса) и наличием протуберанции по всей протяженности вентрального или латерального края скуловой дуги. Следует обратить внимание, что протуберанция соответствует вывихнутому венечному отростку (G.C. Lantz, 1991). В случае с нашим пациентом отмечали совокупность вышеуказанных признаков.

В патогенезе вывиха венечного отростка челюсти фигурируют три основных гипотезы. Первая соответствует аномалии скуловой дуги (перелом или изменение формы). В данном случае деформированная скуловая дуга затрагивается венечным отростком и провоцирует его вывих. Эту аномалию наблюдали у собаки и кошки. Вторая гипотеза ориентирована на дисплазию височно-нижнечелюстного сустава, которая проявляется по причине целого ряда нарушений (уширения внутрисуставного пространства, недостаточное формирование или направленность мыщелков, уплощение височной ямки и т.д.) (G.C. Lantz, H.D. Cantvell, 1986; Hazevinkel H.A.W. et coll., 1993). Эта гипотеза в настоящее время остается более достоверной, потому что дисплазия височно-нижнечелюстного сустава проявляется его нестабильностью. В результате этого венечный отросток нижней челюсти, находящийся на противоположной стороне, цепляется за вентральный край ипсилатеральной скуловой дуги и смещается по отношению к ней латерально. Механическая блокада, возникающая таким образом по причине вывиха венечного отростка, является причиной препятствующей закрытию пасти у животного (блокада с открытой пастью). По данным некоторых авторов дисплазия височно-нижнечелюстного сустава должна постоянно провоцировать блокаду нижней челюсти, даже при отсутствии рентгенографических признаков. Третья гипотеза рассматривается в рамках спастического унилатерального сокращения крыловидного мускула, ведущего к модификации анатомического соотношения в процессе движения нижней челюсти, приводящего к вывиху противоположного венечного отростка (Hazevinkel H.A.W. et coll., 1993). Ни одно из электромиографических исследований не подтвердило эту гипотезу.

Рентгенографические исследования позволяют оценить перелом, вывих или дисплазию височно-нижнечелюстного сустава, ассоциирующегося с вывихом венечного отростка. Дисплазию нижней челюсти можно выявить рентгенографически, за счет обнаружения уширения внутрисуставного пространства, а также уплощения и иррегулярности ямки или мыщелков нижней челюсти (G.C. Lantz, 1991). Некоторые авторы сообщают также о ярко выраженной кривизне мыщелков по отношению к их оси вращения, и нарушение при этом может быть уни- или билатеральным (G. Robin, J. Grondage, 1977). Выраженная кривизна мыщелков становится причиной избыточного напряжения латеральной связки височно-нижнечелюстного сустава, приводящего ее к постепенному разрыву. Растяжение связки возникает вследствие нестабильности сустава. Рентгенографические клише нашего пациента указывают исключительно на подвывих височно-нижнечелюстного сустава без проявлений аномалий костной ткани, а также ямки или мыщелков. В этом случае сложно установить, является ли подвывих височно-нижнечелюстного сустава причиной вывиха венечного отростка нижней челюсти или, наоборот, вывих венечного отростка является причиной частичной травмы, приведшей к разрыву латеральной связки противоположного височно-нижнечелюстного сустава.

Интерпретация рентгенографических снимков требует деликатного подхода для изучения прилегающих костных структур. Томоденситометрия в этом случае исключает такие неудобства и является наиболее чувствительным, в отличие от рентгенографического исследования, позволяя тем самым выявить аномалии, связанные с обычным проявлением дисплазии (G.C. Lantz, 1991). В нашем случае данный метод исследования не применялся.

Лечение было направлено на ограничение вывиха челюсти собаки, чтобы облегчить состояние животного и восстановить функцию нижней челюсти. После вправления вывиха имеется несколько методов терапевтического вмешательства для предотвращения его рецидива. Первый заключается в применении намордника, чтобы избежать ранних рецидивов. Основное его неудобство в том, что имеется большой риск рецидива после его снятия. Второй метод заключается в формировании складки растянутой капсулы сустава на одноименной стороне височно-нижнечелюстного сочленения. Этот метод использовали в ранее описанных  случаях, но, к сожалению, это сопровождается рецидивами (Thomas R.E., 1979). Два других метода также были описаны и всегда разрешались великолепным восстановлением функциональной деятельности височно-нижнечелюстного сустава. Речь в данном случае идет о частичной резекции скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти (фото 2).

Фото 2. Картина хирургического вмешательства — частичной резекции скуловой дуги (с правой стороны головы собаки); краниальная и каудальная границы резецируемой части отмечены. Движение, направленное на закрытие и открытие нижней челюсти, позволяет определить качество резецируемого участка и отсутствие фиксации венечного отростка.

Для реализации этой проблемы животному придают боковое положение на противоположную сторону по отношению к вывиху венечного отростка нижней челюсти. Затем вентролатеральный разрез осуществляют по краю скуловой дуги. Подкожную клетчатку отслаивают в том же направлении. При этом необходимо выявить и защитить дорсальную ветвь лицевого нерва. Затем массетер отделяют от скуловой дуги и оттесняют его вентрально. Анестезиолог открывает пасть животного и провоцирует вывих венечного отростка нижней челюсти. Удаление необходимого объема костного фрагмента имеет большое значение. Для осуществления резекции скуловой дуги обычно прибегают к удалению 2/3 растральной части ее длины и 2/3 вентральной — высоты. Резекцию можно выполнять с помощью вибрационной пилы, долота, молотка или кусачек. Для частичной резекции венечного отростка осуществляют надрез височного мускула параллельно скуловой дуге. Височный мускул затем отделяют вентрально, что позволяет обеспечить доступ к венечному отростку. Часть этой процедуры осуществляется по аналогичной технике, которую проводили на скуловой дуге. Височный мускул отделяют, чтобы освободить фрагмент венечного отростка. В двух случаях проведения операции осуществляют закрытие и открытие нижней челюсти, чтобы удостовериться в отсутствии вывиха венечного отростка. Височный мускул ушивают с его иссеченным участком, в то время как массетер фиксируют к скуловой дуге. Подкожные и кожные швы накладывают классическим способом. Такие методы вмешательства упреждают блокирование без проявления каких-либо функциональных аномалий или нарушения эстетики (G.C. Lantz, 1991). Мы предпочитаем метод, основанный на частичной резекции скуловой дуги, потому что он позволяет проводить небольшое иссечение тканей. Во всех случаях, где применяется данный метод, всегда удается добиться полного устранения проявления клинических признаков. Редукцию вывиха челюсти мы осуществляли под общей анестезией с фиксацией намордника по ряду причин. В первую очередь наша собака имела всего лишь один эпизод блокады открытой пасти. Наша собака имела возраст 4,5 года, и ни один из признаков дисплазии нижней челюсти рентгенографически выявлен не был. Мы пришли к выводу, что появления клинических признаков у нашего пациента не связаны с дисплазией нижней челюсти, что также не подтвердилось рентгенографически (предполагалась слабая травма). Через полтора года после вправления нижней челюсти каких-либо рецидивов не наблюдали. В противном случае, необходимо проводить частичную резекцию скуловой дуги.

Заключение

Вывих венечного отростка нижней челюсти у собаки составляет часть дифференциальной диагностики, основанной на ее блокировании в открытом состоянии. Вероятно, порода бассет-хаунд предрасположена к данной патологии. При отсутствии основных рентгенографических признаков дисплазии нижней челюсти и ее рецидива, осуществляют попытку ортопедической редукции, ассоциирующейся с временной иммобилизацией, которая может разрешиться вполне успешно. В других случаях рекомендуется прибегнуть, в первую очередь, к частичной резекции скуловой дуги или венечного отростка.

СВМ 2/2006