Вентральный доступ для трепанации барабанного пузыря

Т. Кашон, Ф. Коллар

При развитии отита среднего уха трепанация через вентральный доступ в отличие от латерального обеспечивает лучшую визуализацию и наиболее эффективное дренирование.

Нарушения тимпанического пузыря у собаки и кошки встречаются довольно часто. Они часто бывают также инфекционной или онкологической природы. Клинические признаки характеризуются периферическим синдромом вестибулярного аппарата и иногда повреждением лицевого нерва. Тем не менее эти признаки нестабильны, и иногда в клинической диагностике отличить средний отит от банального наружного (особенно в начале развития заболевания) трудно. Следовательно, в данной ситуации необходимо обратиться к дополнительным методам исследования.

Отоскопия, радиография и сканер

Отоскопию считают основным методом диагностики, но иногда её трудно осуществить при гиперплазии наружного слухового прохода. Следовательно, к дополнительным методам исследования относят рентгенографию и томоденситометрию. Они позволяют выявить образовавшееся содержимое в тимпаническом пузыре, ассоциирующееся с развитием остеита.

Предпочтение отдаётся вентральному доступу

Лечение в основном хирургическое. Доступ может быть латеральным при удалении наружного слухового прохода или вентральным. Вентральная трепанация тимпанического пузыря в отличие от латеральной позволяет лучше визуализировать его полость. Её, то есть трепанацию, можно проводить изолированно, и осуществляют её преимущественно в ассоциации со снижением наружного слухового прохода (техника Зипа). Вентральная трепанация — это приоритетный метод при наличии опухоли среднего уха или назофарингеальных полипов у кошки. Этот метод в отличие от латерального доступа позволяет лучше проводить дренирование с меньшим риском повреждения лицевого нерва. Два барабанных пузыря могут быть, с другой стороны, трепанированы в процессе одного цикла операций без репозиции пациента.

Фото 1. Анатомия. Вид черепа. Барабанные пузыри (чёрные стрелки) располагаются каудомедиально по отношению к углу нижней челюсти (голубая стрелка)	Фото 2. Визуальная диагностика. Рентгенограмма лицевой поверхности головы с открытой пастью собаки. Отмечается полное заполнение правого барабанного пузыря, что свидетельствует о развитии среднего отита

Осложнения

Когда выбор возможен, то взамен латерального доступа следует отдавать предпочтение вентральному, потому что в целом такой доступ ассоциируется с меньшим числом осложнений (рецидив, паралич лицевого нерва). Наиболее часто осложнения встречаются при вентральной трепанации барабанного пузыря в связи со скоплением жидкости в ретромандибулярной области и расхождением краёв раны по причине нагноения. Неврологические нарушения (паралич лицевого нерва, синдром Клода-Бернара-Хорнера, паралич подъязычного нерва) возможны, но если разрез проводить деликатно, то они встречаются крайне редко.

Вестибулярный синдром в постоперационный период может также присутствовать, если нервные структуры внутреннего уха были повреждены во время кюрретажа барабанного пузыря. Эти неврологические нарушения наиболее часто носят транзиторный характер и редко персистируют более 8–15 дней. Тем не менее вестибулярный синдром сочетается иногда с кюрретажем барабанного пузыря и с более длительным восстановлением.

Фото 3. Подготовка участка для проведения операции. Животное находится в спинном положении. Одна подушечка помещена под шею и позволяет поддерживать голову и шею в вытянутом положении. В этом случае необходимо проведение широкой стрижки и подготовки операционного поля

Фото 4. Надрез кожного покрова. Надрез кожного покрова выполняется краниально на месте соединения язычно-лицевых и ретромандибулярных вен. Препаровку бифуркации вен не всегда легко выполнить в связи с компрессией (в основном у животных, страдающих ожирением). Поэтому её рекомендуется выполнять путём парамедианного разреза, который начинают с третьей дистальной части нижней челюсти и завершают каудально на 7–8 см

Фото 5. Препарированиие язычной вены. Подкожная ткань и пластыревидный мускул иссекают по одному и тому же принципу препарирования, осуществляемого до визуализации язычной вены (стрелка)

Фото 6. Визуализация двубрюшного мускула. Язычную вену оттесняют медиально, что позволяет осуществить визуализацию двубрюшного мускула (белая стрелка), который оказывается объёмным, равномерно выпуклым и по отношению к нижней челюсти располагается каудально. Шилоглоточный мускул визуализируется медиально (чёрная стрелка)

Фото 7. Доступ к барабанному пузырю. Двубрюшный мускул отводят латерально, в то время как подъязычный и шилоглоточный мускулы — медиально. В связи с этим артерия языка и подъязычный нерв обнажаются. Последние должны быть тщательно сохранены и отведены так, чтобы избежать травмирования. С этого момента барабанный пузырь легко идентифицировать пальпаторно по наличию гладкой и равномерно выпуклой форме

Фото 8. Отведение мускулов. Нервно-артериальное сплетение отводят медиально. Волокна мышц, прикрепляющиеся на барабанном пузыре, отделяют вместе с периостом с помощью элеватора или распатора

Фото 9. Перфорация барабанного пузыря. Затем барабанный пузырь перфорируют с помощью дрели или спицы Киршнера после предварительного выполнения отверстия с помощью спицы малого диаметра. Применение спицы для сверления, вероятно, ограничивает риск глубокого вхождения в полость барабанного пузыря

Фото 10. Кюрретаж барабанного пузыря. Открытие барабанного пузыря осуществляют, чтобы расширить его с помощью желобоватого долота. Затем тимпанический пузырь подвергают кюрретажу таким образом, чтобы не повредить нервные структуры внутреннего уха, располагающиеся вдоль всей дорсомедиальной части самого тимпанического пузыря. Нарушение этих структур может спровоцировать нарушение слуха или вызвать осложнения неврологического характера (лицевого нерва, вестибулярно-улиткового или вагосимпатического ствола). У кошки тимпанический пузырь подразделяется на две полости, которые рекомендуется поочерёдно обследовать и подвергнуть кюрретажу

Фото 11. Промывка, дренирование и закрытие. После кюрретажа и обильной промывки в барабанный пузырь может быть вставлен дренаж. Затем осуществляется закрытие, выполняемое обычным способом, послойно, ограничивая максимально, таким образом, мёртвое пространство

СВМ № 1/2010