XXI Всероссийская конференция по вопросам анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии — ВИТАР с международным участием представителей AVA

Юлия Змазнева, ветеринарный врач, участник конференции
Материалы предоставлены организаторами

В Москве 22–23 апреля состоялась XXI Всероссийская конференция по вопросам анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с международным участием представителей AVA. Мероприятие было организовано «Институтом развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии — ВИТАР», Школой постдипломного образования ветеринарных врачей им. В. Н. Митина и клиникой «Биоконтроль».

Президент ВИТАР, кандидат биологических наук Евгений Александрович Корнюшенков и опытные врачи клиник Москвы и Санкт-Петербурга составили интереснейшую программу конференции. Лекции проводились очно и онлайн, формат участия слушатели выбирали заранее. Все участники конференции получили тезисы в печатном виде.

Лекции конференции были интересны и актуальны как для анестезиологов-реаниматологов, так и для врачей общей практики. Вопрос анестезии и анальгезии актуален в большинстве отделений любой ветеринарной клиники. Получаемый в вузах объём знаний в этой области недостаточен, а учитывая скорость обновления информации — не всем врачам удаётся постоянно быть в курсе новых исследований и открытий. Прошедшая конференция позволила специалистам получить самую актуальную информацию.

Первый доклад представил Питер Кронен (Peter W. Kronen) «Хроническая боль после операции — причиняем ли мы боль пациентам?». Хроническая послеоперационная боль — это существенная проблема в медицине человека и ветеринарной медицине. Часто она сохраняется дольше ожидаемого периода, иногда до трёх месяцев. Есть две стратегии лечения данной боли — это облегчение боли до операции и фармакологические опции, включающие НПВП, опиаты, местные анестетики и габапентиноиды.

Далее Родриго Рабело (Rodrigo C. Rabelo) выступил с докладом «Боль и шок: оба фактора, которые могут убить пациента». У критически больных животных ухудшение развивается в результате последовательности гемодинамических фенотипов, вызванных дисбалансом между доставкой кислорода (DO₂) и потреблением кислорода (VO₂). Боль, страх, усиленная работа дыхания и борьба с ограничением вызывают мощный всплеск симпатической активности. Эта реакция резко увеличивает потребление кислорода за счёт увеличения частоты сердечных сокращений, нагрузки на миокард и мышечной метаболической активности. При отсутствии лечения эти факторы могут ускорить дефицит кислорода и усугубить тканевую гипоксию, несмотря на очевидно сохранённые микроциркуляторные параметры. Таким образом, боль и шок действуют вместе, убивая пациента. Чтобы решить эту проблему, врачи могут принять простую и прагматичную стратегию внутримышечного введения, направленную на быстрое уменьшение боли, возбуждения и симпатической активации на самой ранней стадии оказания неотложной помощи.

Лекцию «Невысказанная боль: сравнительные аспекты восприятия и её молчаливая ноша в ветеринарии» провёл Филиппо Ферреро (Filippo Ferrero). Боль — измеряемый биологический феномен, встречающийся у млекопитающих и реализуемый за счёт сочетания ноцицептивных путей и нейроиммунных механизмов. Последние сравнительные исследования показывают, что периневральное повреждение, центральная сенситизация и нейроиммунная передача приводят к хронизации боли у разных видов. Развитие внимательного отношения, стандартизация оценки и трансформация профессиональных обязанностей становятся важнейшими шагами на пути превращения немого страдания в распознаваемое и поддающееся лечению состояние.

С не менее важной темой выступил Яннис Саввас (Ioannis Savvas) — «Распознавание и оценка боли у собак и кошек». Когда животные испытывают боль и не получают лечения, происходит замедление заживления ран, подавление иммунной функции и повышение риска вторичных инфекций. У собак боль вызывает изменения в социальном взаимодействии и подвижности. В то время как острая боль может проявляться вокализацией или появлением «позы молящегося» (указывающей на дискомфорт), хроническую боль, такую как при остеоартрозе, часто ошибочно приписывают «старению».

Кошки инстинктивно скрывают симптомы боли. Изменение привычного поведения часто является более выраженным признаком боли, чем шипение или рычание. Отказавшись от субъективных «интуитивных ощущений» и внедрив проверенные системы оценки, врач может гарантировать не только распознавание боли, но и её успешное лечение.

Следующий доклад — «Обезболивание у пациентов в критическом состоянии» от Адесола Одинао (Adesola Odunayo). Оценка боли у животных в критическом состоянии — сложная задача. Боль субъективна и не может быть измерена напрямую. Врачи должны оценивать позу, выражение морды, вокализацию, взаимодействие и реакцию на манипуляции. Физиологические параметры, такие как частота сердечных сокращений и артериальное давление, следует интерпретировать в контексте ситуации. Опиаты являются основными анальгетиками, используемыми у пациентов в критическом состоянии, поскольку они обладают сильным и быстрым действием и, как правило, безопасны. Кроме того, их действие обратимо, что обеспечивает дополнительный запас безопасности. Мультимодальный подход повышает эффективность обезболивания, одновременно снижая необходимую дозу каждого из препаратов. Местные и регионарные методики анестезии позволяют снизить потребность в системных опиатах и обеспечивают целенаправленную анальгезию.

Далее Варвара Владимировна Соловьёва представила доклад «Анальгезия у онкологических пациентов». Боль у онкологического пациента — одна из ключевых причин снижения качества жизни и одна из наиболее частых проблем паллиативного ведения собак и кошек. Основные механизмы боли включают воспаление, повреждение тканей, компрессию и инфильтрацию нервов, ишемию, а также периферическую и центральную сенситизацию. У собак и кошек в составе мультимодальной анальгезии могут применяться НПВП, опиоиды, антагонисты NMDA-рецепторов, противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты и кортикостероиды.

Наталья Игоревна Кабанова посвятила свой доклад оценке и контролю боли у стоматологического пациента в опиоид-сберегающем подходе. Оптимальная форма анальгезии — непрерывная превентивная анальгезия, которая будет предотвращать формирование сенситизации. Большая часть интраоперационной анальгезии осуществляется за счёт техник регионарной анестезии. В случае, когда блокада неэффективна, применяются системные анальгетики. В послеоперационный период для лечения острой воспалительной боли широко используются препараты группы НПВП или дипирон (метамизол). Для собак допустимо применение парацетамола в сочетании с НПВП. В случае наличия хронической боли рутинно назначается комбинация габапентина с амантадином. При подозрении на орофасциальный синдром кошек стоит рассмотреть назначение фенобарбитала.

«Каннабиноиды в ветеринарии. Основные свойства и практическое применение CBD» — данную тему подробно раскрыл Степан Степанович Оленчук. Наиболее изученной областью применения каннабидиола является лечение хронической боли, прежде всего связанной с остеоартритом. Возможность применения каннабидиола при острой боли изучалась в исследованиях после ортопедических операций. Каннабидиол также активно изучается как адъювантная терапия при лекарственно-резистентной эпилепсии. На российском рынке зарегистрированных лекарственных препаратов для ветеринарного применения на основе CBD нет, однако присутствуют продукты, позиционируемые как кормовые добавки — CBD-масла, -лакомства.

Николай Александрович Глазов рассказал про «Габапентиноиды и их назначение в лечении хронической боли». Габапентин создавался как структурный аналог тормозящего нейромедиатора — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), обладающий ГАМК-миметическим действием. Применяется при нейропатической боли — боли, вызванной поражением нервной системы, боли при сирингомиелии и Киари-подобной мальформации, боли при остеоартрите (хроническая боль), эпилепсии и судорогах — строго в комплексной терапии при неэффективности противоэпилептических препаратов 1-й линии, коррекции поведенческих реакций и тревожности, послеоперационной боли.

Александр Николаевич Хоменко посвятил свой доклад электролитной инфраструктуре ноцицепции: роли ионных механизмов в формировании болевого сигнала. Механическое или химическое повреждение тканей активирует потенциал-зависимые натриевые каналы ноцицепторов. Калиевые каналы обеспечивают выход K⁺ из клетки и восстановление потенциала покоя. Поступление Ca²⁺ в пресинаптическое окончание запускает экзоцитоз везикул с возбуждающими медиаторами (глутамат, субстанция P). Усиление кальциевого входа приводит к увеличению высвобождения медиаторов и усилению передачи болевого сигнала. В норме NMDA-каналы заблокированы ионами Mg²⁺. При интенсивной и длительной деполяризации магниевый блок снимается, что позволяет кальцию поступать в постсинаптический нейрон. Это запускает внутриклеточные каскады пластичности, лежащие в основе гипералгезии и аллодинии. Магниевый блок NMDA-рецепторов ограничивает чрезмерную активацию центральных нейронов. Нарушение этой «электролитной инфраструктуры» приводит к сенситизации и хронизации боли. Понимание ионных механизмов ноцицепции позволяет рассматривать электролитный баланс как важный компонент патофизиологии боли и потенциальную мишень терапевтического воздействия.

Про фармакологическую безопасность в анальгезии — синергизм, риски, противопоказания — рассказала Татьяна Борисовна Краснова. Фармакологическая безопасность при проведении анальгезии у животных представляет собой многокомпонентную проблему, включающую риски, связанные с полипрагмазией, синергическими и антагонистическими лекарственными взаимодействиями, ошибками дозирования из-за визуального/акустического сходства препаратов, а также недостаточной формализацией оценки болевого синдрома.

Елизавета Александровна Вайнберг-Озеранская выступила с докладом «Нефармакологическое управление болью: роль физиотерапии». Физиотерапия — это раздел медицины, в основе которого лежит использование различных физических факторов (тепло, холод, свет, звук, электричество) в лечении разных заболеваний. Основной целью применения физиотерапии является контроль боли и воспалительного процесса, а также ускорение заживления тканей. На данный момент наиболее частыми методами физиотерапии, применяемыми в ветеринарной практике, являются: термотерапия, электротерапия, ударно-волновая терапия и фотобиомодуляция.

Александр Сергеевич Рогачёв рассказал о лучевой терапии как методе контроля боли у паллиативных пациентов. Лучевая терапия, или радиотерапия, — метод воздействия ионизирующим излучением различных видов на онкологические и некоторые неонкологические патологии. Механизм его действия комплексный. В первую очередь облучение действует на молекулу ДНК, вызывая летальные и сублетальные повреждения. В клетках происходит перекисное окисление за счёт диссоциации молекул воды, а также образование токсичных для клетки веществ за счёт распада сложных молекул до более простых: возникают токсичные молекулы, именуемые «свободными радикалами».

Далее выступила Мария Олеговна Воронова с докладом «Три богатыря постсоветской ветеринарной анальгезии: промедол, анальгин и “Акупан”». Промедол (тримеперидин) — синтетический опиоидный анальгетик. Практически важно и то, что промедол является короткодействующим препаратом: при парентеральном введении эффект обычно длится около 2–4 часов. Фармакологически метамизол (широко известный как анальгин) нельзя считать просто слабым НПВП. Его действие, по-видимому, многокомпонентно, и включает центральную и периферическую антиноцицептивную модуляцию, участие циклооксигеназных путей, возможное влияние на эндоканнабиноидную систему и выраженный спазмолитический эффект. Именно поэтому метамизол особенно интересен при болевых синдромах со спастическим и висцеральным компонентом. Нефопам (который выпускается, в том числе, под торговым названием «Акупан») — центральный неопиоидный анальгетик, который не относится ни к опиоидам, ни к НПВП. Именно это и делает его особенно привлекательным: он позволяет усилить схему обезболивания, не полагаясь ни на опиоидный, ни на противовоспалительный механизм. Его действие связывают прежде всего с ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина, а также с влиянием на центральную ноцицептивную передачу и механизмы сенситизации.

Следующий доклад — «Рациональное применение НПВС в лечении боли» — был представлен Алёной Анатольевной Ельцовой. Основной областью применения НПВП является симптоматическое лечение острой и хронической боли, связанной с последствиями травм и болезнями костно-мышечной системы, и лечение боли в послеоперационный период, которые относятся к числу наиболее распространённых заболеваний и патологических состояний. Перед назначением НПВП необходимо максимально точно определить отсутствие противопоказаний и наличие факторов риска. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является использование ингибиторов протонной помпы, такие как омепразол, эзомепразол и пантопразол.

Валерия Викторовна Смолина выступила с докладом «NMDA-антагонисты: кетамин, амантадин, мемантин в контроле хронической боли». Несмотря на принадлежность к одному классу, их фармакологические свойства различны. Кетамин имеет наиболее широкое применение в анестезиологии, интраоперационной анальгезии и интенсивной терапии боли. Амантадин рассматривается преимущественно как пероральный компонент длительной мультимодальной терапии хронической боли, в первую очередь при остеоартрите и состояниях, где подозревается центральная сенситизация. Мемантин представляет интерес как низкоаффинный неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов с потенциально хорошей переносимостью.

Заключительным был доклад «Таргетная доставка опиоидов: трансдермальный и эпидуральный подходы в ветеринарной практике» Полины Александровны Анисимовой. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) представляет собой терапевтический пластырь и характеризуется постоянством скорости высвобождения лекарственного вещества. Главная особенность таких систем в том, что достижение достаточной концентрации действующего вещества происходит не сразу, а спустя достаточно длительное время. Поэтому данная лекарственная форма не может применяться для купирования острого приступа боли. Показания к применению ТТС в ветеринарии: послеоперационная анальгезия, а также выраженная хроническая боль, не купируемая другими протоколами лечения. Опиатные рецепторы находятся во многих структурах нервной системы, в том числе и в спинном мозге и аксонах периферических нервов. Анальгезия обеспечивается тем, что введённые препараты блокируют опиатные рецепторы в заднем роге спинного мозга.

Финальной частью конференции был традиционный круглый стол, где слушатели получали от докладчиков ответы на вопросы.

Ветеринарная анестезиология — область ветеринарной медицины, которая затрагивает многие направления. Она быстро развивается и такие конференции помогают врачам в кратчайшие сроки освоить большой поток информации, а также найти ответы на вопросы, возникающие в ходе работы.

Огромная благодарность всем лекторам конгресса за очередную возможность получить актуальную информации в области ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.