L. Pisoni, S. Del Magno, F. Cinti, M. Baron Toaldo, M. Joechler, M. Pietra
School of Agriculture and Veterinary Medicine, University of Bologna, Bologna, Italy
Врождённая грыжа пищеводного отверстия, или хиатальная грыжа (ХГ), считается достаточно редкой патологией у собак, а у кошек она встречается ещё реже [24; 13]. В ветеринарной медицине описаны разные виды ХГ: I типа — скользящая хиатальная грыжа; II типа или параэзофагеальная грыжа; III типа, которая является комбинацией I и II типов; IV типа — смесь I и II типов, осложнённая грыжевыми выпячиваниями других абдоминальных органов [18; 28; 2; 23; 15; 19; 3]. I тип, или скользящая ХГ, когда нижняя часть пищевода сдвигается в краниальном направлении через пищеводное отверстие диафрагмы, является наиболее распространённым как у людей, так и у животных [10; 22; 27]. Есть множество предполагаемых причин развития этой патологии: врождённая [17], травматическая [22; 6; 17], нейромышечная [12] и метаболическая [12]. Респираторные заболевания, назофарингеальный стеноз [12; 1; 9] и наличие трихобезоара [10; 19] также могут играть роль в развитии ХГ.
Основные симптомы неспецифичны и сводятся к гиперсаливации, анорексии, дисфагии, регургитации, рвоте (возможна рвота с кровью), кашлю, диспноэ и снижению выносливости. Эти симптомы являются следствием гастроэзофагеального рефлюкса, очень часто развивающегося при ХГ [13]. Причина рефлюкса, скорее всего, в снижении тонуса гладкой мускулатуры эзофагеального сфинктера, который смещается из живота в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы [24].
Методом выбора диагностики в данном случае являются рентгенконтрастная эзофагография, флюороскопия и гастроскопия. На рентгене грудной клетки можно увидеть тень от мягких тканей дорзальнее нижней полой вены, мегаэзофагус и долевое уплотнение лёгочной ткани вследствие аспирационной пневмонии. Рентгеновское исследование может также не дать результатов, в случае, если пищеводная протрузия носит непостоянный характер [13].
Описано множество различных хирургических методов устранения ХГ: антирефлюксные процедуры, хиатальная пликация, эзофагопексия и гастропексия [10; 22; 5; 28; 7; 27; 17]. В литературе можно найти отдельные рекомендации, в основном касающиеся наиболее результативных оперативных методов при разных типах ХГ, однако чётких протоколов лечения на данный момент не существует. В случаях со II, III и IV типами ХГ, когда операция показана даже при отсутствии у пациента симптомов, метод выбора оперативного вмешательства достаточно ясен, но, как уже было изложено выше, частота встречаемости этих типов ХГ достаточно мала [18]. Обычно при I типе должна проводиться терапия, даже если вероятность её успеха низкая [10], и оперативное вмешательство показано только при неэффективности консервативной терапии [17; 24].
В нашем докладе описано хирургическое лечение кота с врождённой скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Но здесь необходимо подчеркнуть, что хиатальной пликации и гастропексии может не хватить, чтобы избежать рецидивов, если анатомии диафрагмы была изменена. В данном случае, диссекция френо-эзофагеальной связки и эзофагопексия были необходимы.
Описание случая
При общем осмотре никаких существенных отклонений от нормы не было выявлено. На рентгенограммах в боковой и вентродорзальной плоскостях визуализировалось мягкотканное образование овальной формы без чётких границ, находящееся в проекции пищевода (фото 1).
При эзофагогастроскопии с помощью эндоскопа диаметром 6 мм и длиной 1050 мм (Pentax EG-1840; Pentax, USA) было выявлено расширение пищевода в зоне перехода в желудок, каудодорсально расположенные губовидные складки и поверхностные язвы в дистальном отделе пищевода. При развороте камеры визуализировалось расширенное пищеводное отверстие, с растянутыми складками, свисающими вокруг трубки эндоскопа (фото 2). Функциональная дистензия пищевода вследствие назофаринеального стеноза была исключена и поставлен диагноз ХГ I типа с сопутствующим гастроэзофагальным рефлюксом.
Была начата лекарственная терапия антацидными препаратами (Маалокс плюс, SpA 2 мл/кг, 3 р/сут) в течение 10 дней и рекомендована диета с пониженным содержанием жиров, частотой кормлений 4-5 раз в день, а так же рекомендации не давать коту ложиться и садиться в течение приёма пищи и 5 мнут после. После курса консервативной терапии не было отмечено значительных улучшений, в связи с чем было принято решение о хирургическом вмешательстве.
Премедикация состояла из кетамина (3 мг/кг), мидазолама (0,2 мг/кг) и метадона (0,2 мг/кг); индукция производилась с использованием пропофола (4 мг/кг); для анестезии был использован изофлюран с чистым кислородом. Инфузии фентанила (0,002 мг/кг — первая доза, далее по 0,005 мг/кг/ч) с постоянной частотой были начаты во время операции и продолжались в течение 6 часов после неё, затем аналгезия поддерживалась бупренорфином (0,015 мг/кг) в течение 2 дней. Премедикация антибиотиками (ампициллин и сульбактам, 20 мг/кг) была произведена за 2 часа до индукции анестезии. Повторная эзофагоскопия перед операцией подтвердила имеющийся диагноз, а так же выявила острый эзофагит и грыжевое выпячивание кардии желудка в средостение через пищеводное отверстие.
 |
|
Фото 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях (А — левая латеральная; В — вентродорсальная; R — правая сторона животного) у котёнка с ХГ. Пространство между мягкими тканями видно в каудо-дорсальной проекции лёгких и накладывается на грудные позвонки в сагиттальной проекции (белые стрелки). Так же визуализируется наполненный жидкостью растянутый каудальный отдел пищевода, что свидетельствует о возможном наличии грыжи |
 |
|
Фото 2. Эндоскопические снимки эзофагогастрального перехода у котёнка с ХГ I типа. |
Ход операции: Лапаротомия. Надсечение гепато-гастральной связки, печень отводится в правую сторону живота. Выполнена пликация дистального отдела пищевода с дорсальной и левой стороны матрасным швом для уменьшения его ширины. В ходе пликации пищевода в желудок был введён гастроскоп, с помощью которого контролировался объём уменьшения пищеводной грыжи. Пищевод зафиксирован путём подшивания к диафрагме тремя швами. В целях избежания проскальзывания гастроэзофагального перехода сквозь диафрагму была выполнена левосторонняя гастропексия. Перед ушиванием операционной раны выполнена контрольная эзофагогастроскопия, подтвердившая правильное положение пищеводного отверстия и желудка, признаков грыжевого выпячивания не обнаружено (фото 3).
Реабилитационный период прошёл без особенностей, медикаментозная терапия состояла из антибиотиков (сульбактам и ампициллин 20 мг/кг, 2 р/сут, в/в до начала приёма пищи, далее — п/о), ранитидина (1 мг/кг, 2 р/сут, в/в) и сукральфата (0,5 г, 3 р/сут, п/о), а так же была назначена вышеописанная диета. На второй день после операции была однократная рвота после перорального приёма антибиотиков. Предположив, что причиной рвоты был гастрит, вызванный антибиотиками, мы изменили форму их приёма с пероральной на подкожную, и назначили УЗИ органов брюшной полости. Ультразвук выявил нарушение перистальтики желудка, хотя это не было следствием гастропексии; признаков грыжи также не обнаружено. Через два дня стало увеличиваться ЧДД, снова появилась рвота. В итоге было решено назначить цитрат маропитанта в качестве антиэметичекого средства (1 мг/кг, 1 р/сут, п/к) с последующим контролем УЗИ.
Повторное УЗИ выявило признаки рецидива ХГ — стенка желудка частично проходила в пищеводное отверстие. Это было подтверждено на контрольной ЭГДС, и было принято решение о повторной операции.
Протокол анестезии использовался такой же, как и в первый раз. После лапаротомии, диафрама выглядела тоньше, чем в прошлый раз, а пищеводное отверстие все ещё было увеличено, что позволяло проксимальному отделу желудка смещаться в область средостения. Доступ был осуществлён тем же путём, что и на прошлой операции, эндоскоп введён в полость желудка. Был удалён шов от гастропексии и выполнена дорсо-латеральная диссекция френико-эзофагальной связки, в ходе которой мы старались не повредить дорсальную и вентральную ветви вагуса. Желудок был выведен обратно сквозь петли сосудов, пищевод подшит к диафрагме одиночными швами. В ходе этих манипуляций произошёл небольшой пневмоторакс, но он был купирован интраоперативно путём торакоцентеза в правой части диафрагмы. Снова выполнена левосторонняя гастропексия в области дна желудка (фото 4). В послеоперационном периоде кот получал антибиотики (ампициллин с сульбактамом 20 мг/кг, 2 р/сут, в/в), ранитидин (1 мг/кг, 2 р/сут, в/в капельно), омепразол (0,7 мг/кг, 1 р/сут, в/в) и цитрат маропитанта (1 мг/кг, 1 р/сут, п/к), с соблюдением прежней диеты. Через 7 дней пребывания в стационаре кот был выписан домой, из назначений остались ранитидин (1 мг/кг, 2 р/сут, п/к), омепразол (0,7 мг/кг, 1 р/сут, п/о) и режим питания на 14 дней. На 12-й день после операции состояние кота было удовлетворительным, постепенно увеличивалась масса тела, было несколько эпизодов рвоты малым количеством пищи. На этот раз ультразвуковое исследование не выявило отклонений от нормы, пищевод и кардия желудка были в правильном положении. При контрольном осмотре через год после операции состояние кота было удовлетворительным, признаки ХГ отсутствовали.
 |
|
Фото 3. А — первая операция, интраоперационный вид у котёнка с ХГ I типа: можно увидеть швы от эзофагопексии (широкая белая стрелка), матрасный шов от хиатальной пликации (узкая белая стрелка) и левосторонней гастропексии (чёрная стрелка). В — ретроградный вид на уже суженую кардию |
 |
|
Фото 4. А — вторая операция, интраоперационный вид у котёнка с рецидивной ХГ I типа: белые метки указывают на место предыдущей гастропексии; белые стрелки — на новую гастропексию; тонкие чёрные стрелки показывают швы от эзофагопексии, чёрные стрелки потолще подчёркивают матрасный шов от пликации. Чёрными метками отмечен нижний пищеводный сфинктер, находящийся в брюшной полости. В — ретроградный вид, кардия сужена |
Рассуждения и выводы
Врождённая грыжа пищеводного отверстия, как и другие врождённые патологии [21; 26], редко встречаются у собак, а у кошек — ещё реже, но описания подобных случаев все же можно найти в доступной литературе [11; 25; 20; 10; 18; 22; 5; 28; 6; 27; 7; 2; 12; 17; 24; 23; 15; 19; 1; 3; 14; 9], и в большинстве из этих случаев они действительно врождённые, как и в нашем докладе. Несмотря на доводы в некоторых докладах, патогенез этого заболевания ещё не изучен до конца, и, как следствие, не существует стандартизированного терапевтического протокола. Есть записи о разных типах грыж у мелких животных, вероятно, с различной этиологией. В связи с этим предлагается несколько разных подходов к лечению. При грыже I типа терапия состоит из предотвращающего рефлюксный эзофагит сукральфата, антагонистов Н1-рецепторов типа циметидина или ранитидина, или ингибиторов протонной помпы, например, омепразола. Прокинетики могут усилить перистальтику желудка и ускорить его опорожнение. Также очень важна правильная диета; удаление из пищи жиров, изменение её консистенции, размеров порции и частоты кормления, а также удерживание животного в вертикальном положении способствует прохождению пищи по пищеводу и опорожнению желудка [24].
Обычно операция показана только при неэффективности консервативной терапии. В нашем случае медикаментозная терапия продолжалась только 10 дней, потому что мы не наблюдали значительных улучшений, а владельцы больше склонялись к оперативному лечению.
Подозрение на ХГ появилось после проведения рентгенографии, а УЗИ помогло определить сопутствующие проблемы. Однако, точный диагноз был установлен благодаря эндоскопии. По нашему мнению, она является предпочтительным методом обследования при подозрении на ХГ: во-первых, из-за возможности увидеть точное расположение грыжи, во-вторых, она позволяет рассмотреть слизистую пищевода и понять, смещается ли желудок через диафрагму в средостение.
Существуют разные хирургические манипуляции для лечения ХГ, которые могут комбинироваться или выполняться отдельно: хиатальная пликация, эзофагопексия, несколько типов гастропексии и антирефлюксных процедур.
Хиатальная пликация необходима для сужения просвета диафрагмы; эзофагопексия позволяет зафиксировать пищевод, препятствуя его смещению; гастропексия позволяет добиться правильного расположения желудка; антирефлюксные манипуляции предотвращают гастроэзофагальный рефлюкс при повышении давления в желудке [24]. Техник таких манипуляций существует довольно много [16], но чаще всего прибегают к фундопликации по Ниссену [5; 24]. В описываемом нами случае её можно было бы провести, но мы решили этого не делать [7; 27; 17; 24] во избежание таких осложнений, как дисфагия, заглатывание воздуха и вероятность герниации желудка с возможной странгуляцией [11; 7]. Таким образом, мы выбрали хиатальную пликацию, позволяющую сузить просвет диафрагмы. Благодаря эндоскопу нам удалось контролировать эффективность сужения отверстия, избегая излишнего сдавления пищевода. Левосторонняя гастропексия позволила зафиксировать сфинктер пищевода в правильном положении, но для фиксации дистальной части пищевода в средостении нам пришлось прибегнуть к эзофагопексии. Чтобы повторить эту процедуру во время второй операции, потребовалось рассечь эзофагодиафрагмальную связку, подтянуть нижнюю треть пищевода в брюшную полость и подшить связку более краниально по ходу пищевода. Это нужно было сделать потому, что хиатус был слишком растянут и прилегал к стенке желудка вместо стенки пищевода.
Было отмечено, что хиатальная пликация и гастропексия важны для устранения грыжи [24], но эзофагопексия также может стать необходима при оперировании скользящей грыжи.
В человеческой медицине в последнее время наблюдается тенденция все больше отдавать предпочтение малоинвазивным методам с целью сокращения процесса восстановления после операции и широко практикуется фундопликация желудка для предотвращения гастроэзофагального рефлюкса.
По нашим сведениям, лапароскопический доступ ранее не применялся в ветеринарии при данном заболевании, вероятно, ввиду того, что оно редко встречается у собак и кошек, а также отсутствия стандартного протокола оперативного вмешательства. Скорее наоборот — в случаях ХГ терапевтический метод рекомендуется подбирать индивидуально [24]. К тому же мы не нашли никаких данных об использовании хирургических сеток в ветеринарии при лечении ХГ, поэтому решили в первую очередь прибегнуть к эзофагопексии. У людей и животных этиологии ХГ отличаются — у людей они связаны с возрастом и чаще бывают параэзофагальными, а у животных они обычно врождённые и скользящие [24].
Не следует забывать и о послеоперационном контроле состояния пациента. Необходимо принимать меры, предупреждающие рвоту и способствующие нормальному пассажу пищи по пищеводу и желудку, а также купировать проявления эзофагита.
Этим докладом мы хотели внести свой вклад в поиски наиболее эффективного хирургического метода лечения ХГ. Ушивание пищеводного отверстия, эзофагопексия и гастропексия, выполненные одновременно и под эндоскопическим контролем, могут быть стать методом выбора с минимальными осложнениями.
Литература
1. Arndt JW, Marks SL, Kneller SK (2006): What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association 228, 693-694.
2. Auger JM, Riley SM (1997): Combined hiatal and pleuroperitoneal hernia in a Shar-Pei. Canadian Veterinary Journal 38, 640-642.
3. Baig MA, Gemmill T, Hammond G, Patterson C, Ramsey IK (2006): Budd- Chiari-like syndrome caused by a congenital hiatal hernia in a Shar-Pei dog. Veterinary Records 159, 322-323.
4. Bell RC, Fearon J, Freeman KD (2013): Allograft dermal matrix hiatoplasty during laparoscopic primary fundoplication, paraesophageal hernia repair, and reoperation for failed hiatal hernia repair. Surgical Endoscopy 27, 1997-2004.
5. Bright RM, Sackman JE, DeNovo C, Toal C (1990): Hiatal hernia in the dog and cat: A retrospective study of 16 cases. Journal of Small Animal Practice 31, 244-250,
6. Brinkley CH (1990): Hiatus hernia in a cat. Veterinary Records 127, 46-47.
7. Callan MB, Washabau RJ, Saunders HM, Kerr Larry, Prymak Caroline, Holt D (1993): Congenital esophageal hiatal hernia in the Chinese Shar- Pei dog. Journal of the Veterinary Internal Medicine 7, 210-215.
8. De Moor V, Zalcman M, Delhaye M, El Nakadi I (2012): Complications in mesh repair in hiatal surgery: about 3 cases and review of the literature. Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques 22, 222-225.
9. DeSandre-Robinson DM, Madden SN, Walker JT (2011): Nasopharyngeal stenosis with concurrent hiatal hernia and megaesophagus in an 8-year- old cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 454-459.
10. Ellison GW, Lewis DD, Phillips L, Tarvin GB (1987): Esophageal hiatal hernia in small animals: literature review and a modified surgical technique. Journal of the American Animal Hospital Association 23, 391399.
11. Gaskell CJ, Gibbs C, Pearson H (1974): Sliding hiatus hernia with reflux oesophagitis in two dogs. Journal of Small Animal Practice 15, 503-509.
12. Hardie EM, Ramirez III O, Clary EM, Kornegay JN, Cor- rea MT, Feimster RA, Robertson ER (1998): Abnormalities of the thoracic bellows: stress fractures of the ribs and hiatal hernia. Journal of the Veterinary Internal Medicine 12, 279-287.
13. Hunt GB, Johnson KA (2003): Diaphragmatic, pericardial and hiatal hernia. In: Slatter J, Douglas H (eds.): Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 471 -487.
14. Keeley B, Puggioni A, Pratschke K (2008): Congenital oesophageal hiatal hernia in a pug. Irish Veterinary Journal 61, 389-393.
15. Kirkby KA, Bright RM, Owen HD (2005): Paraoesophageal hiatal hernia and megaoesophagus in a three-week-old Alaskan malamute. Journal of Small Animal Practice 46, 402-405.
16. Leonardi HK, Lee ME, Fathi El-Kurd M, Ellis FH (1977): An experimental study of the effectiveness of various antireflux operations. Annals of Thoracic Surgery 24, 215-222.
17. Lorinson D, Bright RM (1998): Long-term outcome of medical and surgical treatment of hiatal hernias in dogs and cats: 27 cases (19781996). Journal of the American Medicine Association 213, 381-384.
18. Miles KG, Pope ER, Jergens AE (1988): Paraesophageal hiatal hernia and pyloric obstruction in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 193, 1437-1439.
19. Owen MC, Morris PJ, Bateman RS (2005): Concurrent gastro- oesophageal intussusception, trichobezoar and hiatal hernia in a cat. New Zeland Veterinary Journal 53, 371-374.
20. Peterson SL (1983): Esophageal hiatal hernia in a cat. Journal of the American Veterinary Medical Association 183, 325-326.
21. Pisoni L, Cinti F, Del Magno S, Joechler M (2012): Bilateral radial hemimelia and multiple malformations in a kitten. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 598-602.
22. Prymak C, Saunders HM, Washabau RJ (1989): Hiatal hernia repair by restoration and stabilization of normal anatomy. An evaluation in four dogs and one cat. Veterinary Surgery 18, 386-391.
23. Rahal SC, Mamprim MJ, Muniz LMR (2003): Type-4 esophageal hiatal hernia in a Chinese Shar-Pei dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 646-647.
24. Sivacolundhu RK, Read RA, Marchevsky AM (2002): Hiatal hernia controversies-a review of pathophysiology and treatment options. Australian Veterinary Journal 80, 48-53.
25. Teunissen GHB, Happe RP, Van Toorenburg J, Wolvekamp WT (1978): Esophageal hiatal hernia. Case report of a dog and a cheetah. Tijdschr Diergeneeskunde 103, 742-749.
26. Tremolada G, Longeri M, Polli M, Parma P, Acocella F (2013): Persistent right aortic arch and associated axial skeletal malformations in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 15, 68-73.
27. White RN (1993): A modified technique for surgical repair of oesophageal hiatal herniation in the dog. Journal of Small Animal Practice 34, 599-603.
28. Williams JM (1990): Hiatal hernia in a Shar-Pei. Journal of Small Animal Practice 31, 251-254.
Источник: Veterinarni Medicina, 59, 2014 (3): 150-156. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 1/2016