Анестезия у пожилых собак и кошек

J.M.L. Hughes,
School of Agriculture, Food Science and Veterinary Medicine, University College Dublin, Belfield, Dublin, 4. E-mail: lynne.hughes@ucd.ie

В наше время за ветеринарными пациентами осуществляется лучший уход, чем когда-либо ранее, в связи с чем увеличивается продолжительность их жизни. К тому же спектр применяемых лекарств и оперативных методов постоянно растёт, и большинство хирургов сталкивается с проблемами анестезии у пожилых животных почти каждую неделю.

Существуют две основные причины постанестезиологических осложнений и смертности у пожилых пациентов. Во-первых, это наличие разнообразных возрастных изменений и хронических заболеваний. Для людей это является основной причиной увеличения смертности [21], и нет причин сомневаться, что это справедливо и для животных. Таким образом, мероприятия по подготовке пациента к наркозу особенно важны. Во-вторых, причиной послеоперационных осложнений становится отказ органа или системы — так называемая «возрастная норма» для пожилых пациентов проявляется в правильном функционировании организма в спокойном, рутинном режиме, но под воздействием стресса или острого заболевания нехватка физиологических резервов и общее истощение организма приводят к невозможности развития адекватных защитных процессов [6].

В данной статья рассматриваются следующие вопросы:

• определение старости для котов и собак;
• процесс старения; как он влияет на физиологический ответ под наркозом и создаёт риск для пожилых пациентов;
• как добиться улучшения послеоперационного состояния пациента с помощь подготовки к анестезии;
• методы проведения наркоза у пожилых пациентов и правильный уход в послеоперационном периоде;
• общие рекомендации.

Определение «старости» для пациентов

В общих словах, пожилыми пациентами являются те, кто прожил 75–80% от предполагаемой продолжительности жизни [7]. Такое определение более практично, нежели установление жёстких границ данного возрастного периода в годах, поскольку продолжительность жизни у разных пород может очень сильно отличаться. К примеру, немецкие доги могут считаться пожилыми уже в 6 лет, в то время как карликовые пудели или джек-рассел-терьеры начинают стареть только к 12 годам. Коты обычно живут до 17–18 лет, что делает их пожилыми только после 14 лет. Некоторые эндокринные заболевания (к примеру, гиперадренокортицизм) могут вызвать преждевременные признаки старения.

Процесс старения затрагивает многие системы организма, и в данной статье будут описаны из них наиболее значимые при проведении анестезии. Многие из изменений пересекаются, оказываются взаимосвязанными. К примеру, возрастные биохимические изменения в организме худого животного могут сделать его устойчивым к гипотермии, в то время как снижение активности нервной системы делает механизмы, борющиеся с гипотермией, менее эффективными. А снижение сердечной функции приводит к уменьшению перфузии, в результате увеличивается риск ишемического поражения органов со слабыми резервами — таких, как почки.

Сердечно-сосудистая система

Компенсаторные резервы пожилых пациентов заметно снижены по сравнению с таковыми у молодых [3]. У некоторых пожилых людей снижается объём циркулирующей крови (возможно, это вызвано уменьшением количества красных кровяных телец) [28], а у животных проявляется пониженное артериальное давление и уменьшение сердечного выброса, а также увеличивается частота сердечных сокращений и время циркуляции крови [7]. Последнее обуславливает скорость работы вводимых внутривенно веществ — в организме пожилого пациента на индуцирование анестезии пропофолом или тиопентаном уйдёт больше времени, что увеличивает вероятность передозировки лекарства, поскольку, не получив ответа на стандартные дозы препарата в ожидаемые сроки, мы начинаем эти дозы увеличивать. Помимо этого, с возрастом снижаются рефлекторные автономные реакции (барорефлексы и вазоконстрикция), контролирующие ЧСС и артериальное давление: пациент не может компенсировать острую гипотензию, вызванную снижением ОЦК или введением вазодилататоров. Таким образом, при возникновении гипотензии, вместо вазоконстрикции у пожилых пациентов происходит увеличение сердечного выброса за счёт увеличения ЧСС, фракции выброса и уменьшения остаточной фракции в желудочке после диастолы. Тем не менее, возможности дальнейшего повышения ЧСС тоже ограничены, становится жизненно необходимо следить за адекватным венозным возвратом и водно-электролитным балансом во избежание резкого падения давления, в частности, во время проведения анестезии. С другой стороны, избыток воды в организме может привести к застойной сердечной недостаточности и отеку лёгких, поэтому количество вводимой жидкости должно строго соответствовать потребностям организма.

Возрастное снижение проводимости миокарда у пожилых пациентов делает их уязвимыми к возникновению аритмий [10; 3]. К тому же, под наркозом риск аритмии увеличивается ещё больше из-за гипоксии, гиперкапнии, боли и множеству вводимых препаратов (к примеру, атропин, ксилазин и фторотан) [9]. Многие пожилые собаки страдают от болезней сердца, таких как клапанная недостаточность или кардиомиопатия. Всё это в первую очередь нарушает насосную функцию сердца, что запускает порочный круг — на сердце приходится повышенная нагрузка, с которой оно не справляется, снижается уровень перфузии в органах, что приводит к их гипоксии, в том числе и самого миокарда [4].

Симпатическая стимуляция

При стрессе стимуляция симпатической системы может ещё больше навредить пожилому пациенту, вызывая дальнейшее увеличение ЧСС и увеличивая нагрузку на миокард. Если при этом не происходит адекватной оксигенации тканей, возрастает риск аритмии, что может привести к летальному исходу. В дополнение к этому при симпатической стимуляции происходит висцеральная вазоконстрикция, снижающая перфузию в жизненно важных органах [13].

Центральная нервная система

По причинам, пока до конца не изученным, пожилым пациентам требуются меньшие дозы внутривенных и ингаляционных препаратов для достижения общего наркоза.

У людей этими причинами считаются: снижение массы головного мозга; снижение количества нейротрансмиттеров или снижение чувствительности рецепторов к ним; снижение скорости мозгового кровотока; изменение фармакокинетики лекарств в пожилом организме [22]. Помимо этого, возрастные изменения головного мозга вкупе с изменением состава тела нарушают процессы терморегуляции, что увеличивает риск гипотермии в ходе анестезии. Многие пожилые животные страдают от проблем со зрением и слухом, а также когнитивных и тревожных расстройств разной степени, что нарушает их адаптацию в больнице и затрудняет контакт с ними [18]. Это увеличивает количество переживаемого пациентом стресса и вызывает патологическую стимуляцию симпатической системы.

Возрастные изменения биохимического состава организма и фармакокинетики лекарств

Эффекты, которые оказывает старение на работу лекарства, его токсичность и длительность действия, сложны и зависят от многих факторов, таких как биохимические изменения в организме, сердечная, почечная и печёночные функции. Обобщая рекомендации, можно сказать, что пожилым пациентам требуются меньшие дозы лекарств и большие интервалы между их введением. У пожилых пациентов со сниженной мышечной массой (и, как правило, повышенным содержанием жира в организме) будет снижен объём жидкости в теле, а следовательно, и объём циркулирующей крови. В итоге усиливается эффект от применения гидрофильных лекарств (например, НПВП), так как увеличивается объём их распределения [14]. Если мы будем учитывать то, что процесс старения снижает потребность в лекарственных веществах для достижения наркоза, эффект может быть весьма значительным. Липофильные лекарства (то есть большинство анестезиологических препаратов, в том числе пропофол и тиопентан) будут иметь увеличенный объём распределения у пожилых пациентов вследствие увеличения массы жира в организме. Это приводит к снижению пиковых уровней плазмы крови; обычно это не является проблемой, поскольку потребность в лекарственных веществах у пожилых пациентов снижена. Тем не менее, увеличение объёма распределения вещества приводит к увеличению времени полувыведения и продолжительности действия [1]. Поскольку клиренс большинства анестезиологических лекарственных веществ в основном зависит от скорости ренальной фильтрации и печёночной перфузии, которые в пожилом организме могут быть замедлены, время действия этих веществ будет увеличено. Значительные изменения фармакокинетики пропофола, связанные с возрастом животного, были описаны на примере 8-летних собак [26]. В этой возрастной группе животным требовалось меньше пропофола для индукции наркоза, у четырёх из шести собак наблюдалось постиндукционное апноэ, и общий клиренс организма был ниже, чем у молодых представителей той же породы (то есть концентрации препаратов в плазме дольше оставались повышенными). Изучая фармакокинетику петидина в организме собак в возрасте более 10 лет, Waternam и Kalthun [29] обнаружили, что абсорбция лекарства из мышц оказалась ниже, чем у молодых собак. Из-за этого лекарству требовалось больше времени, чтобы достичь пиковой концентрации в плазме крови (33,3 минуты против 12,5 минут), что могло бы быть неверно истолковано как необходимость увеличить его дозу. Более того, поскольку выведение у пожилых собак тоже было замедлено, им требовались меньшие поддерживающие дозы в ходе операции. Тем не менее, общий клиренс лекарства не изменился, что свидетельствует о нормальном метаболизме вещества в печени [29].

С возрастом количество прописываемых пациенту лекарств неуклонно растёт, что, вкупе с изменениями абсорбции, распределения, метаболизма и выведения, увеличивает риск развития патологической реакции в 3–7 раз [24]. Не все пожилые собаки страдают от избыточного содержания жира в организме, и нехватка жировых тканей подвергает животное риску гипотермии и возникновения пролежней. Атрофированные мышцы устают намного быстрее. Это относится и к респираторным мышцам, и может привести к снижению дыхательной функции и развитию гиперкапнии под наркозом. Также с большой вероятностью у животного будет развиваться гипоксемия, если оно не будет получать поддержки кислородом.

У многих пожилых животных присутствуют болезненные патологические состояния суставов. Это надо принимать в расчёт при расположении животного на операционном столе или перед рентгеновским исследованием. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы избежать перерастяжения связок и мышц в суставах, и проводить адекватное обезболивание в ходе этих процедур.

Почки

Некоторые авторы предполагают, что причина, по которой у 15–20% всех пожилых собак и котов развивается почечная недостаточность — снижение массы почек, скорости перфузии и гломерулярной фильтрации [2]. Способность почек к экскреции кислот, концентрации мочевины и сохранению натрия снижается, в результате чего развиваются полидипсия и полиурия. Эти процессы подвергают почки особому риску в условиях нехватки жидкости, что, в частности, происходит в период подготовки животного к анестезии. Более того, уремия влияет на эффективность и токсичность лекарств; она влияет на способность альбумина связываться с веществом и увеличивает активную фракцию вещества в плазме. Кроме того, из-за уремии происходит усиление проницаемости гематоэнцефалического барьера для некоторых лекарств [11], включая тиопентан и другие барбитураты, что увеличивает клинический эффект от стандартной дозы. Как ранее уже говорилось, если в результате операции или анестезии произойдёт стимуляция симпатической системы (что вызовет вазоконстрикцию), скорость тока крови через почки снизится ещё сильнее. В итоге при неправильно проводимой анестезии у пациента может развиться острая почечная недостаточность.

Печень

Метаболизм лекарственных веществ в печени зависит от двух основных систем — печёночных ферментов и скорости печёночного кровотока. При том, что активность печёночных ферментов остаётся практически неизменной с возрастом, масса печени снижается, что приводит к функциональной недостаточности системы микросомальных ферментов. К тому же, может снижаться метаболизм некоторых веществ, таких, как бензодиазепины, особенно, если одновременно вводится другое лекарство (например, циметидин), ингибирующее систему ферментов (цитохром Р-450), отвечающих за их метаболизм. В таких случаях время действия диазепама или мидазолама может существенно увеличиваться. Возрастное снижение печёночного кровотока ведёт к пролонгации клиренса плазмы многих анестезиологических веществ, к примеру, ацепромазина, морфина и лидокаина [8]. Кроме того, вещества, фармакокинетика которых предусматривает активацию в печени (феноксибензамин), могут быть неэффективными у пожилых пациентов со снижением её функции. Другие проблемы, связанные со снижением функции печени, включают увеличение времени свёртываемости крови, что создаёт риск кровотечения, гипопротеинемию и слабую регуляцию уровня глюкозы, что ведёт к гипогликемии и гипотермии.

Дыхательная система

Главная функция респираторной системы — оксигенация крови и удаление из неё углекислого газа. У людей множество факторов способствуют развитию у пожилых пациентов гипоксемии (снижение уровня О2 в крови) и гиперкапнии (повышение уровня СО2 в крови); некоторые из этих факторов были изучены на собаках. Лёгкие утрачивают эластичность с возрастом, и терминальные отделы бронхов закрываются уже при большем остаточном объёме воздуха, чем в молодом возрасте. В результате снижаются жизненная ёмкость и остаточная ёмкость лёгких. Более того, снижается перфузия крови в лёгких, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. У пожилых людей грудная клетка становится более ригидна, снижается сила респираторных мышц [17]. Если пожилым пациентам предстоит оперативное вмешательство под наркозом, эти факторы приобретают критическое значение. У пожилых людей уровень насыщения крови кислородом обычно снижен по сравнению с молодыми [22], хотя для пожилых собак это не было подтверждено [16]. Диаметр гортани и трахеи с возрастом увеличивается, в результате увеличивается и объём анатомического мёртвого пространства, что способствует удержанию углекислого газа [17]. Наконец, могут быть снижены защитные рефлексы глотки и гортани, что увеличивает вероятность возникновения аспирации под наркозом [25]. На это следует обратить особое внимание, поскольку у пожилых собак в ходе анестезии часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс [12].

Если в ткани поступает недостаточно кислорода, клетки начинают погибать. Это может не стать серьёзной проблемой, если орган имеет достаточные резервы, как у молодых животных. Однако для пожилых пациентов последствия могут быть серьёзными, причём не важно, присутствует ли хроническое заболевание данной системы, или же органы находятся в состоянии «возрастной нормы». Обычно этого достаточно, чтобы развилась острая сердечная или почечная недостаточность. Гиперкапния у животных обычно не выявляется, поскольку многие ветеринарные хирурги не занимаются измерением уровня СО2 в крови. Но гиперкапния проявляется в симпатической стимуляции. В результате возникает тахикардия, гипертензия и аритмия, а вследствие вазоконстрикции в почках, печени и кишечнике снижается скорость кровотока, что может привести к их острой недостаточности. Более того, из-за гиперкапнии развивается респираторный ацидоз, который, в свою очередь, вызывает угнетение работы миокарда, обычно маскируемое тахикардией до тех пор, пока эффект не станет терминальным. Контроль респираторной функции становится, таким образом, для пожилых пациентов жизненно важным. В целях предупреждения гипоксемии все пациенты, независимо от возраста, должны получать кислородную поддержку в течение операции и периода восстановления; преоксигенация также крайне важна. В окружающей среде воздух содержит 21% О2, что недостаточно для пациентов с угнетением дыхательной функции (провоцируемым практически всеми анестезиологическими препаратами). Дрожь в теле в восстановительном периоде увеличивает потребность в кислороде до 400%; и если эту потребность не удовлетворить, скорее всего разовьётся гипоксия миокарда и аритмия [15]. Степень гиперкапнии может быть снижена путём применения лекарств с минимальным воздействием на респираторную функцию, поддержания температуры тела и сведения к минимуму времени наркоза. Гиперкапнии также можно избежать, проводя искусственную вентиляцию лёгких, что имеет смысл, если предстоит длительная операция.

Подготовка к анестезии

Подготовка пациента, безусловно, является важной частью анестезиологического протокола. У пожилых пациентов необходимо выявить все сопутствующие и предыдущие заболевания, должен быть проведён полный клинический осмотр, и особое внимание стоит уделить описанным выше системам. Желательно проводить повторные анализы крови и мочи несколько дней подряд, чтобы оценить клиническое состояние и выраженность заболеваний в динамике. Это также даст время скорректировать отклонения основных параметров перед наркозом. Минимальный набор анализов должен включать в себя:

• гематокрит
• общий белок плазмы, альбумин
• глюкозу
• мочевину и креатинин
• щелочную фосфатазу (ЩФ) и АЛТ
• удельный вес мочи

У пожилых собак и кошек часто встречаются такие эндокринные заболевания как сахарный диабет и гипо- или гипертиреоидизм, поэтому для выявления этих патологий также следует проводить скрининг.

Многие пожилые животные, подготавливаемые к анестезии, получают лекарства от артритов, болезней сердечно-сосудистой системы, эндокринных и других болезней. Большинство препаратов перед анестезией должны приниматься в нормальном режиме. Однако некоторые лекарства могут взаимодействовать с анестетиками, что необходимо учесть и обратиться к надёжным источникам за подробной информацией [19]. Вот три примера таких взаимодействий:

1. нельзя применять ацепромазин у животных, получающих ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов или пимобендан: ацепромазин будет потенцировать вазодилатацию, вызывая острую гипотензию;
2. пациенты, получающие дигоксин, склонны к развитию аритмий во время наркоза: следует избегать любых лекарств, провоцирующих аритмию, — ксилазина, атропина, галотана и т.д.;
3. многие животные получают НПВП длительного действия по поводу артритов. Таким животным следует уменьшать дозу НПВП в послеоперационном периоде, а также избегать назначения стероидных препаратов.

Инфузионная терапия

Ограничивая питание пожилого животного перед операцией, необходимо давать ему воду вплоть до момента премедикации (15–20 минут до анестезии). Поскольку у многих животных есть проявления полидипсии или полиурии, такая практика помогает избежать дегидратации. По мнению автора, интравенозный катетер необходимо устанавливать всем пожилым пациентам. Жидкость необходимо давать животному в обычном режиме перед анестезией — особенно это важно для котов и собак с почечной недостаточностью, и такие животные должны получать жидкость интравенозно в течение как минимум 12 часов перед анестезией. Надо помнить, что к тому моменту, когда уровень мочевины в крови начинает подниматься, функция почек снижена уже на 75%. В ходе анестезии нужно подбирать жидкость, исходя из состояния пациента — чаще всего это будет раствор Рингера, но если у животного есть болезни сердца, ему следует подобрать жидкость с меньшим содержанием натрия. Если у животного нет признаков обезвоживания, адекватной скоростью вливания в ходе операции и послеоперационного периода будет 5–10 мг/кг/час. Регидратационная терапия должна продолжаться в послеоперационном периоде до тех пор, пока животное не начнёт есть и пить самостоятельно.

Оксигенация

Наилучшим способом активной оксигенации будет кислородная маска со 100% О2 в течение 3–5 минут перед индукцией анестезии. При этом функциональное остаточное пространство в лёгких заполняется кислородом, что создаёт резерв на случай апноэ или угнетения дыхания в ходе анестезии. Однако если пациент сопротивляется одеванию кислородной маски, это может вызвать нежелательную стимуляцию симпатической системы, и маску в таком случае следует убрать. Если вы используете не новую кислородную маску и систему, тщательно промойте их, чтобы избавить от запахов анестезиологических препаратов. Можно также просто расположить источник кислорода поближе к носу животного, это поможет избежать лишнего стресса.

Техника анестезии

В любом случае, лучший метод проведения анестезии — тот, которым вы хорошо владеете. Описанные далее способы лучше пробовать сначала на молодых и здоровых пациентах.

Премедикация и седация

Цели премедикации:

• снижение стресса для животного;
• снижение поддерживающей дозы лекарства;
• обеспечение предварительной аналгезии;
• обеспечение благоприятного восстановительного периода.

У пожилых пациентов лучше применять меньшие дозы седативных лекарств, способствуя снижению стресса перед операцией, без достижения глубокой седации [7]. Ацепромазин в низких дозах (0,01–0,02 мг/кг в/м) подходит большинству пациентов, не страдающих сердечными заболеваниями. Бензодиазепины (мидазолам 0,2 мг/кг в/м или в/в или диазепам 0,2 мг/кг в/в) обладают слабыми седативными свойствами у молодых пациентов, обычно оказывают от удовлетворительного до хорошего эффекта у пожилых, с минимальными респираторными и сердечными побочными эффектами. Нельзя давать котам диазепам перорально, потому что есть риск развития ятрогенной печёночной недостаточности [5]. Комбинация ацепромазина или бензодиазепина с опиоидами усиливает седативный эффект, что также вызывает небольшую предварительную аналгезию. Если животное раньше уже испытывало боль, эффект обезболивания станет очевидным преимуществом премедикации, поскольку снизит симпатическую стимуляцию, ЧСС, потребность миокарда в кислороде и риск аритмии.

Наиболее распространёнными опиоидами, применяемыми у собак и кошек, являются морфин, петидин, бупренорфин и буторфанол (таблица 1). Из них наиболее эффективным анальгетиком является морфин, и автор рекомендует его к применению в ходе анестезии при больших операциях, поскольку он также имеет неплохой седативный эффект. У бупренорфина наибольшая продолжительность действия, он тоже вызывает седацию и подходит для снятия умеренного болевого синдрома, особенно у котов. Буторфанол обладает коротким действием и слабым обезболивающим эффектом, однако он отлично подавляет кашлевой рефлекс и обеспечивает хорошую седацию. Петидин вызывает хорошую, хоть и кратковременную, аналгезию и умеренную седацию в комбинации с другими лекарствами.

Таблица 1. Особенности применения опиоидных анальгетиков у собак и кошек

Препарат	Анальгетический эффект	Доза и путь введения	Время действия	Минусы
Морфин	Сильный	0,1–0,2 мг/кг в/м	До 4 часов	Может вызывать рвоту
Петидин	Хороший	3–5 мг/кг в/м	До 2 часов	Выброс гистаминов при в/в введении
Бупренорфин	От умеренного до хорошего	10–20 мг/кг в/м	До 6 часов	Может снижать эффект морфина
Буторфанол	Слабый	0,2–0,4 мг/кг в/м	До 1,5 часов	Слабое обезболивание

Во время премедикации следует избегать применения антихолинэргических препаратов, потому что у большинства пожилых пациентов изначально снижена ЧСС. Антагонисты α-2 рецепторов (ксилазин и медетомидин) вызывают целый спектр сердечно-сосудистых реакций — брадикардию, аритмии, гипер- и гипотензию и вазоконстрикцию [23]. Пожилые пациенты со слабыми кардиальными и ренальными ресурсами плохо переносят такие реакции, и, по мнению автора, их стоит избегать, применяя минимальные дозы (2 мкг/кг медетомидина). Медетомидин в данном случае предпочтительнее ксилазина, поскольку к нему существует доступный антидот.

Индукция анестезии

Обычно используются тиопентон и пропофол (Saffan для кошек). Пропофол (1–3 мг/кг в/в) имеет ряд преимуществ перед тиопентоном применительно к пожилым пациентам:

— его можно вводить очень медленно, не нервируя животное;
— он не вызывает аритмии;
— животное быстро восстанавливается.

Тем не менее, пропофол вызывает такое же угнетение дыхания и сердечной деятельности, как и тиопентон, поэтому преоксигенация необходима. Пропофол начинает действовать через 2 минуты, поэтому не стоит спешить с увеличением дозы. Помимо этого, пропофол может вызвать подёргивания в течение 20–30 минут, что затрудняет выполнение хирургических манипуляций.

Другие техники индукции включают:

• Диазепам (или мидазолам) (0,25 мг/кг в/в) и кетамин (5 мг/кг в/в) подходят для индукции анестезии у многих пожилых животных с явлениями тахикардии, гипертрофической кардиомиопатии, травмами головы, а также при выполнении операции на глазах. Смешайте в шприце оба лекарства в равных количествах и вводите 1 мл/10 кг в/в. Постепенно увеличивайте дозу, пока не станет возможна интубация; полный эффект достигается через 2 минуты.
• Саффан (6–12 мг/кг в/в) вызывает наименьшее количество сердечно-сосудистых и респираторных реакций, и больше всего подходит для применения у пожилых кошек. Однако он может спровоцировать появление отёков конечностей, ушей и иногда приводит к отёку гортани или лёгких, и поэтому следует отдать предпочтение пропофолу. Саффан не подходит для применения у собак, но недавно в Великобритании прошёл лицензирование препарат, состоящий из смеси альфаксалона и циклодекстрина («Альфаксан»).
• Мидазолам (0,2 мг/кг в/в) и фентанил (5–10 мкг/кг в/в) могут использоваться вместе у очень ослабленных пациентов, но такая методика требует непрерывной искусственной вентиляции лёгких, которую следует начать сразу после индукции анестезии.
• Применение газообразных лекарств с маской вызывает стресс у животного и загрязнение окружающей среды, поэтому его лучше избегать. Но если другого выбора нет, лучше отдать предпочтение изофлюрану перед галотаном: изофлюран относительно плохо растворим, что приводит к быстрой индукции, и не вызывает аритмии.
• Комбинация ксилазина (или медетомидина) и кетамина в/м у пожилых животных вызывает острые сердечно-сосудистые реакции, а продолжительная индукция приводит к гипоксемии, поэтому в гериатрии такая схема не применима.
• Пропофол и диазепам (или мидазолам) можно использовать как взаимопотенцирующие лекарства у больных или пожилых животных, когда премедикацию провести не удаётся. Действуйте по схеме:

1. выполните преоксигенацию с помощью маски 100% О2;
2. медленно введите пропофол (1 мг/кг в/в);
3. подождите 1 минуту;
4. введите диазепам/мидазолам (0,2 мг/кг в/в);
5. подождите 1 минуту;
6. вводите пропофол медленно до тех пор, пока не станет возможна интубация;
7. только после этого можно удалить маску с кислородом.

При применении данной методики надо учитывать несколько важных моментов. Во-первых, лекарства должны поступать через тщательно промытую между инъекциями канюлю, во избежание застоя в ней лекарства. Во-вторых, преоксигенация крайне важна, поскольку индукция занимает несколько минут и без поддержки кислородом у пациента развивается цианоз. И в-третьих, такая техника может оказаться слишком длительной в исполнении, — в случае, когда требуется быстро осуществлять контроль проходимости дыхательных путей, например, если животное поступает не натощак или с респираторной недостаточностью.

Антагонисты и антидоты

Хотя мы не рекомендуем постоянное использование медетомидина у пожилых животных, одним из преимуществ этого лекарства является доступность специфического антидота — атипамезола. Для собак доза антидота равна дозе седативного препарата, для кошек — составляет половину этой дозы. Но здесь важно помнить, что, отменяя седацию и сердечно-сосудистые побочные реакции, мы также отменяем аналгезию. А если в ходе анестезии использовался кетамин, должно пройти не менее 40 минут с момента его введения, прежде чем можно будет ввести атипамезол, прежде всего это правило актуально для собак.

Антагонистами бензодиазепина служат флумазенил и сармазенил; основное их применение — коррекция передозировки бензодиазепина у людей. В ветеринарии они также могут использоваться в подобных ситуациях, хотя это происходит довольно редко.

Опиоидные препараты бупренорфин (частичный агонист) и буторфанол (агонист/антагонист) используются для частичной отмены побочных эффектов чистых μ-опиоидных препаратов (морфин, фентанил, петидин), когда необходимо сохранить аналгезию. Для собак и кошек степень остаточной аналгезии не соответствует требуемой для больших оперативных вмешательств, поэтому эту технику лучше применять при малых операциях. Налоксон — опиоидный антагонист, полностью отменяющий все эффекты опиоидов, включая обезболивание. Это лекарство следует применять только для того, чтобы справиться с серьёзной передозировкой.

Проведение анестезии

Какой бы из этих методов вы ни выбрали, в ходе операции необходимо осуществлять кислородную поддержку.

• Изофлюран имеет много преимуществ перед галотаном в гериатрии. Самое важное из них — изофлюран лучше сохраняет скорость кровотока в органах. Кроме того, изофлюран меньше влияет на работу сердца и развитие аритмии, а восстановительный период после него протекает для пациента легче. Однако он вызывает вазодилатацию, и для пациентов становится важно грамотное проведение инфузионной терапии [20].
• Севофлюран действует практически так же, как изофлюран, но продолжительность индукции и восстановительного периода у него ниже.
• Пропофол (последовательные в/в инъекции или непрерывное в/в вливание) вызывает сильное угнетение сердечной и дыхательных мышц, когда используется как единственный препарат для наркоза. Его можно комбинировать с опиоидами типа фентанила, но пациенту всё равно требуется искусственная вентиляция [26].

Обезболивание

Болевая реакция представляет опасность для пожилых пациентов. Она увеличивает ЧСС, АД, потребность миокарда в кислороде и частоту возникновения аритмии. Эти эффекты можно купировать морфином. У пожилых пациентов действие морфина немного растягивается по времени, но обычно это не сказывается на общей клинической картине. Он часто используется из-за его способности снижать ЧСС, таким образом улучшая коронарный кровоток. К тому же, морфин практически не влияет на сократимость миокарда [27]. В высоких дозах (>0,4 мг/кг) он может вызвать брадикардию, но её можно предупредить, используя антихолинергетики.

НПВП — достаточно эффективные анальгетики, могут применяться у пожилых собак и кошек, не имеющих к ним противопоказаний (сниженная почечная или печёночная функция, болезни ЖКТ или приём стероидов). Все они потенциально токсичны для почек и ЖКТ, и метаболизируются в печени. Новые нестероидные средства типа мелоксама и капрофена лицензированы для использования в периоперативном периоде, имеют меньше почечных и гастроинтестинальных побочных эффектов и являются более безопасными для пожилых пациентов. Флуниксил и фенилбутазон на мелких животных лучше не применять, поскольку они вызывают серьёзные побочные эффекты. Необходимо помнить, что промежуток между повторными введениями НПВП у кошек должен быть длиннее, чем у собак.

Мультимодальная аналгезия — это обеспечение обезболивания путём комбинации разных веществ, воздействующих на разные звенья цепи болевого импульса. К примеру, опиоиды, НПВП, местные анестетики и кетамин имеют разный механизм действия, и их комбинации могут помочь пациентам с выраженным болевым синдромом. К тому же, существует множество новых препаратов и методик, разработанных для применения на котах и собаках. К сожалению, обзор этих методик выходит за рамки данной статьи; рекомендуем обратиться за более подробной информацией к последним научным изданиям.

Периоперативная инфузионная терапия

Как уже упоминалось ранее, все пожилые пациенты должны получать внутривенную инфузию жидкости в продолжение всей анестезии и до тех пор, пока не смогут пить самостоятельно — обычно на это уходит несколько часов после операции. Как препарат выбора обычно используется раствор Рингера, его можно вводить по 5–10 мл/кг/час, чтобы поддерживать нормальное АД и фильтрацию мочи; доза должна быть снижена, если у пациента есть болезни сердца.

Поддержание температуры тела

Гипотермия, которой особенно подвержены пожилые пациенты, замедляет метаболизм лекарств, снижает работу сердечно-сосудистой и респираторной систем, увеличивает время восстановления после операции и время заживления раны. Дрожь многократно увеличивает потребность тканей в кислороде, и если кислорода не хватает, обычно развивается аритмия. Время пребывания под наркозом желательно свести к минимуму, и должны быть предприняты все необходимые меры, чтобы сохранить пожилых пациентов тёплыми. В восстановительном периоде все пожилые пациенты должны получать кислородную поддержку и находиться под наблюдением до тех пор, пока не восстановятся защитные гортанные рефлексы.

Суммируя все вышесказанное, дадим несколько общих рекомендаций по ведению анестезии у пожилых пациентов

Под наркозом у пожилых пациентов увеличивается риск:

• гипоксемии и гиперкапнии;
• дегидратации, гиповолемии, гипотензии и слабой перфузии в органах;
• сердечной аритмии;
• гипотермии;
• удлинённого времени действия лекарства и восстановления после операции;
• побочных реакций от препаратов;
• стресса.

Следующие рекомендации призваны снизить частоту возникновения этих явлений и улучшить общий клинический прогноз.

• Проводите адекватный клинический осмотр пациента и лабораторные анализы, чтобы обнаружить сопутствующие заболевания.
• Стабилизируйте или оптимизируйте состояние пациента перед анестезией.
• Сведите время под наркозом к минимуму. К примеру, если животное не нервничает и не испытывает боли, стрижку и другие предоперационные манипуляции можно провести под седацией, до введения в наркоз.
• Снижайте дозы всех лекарств, поскольку у животного снижены ОЦК, увеличены концентрации в плазме активных лекарств и снижена потребность в них. Рассчитывайте дозу исходя из массы тела пациента.
• Используйте препараты, которые:

— имеют антидоты или антагонисты;
— имеют короткое время действия;
— минимально влияют на работу сердца, к примеру бензодиазепины.

• Избегайте глубокой седации.
• Старайтесь не применять -2-антагонисты из-за их сердечно-сосудистых эффектов. Если вы их используете, назначайте малые дозы, комбинируйте с опиоидными препаратами и отменяйте их как можно раньше.
• Следите за адекватной гидратацией, артериальным давлением и экскреторной функцией почек.
• Оказывайте кислородную поддержку до, во время и после операции, поскольку пожилые пациенты склонны к гипоксемии.
• Отслеживайте физиологические показатели организма в течение анестезии. Ветеринарная медсестра должна вести протокол анестезии, записывая ЧСС, АД, ЧДД, глубину анестезии, цвет слизистых оболочек и время заполнения капилляров. Инструментальный минимум для диагностики в ходе операции должен включать в себя эзофагеальный стетоскоп, пульсоксиметр и неинвазивный тонометр. Желательно также следить за ЭКГ, температурой тела и респираторной функцией.

— Обеспечьте артериальное систолическое давление больше 90–100 мм рт. ст.
— Сатурация гемоглобина должна быть не ниже 95%.
— Границы нормы для рСО2 — 5,3 ± 0,5 кПа (40 ± 5 мм рт.ст.).
— Следите за экскрецией мочи у пациентов с высоким риском. Она должна составлять 1–2 мл/кг/час.

• Будьте готовы перейти на искусственную вентиляцию лёгких — аппаратную или мануальную.
• Добейтесь адекватной аналгезии.
• Не используйте НПВП, не проверив почечную и печёночные функции, и никогда не используйте эти препараты вместе со стероидами. Подберите альтернативный метод обезболивания, например, местное.
• Поддерживайте температуру тела пациента.

Сам по себе возраст не является противопоказанием к анестезии; тем не менее, связанные с возрастом заболевания значительно усложняют её течение. Тщательная предоперационная подготовка пациента, осторожный выбор метода обезболивания и анестезии, мониторинг и поддержание основных функций и систем организма могут существенно увеличить вероятность благоприятного исхода у пожилых пациентов.

---

Источник: Irish Veterinary Journal, Volume 61 Number 6 380-387, irishvetjournal.org. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited.

---

Литература

1. Aucoin, D.P. (1989). Drug therapy in the geriatric animal: the effect of aging on drug disposition. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 19: 41–47.
2. Burkholder, W.J. (2000). Dietary considerations for dogs and cats with renal disease. Journal oof the American Veterinary Medical Association 216: 1730–1734.
3. Carpenter, R.E., Pettifer, G.R. and Tranquilli, W.J. (2005). Anesthesia for geriatric patients. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 35: 571–580.
4. Carr, A.P. (2004). Cardiac Disease in Geriatric Dogs and cats. In: Geriatrics and Gerontology of the Dog and Cat. 127-148. Hoskins, J.D. (Ed.). 2nd ed. St. Louis, USA: Saunders.
5. Center, S.A., Elston, T.H., Rowland, P.H., Rosen, D.K., Reitz, B.L., Brunt, J.E., Rodan, I., House, J., Bank, S., Lynch, L.R., Dring, L.A. and Levy, J.K. (1996). Fulminant hepatic failure associated with oral administration of diazepam in 11 cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 209: 618–625.
6. Conzen, P. and Peter, K. (1995). Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geriatric anaesthesia. Anaesthesia 50 Suppl: 29–33.
7. Dodman, N.H., Seeler, D.C. and Court, M.H. (1984). Aging changes in the geriatric dog and their impact on anesthesia. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 6: 1106–1113.
8. Dowling, P.M. (2005). Geriatric pharmacology. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 35: 557–569.
9. Egger, C. (2007). Anaesthetic complications, accidents and emergencies. In: BSAVA Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia. 310–332. Seymour, C. and Duke-Novakovski, T. (Eds.). Gloucester, UK: British Small Animal Veterinary Association.
10. Fisch, C. (1981). Electrocardiogram in the aged: an independent marker of heart disease? American Journal of Medicine 70: 4–6.
11. Fishman, R.A. (1970). Permeability changes in experimental uremic encephalopathy. Archives oof internal medicine 126: 835–837.
12. Galatos, A.D. and Raptopoulos, D. (1995). Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of age, positioning and type of surgical procedure. Veterinary Record 137: 513–516.
13. Guyton, A. and Hall, J. (1996). The autonomic nervous supply; the adrenal medulla. In: Textbook of Medical Physiology. 769–782. 9th ed. Pennsylvania: Saunders.
14. Harvey, R.C. and Paddleford, R.R. (1999). Management of geriatric patients: a common occurrence. Veterinary Clinics oof North America, Small Animal Practice 29: 683–699.
15. Holden, D. (2007). Postoperative care: general principles. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 12-17. Seymour, C. and Duke-Novakovski, T. (Eds.). 2nd ed. Gloucester UK: British Small Animal Veterinary Association.
16. King, L.G., Anderson, J.G., Rhodes, W.H. and Hendricks, J.C. (1992). Arterial blood gas tensions in healthy aged dogs. American Journal of Veterinary Research 53: 1744–1748.
17. Knudson, R.J., Clark, D.F., Kennedy, T.C. and Knudson, D.E. (1977). Effect of aging alone on mechanical properties of the normal adult human lung. Journal of Applied Physiology 43: 1054–1062.
18. Landsberg, G. and Araujo, J.A. (2005). Behavior problems in geriatric pets. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 35: 675– 698.
19. Mealey, K.A. and Matthews, N.S. (1999). Drug interactions during anesthesia: general principles. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 29: 629–643.
20. Morgan, G., Mikhail, M. and Murray, M. (2002). Clinical Pharmacology. In: Clinical Anesthesiology. 127-150. Ge, M., Mikhail, M. and Murray, M. (Eds.). 3rd ed. New York: Lange Medical Books / McGraw-Hill.
21. Muravchick, S. (1998). The aging process: anesthetic implications. Acta anaesthesiologica Belgica 49: 85–90.
22. Muravchick, S. (1999). Anesthesia for the Elderly. In: Anesthesia. 2, 2140–2156. Miller, R. (Ed.). 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone.
23. Murrell, J.C. (2007). Premedication and sedation. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 120–132. Seymour, C.and Duke-Novakovski, T. (Eds.). 2nd ed. Gloucester UK: British Small Animal Veterinary Association.
24. Nies, A. (2001). Principles of therapeutics. In: Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 44–66. Hardman, J.and Limbird, L. (Eds.). 10th ed. London: McGraw-Hill.
25. Pontoppidan, H. and Beecher, H.K. (1960). Progressive loss of protective reflexes in the airway with the advance of age. Journal of the American Medical Association 174: 2209–2213.
26. Reid, J. and Nolan, A.M. (1996). Pharmacokinetics of propofol as an induction agent in geriatric dogs. Research in veterinary science 61: 169–171.
27. Stoelting, R.K. (1999). Opioid agonists and antagonists. In: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 77–112. Stoelting, R.K. (Ed.). Third ed.: Lippincott Williams & Wilkins.
28. Waltemath, C.L. and Harkness, T.T. (1963). Blood volume studies on normal geriatric subjects. Anesthesia and Analgesia 42: 551–558.
29. Waterman, A.E. and Kalthum, W. (1990). Pharmacokinetics of pethidine administered intramuscularly and intravenously to dogs over 10 years old. Research in Veterinary Science 48: 245–248.

---

СВМ № 2/2016