Астма лошадей. Диагностика

Ольга Романова,
к. в. н., доцент, член ветеринарного комитета ФКСР, Санкт-Петербург
(По материалам лекции «Астма лошадей. Современные представления» на ХХХII Московском международном ветеринарном конгрессе, 11–12 апреля 2024 года, Сколково)

Ключевые слова: астма лошадей, диагностика астмы

Введение

В последние годы число астматических проявлений у лошадей значительно возросло. Статистические данные отличаются большой вариабельностью, связанной с субъективизмом оценки, недостаточным диагностическим ресурсом или, наоборот, гипердиагностикой. Существует также конфликт между данными, получаемыми в ходе научных исследований, и полевой ветеринарной практикой [4].

Несмотря на то что лошади признаны удачной трансляционной моделью астмы человека, стандартизированный диагностический подход к этому заболеванию в клинической практике отсутствует. Отметим, что международная организация GINA, занимающаяся проблемой астмы человека, разработала чёткие пошаговые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания [8; 9], и подобных рекомендаций в ветеринарной практике пока нет.

Мировой опыт диагностики астмы лошадей

«Золотого стандарта» диагностики астмы лошадей не существует. Есть много современных исследовательских работ и публикаций, которые показывают скорее вектор дальнейших изысканий с точки зрения их пользы в клинической практике [1; 2; 4]. Некоторые достижения требуют более тщательного анализа, а другие очень ограниченно используются в силу объективных причин.

• Фундаментом диагностики астмы во всём мире остаётся тщательный анамнез с получением достоверной информации о плохой переносимости физических нагрузок и неоднократных эпизодах экспираторной одышки у лошади. Некоторые исследователи изучали кашель, различные его проявления, в качестве клинического маркера астмы. Однако даже этот признак не был признан устойчивым в большинстве исследований [1; 4].
• Физикальный осмотр позволяет получить сведения о текущем состоянии животного исключительно на момент обследования. Лошадей с тяжёлой астмой невозможно выявить при клиническом осмотре в период ремиссии [4; 6].
• Лабораторные методы диагностики астмы очень ограничены. Врач должен получить достаточно клинических оснований для правильной интерпретации получаемых данных. Основными тестами признаны:

– ОАК (общий анализ крови);
– газовый состав артериальной крови;
– бакпосев жидкостей транстрахеальной аспирации (ТТА), бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и назальных смывов;
– цитология жидкостей ТТА и БАЛ;
– биомаркеры и функциональная активность клеток в жидкости БАЛ [5].

Представляют практический интерес перспективные исследования метаболома в выдыхаемом воздухе, но в данное время они пока недостаточны [2].

• Рентгенологическое и ультрасонографическое исследования (за исключением эндобронхиального УЗИ) — неинвазивные дополнительные методы оценки состояния бронхолёгочной системы. К ним обязательно относят ЭКГ и эхокардиографию. Однако в практике врачи используют их нечасто, полагаясь больше на результаты эндоскопического исследования.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют отлично выявлять изменённые анатомические структуры лёгких, но они являются исключительно стацио-нарными методами визуализации.
• Функциональные тесты требуют специального оборудования и особой подготовки операторов, выполняющих исследование. Таким образом, какими бы диагностически привлекательными ни казались многие методы, большинство из них в полевых условиях невыполнимы.
• Спирометрия, широко применяемая в гуманной медицине уже на этапе терапевтического приёма, в рутинной практике полевого конного врача неприменима. Сама необходимость использования маски и невозможность получения максимального вдоха и максимального же выдоха нивелируют ценность результатов этого исследования.
• Импульсная осциллография достаточно простой, но тоже стационарный метод, когда в дыхательные пути подаётся поток воздуха с навязанными осцилляциями и измеряется давление и поток выдыхаемого воздуха. Это хорошо позволяет оценить степень структурно-функциональных поражений воздухоносных путей [11].
• Пневмотахография с использованием баллона (зонда) в пищеводе, в принципе, могла бы быть использована и в полевых условиях. Однако желаемый исследователем ответ на гистаминопровокацию и (или) применение бронходилататоров всё-таки требует определённого оборудования и стационарного наблюдения за лошадью [12].
• Флоуметрическая плетизмография также могла бы быть адаптирована к полевой практике и в силу своей низкой инвазивности в сочетании с импульсной осциллографией давать качественные представления о функции лёгких [11].
• Электрическая импедансная томография (ЭИТ) — один из самых прогрессивных методов оценки и визуализации бронхолёгочной системы лошади, основанный на неинвазивном наружном сканировании. Тем не менее этот метод не нашёл пока широкого применения в конной медицине [13].
• Эндоскопия (бронхоскопия) остаётся одним из самых востребованных методов изучения дыхательной системы. Она позволяет и визуально оценить состояние воздухоносных путей, и провести сбор материала для цитологического, гистологического и бактериологического анализа. Способ считается умеренно инвазивным, обычно выполняется под седацией и широко распространён, в том числе в полевой практике [14].

Этапы диагностики астмы лошадей

Пожалуй, недоступность современных методов оценки состояния органов дыхания у лошадей — второстепенный аспект практических неудач в диагностике астмы. Последовательность в выполнении исследовательских задач и понимание патогенеза заболевания должны быть ведущими при определении первичного статуса астмы у лошади (илл. 1).

Этап 1. Сбор анамнеза

Необходимо помнить, что возраст лошади, стаж владения лошадью, условия содержания, субъективная оценка владельца оказывают большое влияние на объективность получаемых данных. Самой сложной, по опубликованным данным, является группа молодых лошадей (2–4 года). Лошади в этом возрасте начинают вводиться в тренинг, проходят кёрунги, ипподромные испытания, посещают выставки. Часто транспортируются и участвуют в массовых мероприятиях, что сопровождается стрессом и повышенной вирусной нагрузкой. Использование этой группы лошадей в исследовательских работах наиболее распространено [1; 4; 5; 7], но также распространёнными являются необходимость и востребованность выявления лошадей-астматиков именно в этом возрасте. Однако лабораторное обнаружение большого числа нейтрофилов в ТТА или БАЛЖ на раннем диагностическом этапе может в равной степени свидетельствовать как об инфекции, так и о гиперчувствительности разного происхождения, поэтому использование только этих маркеров может привести к преждевременным выводам.

Выявление признаков тяжёлой астмы (sEAS) у лошадей этой группы в принципе невозможно, так как клинически, в том числе цитологически, она начинает проявляться только с 6-летнего возраста. Важно изучить происхождение лошади (имели ли родители астматические проявления и какие), данные об условиях её содержания, выращивания. Владельцы таких лошадей обычно не сообщают о признаках непереносимости физических нагрузок: постепенное наращивание нагрузки проходит в обычном режиме (илл. 2–5).

На этом этапе важно получить корректную информацию о признаках, косвенно или напрямую имеющих отношение к астме лошадей. Нас будут интересовать три:

• происхождение лошади (здоровье родителей и их спортивная карьера);
• условия содержания (настоящие и прежние);
• были ли замечены проявления нарушений со стороны органов дыхания (кашель, даже незначительный и непродолжительный; быстрая утомляемость в работе; эпизоды одышки в покое или после работы; перенесённые ранее заболевания).

Многие врачи составляют свою анамнестическую анкету и не приступают к осмотру лошади, пока не получат необходимые ответы.

Этап 2. Клинический осмотр

На этом этапе важно последовательно и детально определить тип нарушения дыхания: насколько выражены обструктивные или рестриктивные изменения. Отправной точкой обследования является исключение инфекционного заболевания. Это правило является незыблемым, так как позволяет сократить время и объём исследования и начать лечение как можно раньше. Достаточно массовости проявления клинических признаков, чтобы предположить, что процесс инфекционный. Врач всегда должен помнить, что лошадь — участник эпизоотологического процесса, и в сезонных вирусных заболеваниях возрастная и видовая устойчивость играет ключевую роль.

Патология со стороны носовых пазух, зубов, дисфагия любой степени, гемиплегия гортани и трахеальная дисплазия должны быть исключены прежде, чем будет продолжена диагностика астмы лошадей.

Аускультация — рутинный обязательный метод обследования лошади, но ограничен субъективным восприятием специалиста и состоянием пациента на момент осмотра. Требуются дополнительные способы цифровой оценки состояния бронхолёгочной системы на следующем этапе.

Этап 3. Лабораторная диагностика. Рентгенография и УЗИ

На третьем этапе на основании диагностических находок рекомендуется выполнение дополнительных манипуляций. Выбор безусловно делает врач. Рутинно выполняются общий и биохимический анализы крови, и анализ на газы артериальной крови. Аллергодиагностика астмы (ИФА, кожные прик-тесты и пр.), распространённая более 10 лет назад, оказалась неэффективной в клинической практике.

• Увеличение числа лейкоцитов периферической крови почти всегда указывает на воспалительный, а при наличии других признаков — на инфекционный процесс. Незначительная лейкопения в начале заболевания может наблюдаться при вирусных инфекциях или состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией. Признаков гиперчувствительности в виде эозинофилии, как у человека, например, в периферической крови у лошадей нет: иногда отмечается моноцитоз, который в равной степени может наблюдаться при атопических заболеваниях (в основном кожи) и пневмонии.
• Биохимические показатели сыворотки крови слишком зависимы от состояния лошади и должны интерпретироваться комплексно. Здесь важно обращать внимание на белковый, ионный, минеральный состав, чтобы исключить гемические факторы нарушения внешнего дыхания.
• Газовый состав артериальной крови считается достаточно достоверным признаком гипоксии, но связана ли эта гипоксия с нарушением перфузии кислорода в лёгких или другими факторами — предстоит выяснить при клиническом обследовании.

Для полноценной интерпретации показателей крови следует неукоснительно соблюдать преаналитические требования к отбору образцов. Движение, стресс, седация, применение медикаментов оказывают значительное влияние на результаты тестов [5].

Рентгенологическое исследование бронхолёгочной системы в качестве скрининга широко распространено в ранней диагностике бронхопневмоний у жеребят. Считается, что рентгенография у молодняка выполняется проще и является достаточно информативной. Современные аппараты справляются с этой задачей при исследовании и взрослых, достаточно тучных лошадей. На наш взгляд, рентгенография лёгких должна использоваться чаще и раньше, нежели бронхоскопия, для диагностики астмы. То же можно сказать об ультрасонографическом исследовании [3; 7]. Эти методы цифровой визуализации позволяют получить достаточно данных об усилении бронхо-интерстициального рисунка, например, утолщении стенок бронхов и трахеи, её деформации, повышении рентгеноконтрастности лёгких, бронхоэктазии, УЗ-признаках пневмонии, плеврите, участках ателектаза или, наоборот, скоплении воздуха [15].

Этап 4. Бронхоскопия

Эндоскопическое исследование дыхательных путей, в том числе с использованием динамического или жёсткого эндоскопа, может быть использовано уже на этапе 2, когда требуется оценка носовых ходов, синусов, воздухоносных мешков, гортани и пр. Бронхоскопия позволяет решить минимум три задачи:

• Провести визуальный осмотр верхних дыхательных путей (ВДП), трахеи, бифуркации и проксимальной части магистральных бронхов.
• Провести отбор жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) для цитологического и бактериологического исследования.
• Получить биопсийный материал для гистологического исследования (если необходимо).

Поскольку бронхоскопия на этом этапе имеет целью подтвердить или исключить синдром астмы лошадей, а также определить степень ремоделирования нижних воздухоносных путей, то она должна проводиться после установления предварительного диагноза и в определённой последовательности. В таком случае бронхоскоп заводят максимально быстро в трахею, где оценивают состояние колец трахеи, её слизистой оболочки, а также количество и расположение слизи по 5-балльной системе. Далее обращают внимание на киль бифуркации (острый, тупой), просвет бронхов (симметричность, слизь, состояние стенок). После визуальной оценки получают БАЛЖ, из которой берут материал для бакпосева, микологического исследования, вирусологического исследования, а по необходимости и генетического анализа. Методика отбора БАЛЖ подробно описана в литературе. Если необходимо оценить состояние ВДП, то лучше это делать после отбора всех образцов, включая биоптат стенки бронха, из нижних воздухоносных путей. Ранее ТТА считался более удобной методикой для отбора клеточных образцов. Однако сегодня врачи отказываются от этого способа из-за его инвазивности и отсутствия визуального контроля. К счастью, в современных реалиях врач может отправить полученный биологический материал в референсные лаборатории и просто ожидать экспертные заключения. Необходимости самостоятельно проводить окрашивание препаратов и подсчёт клеток в них нет. Следует помнить о важности преаналитического этапа при отборе и доставке проб в лабораторию [7; 10]. Отёк лёгкого, плевропневмония и острая бронхопневмония являются противопоказанием для проведения бронхоскопии с получением БАЛЖ [5].

Этап 5. Аналитический этап

Этот этап, пожалуй, самый ответственный в диагностике астмы. В результате этого этапа должно быть оформлено комплексное заключение по итогам выполненных обследований и даны рекомендации по контролю основного заболевания. Самым сложным является прогнозирование эффективности контроля и лечения, если диагноз «астма лошадей» подтверждается. Каждый ветеринарный терапевт должен помнить о том, что астма — заболевание контролируемое, и полного излечения при использовании самых современных методик не происходит. По этой причине прежде всего врачу необходимо получить чёткие ответы на следующие вопросы:

На 1-м этапе:

1. Существуют ли генетические предпосылки к появлению синдрома астмы у этой лошади?
2. Связано ли нарушение дыхания с условиями содержания, тренинга (пыль, пастбище, некачественная вентиляция)?
3. Являются ли обнаруженные признаки проявлением инфекционного заболевания?
4. Соответствуют ли обнаруженные признаки нарушения дыхания хроническому заболеванию? Встречались ли кашель или одышка ранее?
5. Насколько лошадь, имея обнаруженные признаки, способна нести физические нагрузки (на момент осмотра)?

2-й этап:

1. Исключён ли полностью инфекционный процесс?
2. Воспаление (нарушение) связано с первичной патологией дыхательной системы или нет (боль, респираторный дистресс-синдром)?
3. Воспаление (нарушение) локализовано в верхних дыхательных путях или диффузно в нижних?
4. Аускультативно (клинически) определяются / не определяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы?
5. Аускультативно определяется / не определяется изменение со стороны трахеи, бронхолёгочной системы? Есть ли респираторные шумы (в покое, в движении)?

3-й этап:

1. Исключено ли полностью инфекционное заболевание?
2. Имеются ли признаки гемической гипоксии? Насколько выражены?
3. Присутствует ли функциональное или органическое поражение, в том числе компенсация, со стороны ССС?
4. Определяются ли признаки бронхообструкции на рентгеновских снимках?
5. Определяются ли признаки пневмопатии, плеврита, отёка, абсцесса и пр. при ультразвуковом сканировании?
6. Исключены ли полностью нарушения, включая неврологические, со стороны ВДП, структур черепа, глотки, гортани, трахеи?

4-й этап:

1. Исключено ли полностью инфекционное заболевание (клинически и лабораторно)?
2. Исключены ли полностью нарушения, включая неврологические, со стороны ВДП, глотки, гортани, трахеи?
3. Как много слизи в трахее, бронхах и какого она качества и расположения (бронхоскопия)?
4. Как выглядит бифуркация бронхов (бронхоскопия)?
5. Симметричен ли и достаточен просвет бронхов (бронхоскопия)?

Если результаты обследования сужают круг поисков до признаков, образующих синдром астмы лошадей, то основной задачей исследователя остаётся определение типа астмы (лёгкая, умеренная, тяжёлая астма), макроэндотипов (эозинофильный, мастоцитарный, нейтрофильный, гранулоцитарный) и степени (а лучше и скорости) ремоделирования. На иллюстрациях (илл. 2–6) показано, какие маркеры можно использовать для определения типов астмы и степени ремоделирования при ограниченном использовании ресурсов функциональной диагностики.

В полевой практике, как уже было сказано, сложно определить реальные функциональные и органические нарушения со стороны бронхолёгочной системы лошади. Также сложно прогнозировать качество и скорость ответа на лечебные манипуляции без изменения условий содержания лошади. О том, что астма лошадей требует длительной диагностики и постоянного врачебного мониторинга, ветеринарный врач должен обязательно информировать владельца. Это важно для выбора эффективной терапии и контроля заболевания.

Резюме

Проводя диагностику астмы лошадей, врач должен быть готов профессионально учесть множество факторов, влияющих на развитие заболевания (наследственность, эпизоотическая обстановка, условия содержания и тренинга) и получить веские основания для постановки окончательного диагноза. Каждый случай уникален и требует индивидуального подхода. При первичном осмотре лошади с непереносимостью физических нагрузок и кашлем специалист может предположить наличие склонности животного к астме, но не делать окончательных выводов, пока не получены достаточные основания для такого заключения. О необходимости поэтапного обследования пациента следует подробно сообщить владельцу и совместно составить план диагностики, включающий лабораторные исследования, рентгенографию, УЗИ и бронхоскопию. В среднем, из нашего опыта, качественная диагностика астмы лошадей и её ранжирование по типам с начальным этапом управления процессом может занимать не менее 6–12 месяцев.

СВМ № 2/2025