Эпителиотропные лимфомы у собак. Взгляд дерматолога

Лидия Куприянова, к. в. н., ветеринарный врач-дерматолог, эндокринолог

Введение

Из предыдущей статьи мы узнали, что лимфомы делятся на эпителиотропные и неэпителиотропные.

В этой статье я бы хотела остановиться на эпителиотропной Т-клеточной лимфоме (далее ЭЛ) как самой частой форме, с которой может встретиться дерматолог на своём приёме.

Этот тип лимфомы характеризуется инфильтрацией цитотоксических CD+8 Т-лимфоцитов со специфическим тропизмом к эпидермису и придаточным структурам кожи [1]. Используя критерии, описанные у человека, у собак можно разделить ЭЛ на три подформы: фунгоидный микоз, пагетоидный ретикулёз и синдром Сезари. Её необходимо дифференцировать от неэпителиотропной лимфомы, которая может быть первичной, а также вторичной к мультицентрической лимфоме [2].

Распространённость

ЭЛ — редкое заболевание, однако у узкого специалиста-дерматолога есть довольно высокие шансы с ней встретиться. По разным данным, кожные лимфомы составляют менее 1% от всех опухолей кожи и 3–8% от всех лимфом. Так как ветеринарные дерматологи обычно насторожены в отношении онкологических болезней кожи, у узких специалистов частота встречаемости этой болезни, по разным источникам, от 2 до 7 собак на 1000 обратившихся [3].

Чаще всего ЭЛ регистрируется у собак старшего возраста (медиана 9 лет). В некоторых источниках описана породная предрасположенность у кокер-спаниелей и боксёров [1]. Однако в моём личном клиническом опыте породная предрасположенность не прослеживается.

Клиническая картина

В большинстве случаев симптомы ЭЛ неспецифические и могут (помимо системных симптомов) включать в себя следующие проявления:

• эритему;
• бляшки;
• шелушение;
• нодулы;
• эрозивно-язвенные поражения;
• шелушение;
• папуллёзный дерматит;
• зуд;
• депигментацию.

Поражения могут затрагивать кожу, носовое зеркало, подушечки и кожно-слизистые зоны. Клинические проявления ЭЛ могут быть ограничены, например, носовым зеркалом, но чаще будут генерализованными.

Нужно ли говорить о том, что симптомы ЭЛ неотличимы клинически от обыденных болезней кожи, с которыми мы встречаемся каждый день? А зуд может запутать клинициста ещё больше.

Патологиями, с которыми надо проводить дифференциальный диагноз ЭЛ, у собак являются:

• пиодерма, в том числе кожно-слизистых зон. Важно обратить внимание читателя на тот факт, что пиодерма всегда вторична и, безусловно, может осложнять течение ЭЛ. Более того, маскировать её на начальных этапах диагностики. Поэтому некоторым пациентам может потребоваться начальная терапия антибиотиками по результатам цитологии и бактериологического посева (при необходимости);
• себаденит (строгая породная предрасположенность (обычно), чаще болеют собаки среднего возраста);
• аллергии + пиодерма;
• эндокринопатии + пиодерма;
• саркоптоз;
• демодекоз;
• дерматофития;
• аутоиммунные болезни (вульгарная пузырчатка, кожная красная дискоидная волчанка, субэпидермальные буллёзные дерматозы);
• лейшманиоз;
• реактивный лимфоцитарный дерматит.

Как же разобраться во всех этих диагнозах?

Безусловно, ЭЛ — сложное заболевание для диагностики. Чтобы не пропустить важные шаги, на первичном приёме нужно:

• собрать анамнез жизни (обработки от паразитов, их кратность и использованные препараты играют ключевую роль в исключении саркоптоза; важно уточнить, выезжал ли питомец за границу, были ли контакты с другими питомцами);
• собрать анамнез болезни (были ли похожие симптомы ранее или болезнь возникла впервые; есть ли в анамнезе хронические болезни; обращались ли владельцы за ветеринарной помощью, каким было лечение и помогало ли оно; как сейчас чувствует себя собака);
• провести осмотр (включая отоскопию) и рутинные тесты: соскобы, трихограммы, цитологию.

Далее важно составить список заболеваний для дифференциальной диагностики. И если этот пациент попадает в категорию старше 8 лет, особенно если поражения кожи появились впервые, а привычная терапия зуда и вторичной инфекции ранее не принесла результата — заподозрим в том числе ЭЛ.

Для подтверждения диагноза цитологии недостаточно, даже если в ней вы видите атипичные лимфоциты (илл. 5), важно получить гистологическое заключение. Цитология не позволит нам установить тропизм к эпителию, а также зачастую с уверенностью дифференцировать круглые клетки. Может потребоваться ИГХ для постановки точного диагноза и определения клональности лимфоцитов. Эта информация может быть важна для дальнейшего прогноза.

Важно помнить, что для гистологии следует отобрать наиболее репрезентативные поражения (то есть первичные). Это может быть участок шелушения с алопецией и депигментацией, нодула, бляшка, струп. Обычно биоптат забирают с помощью панч-биопсии (диаметр панча 6–8 мм, для носового зеркала — 4 мм), однако возможна эксцизионная биопсия. Отобрать следует 3–4 биоптата. Следует избегать язвенных поражений — они часто неинформативны. В зависимости от выбранного для взятия биопсии места, исследование может быть проведено под седацией или местной анестезией.

Перед проведением биопсии важно отменить все иммуносупрессоры за 2–3 недели, потенцированные ГКС за 6–8 недель. Также зачастую важно устранить сначала вторичную пиодерму в течение обычно 10–14 дней.

Патогномоничными гистологическими паттернами ЭЛ будут являться:

• тропизм неопластических клеток к эпидермису и аднексальным структурам (волосяным фолликулам, апокриновым потовым и сальным железам);
• Т-лимфоциты могут быть диффузно распределены в эпителии или формировать классические внутриэпидермальные пустулы;
• в эпидермисе развивается умеренный акантоз с лёгкой или умеренной степенью гиперкератоза и иногда спонгиозом;
• в более продвинутых случаях наблюдаются эрозии и язвы, эпидермальная инфильтрация становится более выраженной;
• дермоэпидермальный переход может быть сглажен, нередко отмечается недержание пигмента;
• иногда отмечается фиброз в дерме;
• в некоторых случаях наблюдается слабовыраженный или выраженный некроз отдельных кератиноцитов, приводящий к некрозу и изъязвлению эпидермиса [6].

Неопластические Т-лимфоциты могут характеризоваться антигенами кластера дифференцировки (CD), для его определения проводят ИГХ. Классическими неопластическими клетками при ЭЛ у собак являются CD3+ (общий маркер всех Т-лимфоцитов) и в 80% случаев CD4–/CD8+ цитотоксические Т-клетки. В 20% случаев CD4–/CD8– лимфоциты (натуральные киллеры) [3; 7].

После постановки диагноза важно побеседовать с владельцем о прогнозах, которые не считаются хорошими. В целом с момента постановки диагноза выживаемость пациентов варьирует от 2 месяцев до 2 лет.

Зачастую ввиду плохого состояния питомца изначально, отсутствия ответа на химиотерапию, сложности и стоимости терапии владельцы принимают решение об эвтаназии. Естественная смерть у этих пациентов наблюдается редко, но если она наступает, то причиной обычно является генерализация лимфомы, развитие синдрома Сезари или сепсиса вследствие иммуносупрессии.

Исследованные методы контроля ЭЛ у собак подробно описаны в предыдущей статье, однако имеется описание клинического случая 9-летнего стаффордширского бультерьера с ЭЛ, который лечился оклацитинибом (0,7 мг/кг дважды в день), что привело к частичной ремиссии, сохранявшейся в течение 3 месяцев [4]. Продолжительность жизни собак с диагнозом «эпителиотропная Т-клеточная лимфома» (141 день) была значительно короче, чем у собак с диагнозом «неэпителиотропная Т-клеточная лимфома» (374 дня) [5].

Заключение

Эпителиотропная лимфома у собак — редкое заболевание, однако узкий специалист-дерматолог имеет повышенные шансы с ним столкнуться на первичном приёме. Прежде чем говорить с владельцем о прогнозах, помните, что есть множество более часто встречающихся состояний, которые лимфома может имитировать. Важным пунктом для подтверждения диагноза является качественное гистологическое исследование верно отобранных биоптатов.

СВМ № 4/2023