Эзофагит у кошек и собак

Peter Hendrik Kook, PD, Dr. med. Vet
Department of Small Animals, Clinic for Small Animal Internal Medicine, Vetsuisse Faculty, University of Zurich, Winterthurerstrasse 260, Zurich 8057, Switzerland

Ключевые слова: эзофагит, гастроэзофагеальный, рефлюкс, биопсия, собака, кошка.

Ключевые моменты

• Эзофагит является следствием длительного воздействия гастродуоденального рефлюкса, который может иметь разную этиологию.
• Исключением является эозинофильный эзофагит, возникающий как первичное воспалительное заболевание пищевода, предположительно аллергической этиологии.
• Клинические признаки могут быть разными, бывает трудно дифференцировать эзофагит от других желудочно-кишечных патологий (в основном связанных с диетой).
• Когда нет заболевания желудочно-кишечного тракта, которое могло бы объяснить симптомы, причиной гастроэзофагеального рефлюкса считают недостаточный тонус кардиального сфинктера, по аналогии с широко известным состоянием у людей.
• Эзофагит как следствие гастроэзофагеального рефлюкса можно подтвердить с помощью беспроводной рН-метрии пищевода, эндоскопии, биопсии пищевода и гистологического исследования.

Эта статья сопровождается видео по ссылке http://www.vetsmall.theclinics.com.

Введение

Эзофагит представляет собой локализованное или разлитое воспаление слизистой оболочки пищевода. Причиной считается химическое повреждение (например, кислотой желудочного сока, желчными кислотами). У людей наиболее распространённый механизм, вызывающий эзофагит — это гастроэзофагеальный рефлюкс, вызывающий гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Считается, что гастроэзофагеальный рефлюкс является следствием недостаточного тонуса кардиального сфинктера [1]. В медицине мелких домашних животных гастроэзофагеальный рефлюкс как следствие недостаточности кардиального сфинктера мало изучен, скорее всего, из-за того, что диагноз «гастроэзофагеальный рефлюкс» в гуманной медицине основан на детальном опросе пациентов об ощущаемых симптомах, что в ветеринарной практике неприменимо. Ситуация осложняется тем, что у большинства пациентов в гуманной медицине наблюдается неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (отсутствуют видимые повреждения при эзофагоскопии, а симптомы соответствуют гастроэзофагеальному рефлюксу) [1].

Также следует отметить, что, независимо от причины эзофагита, воспаление пищевода само по себе может быть причиной гипокинезии пищевода и, следовательно, слабости кардиального сфинктера из-за повреждения холинергических связей, идущих к кардиальному сфинктеру. У кошек при экспериментальном эзофагите выявлено снижение релиза ацетилхолина и понижение тонуса кардиального сфинктера. Эти изменения были обратимы после восстановления пищевода [2; 3].

Состояния, сопровождающие эзофагит

Эзофагит у кошек и собак в большинстве случаев не является изолированным заболеванием и развивается вторично при гастродуоденальном рефлюксе, который может иметь разную этиологию. Наиболее распространённой причиной эзофагита у кошек и собак является рефлюкс, индуцированный анестезией. Клинические признаки обычно появляются в течение пары дней после анестезии, и диагноз обычно основан на сочетании анамнеза и появившихся симптомов. Сообщается, что манипуляции в брюшной полости сопровождаются более высоким риском возникновения гастроэзофагеального рефлюкса, также на риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса влияют продолжительность голодной диеты перед анестезией и выбор препаратов для премедикации [4; 5; 6; 7]. В особо сложных случаях возможен летальный исход по причине разрыва пищевода из-за рефлюкса во время премедикации [8], при этом нет данных о связи между степенью интраоперационного заброса желудочного сока в пищевод и риском последующего эзофагита.

Другие причины эзофагита связаны с приёмом лекарственных препаратов. Кошки могут быть особенно предрасположены к эзофагиту, вызванному пероральным приёмом таблетированных форм лекарственных средств. Также приём таких антибиотиков, как клиндамицин и доксициклин (известно, что доксициклина гидрохлорид даёт более сильный кислотный раствор (рН 2–3), чем доксициклина моногидрат), может стать причиной эзофагита [9; 10]. Поэтому для этого вида рекомендовано выпаивание воды после приёма этих препаратов для очистки слизистой пищевода [11].

Также причинами эзофагита могут стать застрявшие инородные тела, частая рвота, смещение зондов для принудительного кормления и новообразования дистальных отделов пищевода (часто встречается лейомиома) [12; 13], каждая из которых повышает уязвимость слизистой пищевода для гастродуоденального рефлюкса. Состояния первичного повышения кислотности содержимого желудка, такие как синдром Золлингера-Эллисона [14; 15], замедленное опорожнение желудка при остром панкреатите или обструкции пилорического тракта также могут стать причиной эзофагита из-за повреждения слизистой пищевода попадающим в него содержимым желудка. Хиатальная грыжа повышает риск развития эзофагита у собак и кошек из-за нарушения функциональной анатомии гастроэзофагеального барьера (нарушение естественной поддержки от ножек диафрагмы) и повреждения пищевода кислотным содержимым [видео 1; 16; 17; 18]. Хиатальные грыжи и гастроэзофагеальный рефлюкс, ассоциированный с обструкцией верхних дыхательных путей, являются распространённой проблемой у собак брахицефальных пород [19; 20; 21]. Реже не связанная с породной принадлежностью обструкция дыхательных путей может вызвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и эзофагит [22; 23]. Предположительный патологический механизм связан с отрицательным давлением в грудной полости при усиленном затруднённом вдохе. Эзофагит, вызванный дрожжами (Candida spp.), в редких случаях может возникать как осложнение при идиопатическом мегаэзофагусе при скоплении пищевых масс в пищеводе.

Возможно, эозинофильный эзофагит является единственным воспалительным заболеванием пищевода без сопутствующих причин, приводящих к гастроэзофагеальному рефлюксу. Это недавно выделенное воспалительное заболевание пищевода у кошек и собак, предположительно вызванное гиперчувствительностью, которая приводит к значительному скоплению эозинофилов в тканях пищевода [24; 25].

Присутствие и активность эозинофилов приводят к повреждению тканей, отёку, воспалению и фиброзу. На сегодняшний день есть только сообщения о клинических случаях, и пока неясно, является ли эозинофильный эзофагит недооценённым заболеванием у кошек и собак.

Эзофагит, связанный с недостаточностью кардиального сфинктера, так же как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у людей, часто подозревают у собак и кошек на основе различных симптомов, связанных с болью в пищеводе. Специфичных критериев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни недостаточно, и предполагаемый диагноз основан на результатах клинических исследований и эндоскопии, исключении других, не связанных с пищеводом заболеваний, и ответе на пробную терапию [18; 26; 27; 29]. Сложность в том, что диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у людей основана на ощущении симптомов идеальных условиях и связи между эпизодами рефлюкса и симптомами во время амбулаторной рН-метрии пищевода [1]. Стоит отметить, что симптомы являются по определению субъективными ощущениями, о которых пациент-человек сообщает медицинскому специалисту, а кошки и собаки проявляют клинические симптомы, которые могут быть связаны или не связаны с ощущениями, вызванными эзофагитом. Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по большей части является диагнозом исключения у наших пациентов, в лучшем случае основанным на положительном ответе на терапию. По недавним данным, распространённость предполагаемой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у собак среди пациентов специализированных клиник за 3 года составила 0,9%. Диагноз был основан на комбинации анамнестических данных и клинических признаков, а также рентгенографических, эндоскопических или гистопатологических исследований, при этом не наблюдалось эпизодов выраженного эзофагеального рефлюкса [29]. Является ли гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь изолированным заболеванием у кошек и собак, остаётся спорным вопросом, так как воспалительное заболевание тонкого кишечника может сопровождаться такими же симптомами [28; 30]. По опыту авторов, многие животные с симптомами рефлюксного эзофагита также страдают хроническими воспалительными энтеропатиями, которые могут быть успешно и надолго скорректированы сменой диеты, применением мультиштаммовых пробиотиков и будесонида.

По данным эндоскопии и гистопатологических исследований, хронический гингивостоматит у кошек часто сопровождается эзофагитом [31]. Трудно определить, являются ли клинические признаки следствием эзофагита у таких пациентов, поскольку клинические признаки немногочисленны и не позволяют с уверенностью отличить стоматит от эзофагита. У собак с идиопатическим параличом гортани могут также быть более частые эпизоды рефлюкса по сравнению с клинически здоровыми собаками, и рефлюкс может достигать более проксимальных зон пищевода [32]. Однако эти наблюдения не сопровождались эндоскопическими признаками эзофагита, и в исследовании не брали образцы для биопсии.

Клинические признаки

Эзофагит может сопровождаться немедленными симптомами, связанными с воспалением, и отложенными симптомами, вызванными формированием стриктур. Животные с лёгкой степенью эзофагита могут не проявлять симптомов, в то время как у животных с более тяжёлым эзофагитом могут наблюдаться снижение аппетита, анорексия, одинофагия и дисфагия, гиперсаливация, частые непродуктивные глотательные движения, вытягивание головы и шеи при глотании, рвотные позывы, рвота, регургитация, внезапный необъяснимый дискомфорт, отрыжка, слюнотечение, активное поедание травы или облизывание поверхностей. У брахицефальных пород (в особенности французских бульдогов) бывает отрыжка пенистой массой, в основном во время активности или эмоционального возбуждения.

Клинические признаки, описанные в литературе, включают рвотные позывы, повторяющиеся глотательные движения, причмокивания, ночной дискомфорт, внезапную нервозность, беспокойство, отказ даже от привлекательной еды [18; 24; 25; 26; 28; 29].

Кожный зуд и другие проявления аллергических кожных реакций могут наблюдаться у животных с эозинофильным эзофагитом. Урчание в животе может указывать на сопутствующую патологию тонкого кишечника, даже в отсутствие диареи. Кажется очевидным, что степень клинических признаков зависит от распространённости и глубины повреждений, однако эта корреляция наблюдается не всегда и может значительно варьировать. Хрипы, стридор и кашель могут травмировать надгортанник, глотку и верхние дыхательные пути [30]. Сроки проявления ассоциированного с анестезией рефлюксного эзофагита могут варьировать от 1–3 дней до 2 недель после анестезии [33; 34]. При физикальном осмотре у пациентов может наблюдаться неприятный запах изо рта, покраснение, гиперемия и отёчность голосовых связок и черпаловидных хрящей. Однако у большинства пациентов не выявляется отклонений при физикальном осмотре. Клинические признаки стриктур зависят от степени обструкции, чем больше степень обструкции, тем чаще встречается регургитация, однако регургитация также может быть вызвана болью при глотании. Если стриктуры расположены ближе к глотке, регургитация может наступать быстрее. Незначительные и средней степени стриктуры могут не вызывать симптомов, когда пациент проглатывает большой кусок корма или твёрдую пищу (илл. 1А, В). Иногда наблюдается постепенное прогрессирование степени проявления симптомов, так как стриктуры продолжают сокращаться, всё больше сужая просвет пищевода.

Особое внимание следует уделять оценке дыхательной системы, по аналогии с медициной человека, так как считается, что при эзофагите возможно развитие воспалительного заболевания дыхательных путей. Лёгочные проявления эзофагита могут включать аспирационную пневмонию, хронический бронхит и, потенциально, интерстициальный фиброз лёгких. В связи с этим особенно интересно отметить, что идиопатический фиброз лёгких встречается почти исключительно у возрастных вест-хайленд-уайт-терьеров, породы, известной предрасположенностью к застреванию инородных тел в пищеводе [35; 36; 37]. Хроническая периодическая микроаспирация желудочной кислоты, вторичная к нарушению моторики пищевода, может быть причиной повреждения лёгких у этой породы. В недавнем исследовании отмечено, что микроаспирация желудочного сока встречается при многих респираторных заболеваниях у собак, однако содержание желчных кислот в смывах при проведении бронхоальвеолярного лаважа как суррогатный признак микроаспирации содержимого тонкого кишечника было выявлено только у здоровых вест-хайленд-уайт-терьеров [38].

Диагностика

Визуальная диагностика

При анамнестических данных и клинических признаках, соответствующих возможному эзофагиту, результаты рутинных лабораторных тестов обычно остаются в пределах нормы. Применение рентгенографии ограничено при диагностике эзофагита, из характерных изменений могут быть незначительное расширение пищевода или скопление жидкости в дистальных отделах пищевода. Могут быть выявлены инородные тела, хиатальные грыжи, расширение пищевода, аномалии сосудистого кольца или скопление масс, а также патологический паттерн лёгких как следствие аспирационного повреждения. Воздух или жидкость в средостении или плевральной полости могут быть признаком перфорации пищевода. Если есть высокая вероятность перфорации пищевода, в качестве контраста вместо бария следует применять йодосодержащий контраст. Рентгенограммы пищевода с контрастом недороги, доступны и являются неинвазивным методом исследования, но они применимы только для диагностики стенотического сужения или масс в просвете пищевода. Чувствительность рентгенограмм с бариевым контрастом для диагностики эзофагита низкая. Неравномерное распределение контраста на слизистой и длительная задержка контрастного вещества могут наблюдаться при умеренном или сильном воспалении, при этом лёгкие формы эзофагита могут остаться недодиагностированными [4]. В отличие от статичных рентгенограмм, рентгеноскопические исследования с проглатыванием контраста позволяют оценить моторику пищевода во время всего акта глотания, снижая риск пропустить момент прохода контраста через область сужения. Важно исследовать акт глотания с жидким контрастным веществом и с твёрдым кормом, содержащим бариевый контраст, так как жидкости проходят через частичные стриктуры, в то время как пища может задерживаться. Исследования глотания позволяют определить причину (эпизоды рефлюкса, хиатальные грыжи (см. видео 1), массы в просвете пищевода) и последствия (нарушения моторики, стриктуры, эпизоды рефлюкса) эзофагита, но не являются методом диагностики самого эзофагита.

Эндоскопия

Эндоскопические исследования являются самым чувствительным методом диагностики эзофагита, несмотря на то что для мелких животных не установлены достоверные критерии эзофагита и признаки, определяющие степень его тяжести. Нет ни одной описательной публикации по эндоскопическому исследованию при эзофагите, кроме описательных клинических случаев, в которых, возможно, незначительные повреждения были упущены. В недавнем исследовании только у одной из 22 собак с симптомами эзофагита были выявлены признаки эзофагита при эндоскопическом исследовании [28]. Ранние признаки эзофагита включают эритему и отёчность, обычно над кардиальным сфинктером (илл. 2), но эти находки зависят от качества эндоскопического оборудования.

Другие признаки включают повышенную васкуляризацию, так как в ответ на воздействие кислотой на слизистую происходит расширение капилляров (илл. 3А, В).

Продолжительное воздействие кислоты приводит к пролиферации субмукозных желез у собак [39], и их выводные протоки могут выглядеть как круглые точки (илл. 4).

Другой распространённый признак — это зернистость, поверхность слизистой выглядит неровной и морщинистой (илл. 5).

Признаками тяжёлого эзофагита являются экссудативные фибринозные плёнки и изъязвления слизистой. В описанных случаях эозинофильного эзофагита у кошек и собак слизистая сильно изменена, с выраженными пролиферативными повреждениями, похожими на булыжники, с трещинами, гиперемичная, изъязвлённая, с признаками доброкачественного формирования стриктур [24; 25]. Типичные макроскопические находки при эндоскопическом исследовании у людей с эозинофильным эзофагитом включают концентрические кольца, борозды, признаки экссудации и стриктур. При этом в 40% случаев при эндоскопии не было выявлено отклонений от нормы, таким образом эозинофильный эзофагит может быть недодиагностирован без биопсии [40]. Автор исследования активно искал признаки эозинофильного эзофагита в биопсийных образцах пациентов с подходящими симптомами, но без видимых изменений оболочек пищевода, но пока не нашёл. Не следует путать типичное для рефлюксного эзофагита круговое воспаление над кардиальным сфинктером и зону перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителия желудка (z-линия), которая может быть ярко выражена у кошек и собак с эритематозной и покрасневшей слизистой желудка, особенно при раздувании пищевода. Стриктуры обычно хорошо различимы при эндоскопии, исключения могут составлять собаки крупных пород, у которых диаметр пищевода намного больше диаметра эндоскопа, и стриктуры можно упустить из вида. В таких случаях обильное вдувание воздуха помогает рассмотреть области уменьшения диаметра пищевода. Эндоскопическое исследование должно включать полное обследование желудка с акцентом на кардиальную и пилорическую области для исключения сопутствующих заболеваний, таких как обструктивная лейомиома и нерентгенконтрастные инородные тела, и подтвердить, что эзофагит является первичной проблемой. Обоснована и последующая дуоденоскопия с отбором биопсийных проб, так как симптомы эзофагита неспецифичны и могут также сопровождать патологии тонкого кишечника.

При узкополосной визуализации используют только синий и зелёный свет, который поглощается сосудами, но отражается от слизистой, позволяя лучше разглядеть микроструктуры поверхности слизистой и выявить слабые изменения у пациентов с эзофагитом в медицине человека [41]. Значение узкополосной визуализации при диагностике эзофагита у кошек и собак ещё предстоит определить (илл. 6).

Гистологические исследования пищевода

Эзофагоскопия без биопсии не позволяет исключить эзофагит, так как среди кошек и собак есть случаи, когда при эндоскопии и посмертном вскрытии макроскопическая картина пищевода соответствует норме, а при гистопатологическом исследовании выявлены признаки эзофагита [12; 26; 31; 42; 43]. Так же как и в медицине человека, эндоскопические находки у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью варьируют от незаметных изменений слизистой (неэрозивная эзофагеальная рефлюксная болезнь) до эзофагита, пептических стриктур и язвы пищевода Барретта (хроническая пептическая язва нижней трети пищевода. — Прим. пер.) [1]. К сожалению, бывает сложно получить информативные биопсийные образцы, за исключением тяжёлых случаев эзофагита, так как пищевод выстлан прочным многослойным плоским эпителием, и даже повторные пробы зубчатыми щипцами из одного и того же места могут содержать только фрагменты эпителия. Мюнсер и коллеги [44; 45] предложили брать биопсию из гастроэзофагеального соединения, используя стандартные одноразовые щипцы с открытыми эллиптическими зажимами и скальпель. В образцах, содержащих плоский эпителий и собственную оболочку слизистой, можно найти такие структурные микроскопические изменения, как фиброз, воспаление, удлинение стромальных бугорков и утолщение базальных клеточных слоёв [27; 29]. До применения рН-метрии пищевода гистологическое исследование пищевода применяли для изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у людей, и такие признаки усиленной регенерации, как гиперпластическое утолщение базальных слоёв клеток и патологическое удлинение стромальных бугорков собственной оболочки слизистой, считали патогномоничным для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у людей [46; 47]. Гистологические признаки усиленной регенерации в биопсийных образцах из пищевода были найдены у 20 собак, представленных с клиническими признаками рефлюксного эзофагита (илл. 7) [29]. На сегодняшний день чувствительность этих гистологических изменений для диагностики рефлюксного эзофагита не определена, а золотым стандартом диагностики является рН-метрия пищевода. У 8 из 11 собак с патологией пищевода, сопровождающейся повышенной регенерацией, симптомы регургитации и слюнотечения улучшились после лечения ингибиторами протонной помпы [29]. Специфические гистологические изменения пищевода на сегодняшний день не определены, и это представляется затруднительным, так как бессимптомный рефлюксный эзофагит невозможно однозначно исключить. При этом признаки повышенной регенерации пищевода значительно реже встречались у собак того же возраста из контрольной группы (n = 19), которым проводили эндоскопию в связи с симптомами, не связанными с эзофагитом (например, хроническая диарея) [29]. Очевидно, что необходима последующая работа для выяснения распространённости и клинической значимости гистологических изменений слизистой пищевода у кошек и собак. Эндоскопические признаки тяжёлого хронического кислотного повреждения, такого как язва пищевода Барретта (замещение нормального плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием), у кошек и собак встречаются чрезвычайно редко, демонстрируя, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не может быть у них так же распространена, как у людей [18; 48].

Гистологические изменения при эозинофильном эзофагите, наоборот, однозначны. Эозинофилы не присутствуют в здоровом пищеводе, таким образом присутствие этих клеток является признаком патологии. По протоколам, принятым в медицине человека, диагноз «эозинофильный эзофагит» считается подтверждённым у пациентов с дисфункцией пищевода и присутствием 15 и более эозинофилов в поле зрения при большом увеличении в отсутствие других причин, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [49]. В биопсийных образцах слизистой кошек и собак с эозинофильным эзофагитом число эозинофилов составляет от 20 до 40 в поле зрения при большом увеличении [24; 25].

РН-метрия пищевода

Все эти процедуры помогают в диагностике эзофагита, но не позволяют выявить или оценить рефлюкс при подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. У людей беспроводная рН-метрия пищевода стала золотым стандартом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Этот метод не только даёт информацию о воздействии кислоты на пищевод, но также позволяет выявить симптомы, связанные с кислотным рефлюксом. У людей широкое применение получила система Bravo. Она состоит из маленькой капсулы (26 мм × 5,5 мм × 6,5 мм), содержащей откалиброванный электрод из сурьмы, миниатюрную электронику с радиочастотным передатчиком и батарею, и системы доставки, а также внешнего приёмника для мониторинга рН пищевода. Такая беспроводная система для мониторинга рН оказалась полезным инструментом для длительного (в среднем 4 дня, некоторые капсулы сохраняются на слизистой до 7 дней, и рН-мониторинг может быть продолжительнее) амбулаторного беспроводного мониторинга рН пищевода у собак [28]. Эндоскопическая установка капсулы быстрая и простая, побочных клинических симптомов не выявлено [28]. Недостатком системы является на сегодняшний день высокая стоимость рН-капсулы, приёмника и программного обеспечения, а также необходимость в быстрой анестезии для точной установки. Наш клинический опыт показывает, что метод достаточно безопасный, и пациенты с весом от 6 до 55 кг хорошо переносят исследование. Капсула располагается в дистальном отделе пищевода на 3–5 см выше кардиального сфинктера и прикрепляется (прикалывается) к слизистой (илл. 7). Прикрепление к слизистой происходит с помощью присасывания и механизма замка и штифта. Как только поступают первые данные, начинается их запись приёмником, расположенным на ошейнике собаки, владельцам выдают дневник и инструкции по записи всех событий, которые могут быть связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. На приёмнике есть так называемые симптомные кнопки, которые могут быть индивидуально запрограммированы. При выписке владельцев знакомят с устройством ресивера и дают инструкции, какие кнопки нажимать, когда собака демонстрирует те или иные симптомы. Связь между рефлюксом и клиническими признаками считается установленной, если клинический признак проявляется в течение 1–2 минут после рефлюкса. У людей так называемый индекс симптома определяется как процентное отношение проявлений симптома, которые по времени связаны с эпизодами рефлюкса. Индекс симптома 50% считается положительным [50]. Наши результаты опровергли гипотезу, что малые количества кислоты могут вызывать тяжёлые повреждения пищевода у собак. У здоровых собак число эпизодов рефлюкса (когда рН в пищеводе ниже 4) и продолжительность долгих эпизодов рефлюкса (более 5 минут) значительно отличались за 96 часов наблюдения. Среднее значение общего числа эпизодов рефлюкса составило 10 (1–65), среднее число эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут составило 1 (0–4), средняя продолжительность самого длинного эпизода рефлюкса составила 8 минут (0–27). Суммарное относительное время с рН менее 4 было небольшим и составило от 0% до 3% [28]. Эти цифры не совпадают с принятыми за норму у людей (4–6,7%) [51; 52]. Результаты у собак с клиническими признаками рефлюксного эзофагита были неожиданными. У 17 из 22 двух собак не было выявлено клинически значимых эпизодов рефлюкса, и временная связь между эпизодами рефлюкса и отмеченными владельцами клиническими признаками не была установлена. При этом собаки с симптомами показали в целом более высокие значения рН по сравнению со здоровыми собаками [28]. Ограничением исследования является то, что записи рН-метрии были доступны только от 7 здоровых собак из контрольной группы, и поэтому нет достоверных референсных значений для сравнения данных рН пищевода. Ещё одним выводом из этого исследования является то, что следует исключать диет-зависимую энтеропатию, насколько это возможно, до начала лечения эзофагита, так как обе патологии могут иметь одинаковые клинические проявления [28]. После проведения этого исследования мы часто используем эту систему у собак с клиническими признаками, предполагающими эзофагит, но выявили отклонения от нормы в рН-профилях лишь у небольшого числа собак. При этом полного исчезновения симптомов редко удаётся добиться лишь терапией, направленной на снижение кислотности [30], большинство собак отвечают на смену диеты, пробиотики и, реже, будесонид.

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение причин эзофагита, и важно устранить предрасполагающие факторы (пероральные лекарственные средства). В случае хронической обструктивной патологии верхних дыхательных путей хирургическая коррекция, уменьшающая или устраняющая обструкцию, может устранить и воспалительные повреждения пищевода [19]. Это также актуально для хиатальных грыж. Так как анестезия является наиболее распространённой причиной эзофагита, желательно профилактировать кислотный рефлюкс у пациентов, идущих в анестезию, особенно у которых есть эзофагит, связанный с анестезией в анамнезе. Применение в премедикации высоких доз метаклопрамида показало спорные результаты, а назначение ранитидина перед анестезией не снижает частоту гастроэзофагеального рефлюкса [53; 54]. Применение цизаприда в комбинации с эзомепразолом в премедикации снижает число эпизодов рефлюкса у собак в анестезии. По данным недавнего исследования применение эзомепразола в монорежиме было менее эффективным, так как он лишь снижает кислотность рефлюксных масс, но не снижает частоту эпизодов рефлюкса [55]. У кошек рН пищевода во время анестезии можно значительно повысить двумя пероральными дозами омепразола за 18–24 часа и за 4 часа до анестезии, при таком подходе не было выявлено эпизодов рефлюкса (рН ниже 4) во время анестезии, в отличие от кошек, получавших плацебо [56]. Тот же принцип повышения тонуса кардиального сфинктера и понижения кислотности желудочного сока для профилактики дальнейшего повреждения и заживления пищевода актуален для лечения предполагаемого рефлюксного эзофагита. У кошек экспериментально индуцированный эзофагит снижал перистальтику пищевода, тонус кардиального сфинктера и скорость опорожнения пищевода [3]. Эти симптомы были обратимы после восстановления пищевода [3]. В противовес расхожему мнению, пероральное применение метаклопрамида не приводит к значительным изменениям тонуса кардиального сфинктера у собак. Только применение цизаприда значительно повышало тонус кардиального сфинктера в плацебо-контролируемом исследовании [57]. Краеугольном камнем в лечении при подозрении на эзофагит является комбинация снижения кислотности и сукральфата. У собак и кошек ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) дают более выраженное снижение кислотности желудочного сока по сравнению с антагонистами Н2 рецепторов (ранитидин, фамотидин) и должны считаться более эффективными для лечения патологий с повышенной кислотностью [58].

Применение дважды в день (1–1,5 мг/кг) рекомендовано, чтобы добиться максимального снижения кислотности у собак и кошек с эзофагитом. Исключением может быть эзомепразол у собак, так как применение 1 раз в день в недавнем исследовании показало достаточное повышение рН в желудке [59]. Сукральфат, алюминиевая соль сульфатированного дисахарида, является протектором слизистой, который связывается с воспалёнными тканями и образует защитный барьер. Считается, что он блокирует проникновение желудочной кислоты и пепсина через слизистую пищевода, ингибирует повреждающее влияние пепсина и, возможно, желчи [58]. Обоснование его эффективности основано на его протективной адгезии к свободной поверхности слизистой в кислой среде, а у собак среда в пищеводе слабощелочная [28]. По клиническим наблюдениям сукральфат снижает дискомфорт пациента при применении несколько раз в день [58]. У людей интенсивная терапия сукральфатом в высоких дозах (2 г сукральфата перорально каждые 2 часа в первые 3 дня, затем 2 г 8 раз в день в течение 21 дня) способствовала заживлению слизистой и профилактике образования стриктур при запущенном коррозивном эзофагите [60]. Эозинофильный эзофагит успешно лечится снижением содержания антигенов в диете (гидролизованная диета) у кошек и назначением кортикостероидов у собак [24; 25]. При стриктурах возможно применение бужирования или баллонного расширения. Диспергируемые в полости рта таблетки будесонида недавно были рассмотрены как новая перспективная опция для достижения клинической и гистологической ремиссии в плацебо-контролируемом исследовании у людей с эозинофильным эзофагитом [61]. Изменение образа жизни является частью первичного лечения рефлюксного эзофагита у людей и включает снижение веса при его избытке, отказ от поедания снеков в положении лёжа и подъём головного конца тела во время ночного сна. При том, что эта терапия интуитивно понятна, данных о подобной стратегии у мелких домашних животных нет.

Выводы

Эзофагит у кошек и собак в основном является последствием длительного воздействия кислоты на слизистую пищевода, которое в свою очередь может иметь разную этиологию. По аналогии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у людей, недостаточный тонус кардиального сфинктера также считается причиной проявления симптомов эзофагита, но значение этих клинических признаков на сегодняшний день не очевидно. Диагноз может быть подтверждён эндоскопически, с помощью биопсии пищевода, с помощью беспроводного рН-мониторинга пищевода или по ответу на пробную терапию достаточными дозами ингибиторов протонной помпы. В спорных случаях без достаточного ответа на лечение следует исключать хроническую энтеропатию и пробовать строгую диету.

Источник: Vet Clin Small Anim 51 (2021) 1–15. © 2020 The Author(s). Published by Elsevier Inc. This is an open access article.

СВМ № 5/2025