Информативность лабораторных и инструментальных методов исследований при комплексной диагностике панкреатита у собак

Бажибина Е. Б., Мухранова А. С.
Ветеринарная клиника «Центр», Москва

Несмотря на значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, постановка диагноза «панкреатит» в клинической ветеринарии до сих пор вызывает много дискуссий. Неоспоримым является только одно — для постановки диагноза при подозрении на воспаление поджелудочной железы (ПЖ) необходим комплекс исследований. Существует несколько диагностических схем, имеющих прикладное значение. Классическая схема рекомендует учитывать клинические и анамнестические данные, активность ферментов a-амилазы, липазы в сыворотке крови; результатов ультразвукового (УЗ) и рентгенологического исследований; специфических тестов по выявлению панкреатической липазы (Spec сPL) и трипсиноподобной иммунореактивности (TLI); данные морфологического исследования ткани поджелудочной железы [9]. Надо отметить, что прижизненное морфологическое исследование связано с высокой инвазивностью и проводится даже за рубежом крайне редко. Ряд авторов [10] рекомендуют постановку диагноза основывать на характерных изменениях ультразвуковой картины с учётом результатов концентрации Spec сPL. Известно, что минимум в 1/3 случаев УЗ-диагностика ПЖ неинформативна (в силу ряда артефактов), а тесты на Spec сPL доступны пока не во всех клиниках. Таким образом, постановка диагноза в ряде клиник основывается на результатах клинического осмотра, биохимического исследования активности ферментов ПЖ в сыворотке крови и данных копрограммы, свидетельствующих о недостаточном поступлении ферментов ПЖ в кишечник. Ограниченностью данного подхода можно считать то, что повышение a-амилазы и липазы в крови наблюдается не только при воспалении ПЖ, а изменения в копрограмме не дают возможности дифференцировать панкреатит, т. е. патологическую гиперсекрецию от экзокринной недостаточности ПЖ.

В связи с вышеизложенным мы решили оценить информативность отдельных видов исследований при комплексной диагностике панкреатита у собак, взяв за отправную точку повышение Spec сPL. Появившийся недавно на российском рынке тест Spec cPL (Idexx Laboratories), предназначенный для определения концентрации cPLI (специфической собачьей панкреатической липазы). Известно, что в организме собак липаза синтезируется и секретируется клетками разных органов [12]. Тест Spec cPL (Idexx) основан на иммуноферментном анализе и предназначен для качественного выявления повышенного уровня фермента в крови собак. По данным [9], точность метода составляет 96%, так как с помощью экспресс-теста по антигенам выявляются не только активные формы ферментов, но и зимогены (проферменты). Ряд авторов [11] указывают, что уровень концентрации cPLI в сыворотке может использоваться в качестве диагностического теста на панкреатит даже у собак с почечной недостаточностью. Эти же источники сообщают о том, что длительный пероральный приём преднизолона (по 2,2 мг/кг один раз в день в течение четырёх недель) не повлиял на уровень концентрации cPLI в сыворотке.

За 2009—2010 гг. в ветеринарной клинике «Центр» было выявлено 40 собак с уровнем панкреатической липазы, превышающим норму. Возраст заболевших собак был разным, но чаще встречались молодые животные от одного до двух лет (25%) или старше семи лет (47,5%). Животные, поступавшие на приём, имели различные клинические проявления, зависящие, скорее всего, от распространения и выраженности поражения ткани поджелудочной железы [4]. При наиболее лёгких поражениях заболевание может протекать бессимптомно или купироваться самостоятельно [2]. В выделенной группе обследуемых собак клинические признаки, выявленные при первичном осмотре, распределялись следующим образом: рвота, в том числе гематемезис, — 38,2% (13 собак), диарея — 26,4% (9 собак), анорексия — 35,3% (12 собак), угнетение — 26,4% (9 собак), скованность движений тазовых конечностей — 8,8% (3 собаки), метеоризм, дегидратация (илл. 1).

По анамнестическим и клиническим признакам были поставлены следующие предварительные диагнозы: гастроэнтероколит — 26%; панкреатит — 26%; гастрит — 23%; гепатит — 13%; почечная недостаточность — 6%; новообразования (селезёнка, молочные железы) — 3%; инородное тело ЖКТ — 3% (илл. 2).

Таким образом, клиническими признаками, наиболее часто сопровождающими течение панкреатита, по данным клиники «Центр», являются: рвота — 38,2%; анорексия — 35,3%; диарея и вялость — 26,4%, а наиболее распространённым предварительным диагнозом, дающим основания врачу для проведения обследования функциональной активности ПЖ, можно считать гастроэнтероколит.

После проведения полной диагностики были выявлены заболевания других органов и систем, которые могли послужить предрасполагающими факторами повреждения ацинарных клеток ПЖ: заболевания печени (гепатит, холецистит) — в 60% случаев; заболевания мочевыделительной системы (цистит, нефрит, почечная недостаточность) — в 17,5%; заболевания ЖКТ (гастрит, энтероколит) — в 12,5%; новообразования селезёнки, поджелудочной железы, молочных желёз — в 10%; инородное тело желудочно-кишечного тракта — в 5%; пироплазмоза — в 2,5%. Нельзя исключить и вторичное, в некоторых случаях, поражение печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вследствие генерализации воспалительного процесса при панкреатите.

В результате лабораторных исследований крови 40 собак с превышающим норму уровнем панкреатической липазы были выявлены следующие изменения при анализе клеточного состава крови — повышение уровня лейкоцитов (27%) и палочкоядерных нейтрофилов (37%), что свидетельствует об остропротекающей воспалительной реакции. Лейкопения отмечалась в 5% случаев, вероятно, вследствие секвестрации нейтрофилов в зоне воспаления, моноцитоз — в 27%, увеличение уровня сегментоядерных нейтрофилов — в 18%.

При биохимическом исследовании сыворотки крови обследуемых собак (n = 40) выявлено повышение уровня сывороточных a-амилазы у 92% и липазы у 80% животных. Содержание a-амилазы значительно возрастает в острой стадии панкреатита, но повышение её уровня сохраняется в течение двух-трёх суток (период существования молекул a-амилазы в крови — четыре-пять часов). При несвоевременном обращении к врачу активность фермента может прийти к норме, поэтому данный показатель для диагностики панкреатита подходит весьма условно [1]. Уровень активности липазы при остром панкреатите повышается несколько позже, чем активность амилазы, и остаётся высоким около 10–12 суток, поэтому липазу принято считать более специфичным показателем панкреатита. Тем не менее нормальная или низкая активность фермента в сыворотке не исключает диагноза «острый панкреатит», причём нередко наиболее тяжёлых клинических форм заболевания. В этих последних случаях речь идёт о резком снижении функциональной способности поджелудочной железы, обусловленной выраженными некротическими изменениями в органе (панкреонекроз, острый гнойный панкреатит) [3]. Следует помнить, что липазу и a-амилазу синтезируют и выделяют клетки не только поджелудочной железы, поэтому повышение активности этих ферментов в крови не является специфичным для панкреатита [5]. Уровень липазы может повышаться у пациентов с заболеванием почек, некрозом или липидозом печени, гепатокарциномой, лимфосаркомой, сепсисом, полиорганным амилоидозом. Кроме того, повышение активности липазы в сыворотке могут вызывать тепловой шок, применение преднизолона или дексаметазона [12].

В биохимическом анализе крови были выявлены также повышение уровня активности ферментов печени (АЛТ — в 47% случаев; АСТ — в 27,5%; ГГТ — в 30%) и ЩФ — в 52%, что может указывать на сопутствующие заболевания печени; азотемия (повышение уровня мочевины в 20% случаев, креатинина — в 5%) вследствие дегидратации или нарушения фильтрационной способности почек. В единичных случаях выявлены гипохолестеринемия, гипоальбуминемия вследствие ферментативной недостаточности переваривания в кишечнике [8], гипергликемия (при вовлечении в патологический процесс эндокринной части поджелудочной железы), а также гипокальциемия вследствие омыления жиров и гипокалиемия — из-за потерь электролита с рвотой/диареей.

Как видно из сказанного, результаты клинического анализа крови и биохимического исследования сыворотки не являются специфичными для характеристики воспалительного процесса поджелудочной железы и в некоторых случаях лёгкого течения панкреатита могут оставаться в пределах нормы. Данные неспецифических лабораторных исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз «панкреатит», они необходимы для подтверждения или исключения дифференциальных диагнозов, а также для оценки общего состояния здоровья пациента [8].

При обследовании животных с подозрением на панкреатит большое значение имеет копрограмма. Из-за отёка поджелудочной железы при её воспалении механически затрудняется выделение поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки, вследствие чего нарушается переваривание белков, жиров и углеводов. Механически затрудняется или прекращается также отток желчи из-за сдавливания общего желчного протока, что нарушает эмульгацию жиров, перистальтику кишечника и состав нормальной микрофлоры кишечника. Данные, выявленные при копрологическом исследовании собак выделенной группы, представлены на илл. 3.

Как видно из диаграммы, результаты копрологического анализа можно считать достаточно информативным лабораторным тестом при диагностике панкреатита. При этом наиболее показательными являются наличие непереваренного крахмала, непереваренной клетчатки, волокон соединительной ткани в 63,6% случаев и нарушение микрофлоры кишечника с явным преобладанием палочковой флоры — в 91,5%.

При проведении рентгенографии органов брюшной полости у собак с повышенным уровнем панкреатической липазы (n=12) были выявлены следующие изменения: латеральная проекция — диффузное затемнение, повышение плотности и снижение визуализации структур каудальнее желудка вследствие отёка поджелудочной железы и смежных органов в 41,7% случаев; прямая проекция — расширение гастродуоденального угла, диффузное увеличение плотности и снижение детальности структур данной области в 25% случаев. Степень выраженности указанных рентгенологических признаков была различной, в зависимости от остроты воспалительного процесса. Часто встречающимися на рентгенограмме признаками, сопровождающими панкреатит, являются заполненные газом двенадцатиперстная и ободочная кишки (в 66,7% случаев), что обусловлено генерализацией воспалительного процесса (илл. 4, 5).

Диагностическая значимость рентгенографии органов брюшной полости для диагностики панкреатита ограничена. Её основное значение состоит в дифференциальной диагностике клинических проявлений, сходных с панкреатитом. Однако при наличии вышеперечисленных признаков, наличии нескольких признаков, возможно с большой уверенностью предполагать наличие патологии поджелудочной железы. Установить окончательный диагноз или исключить панкреатит по данным только рентгенографии органов брюшной полости невозможно, и при подозрении на панкреатит после подобного исследования требуется выполнение более чувствительных и специфичных тестов.

Таким образом, в проведённых нами исследованиях при рентгенографии брюшной полости наиболее специфическими признаками являлись диффузное затемнение области, находящейся каудальнее желудка — в 41,7% случаев и заполненные газом двенадцатиперстная и ободочная кишки — в 66,7% случаев.

Проведение ультразвукового исследования (n = 16) выявило следующие изменения: снижение эхогенности поджелудочной железы — в 18,75% случаев, свидетельствующее о некрозе поджелудочной железы [6]; увеличение железы и неоднородность паренхимы — 31,25%; увеличение эхогенности — 18,75%, указывающее на фибринозные изменения ткани при хроническом панкреатите [6]; объёмные образования — 12,5%; затруднённая визуализация вследствие метеоризма и заполненной газом двенадцатиперстной кишки — 37,5%. Ряд авторов [9] указывают, что при панкреатите УЗИ брюшной полости является специфичным и информативным, но в 1/3 случаев панкреатита его результат может оказаться нормальным. Картина поджелудочной железы при панкреатите различна в зависимости от тяжести, продолжительности и распространённости воспаления в ткани поджелудочной железы. Такие изменения, как увеличение железы и/или наличие локализованного выпота в брюшной полости, являются недостаточным основанием для постановки диагноза.

Осмотр поджелудочной железы (например, при операциях на органах брюшной полости или диагностической лапаротомии) может в ряде случаев помочь диагностировать её поражение. Макроскопически можно отметить некроз жировой ткани в перипанкреатической зоне, кровоизлияния и застой в ткани поджелудочной железы (илл. 6), снижение яркости и зернистость поверхности капсулы железы [8], неопластические изменения паренхимы (илл. 7).

Окончательный диагноз «панкреатит», а также дифференцирование острой или хронической формы возможно лишь после выполнения гистопатологического исследования ткани поджелудочной железы [7]. Однако в клинической практике подобное исследование проводится редко, т. к. эта процедура инвазивна, дорогостояща и сложновыполнима в связи с ограниченностью визуализации отдельных участков ПЖ.

Выводы

По результатам комплексного обследования собак, проводимого в клинике «Центр», информативность исследования cPLI и УЗИ составила 68,8%, при этом имелась возможность определения характера патологического процесса. Возможность постановки диагноза по результатам исследования уровня cPLI, копрограмме и с учётом сывороточной активности a-амилазы и липазы доходит до 92%, без возможности дифференцировки патологического процесса. Повышение уровня специфической панкреатической липазы собак может наблюдаться как при остром (некротизирующем или гнойном) панкреатите, так и при обострении хронического панкреатита, характеризующегося фиброзом, атрофией и неопластическим перерождением паренхимы ПЖ.

СВМ № 2/2011