Кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия у двух кошек: данные серии ультразвуковых и компьютерно-томографического исследования

Daji Noh^1,2, Hyeeun Jo¹, Hyunguk Shin², Sang-Kwon Lee¹, Sooyoung Choi³ и Kija Lee¹
¹ Department of Veterinary Medical Imaging, College of Veterinary Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Republic of Korea
² 24 Africa Animal Medical Center, Daejeon, Republic of Korea
³ College of Veterinary Medicine, Kangwon National University, Chuncheon, Republic of Korea

Аннотация

6-месячный котёнок породы рэгдолл и 9-летняя русская голубая кошка были представлены на приём по поводу рвоты. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии у котёнка-рэгдолла было выявлено пилороантральное объёмное образование с потерей слоистости стенки и регионарной лимфаденопатией. У русской голубой кошки сначала отмечалось только утолщение мышечного слоя по всей длине тощей кишки; однако, несмотря на лечение, при последующих ультразвуковых исследованиях процесс прогрессировал до появления объёмного образования с потерей слоистости стенки. Обеим кошкам была выполнена операция, и гистологически была подтверждена желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия кошек (FGESF). FGESF следует учитывать при дифференциальной диагностике желудочно-кишечных образований с потерей слоистости стенки и лимфаденопатией, даже у котят, а также при утолщении мышечного слоя кишечника, не отвечающего на медикаментозное лечение.

Ключевые слова: диагностическая визуализация; FGESF; желудочно-кишечная опухоль; воспалительное заболевание кишечника

Введение

Желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия кошек (FGESF) — это недавно описанное эозинофильное узловое образование, локализующееся в желудочно-кишечном тракте [2; 7]. Хотя опубликовано несколько исследований и клинических случаев FGESF, данные компьютерной томографии (КТ) ограничены случаем экстрамурального образования прямой кишки в забрюшинном пространстве [15; 3]. Недавнее исследование FGESF описало ультразвуковые признаки у 30 кошек и отметило типичные особенности, такие как потеря слоистости кишечной стенки, утолщение стенки и смешанная эхогенность с наличием гиперэхогенных участков, особенно, в случае вовлечения желудка и тонкого кишечника [1]. Однако, достаточно подробных описаний последовательных изменений на УЗИ при FGESF не представлено. Здесь представлены два случая FGESF и их клинические и диагностические визуальные признаки, включая серийное УЗИ и КТ.

Описание случаев

Случай 1

6-месячный вакцинированный котёнок-рэгдолл, самец, содержащийся дома, был направлен в учебную ветеринарную клинику Кёнпукского национального университета из-за постоянной рвоты с 2-месячного возраста. В общем анализе крови, включая эозинофилы (0,8 × 10⁹/л; референсный интервал 0,1–1,5 × 10⁹/л), и в биохимическом анализе сыворотки отклонений не было. На рентгенограмме брюшной полости в области привратника определялось образование мягкотканной контрастности. При ультрасонографии брюшной полости было выявлено крупное, неоднородное гиперэхогенное внутрипросветное образование в области пилородуоденального соединения с полной потерей слоистости стенки. Это образование вызывало выраженную обструкцию просвета на уровне пилородуоденального соединения. Прилежащая к образованию стенка желудка была утолщена, слоистость отсутствовала, однако, в области тела и дна желудка патологии не отмечалось. Также наблюдалось выраженное увеличение панкреодуоденальных и желудочных лимфатических узлов.

После нагнетания воздуха в желудок для облегчения визуализации его стенки была выполнена КТ грудной и брюшной полости на 32-срезовом томографе. Контрастное исследование проводили через 10, 30 и 90 секунд после введения йогексола в дозе 600 мг/кг. В грудной клетке не было выявлено ни увеличения лимфатических узлов, ни лёгочных образований. На КТ брюшной полости выявлялось крупное, примерно 18 × 16 × 14 мм, мягкотканное образование на ножке, расположенное дорсокаудально от пилоруса. Образование демонстрировало умеренное диффузное и однородное накопление контрастного препарата с отсутствием визуализации слоёв стенки. Граница между утолщённой стенкой желудка и образованием пилоруса отчётливо не определялась. В области тела и дна желудка изменений не было. Отмечались выраженно увеличенные желудочные и панкреодуоденальные лимфатические узлы с умеренным контрастным усилением, окружённые жировой клетчаткой с признаками инфильтрации. Не было выявлено патологии лёгких. На основании визуальных данных дифференциально-диагностический ряд включал: первичную опухоль желудка, тяжёлый гастрит с гипертрофической пилорической гастропатией, инфекционный перитонит кошек и FGESF. (Визуальные данные представлены на илл. 1). Сразу после КТ была выполнена тонкоигольная аспирация желудочного лимфатического узла под ультразвуковым контролем, по результатам которой была диагностирована реактивная гиперплазия. На фоне назначения фамотидина, маропитанта и метронидазола, а также лечебного влажного корма аппетит сохранялся, рвоты не было.

Образование пилоруса было удалено хирургически через неделю после КТ. Было выявлено концентрическое утолщение стенки с внутрипросветным образованием на ножке в области пилородуоденального соединения. Гистологически была подтверждена FGESF (илл. 2). После операции у пациента развился острый послеоперационный панкреатит с желтухой, не ответивший на интенсивную медикаментозную терапию, что подтверждалось выраженно положительным тестом SNAP на определение панкреатической липазы кошек и повышением общего билирубина (0,90 ммоль/л; референс 0–0,05 ммоль/л). Через 7 дней кошка погибла. Посмертное исследование не проводилось.

Случай 2

9-летняя интактная вакцинированная домашняя кошка породы русская голубая была представлена в 24 Africa Animal Medical Center по поводу периодической рвоты. В общем анализе крови, включая эозинофилы (0,24 × 10⁹/л; референсный интервал 0,1–1,5 × 10⁹/л), и в биохимическом анализе сыворотки отклонений не было; рентгенограммы брюшной полости были без патологии.

Серийные ультразвуковые исследования проводили в течение 18 недель с интервалами до 3 недель от первичного обращения до смерти (илл. 3). Сначала на ультразвуковом исследовании брюшной полости отмечалось диффузное и генерализованное утолщение стенки тощей кишки, особенно мышечного слоя, при сохранённой слоистости стенки. Тощекишечные и илеоцекальные лимфатические узлы были нормальными. Были назначены фамотидин, маропитант, амоксициллин и преднизолон внутрь, а также диетотерапия, однако через неделю утолщение тощей кишки не уменьшилось. На повторном осмотре через 3 недели при ультразвуковом исследовании визуализировали неоднородное, эксцентричное образование (7×10×11 мм) с нечёткими контурами и потерей слоистости в наиболее утолщённом сегменте тощей кишки и гиперэхогенными изменениями брыжейки по периферии. Также были отмечены гиперэхогенные изменения вокруг илеоцекальных и тощекишечных лимфатических узлов. Доза преднизолона была увеличена.

Была выполнена пункционная биопсия через все слои образования тощей кишки, одного сегмента тощей кишки и тощекишечного лимфатического узла. Через 5 недель после первого обращения, то есть через 2 недели после биопсии, по результатам гистопатологии предположили, что это стромальную опухоль с фиброзом, воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК, IBD) и паракортикальной гиперплазией лимфатического узла. В образовании тощей кишки отмечались признаки опухоли мезенхимального происхождения, вероятно, стромальной опухоли. Имелся инвазивный рост в мышечном слое, сопровождавшийся отёком и воспалением. Опухолевые клетки были округлыми или полигональными, с гипертрофированными ядрами, эозинофильной цитоплазмой и многочисленными вакуолями. Количество митозов составляло 5/10 в полях зрения при большом увеличении. Из-за несоответствия данным визуального метода, для подтверждения стромальной опухоли было назначено иммуногистохимическое окрашивание на c-Kit. В этот момент дозу преднизолона увеличили до 1,25 мг/кг дважды в день. Через 7 недель после первичного обращения подтвердилось положительное окрашивание на c-Kit. В течение 9 недель от первого визита поражение, расценивавшееся как стромальная опухоль, постепенно трансформировалось в циркулярное трансмуральное образование с нечёткими контурами и с полной потерей слоистости стенки, а также в других сегментах обнаруживалось сходное или немного более выраженное утолщение.

Через 9 недель образование тощей кишки было удалено хирургически, и по результатам гистологии был поставлен диагноз FGESF, отличающийся от данных биопсии. При гистопатологии образование тощей кишки повсеместно содержало коллагеновые волокна с выраженным склерозом. Поражение распространялось от подслизистого слоя до серозной оболочки с глубокой инфильтрацией эозинофилами. При большом увеличении фиброзная ткань имела анастомозирующий рисунок, были видны гипертрофированные миофибробласты и выраженная эозинофильная инфильтрация. Дополнительно было выполнено иммуногистохимическое окрашивание на c-Kit, и отрицательный результат позволил исключить стромальную опухоль. Дозу преднизолона увеличили до 1,5 мг/кг дважды в день.

Контрольные ультразвуковые исследования проводили в течение 9 недель после операции с интервалами от 1 до 10 дней. Рецидива в зоне анастомоза не отмечалось; однако, сохранялось утолщение стенки и в других сегментах тощей кишки. Через 3 недели после операции появилось прогрессирующее увеличение илеоцекальных и тощекишечных лимфатических узлов. Через 8 дней после операции появилась диарея, и были проведены копрологическое микроскопическое исследование, ПЦР и бактериальный посев. При микроскопии отмечался бактериальный рост, а в бакпосеве были обнаружены Proteus mirabilis, E. coli и Enterococcus gallinarum; ПЦР была отрицательной на 16 патогенов, включая Campylobacter coli, Campylobacter jejuni, парвовирус кошек, Tritrichomonas foetus, вирус лейкемии кошек, Giardia lamblia, Toxocara cati, Toxoplasma gondii, Cryptococcus spp., Cryptosporidium spp., коронавирус кошек, Salmonella spp. и E. coli spp., которые являются энтерогеморрагическими, энтероинвазивными, энтеропатогенными и энтеротоксигенными болезнетворными микроорганизмами. Были дополнительно назначены марбофлоксацин, метронидазол и миртазапин. Несмотря на интенсивную терапию, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Через 9 недель после операции дополнительно назначили хлорамбуцил в попытке контролировать FGESF; однако кошка умерла через 9 недель после операции из-за некупируемой диареи и анорексии, приведших к кахексии. Посмертное исследование не проводилось.

Обсуждение и выводы

Желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия кошек (FGESF) наблюдается, преимущественно, у кошек среднего возраста, медианный возраст составляет 7–8 лет [2; 7]. Хотя описаны генетические факторы, в частности, у самцов рэгдоллов, и возможная инфекционная природа, этиология остаётся до конца невыясненной [2; 4; 7; 8]. Клинические признаки включают рвоту, диарею, потерю массы тела и вялость [2; 16; 7]; более чем у половины больных кошек выявляется периферическая эозинофилия [2; 7]. При тонкоигольной аспирации образований чаще всего получают либо неинформативные результаты, либо некроз, либо смешанное воспаление, а эозинофильное воспаление выявляется менее чем в половине случаев. Результаты аспирации лимфатических узлов обычно неинформативны или указывают на реактивную лимфаденопатию, и лишь в немногих случаях обнаруживаются эозинофилы [1]. Хотя случай 1 во многом соответствует ранее описанным случаям FGESF — поражение привратника у самца-рэгдолла и небольшое число эозинофилов в цитологии лимфатического узла, — необычным является очень молодой возраст манифестации. Дифференцировать FGESF от других заболеваний было сложно из-за молодого возраста, отсутствия периферической эозинофилии и особенностей визуализации. Это подчёркивает важность гистопатологического исследования, и FGESF следует включать в дифференциальный диагноз у кошек с пилорическими образованиями, даже у котят.

В большинстве исследований FGESF проявляется как одиночное неоднородное интрамуральное образование с потерей слоистости стенки и регионарной лимфаденопатией при ультразвуковом исследовании, что напоминает неопластические поражения кишечника [10; 16; 7; 12]. Иногда при FGESF отмечаются гиперэхогенные участки, указывающие на фиброзные зоны, которые, обычно, не наблюдаются при неоплазии [16; 7]. В случае 1 общая морфология пилорического образования и регионарная лимфаденопатия соответствовали данным более ранних исследований, за исключением наличия объёмного образования, выдающегося в просвет желудка. В случае 2 сначала наблюдалось утолщение мышечного слоя тощей кишки, однако, затем оно постепенно прогрессировало в росте до небольшого эксцентричного тощекишечного образования с частичной потерей слоистости, а затем — до циркулярного образования с полной потерей дифференциации слоёв. Структура лимфатических узлов менялась от нормальной до появления перинодальных гиперэхогенных изменений, а затем к выраженной лимфаденопатии. Аналогично этому, в предыдущем случае FGESF на первичном приёме было отмечено только утолщение стенки кишечника без потери слоистости, которое позже перешло в образование, не отвечающее на лечение [8]. Это позволяет предположить, что при утолщении кишечной стенки с плохим ответом на терапию следует учитывать возможность ранней стадии FGESF. Поскольку большинство предыдущих исследований описывали визуальные признаки FGESF в запущенной стадии [16; 7], полученные нами данные могут быть полезны для диагностики ранней стадии FGESF в ветеринарной практике.

В случае 2 FGESF сначала появилась в наиболее утолщённом сегменте тощей кишки при ультразвуковом исследовании, тогда как в других сегментах отмечалось воспалительное заболевание кишечника (ВЗК, IBD). Точная этиология и прогрессирование FGESF остаются невыясненными, несмотря на предполагаемую связь с иммунной дисрегуляцией [7; 8]. У людей с IBD воспалительные инфильтраты стимулируют фенотипические изменения фибробластов через усиление экспрессии TGF-β1 и IGF-1, изменяя соотношение коллагена III и I типа и приводя к кишечному фиброзу. Однако, этот процесс не имеет специфической значимости в инфильтрации воспалительными клетками [6]. FGESF отличается тем, что ключевую роль в индуцировании фиброза играют фиброгенные медиаторы эозинофилов, особенно главные базовые белки [2]. Однако, в случае 2 эозинофилы не являлись преобладающими воспалительными клетками при первой биопсии, хотя фиброзные изменения образования уже были выявлены. Кроме того, недавнее иммуногистохимическое исследование FGESF показало важную роль TGF-β1 [11]. Эти данные указывают на возможную связь между IBD и FGESF, требующую дальнейшего изучения.

Хотя КТ является ценным методом для диагностики и стадирования желудочно-кишечных опухолей, исследований кошек немного [12; 14]. Аналогично, данных КТ при FGESF крайне мало и они включают лишь два описанных случая FGESF экстрамурального поражения прямой кишки в забрюшинном пространстве [6; 15]. В этих двух случаях FGESF демонстрировала неоднородное контрастное усиление, в отличие от нашего случая, где было отмечено умеренное однородное усиление [15; 3]. Учитывая отсутствие некротических очагов при гистологическом исследовании в случае 1, различия в паттерне накопления контрастного препарата, вероятно, связаны с наличием или отсутствием некроза. В сравнительном КТ-исследовании лимфомы и аденокарциномы у кошек, при аденокарциноме наблюдались обструкция и послойное контрастное усиление после введения контрастного препарата, тогда как для лимфомы была характерна лимфаденопатия [14]. В случае 1 наблюдались обструкция пилоруса, лимфаденопатия и отсутствие послойного контрастного усиления, что могло напоминать картину желудочно-кишечной лимфомы или аденокарциномы кошек. Следовательно, несмотря на то, что КТ отлично подходит для оценки протяжённости поражения и сопутствующей лимфаденопатии, невозможно только при помощи этого метода дифференцировать FGESF и желудочно-кишечные опухоли. КТ следует сочетать с гистопатологическим исследованием.

У случая 2 имелось несколько недостатков. Во-первых, характер ультразвукового исследования создавал неопределённость — оценивается ли один и тот же сегмент тонкого кишечника или разные, а также существовала вероятность, что небольшое образование было скрыто внутриполостным газом. Однако, поскольку образование возникло в наиболее утолщённом сегменте тощей кишки и при каждом исследовании выполнялось полное прослеживание тонкой кишки, эти погрешности представляются маловероятными. Во-вторых, первоначальная биопсия могла быть внешним фактором, который повлиял на прогрессирование FGESF [13]. В-третьих, по результатам биопсии образование было ошибочно расценено как гастроинтестинальная стромальная опухоль, что осложнило обсуждение лечебной тактики с владельцем и задержало начало адекватного лечения. Ошибка, особенно расхождение результатов c-Kit между биопсией и послеоперационным гистологическим исследованием всего образования, может быть связана с различиями в методе отбора проб или взаимодействием c-Kit-положительных клеток, таких как интерстициальные клетки Кахаля в желудочно-кишечном тракте со стволовым клеточным фактором, секретируемым фибробластами. Это взаимодействие может способствовать адгезии эозинофилов и запускать миграцию эозинофилов в воспалённые ткани [9]. Следовательно, хотя на ранней стадии FGESF c-Kit может быть положительным, по мере прогрессирования фиброза и воспаления результаты c-Kit могут становиться отрицательными [5].

Таким образом, нами были представлены два случая желудочно-кишечной эозинофильной склерозирующей фиброплазии кошек в пилорической и тощекишечной областях и их диагностические признаки при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. И ультрасонографически и томографически её картина напоминает желудочно-кишечные неопластические поражения. На ультразвуковом исследовании ранняя FGESF тощей кишки может проявляться только утолщением мышечного слоя. FGESF следует учитывать в дифференциальной диагностике пилорического образования с потерей слоистости стенки и лимфаденопатией, даже у котят. Для подтверждения FGESF при утолщении мышечного слоя кишечника, не отвечающем на медикаментозное лечение, следует проводить серийное ультразвуковое исследование и биопсию.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Дажи Нох и Хиын Чо внесли равный вклад в эту работу.

Источник: Veterinarni Medicina, 69, 2024 (5): 177–183. © The authors. This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0). Цитирование: Noh D, Jo H, Shin H, Lee SK, Choi S, Lee K (2024): Feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia in two cats: Serial ultrasonographic and computed tomography findings. Vet Med-Czech 69, 177-183.