Ламинит лошадей: патофизиология и диагностика

По материалам лекций Lorenzo D’Arpe^1
1 Факультет клинической ветеринарии Университета Падуи, Италия
Материал предоставлен Конским ветеринарным объединением

Некоторые сведения о патофизиологии ламинита

На сегодня существуют две основные гипотезы о патогенетическом механизме ламинита:

1. Сосудистая теория. Ишемия и последующая реперфузия вследствие прямой или непрямой стимуляции вазоактивными веществами, например, эндотоксинами или вазоактивными аминами.
2. Ферментная теория. За разделение дермы и эпидермиса ответственны металлопротеиназы, активируемые триггерными факторами ламинита.

В пользу важности циркуляторных изменений, как определяющих факторов для развития ламинита, говорят изменения пульса в пальцевых сосудах и температуры конечности. Многие авторы [Goley, Garner и Allen и др.] отмечали, что при ламините наблюдаются ишемия или снижение кровотока. Более полное знание патофизиологии позволит стандартизировать лечение и сделать его более эффективным, а в будущем и профилактировать заболевание.

Палец лошади (точнее, последняя его фаланга) окружён копытной стенкой и рогом подошвы, поэтому он уязвим к вторичной компрессии, если воспалительный отёк возникает в структуре внутри капсулы копыта. В этих мягких и твёрдых анатомических структурах механизм развития воспаления схож с отёком головного мозга. Robinson указывает, что для расширения сосудов и интерстициального отёка между двумя относительно ригидными структурами (стенка копыта и копытная кость) не так много места, поэтому сосуды, кровоснабжающие палец, быстро коллапсируют. Согласно Molyneux, защитным механизмом мог бы служить артерио-венозный анастомоз, раскрывающий клапаны, чтобы защитить капилляры от избыточного давления, вызываемого обструкцией венул.

Используя температуру стенки копыта как показатель кровотока в пальце, Hood заключил, что если сосудистая архитектура не изменена, то перфузия при острых случаях ламинита может вторично изменяться в зависимости от тяжести патологии. Если этого не происходит, можно сделать вывод, что сосудистая архитектура частично или полностью разрушена.

Снижение кровотока является результатом ослабления внутрисосудистого давления и/или вазоконстрикции или дилатации сосудистого русла дермы. Эти микроциркуляторные нарушения имеют особенно важное значение, потому что не способны к саморегуляции [Robinson]. В первые сутки наблюдаются микрососудистые тромбы и отёк, а в первые трое суток – дермальное кровотечение.

Таким образом, можно сделать вывод, что вертикальное смещение и ротация копытной кости являются следствием гистопатологического повреждения ткани пластинки, которое не способно больше механически выдержать рамки капсулы копыта. Этот феномен вызывает частичную или полную компрессию сплетения сосудов венчика и сосудов, находящихся между двумя относительно ригидными структурами, с нарушением пальцевого кровотока.

Рентгенография при ламините лошадей

Нога лошади – это наиболее часто подвергающаяся рентгенографии анатомическая область, потому что большинство патологий, вызывающих хромоту, сосредоточены именно в зоне свободной конечности [M. Kummer, 2004]. В конской ортопедии существует много рентгенологических методик, позволяющих детально исследовать анатомические изменения. Проведено множество научных исследований рентгенологических параметров ноги лошади, но эти исследования проведены без соблюдения единой стандартной рентгенологической методики, подразумевающей определённое положение ноги по отношению к рентгеновскому лучу и кассете [Linford и др., 1993; Cripps и Eustace, 1999; Buttler и др., 1993; Caudron и др., 1998; Colles, 1983; Stashak, 1997; Vershooten, 1999].

Интерес ветеринарных врачей к рентгенологии в основном направлен на исследование костной ткани на предмет переломов. Для коваля рентген интересен ещё и тем, что позволяет изучить качество копытного рога.

Материалы и методы

• подставка для копыт
• бариевая паста
• маркер верхушки стрелки копыта
• решётка
• кассеты 18˟24 см с плёнкой для маммографии
• стандартный рентгеновский аппарат, возможно HF, с 50 кВ, 0,05 с
• фокусное расстояние 80 см во избежание увеличивающего эффекта
• перпендикулярное положение к кассете во избежание искажений

Нормативы

• толщина подошвы минимум 15 мм
• копытно-ламинарная зона
• HL zone 15/15
• CE 0–15 мм
• пальмарный угол 3–5°
• плантарный угол 5–8°

Пальмарный/плантарный угол – угол линии, проходящей через подошвенную сторону копытной кости, по отношению к горизонтали.

Ангиография при ламините лошадей

Ангиография – это полезный прогностический и диагностический инструмент, позволяющий путём инъекции рентгеноконтрастной жидкости в пальмарные и плантарные пальцевые вены визуализировать венозную сеть стопы лошади. Иногда можно увидеть и артерии, вследствие ретроградного наполнения, возникающего при циркуляции крови в стопе.

Ангиография позволяет врачу получить исчерпывающую информацию о сосудистых изменениях при ламините [D’Arpe, 2003]. Процедуру можно с лёгкостью провести на стоячем животном, с использованием седации и абаксиальной блокады на уровне верхушек сесамовидных костей. Для проведения исследования требуется обычное рентгенологическое оборудование. Побочные эффекты от процедуры минимальны.

Кроме несомненной диагностической и прогностической ценности данная манипуляция, согласно ряду источников, обладает также некоторым терапевтическим действием [Redden, 2001].

Описание методики

Лошади проводят седацию детомидином, область копыта обезболивают, вводя подкожно 2% мепивакаин в зоне медиального и латерального пальмарных нервов в области верхушек сесамовидных костей.

Подкову снимают, а копыто тщательно расчищают. Вокруг пута повязывают эластичный бинт, который удерживает жгут, выполняющий кровоостанавливающую функцию. Копыто помещают на специальную подставку, и в один из плантарных или пальмарных сосудов (медиальный или латеральный) в середине пута вводится игла-бабочка. Затем вводится 20–25 мл рентгеноконтрастного раствора, трубка иглы-бабочки захватывается гемостатическим пинцетом, который удерживает жгут.

Далее получают четыре рентгеновских снимка: два в латеро-медиальной проекции, и два – в дорсопальмарной. Снимки необходимо сделать за 30–40 с, чтобы получить оптимальное изображение до того, как раствор абсорбируется тканями.

Данная техника имеет минимум негативных эффектов, таких как периваскулярная инфильтрация как следствие плохого наложения жгута.

Гипотезы терапевтического действия ангиографии

• Гиперосмотичность контрастного раствора уменьшает интерстициальный отёк.
• Локальная перфузия антибиотиком.
• Вазодилятация, вызванная давлением.
• Агрегация эритроцитов, лизосом.
• Реваскуляризация ишемизированного листочкового рога.

Краткая история ангиографии

Для оценки кровотока в области копыта лошадей, страдающих ламинитом, разрабатывалось множество методик. Это, например, ангиография через пальцевую артерию [Akerman и соавт., 1975], сцинтиграфия [Ritmeester и соавт., 1998], инфракрасная спектроскопия [Hinkley и соавт., 1993], ультразвуковая и допплеровская флюксометрия [Ingle-Fehr и Baxter, 1998].

Данные методики требуют хирургического вмешательства или применения общей анестезии, которая может вызвать спазм сосудов и повлиять на информативность ангиограммы. Кроме того, не в каждой клинике есть возможность для применения этих методов.

Используя модели in vitro, Pollitt показал ретроградное наполнение пальцевой артерии после инъекции рентгеноконтрастного раствора в пальцевую вену. Позднее Pollitt и Redden разработали технику ангиографии на стоячей лошади [Redden, 1993].

Материалы и методы

• игла-бабочка 21G с трубкой 30,5
• Renografin 76 (натрия диатрозоат) или другое рентгеноконтрастное вещество, 20–25 мл
• жгут
• Elastikon (10,2 см) или другой адгезивный бинт
• гемостатический пинцет (нестерильный)
• детомидин или другой седативный препарат
• Мепивакаин (2%) или другой препарат для местной анестезии
• рентгенологическое оборудование для исследования области копыта
• рентгеновский аппарат 80 HF
• кассеты 18×24 с плёнкой для маммографии
• блок (подставка) для копыт
• бариевая паста

Ротацию и смещение копытной кости можно оценить на обычном рентгеновском снимке, но только ангиография даёт детализированную информацию о состоянии кровотока в области копытной кости. Эта информация позволяет врачу выбрать соответствующий метод лечения.

Заключение

Для получения детальной информации о состоянии кровотока в стопе и выбора тактики лечения лошади, больной ламинитом, необходимо тщательное чтение ангиограммы [D’Arpe, 2004].

Состояние лошадей, которым проводилась ангиография, улучшалось. Этот факт требует дальнейшего изучения. Наиболее правдоподобная гипотеза связывает это явление с гиперосмотическими свойствами рентгеноконтрастного раствора. Контрастная жидкость притягивает в сосудистое русло интерстициальную жидкость, уменьшая отёк тканей. В закрытом пространстве внутри капсулы копыта нарастание отёка происходит по тому же самоусиливающемуся механизму, что и отёк головного мозга в черепной коробке [D’Arpe, 2004].

Негативные последствия сводятся к периваскулярной инфильтрации в случае ослабления жгута, что ухудшает качество ангиограммы, но не оказывает ни кратковременного, ни долгосрочного влияния на здоровье животного [Redden, 2001].

Amy Rucker [2003] выполнила ангиографию 10 лошадям, обречённым на эвтаназию по разным причинам, не связанным с ламинитом. Биопсия дорсального отдела стенки копыт не показала различий между тканями после ангиографии и в контрольной группе.

Новое в лечении: подкова с саморегулирующимся пальмарным углом

Подкова с саморегулирующимся пальмарным углом (SAPA) производит массирующий эффект, действующий 24 часа в сутки, улучшает кровоток, разгружает «болевые точки», стимулирует зоны роста и вызывает эффект динамики даже в статичном положении.

Показания к SAPA

• боль в пятке, навикулярный синдром
• длинный зацеп (копытная кость), разбитая пятка
• боль в подошве
• остеит копытной кости
• ламинит
• трещины копытной кости
• тонкая подошва
• заболевание белой линии

СВМ № 4/2011