Межфасциальный блок поперечной мышцы живота с ультразвуковой навигацией у тучных кошек: предварительное исследование на кадаврах

Marta Garbin¹, Beatriz P Monteiro¹ and Paulo V Steagall^1,2,3
1 Faculty of Veterinary Medicine, Université de Montréal, Department of Clinical Sciences, Saint-Hyacinthe, QC, Canada
² Jockey Club College of Veterinary Medicine and Life Sciences, City University of Hong Kong, Department of Veterinary Clinical Sciences, Hong Kong SAR, China
³ Centre for Animal Health and Welfare, City University of Hong Kong, Hong Kong SAR, China

Перевод: Варвара Соловьева, solovyevadvm@gmail.com

Аннотация

Цель. Целью данного исследования было изучить распределение жировой ткани в брюшной стенке тучных кошек и сравнить распространение инъецируемого раствора и окрашивание спинномозговых нервов после межфасциального блока поперечной мышцы живота под контролем УЗИ (TAP-блока) при использовании расчёта объёма по тощей массе тела (LBW) и фактической массе тела (ABW).
Методы. В исследование были включены четыре кадавра кошек с индексом кондиции тела ≥8/9. У кошки № 1 была выполнена диссекция для определения TAP и описания распределения абдоминального жира. Кошкам № 2 и № 3 была проведена двухточечная ультразвуковая TAP-инъекция объёмом 0,25 мл/кг/точку, рассчитанным по LBW и ABW соответственно. У кошки № 4 обе гемилатеральных половины живота были рандомно инъецированы двумя объёмами. Последующая анатомическая диссекция оценивала распределение раствора и количество грудных (T) и поясничных (L) спинномозговых нервов, окрашенных по окружности на ≥1 см.
Результаты. Средний вес кошек составлял 7,5 ± 0,3 кг, индекс кондиции тела — 9/9. Толстый слой гипоэхогенной жировой ткани наблюдался вентрально от рёберной дуги, между прямой и поперечной мышцами живота, и второй, более тонкий слой — между внутренней косой и поперечной мышцами. После прохождения через жировую ткань вентральные ветви спинномозговых нервов располагались в фасциальной плоскости, поверхностно к поперечной мышце. Объёмы инъекций, рассчитанные по LBW и ABW, окрашивали вентральные ветви от T12 до L1 и от T11 до L1 соответственно.
Выводы и значимость. У тучных кошек два отдельных слоя жировой ткани располагаются над поперечной мышцей живота. Идентификация этой мышцы и жировых слоёв имеет решающее значение для успешного выполнения TAP-блокады. Объёмы раствора, рассчитанные по ABW, могут обеспечивать более широкое окрашивание грудопоясничных спинномозговых нервов, чем объёмы по LBW. Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования у тучных кошек с применением регионарной анестезии.

Ключевые слова: анальгезия, местный анестетик, регионарная анестезия, тощая масса тела, фактическая масса тела, блокада поперечной мышцы живота, боль

Введение

Тучные кошки, как и тучные люди [1; 2], могут получить пользу от применения регионарных анальгезирующих методик для контроля периоперационной боли и снижения потребности в опиоидах и связанных с ними побочных эффектов. Блок поперечной мышцы живота (TAP-блок) представляет собой межфасциальный блок, заключающийся во введении местного анестетика в TAP, где располагаются грудопоясничные нервы, иннервирующие брюшную стенку. Это вызывает десенсибилизацию брюшной стенки и париетальной брюшины краниального и среднего отделов области живота [3]. Для повышения эффективности и безопасности процедуры используется ультразвуковая навигация, позволяющая точно идентифицировать TAP [4]. Однако у тучных пациентов толщина и распределение жировой ткани затрудняют визуализацию необходимых анатомических ориентиров [5].

Ультразвуковой TAP-блок с применением местных анестетиков может быть использован для купирования боли в брюшной стенке у собак [6–11] и кошек [12–14]. Тем не менее, наиболее эффективная техника и объём инъецируемого раствора пока не определены. Объём 0,5 мл/кг/ на 1 сторону брюшной стенки был исследован в анатомических [15; 16] и клинических [14] исследованиях у кошек с нормальным весом. Однако, учитывая, что межфасциальные блоки требуют высоких объёмов местных анестетиков, можно предположить, что для TAP-блока у тучных кошек потребуется больший объём раствора, поскольку у них может быть большая площадь поверхности живота по сравнению с не тучными кошками.

Настоящее анатомическое предварительное исследование описывает распределение жировой ткани в брюшной стенке тучных кошек и окрашивание спинномозговых нервов после двухточечного TAP-блока с использованием расчёта объёма по тощей массе тела (LBW) и фактической массе тела (ABW). Мы выдвинули гипотезу, что объём раствора, рассчитанный по ABW, обеспечит окрашивание большего количества грудопоясничных спинномозговых нервов в пределах TAP по сравнению с объёмом, рассчитанным по LBW.

Материалы и методы

Это рандомизированное, слепое, кадаверное описательное исследование было одобрено Комитетом по этике использования животных Университета Монреаля (21-Rech-2111).

Были включены четыре замороженных кадавра взрослых домашних короткошёрстных кошек с индексом кондиции тела (BCS) ≥8 по шкале от 1 до 9 [17], без признаков скелетно-мышечных повреждений или следов предыдущих абдоминальных операций. Это были ранее принадлежавшие владельцам кошки, эвтаназированные по причинам, не связанным с данным исследованием, и переданные Ветеринарному университетскому госпиталю Университета Монреаля для учебных и исследовательских целей.

Кошка 1 использовалась для изучения макроанатомии брюшной стенки с особым вниманием к распределению жировой ткани гемилатеральной половины области живота, кошки 2 и 3 использовались для изучения соноанатомии TAP и прилегающих тканей. Обе гемилатеральные половины области живота кошек 2 и 3, а также обе гемилатеральные половины области живота кошки 4 использовались для оценки распространения инъецируемого раствора и окрашивания нервов после TAP-блока посредством диссекции.

Каждый кадавр оттаивали при комнатной температуре в течение 48 часов до начала эксперимента. Затем грудную и брюшную области выстригали. TAP-блок на основе тощей массы тела (LBW) выполнялся первым, за ним следовал TAP-блок, рассчитанный на фактическую массу тела (ABW). Один из исследователей (MG) случайным образом распределял стороны живота с использованием порядка рандомизации в Microsoft Excel (Microsoft Corporation). Второй исследователь (BPM) оценивал BCS [17] и рассчитывал тощую массу тела каждой кошки на основе клинического опыта, принимая во внимание, что каждое очко BCS выше оптимального веса соответствует увеличению массы тела на 7–10% [18].

Все инъекции выполнялись одним и тем же анестезиологом (MG) с использованием спинальной иглы Quincke 22 G, 50 мм (BD spinal needle; Becton Dickinson & Co), соединённой через Т-образный переходник (Med-RX extension set with t-connector; CHS) с предварительно заполненным шприцем объёмом 5 или 10 мл. Кошки находились в дорсальном положении. Для визуализации целевой плоскости и выполнения инъекций использовался линейный датчик 38 мм, 13–6 МГц, подключённый к портативному ультразвуковому аппарату (Edge II; Sonosite). Ультразвук изначально был установлен на минимальную глубину 1,9 см, изображение оптимизировалось путём настройки усиления.

В двух гемилатеральных половинах живота, использованных для изучения соноанатомии TAP, вводили по 0,2 мл раствора бупивакаина с красителем. Затем проводили диссекцию для подтверждения правильности положения инъекции. В четырёх гемилатеральных половинах живота, использованных для изучения распределения раствора, вводили объём 0,25 мл/кг/точку на основе LBW или ABW раствора бупивакаина с красителем с применением двухточечного (подрёберного/латерально-продольного) ультразвуково-навигационного TAP-блока, как описано ранее [16] (илл. 1). Раствор готовили путём разведения 0,2 мл перманентного тканевого красителя (Davison Marking System; Bradley Products) в 20 мл бупивакаина гидрохлорида 0,25% (Bupivacaine Injection BP 0.25%; SteriMax).

Примерно через 45 минут после инъекции два исследователя проводили диссекцию кадавров (BPM и MG). В дорсальном положении кадавра кожа и подкожная жировая ткань были рассечены по средней линии от грудной клетки до лонной кости и отведены латерально. После идентификации прямой мышцы живота и наружной косой мышцы живота апоневроз последней рассекается продольно вдоль прямой мышцы, и тело мышцы отводится латерально. Фасция прямой мышцы рассекается от её латерального края, и мышца отводится медиально. Идентифицируются терминальные ветви грудо-поясничных спинномозговых нервов и прослеживаются дорсально. Затем апоневроз внутренней косой мышцы рассекается и отводится латерально для обнажения ветвей спинномозговых нервов, проходящих поверхностно к поперечной мышце живота. Вентромедиальные ветви спинномозговых нервов от десятого грудного (T) до второго поясничного (L) считались целевыми. Нервы считались успешно окрашенными, если вся их окружность была прокрашена на длину ≥1 см [15; 16]. После оценки окрашивания нервов исследователем, не знающим объём инъецированного раствора (BPM), проводился разрез по белой линии живота для обнажения брюшной полости и проверки органов на наличие окрашивания красителем. Фиксировалось любое присутствие красителя в мышцах, жировой ткани, нецелевых областях или брюшной полости. Также фиксировалось время, затраченное на выполнение TAP-блока.

Для оценки распределения данных использовался тест Шапиро–Уилка (SPSS Statistics; IBM). Нормально распределённые данные и данные с отклонением от нормального распределения представлены как среднее ± стандартное отклонение и как медиана (диапазон) соответственно. Для описания распределения инъецируемого раствора и окрашивания нервов использовалась описательная статистика. Успешность окрашивания нервов представлена как отношение количества окрашенных нервов при двух объёмах к количеству целевых нервов на гемилатеральную область живота (n/N) и в процентах.

Результаты

Средняя масса тела четырёх кадавров кошек составила 7,5 ± 0,3 кг, при индексе кондиции тела 9/9. При ультразвуковом исследовании были выявлены два различных слоя гипоэхогенной жировой ткани: один располагался вентрально от рёберной дуги между прямой и поперечной мышцами живота, второй — между внутренней косой и поперечной мышцами. Вентральные ветви спинномозговых нервов визуализировались в фасциальной плоскости поверх поперечной мышцы после прохождения через жировую ткань.

У кошки 1 анатомическое исследование подтвердило ультразвуковые наблюдения. У кошек 2 и 3 окрашивание спинномозговых нервов после инъекций показало следующее: объём, рассчитанный по LBW, обеспечил окрашивание T12–L1; объём по ABW — T11–L1. У кошки 4, где обе методики применялись на противоположных сторонах, аналогичные результаты были подтверждены.

Распространение окрашивающего раствора визуализировалось преимущественно между внутренней косой и поперечной мышцами, в пределах фасциальной плоскости TAP. Объёмы по ABW приводили к большему медиолатеральному и краниокаудальному распространению раствора.

Обсуждение

Блок TAP успешно применялся в составе мультимодальной анальгезии при абдоминальных операциях у кошек с нормальной массой тела [14]. Однако доказательства его эффективности у пациентов с ожирением по-прежнему отсутствуют. Интерес к применению TAP-блока у тучных кошек связан с тем, что такие пациенты могут иметь повышенный риск послеоперационных лёгочных осложнений или сопутствующих заболеваний [1; 2; 5; 18; 19]. Использование ультразвуковой навигации повышает эффективность TAP-блока [4]. Однако идентификация TAP может быть затруднительной [20], требует специальной подготовки и может увеличить продолжительность анестезии и/или операции [21].

В данном предварительном исследовании были описаны анатомические и ультразвуковые особенности TAP у тучных кошек, включая распределение местного анестетика и окрашивание нервов. Ультразвуково-навигационные TAP-инъекции были успешно выполнены у трёх тучных кошек; однако выполнение техники на каждую гемилатеральную половину области живота занимало около 5 минут. Таким образом, одному и тому же оператору требовалось в два раза больше времени для выполнения TAP-блока у тучных кошек по сравнению с кошками без ожирения [14].

Идентификация поперечной мышцы живота в точке субкостальной инъекции оказалась более сложной, чем в латеральной точке, из-за наличия нескольких слоёв жировой ткани и ультразвуковых настроек, применяемых у кошек с нормальной массой тела [15; 16]. При увеличении глубины сканирования удалось визуализировать серповидные связки и брюшину, и предположить, что гипоэхогенная мышца, расположенная поверхностно к серповидным связкам, является поперечной мышцей живота. Второе подтверждение было получено при латеральном смещении ультразвукового датчика вдоль последнего ребра и прослеживании хода поперечной мышцы живота до тех пор, пока не исчез толстый поверхностный жировой слой (илл. 3). В латеральной точке инъекции гиперэхогенная брюшина и движение органов брюшной полости в реальном времени способствовали идентификации поперечной мышцы живота. Таким образом, для визуализации соответствующей анатомии и поперечной мышцы живота у тучных кошек рекомендуется устанавливать глубину ультразвукового изображения на уровне 2,6 см (или более). После этого глубину следует постепенно уменьшать для точной визуализации кончика иглы в целевой плоскости.

Межфасциальные блоки требуют введения больших объёмов местного анестетика для его распространения в межфасциальной плоскости и десенсибилизации спинномозговых нервов. Однако до настоящего времени у кошек с нормальной массой тела изучался только стандартный объём 1 мл/кг/кошку [15; 16]. В данном предварительном исследовании объём, рассчитанный по фактической массе тела (ABW), был примерно на 40–45% больше по сравнению с объёмом, рассчитанным по тощей массе тела (LBW), что привело к более широкому распространению раствора и более высокому проценту успешного окрашивания целевых нервов. У тучных пациентов рекомендуемые дозы анестетиков обычно рассчитываются по LBW с целью снижения риска токсического действия [22]. Следовательно, несмотря на то что это исследование указывает на потенциальную пользу расчёта объёма по ABW, максимальные дозы местных анестетиков должны в первую очередь рассчитываться по LBW. Увеличения объёма инъекции можно достичь путём добавления физиологического раствора до запланированного объёма введения.

Заключение

У тучных кошек ультразвуковая идентификация мышц брюшной стенки затруднена из-за избытка жировой ткани. В данном исследовании жировая ткань распределялась подкожно в области брюшной стенки, между прямой мышцей живота и поперечной мышцей живота в краниовентральной области, а также внутри TAP в каудолатеральной области. С клинической точки зрения TAP-блок с объёмом, рассчитанным по фактической массе тела (ABW), может десенсибилизировать больше грудопоясничных спинномозговых нервов, чем блок, основанный на тощей массе тела (LBW). Тем не менее, дозу анестетика следует рассчитывать по LBW. Необходимы дальнейшие исследования с участием большего количества животных в клинических условиях.

Примечание автора. Частичные результаты данного исследования были представлены на Конгрессе Всемирной ассоциации ветеринарии мелких животных (WSAVA) в 2022 году в Лиме, Перу. Настоящая рукопись представляет собой часть докторской диссертации первого автора, выполненной в Университете Монреаля.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.
Финансирование. Авторы не получали финансовой поддержки для проведения исследования, авторства и/или публикации данной статьи.
Этическое одобрение. Работа, описанная в данной рукописи, включала использование неэкспериментальных (принадлежащих владельцам или безнадзорных) животных. Всегда соблюдались признанные на международном уровне высокие стандарты («наилучшая практика») ветеринарной клинической помощи для каждого отдельного пациента и/или в работе использовались кадавры. Таким образом, получение этического одобрения от комитета специально для публикации в JFMS не требовалось. Тем не менее, если одобрение всё же было получено, это указано в монографии.
Информированное согласие. Информированное согласие (устное или письменное) было получено от владельца или законного опекуна всех животных, описанных в данной работе (экспериментальных или неэкспериментальных, включая кадавры, ткани и образцы), на проведение всех процедур (как в проспективных, так и в ретроспективных исследованиях). Если в публикации упоминаются животные или люди, которые могут быть индивидуально идентифицированы, на их участие в публикации также было получено информированное согласие (устное или письменное).
Источник: Journal of Feline Medicine and Surgery 1–7. © The Author(s) 2025. Creative Commons CC BY: This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License which permits any use, reproduction and distribution of the work without further permission provided the original work is attributed as specified on the Sage and Open Access pages.

СВМ № 3/2025