Совместное применение блокады большой седалищной вырезки с блокадой каудальной квадратной мышцы поясницы (GIN-TONIC Block) при операциях на тазовых конечностях у собак: предварительные результаты

Pablo E. Otero^1,*, Jorge A. Guerrero¹, Lisa Tarragona ¹, Fabiana Micieli² , María Fernanda Sanchez¹, Pablo A. Donati¹,Martin R. Ceballos¹ и Diego A. Portela^3
1 Department of Anesthesiology and Pain Management, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires C1427CWO, Argentina; jguer@fvet.uba.ar (J.A.G.); ltarragona@fvet.uba.ar (L.T.); mfsanchez@fvet.uba.ar (M.F.S.); pdonati@fvet.uba.ar (P.A.D.); mceballos@fvet.uba.ar (M.R.C.)
² Department of Veterinary Medicine and Animal Production, University of Naples Federico II,80137 Naples, Italy; fabiana.micieli@unina.it
³ Department of Comparative, Diagnostic, and Population Medicine, College of Veterinary Medicine, University of Florida, Gainesville, FL 32610-0123, USA; dportela@ufl.edu
^* Correspondence: potero@fvet.uba.ar; Tel.: +54-911-44-742-422

Перевод: Алина Голицына (gas_99_alya@mail.ru), Варвара Соловьева (solovyevadvm@gmail.com)

Краткое содержание: блокада GIN-TONIC — это метод межфасциальной регионарной анестезии под контролем УЗИ, который десенсибилизирует пояснично-крестцовое сплетение и обеспечивает анальгезию тазовой конечности. Ранее применялись различные методы, такие как блокада определённых сплетений (например, поясничного и крестцового) и нервов (например, бедренного и седалищного). Однако эти подходы либо приводили к чрезмерному моторному блоку, либо не позволяли охватить все необходимые области для операции. В этом исследовании оценивалась эффективность блокады GIN-TONIC у собак, которым в качестве премедикации применяли ацепромазин или дексмедетомидин перед операциями на бедре и коленях. Также проверялось, насколько хорошо собаки могли двигаться после операции. Результаты показали, что блокада GIN-TONIC обеспечивала адекватную периоперационную анальгезию независимо от препарата, использованного для премедикации. В период восстановления у собак наблюдался минимальный моторный блок, что позволяет предположить, что блокада GIN-TONIC обеспечивает обезболивающий эффект, не угнетающий двигательную функцию. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять, насколько эффективна блокада GIN-TONIC во время операции.

Аннотация: в этом исследовании оценивались анальгетический и двигательный эффекты блокады GIN-TONIC, представляющей собой комбинацию блокады большой седалищной вырезки и блокады каудально-латеральной квадратной мышцы поясницы у 24 собак, перенёсших операцию на тазовых конечностях. Собаки были случайным образом разделены на две равные группы: группа А получала ацепромазин (20 мкг/кг внутривенно) в качестве премедикации, а группа Д получала дексмедетомидин (2 мкг/кг внутривенно). Общая анестезия поддерживалась изофлураном, и в обеих группах использовали блокаду GIN-TONIC с 2%-м лидокаином. Ноцицепцию во время операции и послеоперационную боль оценивали с помощью комбинированной шкалы оценки боли Глазго (GCMPS-SF). Фентанил (2 мкг/кг внутривенно) вводили, если отмечалась ноцицепция, а морфин (0,5 мг/кг внутривенно) вводили в период восстановления, если показатели боли превышали заданный порог. Моторную функцию оценивали после операции по ранее описанным критериям.

Все собаки получали анальгетики за 4 часа до выписки. Трём собакам в группе Д и двум собакам в группе А потребовалось однократное введение фентанила. Послеоперационные показатели боли оставались ≤4/20 у всех собак, за исключением одной. Собаки достигли способности к передвижению без явлений атаксии в течение 38,9 ± 10,3 и 35,1 ± 11,1 минуты после экстубации в группах Д и A соответственно. Данное исследование подчеркнуло потенциал блока GIN-TONIC как возможного метода регионарной анестезии для обеспечения периоперационной анальгезии у собак, которым предстоит перенести ортопедические операции на тазовых конечностях.

1. Введение

Регионарная анестезия была интегрирована в схему обезболивания животных, которым предстоит операция на тазовых конечностях [1]. Эпидуральная и периневральная анестезия стали стандартной практикой среди часто используемых методов [2–7]. Однако при применении этих методов вызывает опасения развитие паралича конечностей при использовании концентрированных местных анестетиков [8], а также потенциальный риск неврологических повреждений [9]. Кроме того, двигательные нарушения у животных в период восстановления могут привести к нестабильности и самоповреждению, а также затруднить раннюю мобилизацию, являющуюся основополагающим компонентом концепции ускоренного восстановления после операции (ERAS — enhanced recovery after surgery) [10].

Межфасциальные плоскостные блокады стали альтернативой периневральным блокадам, сохраняющей двигательную активность [11; 12]. Сохранение двигательной функции можно объяснить процессом разбавления и дисперсии, которым подвергается местный анестетик, прежде чем достигнуть целевого нерва [13; 14]. Этот механизм приводит к неравномерному распределению вдоль целевого нерва, что способствует десенсибилизации волокон малого диаметра (например, сенсорных А-дельта и С-волокон) по сравнению с волокнами большого диаметра (например, двигательными А-альфа), которые отвечают за ноцицепцию и проведение импульса соответственно [15; 16]. Однако, учитывая, что эти блокады обычно интегрируются в протоколы мультимодальной анальгезии, включающие системное введение анальгетиков, таких как дексмедетомидин, метадон, кетамин и нестероидные противовоспалительные препараты, по-прежнему крайне важно оценить эффективность межфасциальных блокад для смягчения ноцицептивной реакции во время хирургической травмы и обеспечения комфортного восстановления без дополнительного применения системных анальгетиков.

Исследование с участием здоровых подопытных собак представило новую комбинацию межфасциальных плоскостных блокад, направленных на десенсибилизацию поясничного и крестцового сплетений [14]. Эта комбинация включает в себя блокаду большой седалищной вырезки (GIN), предназначенную для блокады пояснично-крестцового отдела [6], и блокаду каудальной квадратной мышцы поясницы (C-QLB), направленную на блокаду нервов поясничного сплетения [14]. Эта комбинированная методика, названная в данном исследовании блокадой GIN-TONIC, успешно десенсибилизирует тактильные дерматомы бедра и коленного сустава у собак без премедикации. Кроме того, по сравнению с периневральной блокадой пояснично-крестцового сплетения блокада GIN-TONIC приводила к менее выраженному моторному блоку, что свидетельствует о дополнительном преимуществе в сохранении лучшей двигательной функции [14]. Однако этот подход ещё не изучался у животных при операциях на тазовых конечностях. Целью этого пилотного клинического исследования была оценка интраоперационного гемодинамического ответа, послеоперационных показателей боли и двигательной функции у собак, принадлежащих клиентам, перенёсших операцию на тазобедренном суставе и колене, которым проводили блокаду GIN-TONIC с использованием 2%-го лидокаина в сочетании с дексмедетомидином или ацепромазином, вводимыми внутривенно в качестве премедикации, и общей анестезией изофлураном.

2. Материалы и методы

Это проспективное пилотное рандомизированное клиническое исследование было проведено после одобрения Комитета по уходу и использованию животных факультета ветеринарных наук Университета Буэнос-Айреса (проект №2023/18) и получения информированного письменного согласия от владельца каждого животного. Поскольку настоящее исследование было создано как пилотное клиническое исследование, количество животных в группе было установлено произвольно в количестве 12 особей, основываясь на результатах аналогичных исследований [17; 18]. Включённые в исследование случаи были классифицированы как ASA-II по шкале анестезиологического риска и были записаны на плановые операции на тазобедренном или коленном суставе с марта по май 2022 года. Состояние здоровья собак оценивалось с помощью физикального осмотра, гематологических и биохимических исследований крови. В исследовании участвовали собаки любого возраста, веса, размера или оценки состояния тела. Собаки с не связанными с исследованием болями, например, с остеоартритом других частей тела, неврологическими нарушениями или агрессивным поведением были исключены. Перед анестезией была выдержана голодная 8-часовая диета, доступ к воде был ограничен за 2 часа перед анестезией.

Данное исследование было разработано для оценки интраоперационного гемодинамического ответа, послеоперационных показателей боли и двигательной функции у собак, принадлежащих владельцам, перенесших одностороннюю операцию на тазовых конечностях (например, резекцию головки бедренной кости, выравнивающую остеотомию плато большеберцовой кости, реконструкцию передней крестообразной связки с сухожилием надколенника или коррекцию вывиха надколенника). Всем собакам проводилась комбинация блокады GIN под ультразвуковым контролем и блокады C-QLB (т. е. GIN-TONIC) с использованием 2%-го лидокаина. Собаки были случайным образом распределены на две группы для внутривенной премедикации дексмедетомидином (Dexdomitor; Zoetis Ltd., Сан-Паулу, Бразилия) в группе Д или ацепромазином (Inadrin; Laboratorios Richmond, Буэнос-Айрес, Аргентина) в группе А. Распределение проводилось с помощью непрозрачных конвертов, а последовательность распределения генерировалась с помощью генератора последовательностей (http://www.random.org/, дата обращения: 5 февраля 2024 г.).

2.1. Протокол анестезии

Собак госпитализировали за 2 часа до общей анестезии и размещали в отдельных вольерах. Катетер 20G или 22G асептически вводили в головную вену, чтобы облегчить последующее внутривенное введение дексмедетомидина (2 мкг/кг; группа Д) или ацепромазина (20 мкг/кг; группа A). После премедикации проводилась преоксигенация в течение 5 минут с использованием потока свежего газа 5 л/мин через лицевую маску. На протяжении всего интраоперационного периода поддерживалось внутривенное введение раствора Рингера лактата со скоростью 3–5 мл/кг/ч. На этом этапе всем животным была начата антибактериальная терапия цефалотином (25 мг/кг внутривенно; Cefalotina; Laboratorios Richet S.A., Буэнос-Айрес, Аргентина). Вводная анестезия осуществлялась внутривенным введением пропофола (Propovet, Ричмонд, Буэнос-Айрес, Аргентина) до достижения отсутствия пальпебрального рефлекса и расслабления тонуса нижней челюсти. Затем проводилась интубация трахеи с помощью эндотрахеальной трубки с манжетой соответствующего размера, подключение к капнографу и системе циркулярного дыхания, соединённой с наркозным аппаратом (Avance CS2, General Electric, Спрингфилд, Иллинойс, США). Поддержание анестезии осуществлялось путём испарения изофлурана в 100%-м кислороде. Концентрация изофлурана титровалась для поддержания подходящего уровня анестезии в диапазоне 1,1–1,3% в конце выдоха, что определялось анестезиологом, не знающим, к какой экспериментальной группе принадлежит животное. Вентиляция контролировалась и корректировалась для поддержания концентрации углекислого газа в конце выдоха в диапазоне 35–45 мм рт. ст. Для предотвращения гипотермии использовалось согревающее одеяло (Thermal Blanket Carbonvet Cage, B. Braun Medical Inc., Шанхай, Китай). Мониторинг начинался сразу после премедикации, в него входили следующие показатели: ЭКГ, ЧСС, оценка ритма, ЧДД, количество углекислого газа в конце выдоха, сатурация (при помощи пульсоксиметрического датчика на языке), температура тела (при помощи пищеводного датчика) и тонометрия (при помощи осциллометрического датчика). Неинвазивное артериальное давление измерялось с интервалом в 3 минуты с помощью манжеты подходящего размера, наложенной на правое или левое предплечье дистальнее локтя. Для мониторинга использовался предварительно откалиброванный многопараметрический монитор (Digicare Lifewindow 9X, Digicare, Бойнтон-Бич, Флорида, США). Через 5 минут после интубации всем животным проводили блокаду GIN-TONIC на прооперированную конечность под контролем УЗИ. Для каждой собаки регистрировали продолжительность анестезии (определяемую как общее время введения изофлурана), время от выполнения блокады до начала операции, продолжительность операции (измеряемую от первого разреза до завершения наложения последнего шва), время экстубации и время нахождения в положении лёжа на груди после прекращения введения изофлурана.

2.2. Блокады под контролем УЗИ

Все доступы выполнялись после асептической подготовки области опытным исследователем с использованием ультразвуковой техники (Sonosite M-Turbo and HLF-38; Sonosite Inc., Ботхелл, штат Вашингтон, США). Для выполнения блокад собаки находились в латеральном положении больной конечностью кверху. Для плоскостной блокады GIN [6] датчик располагался на дорсальной ягодичной области, поперечно подвздошной кости. После определения дорсальной поверхности большой седалищной вырезки и грушевидной мышцы вводили иглу для ультразвуковой визуализации (канюля SonoPlex Stim; Pajunk GmbH, Гайзинген, Германия) в плоскости сканирования (in-plane) в латеро-медиальном направлении до тех пор, пока она не коснётся надкостницы дорсомедиального края большой седалищной вырезки, куда вводили 0,2 мл/кг 2%-го лидокаина (лидокаин Gray 20 мг/мл; Productos Farmaceuticos Dr. Gray S.A.C.I., Буэнос-Айрес, Аргентина) (илл. 1).

При C-QLB [14] датчик располагался сбоку, краниально и параллельно гребню подвздошной кости над поперечным отростком шестого поясничного позвонка (L6). После идентификации квадратной мышцы поясницы и поясничной мышцы вводилась игла с метками для УЗИ-навигации в плоскости в вентрально-дорсальном направлении до тех пор, пока её кончик не достигал латеральной поверхности квадратной мышцы поясницы, куда вводилось 0,3 мл/кг 2%-го лидокаина (илл. 2).

Местный анестетик вводили после аспирации, чтобы снизить риск попадания иглы в сосудистую ткань во всех случаях. Межфасциальное распределение местного анестетика было подтверждено во время инъекции.

2.3. Интраоперационный период

Все интраоперационные оценки проводились исследователем, не знавшим о группе лечения. Ноцицепция оценивалась косвенно по резким и клинически значимым изменениям ЧСС и СРАД. Клинически значимые изменения характеризовались как увеличение ЧСС или СРАД более чем на 25%, сохраняющееся более 2 минут, по сравнению с их соответствующими значениями непосредственно перед резким повышением [19]. В случаях ноцицепции вводился болюс фентанила (Fentanilo Gray; 50 мкг/мл; Productos Farmacéuticos Dr. Gray S.A.C.I., Буэнос-Айрес, Аргентина) в дозе 2 мкг/кг внутривенно. Если сердечно-сосудистые показатели не возвращались к исходному уровню в течение 5 минут, начиналась непрерывная инфузия фентанила со скоростью 5 мкг/кг/ч и увеличивалась на 0,5 мкг/кг/ч каждые 5 минут, пока показатели не возвращались к уровням до стимуляции [18]. Также регистрировались изменения ЧСС и СРАД, не соответствующие критериям обезболивания. При их наличии гемодинамический ответ связывали с конкретными действиями: разрез кожи (TSI), разрез суставной капсулы (TIC), дистракция сустава (TJD), сверление кости (TBD) или наложение кожного шва (TSS). Блокада считалась эффективной, если собаке не требовалась интраоперационная анальгезия или она получала до 2 мкг/кг фентанила, и неэффективной, если требовалась непрерывная инфузия фентанила [20].

В случае гипотонии, определяемой как среднее артериальное давление (СрАД) < 65 мм рт. ст., изофлуран снижали на 0,1%. Если гипотония сохранялась, несмотря на 0,9%, вводили внутривенный болюс кристаллоидов (10 мл/кг физиологического раствора в течение 15 минут). Если гипотония сохранялась, вводили второй внутривенный болюс кристаллоидов (5 мл/кг физиологического раствора в течение 5 минут). Нечувствительную гипотонию лечили инфузией норадреналина (Noradrenalina BIOL; Instituto Biológico Argentino S.A.I.C., Буэнос-Айрес, Аргентина), начиная с 0,1 мкг/кг/мин и увеличивая на 0,1 мг/кг/мин каждые 3 минуты до тех пор, пока СрАД не превысит 65 мм рт. ст. Брадикардия, определяемая как ЧСС < 40 ударов в минуту в течение более 1 минуты, лечилась атропином 0,02 мг/кг внутривенно (Atropina HLB; HLB Pharma Group S.A., Буэнос-Айрес, Аргентина).

2.4. Постоперационный период

Во время экстубации всем собакам вводили мелоксикам (0,2 мг/кг, подкожно; Meloxivet; John Martin SRL, Буэнос-Айрес, Аргентина).

Для оценки боли использовалась краткая форма комбинированной шкалы оценки боли Глазго (GCMPS-SF) [21]. Оценка проводилась исследователями, умеющими работать со шкалой и не имеющими информации о группе лечения до анестезии, после достижения сознательного положения лёжа на груди (T1) и через 4 часа после выполнения блока GIN-TONIC (T2). Обезболивающее (0,5 мг/кг морфина, внутримышечно (в/м); Duramorph; Productos Farmaceuticos Dr Gray S.A.C.I., Буэнос-Айрес, Аргентина) вводили, если оценка GCMPS-SF достигала ≥ 5/20.

Оценка двигательной функции заблокированной конечности проводилась после того, как животное возобновило трёхопорное/четырёхопорное передвижение без атаксии, демонстрируя опороспособность с весом собственного тела и ходьбу на поводке назад и вперёд. Оценка проводилась исследователем, не имевшим представления о распределении животных по группам.

Двигательная функция оценивалась по трёхбалльной шкале для каждого параметра:

• Нормальная (0): признаков блока не обнаружено.
• Сниженная (1): очевидное нарушение оцениваемой функции.
• Отсутствует (2): отсутствие оцениваемой функции.

Эти наблюдения включали оценку нарушения опоры на ногу и походки, которая включала оценку проприорецепции лапы и двигательной функции мышц, ответственных за сгибание и разгибание коленного сустава, а также приведение анестезированной конечности и устойчивость при ходьбе.

Данное исследование было завершено после завершения окончательной оценки боли (т. е. T2). После этого все животные были переведены в зону восстановления, где им при необходимости вводили обезболивающие и седативные препараты до выписки.

Собак выписали из клиники в день операции с назначением мелоксикама (0,1 мг/кг 1 раз в день перорально) и габапентина (12 мг/кг 2 раза в день перорально; Neurontin; Pfizer SRL, Буэнос-Айрес, Аргентина) на 5 дней. Всех животных повторно обследовали на следующий день. Если показатели боли не снижались ниже порогового значения, к протоколу обезболивания добавляли метамизол (25 мг/кг 2 раза в день перорально; HLB Pharma Group S.A., Буэнос-Айрес, Аргентина). Планировался период наблюдения продолжительностью в одну неделю для оценки любых неврологических нарушений или побочных эффектов.

2.5. Статистический анализ

Поскольку это предварительное пилотное исследование, не требующее выдвижения гипотез и расчёта размера выборки, собранная информация представлена описательно. Анализ данных проводился с использованием GraphPad Prism версии 8.0 (GraphPad Software Inc., Солана-Бич, Калифорния, США), а оценка нормальности проводилась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Нормально распределённые данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), а ненормально распределённые данные — как медиана (размах). Категориальные данные представлены как доли.

3. Результаты

Были проанализированы данные по 24 собакам, принадлежащим владельцам, ASA II, перенёсшим плановые операции на тазобедренном и коленном суставах. В таблицах 1 и 2 обобщены тип операции, демографические данные, время от выполнения блокады до начала операции, продолжительность анестезии и операции, время до экстубации и время, необходимое для достижения осознанного положения лёжа на груди и ходьбы без атаксии в группах Д и A.

Индукция общей анестезии достигалась введением 4,2 ± 1,4 мг/кг и 5,1 ± 1,6 мг/кг пропофола в группах Д и A соответственно. Медианы ЧСС и СрАД составили 107 (77–124) уд./мин и 72 (62–109) мм рт. ст. для группы Д и 102 (64–136) уд./мин и 64 (54–119) уд./мин для группы A. %об изофлурана составил 1,1% ± 0,2 в группе Д и 1,2% ± 0,1 в группе A. В группе A одной собаке потребовалось снижение %об изофлурана, а другой — внутривенное введение кристаллоидного болюса для устранения гипотензии.

Блокада была признана эффективной во всех случаях. Изменения ЧСС или СРАД, не соответствующие критериям в потребности дополнительной анальгезии в различные моменты времени, представлены в таблицах 3 и 4. Среди собак группы Д 3 из 12 (25%) испытали ноцицептивные стимулы, потребовавшие однократной экстренной дозы фентанила. Реакции на хирургическую стимуляцию были отмечены у 2 животных во время дистракции сустава и в одном случае одновременно со сверлением кости (таблица 3). В группе A 2 из 12 животных (16,5%) потребовался фентанил однократно: одному во время дистракции сустава и другому во время сверления кости (таблица 4). Никаких гемодинамических изменений не было связано с разрезом кожи или наложением швов ни в одном из случаев.

Ни у одного из животных не развился постнаркозный делирий/дисфория. После операции одно животное в группе A (случай №7) получило морфин (0,5 мг/кг внутримышечно) в ответ на оценку GCMPS-SF 8 в момент времени T1, и поэтому впоследствии оно было исключено из послеоперационной оценки. У остальных животных оценки GCMPS-SF, зарегистрированные в момент времени T1 (когда было достигнуто осознанное положение лёжа на груди, т. е. через 14,4 ± 4,5 и 11,6 ± 5,7 минуты в группах Д и A соответственно) и T2 (через 240 минут после введения GIN-TONIC), оставались ≤ 3/20 (таблица 5). 23 собаки, завершившие исследование, были переведены в зону восстановления после регистрации последнего балла по шкале GCMPS-SF, который составил 106,8 ± 28,7 и 110 ± 28,3 минуты после экстубации в группах Д и A соответственно.

Двигательная функция оценивалась через 136,3 ± 28 и 137,7 ± 23,7 минуты после выполнения блока GIN-TONIC и через 38,9 ± 10,3 и 35,1 ± 11,1 минуты после экстубации в группах Д и A соответственно (таблицы 6 и 7). После операции у 4 собак в группе Д и 3 собак в группе A наблюдалась частичная или полная потеря функции четырёхглавой мышцы бедра. В обеих группах было по 4 собаки с частичной или полной потерей проприорецепции в блокированной конечности. Кроме того, у одной собаки из каждой группы наблюдалось выраженное усиление приведения (т. е. отсутствие признаков блокады запирательного нерва) блокированной конечности.

Никаких неврологических осложнений или кожных повреждений в месте инъекции в течение 7-дневного периода наблюдения не наблюдалось.

4. Обсуждение

Текущее предварительное пилотное исследование продемонстрировало эффективность межфасциальной плоскостной блокады GIN-TONIC с использованием 2%-го лидокаина для обеспечения интраоперационной анальгезии и раннего послеоперационного обезболивания у собак, перенёсших операции на тазобедренном и коленном суставах, независимо от внутривенной премедикации дексмедетомидином или ацепромазином.

Дексмедетомидин является системным седативным средством и анальгетиком у собак [22]. Многочисленные исследования подтвердили, что системное введение дексмедетомидина, будь то однократная внутримышечная инъекция или внутривенная инфузия с постоянной скоростью, значительно продлевает продолжительность регионарной анестезии и улучшает послеоперационное обезболивание после периневрального введения лидокаина при операциях на коленном суставе у собак [23; 24]. Однако при сравнении эффективности периневральных блокад бедренного и седалищного нервов с использованием 2%-го лидокаина у собак, перенёсших операцию на коленном суставе с премедикацией ацепромазином, и у собак, получавших системный дексмедетомидин, не наблюдалось заметных различий между группами в отношении частоты случаев, требующих дополнительной анальгезии [23; 24]. Эти результаты подтверждают роль блокады нерва в протоколе анестезии у собак, перенёсших операцию на коленном суставе. Наши результаты согласуются с этими отчётами, аналогично демонстрируя роль блокады GIN-TONIC при операциях на тазовых конечностях, включая тазобедренный и коленный суставы. Убедительные результаты, касающиеся эффективности периневральных блокад, были получены у собак, получавших местные анестетики длительного действия, такие как бупивакаин и ропивакаин, с премедикацией дексмедетомидином в сочетании с опиоидами, такими как метадон, морфин или гидроморфон [19; 20; 25–28]. Тем не менее, несмотря на их эффективность, некоторым животным потребовалось как минимум одно интраоперационное введение дополнительного анальгетика. Примечательно, что частота животных, которым потребовалось интраоперационное введение анальгетика во время операций на тазовых конечностях, оставалась стабильной, независимо от протокола премедикации или используемого метода периневральной блокады.

Наши результаты показывают, что частота сердечно-сосудистой реакции на ноцицептивные события была сопоставима у животных, получавших ацепромазин или дексмедетомидин в премедикацию, что согласуется с ранее опубликованными данными [19; 20; 24]. Это подтверждает роль блокады GIN-TONIC как потенциального метода регионарной анестезии у собак, которым предстоит операция на тазовых конечностях.

В данном исследовании блокада считалась эффективной, если собака не нуждалась в интраоперационной анальгезии или получала до 2 мкг/кг фентанила. Однако наблюдалось менее 25% самоограничивающегося увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или среднего артериального давления (СРАД) в ответ на стимулы, не соответствующие критериям экстренной анальгезии. Эти реакции, считающиеся терпимыми, поскольку они не приводят к значительному изменению референтных гемодинамических параметров (т. е. ЧСС и СРАД), могут быть связаны с неполной или поверхностной блокадой. Было отмечено, что биодоступность местного анестетика в аксоплазме поражённых нервов ниже при межфасциальных блокадах по сравнению с периневральными, что может объяснить колебания, наблюдаемые при применении высокоинтенсивных стимулов, таких как те, которые используются при дистракции суставов и сверлении костей [13; 14; 16]. Однако незначительная выраженность изменений и отсутствие признаков боли или дискомфорта у животных в период восстановления подтверждают установленную точку отсчёта для интраоперационного обезболивания как приемлемую. Кроме того, показатели боли, зарегистрированные в период восстановления, свидетельствуют об адекватной сенсорной блокаде, как минимум до 4 часов после выполнения блокады. Однако для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.

Двигательная активность тазовых конечностей обеспечивается поясничным и крестцовым сплетениями [29]. Тот факт, что периневральная блокада пояснично-крестцового сплетения способствует выраженному двигательному дефициту, стимулировал развитие методик, в меньшей степени угнетающих моторную функцию, таких как сочетание блокад подкожного и седалищного нерва при хирургии коленного сустава [30]. Однако периневральные блокады, выполняемые дистальнее пояснично-крестцового сплетения, характеризуются отсутствием блокады суставных ветвей, отходящих от двигательных нервов, таких как бедренный и запирательный [31; 32]. Кроме того, дистальные блокады не блокируют кожные ветви нервов, ответственных за дерматомы бедра [8]. Интересно, что блокада GIN-TONIC обеспечивает более широкое покрытие тканей конечности, включая дерматомы, это замечено по отсутствию реакции при разрезе кожи и наложении швов.

В нашем исследовании у большинства собак наблюдался слабовыраженный двигательный дефицит, что позволило им скорее начать мобилизацию в раннем послеоперационном периоде, сохраняя при этом стабильную трёхопорную походку. Это отчасти объясняется менее интенсивной двигательной блокадой, обеспечиваемой межфасциальными блокадами, и сохранением функции мышц, ответственных за стабильность тела [13; 14; 16]. Однако на эти результаты может повлиять использование лидокаина, короткодействующего анестетика [23; 24]. Необходимы дальнейшие исследования с использованием длительно действующих местных анестетиков, таких как бупивакаин или ропивакаин.

Несмотря на то что в большинстве случаев наблюдался щадящий двигательный эффект, у некоторых животных наблюдались признаки блокады бедренного и седалищного нервов. Более того, у некоторых животных блокада запирательного нерва оказалась неэффективной. Отсутствие блокады запирательного нерва в сочетании с блокадой пояснично-крестцового отдела, предотвращающей отведение двуглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы, приводило к значительной гипераддукции конечности, что нарушало стабильность походки при передвижении, даже в трёхопорном положении [19]. В этом контексте C-QLB представляется многообещающей альтернативой доступу через поясничный отдел, обеспечивая ограниченный двигательный блок и эффективную блокаду запирательного нерва в подвздошно-поясничном отделе [14]. Однако необходимы дальнейшие исследования с использованием анестетиков длительного действия, таких как бупивакаин или ропивакаин, чтобы выяснить клиническую ценность этой инновационной методики.

По мнению Мурали и Чарльзворта [33], пилотные исследования служат различным целям, включая оценку протоколов исследований и определение размера выборки. Более того, эксперты рекомендуют, чтобы анализ пилотных исследований был преимущественно описательным, поскольку проверка гипотез обычно требует большего размера выборки и контрольной группы, элементов, часто отсутствующих в исследованиях меньшего масштаба [34]. Тем не менее, результаты, полученные в нашем исследовании, содержат ценную информацию. Во-первых, блокада GIN-TONIC эффективно смягчала ноцицепцию и способствовала раннему обезболиванию в течение всего периода действия местного анестетика у всех, кроме одной, из протестированных собак. Во-вторых, эти результаты предоставляют дополнительные доказательства роли блокады GIN-TONIC в купировании боли у собак при операциях на тазовых конечностях. В-третьих, наблюдаемое обезболивание во время и после операции проливает свет на применимость этого подхода при операциях на тазовых конечностях. Сопоставимые результаты были получены при сочетании плоскостного блока GIN и латерального преподвздошного доступа при операциях на тазовых конечностях у собак [28]. Тем не менее, учитывая ограниченный размер выборки в нашем исследовании, необходимо проведение всестороннего исследования. Однако когда требуется сохранение моторной функции, блок GIN-TONIC представляет собой привлекательный вариант для проведения блокады пояснично-крестцового сплетения.

Данное исследование имеет ряд ограничений, которые требуют обсуждения и учёта при интерпретации результатов. Во-первых, небольшой размер выборки, обусловленный пилотным характером исследования и распределением всего 12 животных в группе, может ограничить обобщаемость результатов и статистическую мощность для выявления тонких различий или ассоциаций. Кроме того, критерии исключения, которые не позволили принять участие собакам с определёнными состояниями, такими как несвязанные болевые состояния, неврологические нарушения или агрессивное поведение, могут вносить смещение отбора и ограничивать экстраполяцию результатов на более широкую популяцию животных. Помимо этого, фокус данного исследования на конкретном наборе плановых операций на тазобедренном и коленном суставах может ограничить применимость результатов к другим хирургическим процедурам.

Ограниченный период наблюдения, составляющий 4 часа после операции, может позволить упустить из виду отсроченные осложнения или долгосрочные эффекты анестезии и техник анальгезии. Однако из этических соображений и необходимости обеспечения благополучия животных мы внедрили протокол обезболивания, рассчитанный по времени и совпадающий с ожидаемой продолжительностью действия местного анестетика [23; 24]. Это решение было принято для обеспечения своевременного обезболивания, при этом минимизируя риск длительного дискомфорта или стресса для животных, участвовавших в данном исследовании.

Зависимость от оператора при выполнении блокад под ультразвуковым контролем может привести к вариабельности эффективности и воспроизводимости блокад при их применении менее опытными операторами. Контролируемая экспериментальная обстановка и использование собак, принадлежащих клиентам, перенёсших плановые операции в конкретном учреждении, могут ограничить внешнюю валидность результатов исследования, затрудняя их применение в реальных клинических ситуациях. Кроме того, оценка показателей итогов была в первую очередь сосредоточена на интраоперационном гемодинамическом ответе, оценке послеоперационной боли и двигательной функции, при этом отсутствовали дополнительные объективные показатели, такие как биохимические маркеры стресса (например, кортизол, катехоламины, лактат, глюкоза) или оценка мышечной функции, которые могли бы обеспечить более полное понимание эффектов вмешательств [35]. Следовательно, эти ограничения следует учитывать при интерпретации результатов данного исследования и планировании будущих исследовательских проектов.

5. Выводы

Подводя итог, можно сказать, что данное пилотное исследование выявило потенциал блокады GIN-TONIC как метода регионарной анестезии для периоперационного обезболивания у собак при ортопедических операциях на тазовых конечностях. Однако для подтверждения эффективности блокады GIN-TONIC в данном контексте необходимы дальнейшие клинические исследования, включая перспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Вклад авторов: P.E.O.: концепция данного исследования, дизайн исследования, введение, анализ результатов, интерпретация данных и подготовка рукописи. J.A.G.: дизайн исследования, хирургические процедуры, сбор данных и подготовка рукописи. L.T.: дизайн исследования, сбор данных, анализ результатов, интерпретация данных и подготовка рукописи. F.M.: интерпретация данных и критический обзор рукописи. M.F.S.: сбор данных, интерпретация данных и критический обзор рукописи. P.A.D.: дизайн исследования, статистический анализ и критический обзор рукописи. M.R.C.: сбор данных, интерпретация данных и критический обзор рукописи. D.A.P.: концепция исследования, дизайн исследования, анализ результатов, интерпретация данных и подготовка рукописи. Все авторы прочитали финальный вариант и согласились с опубликованной версией рукописи.
Финансирование: данное исследование финансировалось Университетом Буэнос-Айреса, Аргентина (UBACyT #20020190100250BA).
Заключение Институционального Наблюдательного совета: протокол исследования на животных был одобрен Институциональным комитетом по уходу и использованию животных Факультета ветеринарных наук Университета Буэнос-Айреса (проект №2023/18).
Заявление об информированном согласии: информированное согласие было получено от всех владельцев животных, участвовавших в данном исследовании.
Заявление о доступности данных: данные, представленные в настоящем исследовании, доступны по запросу у автора-корреспондента. Данные не являются общедоступными в связи с конфиденциальностью идентификации животных.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник: Animals 2024, 14, 1764. © 2024 by the authors. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

СВМ 1/2026