Аномальный признак занавеса, выявленный с помощью нового протокола ультразвукового исследования лёгких у шести собак с пневмотораксом

Обычно пневмоторакс исключают при проведении УЗИ, если выявляют признаки скольжения лёгкого, лёгочную пульсацию и/или В-линии. Если на ультразвуковом исследовании лёгких наблюдается обратный признак скольжения и/или наличие лёгочной точки, то ставится предварительный диагноз «пневмоторакс». В этой серии клинических случаев описаны новые находки на УЗИ лёгких (аномальный признак занавеса) у собак с естественно возникшим пневмотораксом. В этой серии клинических случаев также описан новый протокол УЗИ лёгких, который включает в себя оценку симптома занавеса по всей торакоабдоминальной границе и оценку вентрального плеврального пространства датчиком, поставленным параллельно рёбрам. Шести собакам с пневмотораксом (три — с травматическим и три — со спонтанным пневмотораксом) проводилось ультразвуковое исследование лёгких. У всех собак был нормальный синхронный признак занавеса от каудальной до средневентральной части грудной клетки и аномальный признак занавеса от каудальной до среднедорсальной части грудной клетки. У пяти собак был двусторонний пневмоторакс; у четырёх была точка лёгкого и отсутствие признака скольжения билатерально, у одного точка лёгкого определялась только с одной стороны (она не визуализировалась с противоположной стороны, симптом скольжения был сомнительный с обеих сторон). У одной собаки был односторонний пневмоторакс, при котором визуализировалась точка лёгкого, симптом скольжения отсутствовал. У двух собак при постановке датчика параллельно рёбрам в вентральной части грудной клетки также визуализировалось небольшое количество плеврального выпота. У всех собак был удалён из плевральной полости воздух объёмом от небольшого до среднего. Удаление происходило с помощью торакоцентеза или плевральных дренажей под контролем ультразвука. Выявлены два различных вида аномального симптома занавеса, которые были описаны как асинхронный симптом занавеса и двойной симптом занавеса. Авторы предполагают, что эти аномальные симптомы занавеса вызваны наличием свободного воздуха в области и/или краниально от рёберно-диафрагмального синуса (recessus costodiaphragmaticus). Насколько известно авторам, это первое описание аномальных симптомов занавеса, вызванных пневмотораксом, а также первое сообщение об оценке симптома занавеса для диагностики пневмоторакса у какого-либо вида животных. Необходимо дальнейшее исследование, чтобы определить чувствительность и специфичность асинхронного и двойного симптома занавеса для диагностики пневмоторакса, а также для того, чтобы оценить, улучшает ли обнаружение плевральной жидкости постановка УЗИ-датчика параллельно рёбрам в вентральной части грудной клетки.

Ключевые слова: симптом занавеса, мобильное ультразвуковое исследование, пневмоторакс, FAST, ультразвуковое исследование лёгких

Введение

В ветеринарной медицине точность диагностики пневмоторакса с помощью УЗИ лёгких варьирует. Вероятно, она зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, подлежащей патологии, положения пациента в пространстве, протокола исследования и критериев, используемых для диагностики пневмоторакса [1-5].

Исторически сложилось так, что сонографически пневмоторакс исключается, если обнаруживаются признаки скольжения, лёгочная пульсация (ритмичное движение плевры синхронно с сокращениями сердца) и/или В-линии, и подтверждается, если обнаруживается возврат признака скольжения и/или наличие точки лёгкого [4, 5].

Сонографически признак занавеса — чётко отграниченный вертикальный край, отделяющий вентилируемое лёгкое от содержимого брюшной полости. Протоколы УЗИ лёгких, как правило, избегают оценки признака занавеса, поскольку есть много сообщений о том, что торакоабдоминальную границу сложно интерпретировать, а абдоминальные структуры могут быть приняты за патологию лёгких [5-7]. Тем не менее, в медицинской литературе были недавно описаны аномальные признаки занавеса, связанные с рядом патологий плеврального пространства и лёгких [8-10]. Когда плевральный выпот или консолидация лёгкого занимают пространство между париетальным листком и диафрагмой, нормальная граница между аэрированным лёгким и мягкими тканями (признак занавеса) исчезает [8, 9]. При диафрагмальных грыжах может появляться двойной признак занавеса, когда грыжевое содержимое брюшной полости, локализованное в границах плеврального пространства, заключено между аэрированным лёгким и диафрагмой [10]. В этом случае краниальный признак занавеса наблюдается в том месте, где аэрированное лёгкое и грыжевое содержимое брюшной полости находятся в контакте, а второй, каудальный признак занавеса возникает в месте контакта грыжевого содержимого брюшной полости и диафрагмы. И, наконец, объёмный пневмоторакс может создать ложный признак занавеса, который имеет вид нормального [8]; считается, что ложный признак занавеса возникает в случае, если большой или полный пневмоторакс приводит к достаточному количеству свободного воздуха в рёберно-диафрагмальном синусе, для того чтобы создать границу между вертикальным воздухом и мягкими тканями, которая похожа на нормальную границу между аэрированными лёгкими и мягкими тканями. Ложные признаки занавеса выглядят движущимися в основном из-за экскурсии диафрагмы, которая позволяет воздуху входить и выходить из рёберно-диафрагмального синуса. Признак занавеса у животных ранее не оценивался.

Цели разбора данной серии клинических случаев: 1) описать новый протокол УЗИ лёгких; 2) описать обнаружение двух различных видов аномальных признаков занавеса у собак с естественно возникшим пневмотораксом; 3) предложить возможную гипотезу для объяснения причин возникновения аномальных признаков занавеса при пневмотораксе. Насколько известно авторам, это первая работа об аномальных признаках занавеса, вызванных пневмотораксом, у какого-либо вида животных.

Протокол ультразвукового исследования лёгких

У здоровых обследуемых признак занавеса — это чётко отграниченный вертикальный край, отделяющий вентилируемое лёгкое от содержимого брюшной полости (рисунок 1). Во время вдоха этот вертикальный край и содержимое брюшной полости смещаются каудально с одинаковой скоростью; таким образом, движение вертикального края и содержимого брюшной полости оказывается синхронным (видео S1) [7-9]. При пневмотораксе возникает аномальный признак занавеса — вертикальный край отделяет свободный воздух в каудальном плевральном пространстве от содержимого брюшной полости. Мы определили асинхронный признак занавеса как движение вертикального края в обратном направлении от содержимого брюшной полости или минимальное движение вертикального края, в то время как абдоминальное содержимое движется каудально (рисунок 2 и видео S2). Мы определили двойной признак занавеса как два вертикальных края, которые визуализируются в одном сонографическом окне (рисунок 3 и видео S3).

Рисунок 1. Статичные изображения и схематичное изображение нормального признака занавеса в конце выдоха (верхний ряд) и в конце вдоха (нижний ряд). Ультразвуковой датчик был расположен над правой паралюмбальной областью на уровне правой почки, над печенью, между 11-м и 12-м межрёберными промежутками, и картина включает в себя границу воздух / мягкие ткани между брюшной и грудной полостью, которая выглядит как вертикальный край (признак занавеса). Во время вдоха вертикальный край признака занавеса и содержимое брюшной полости смещаются каудально с одинаковой скоростью. Пунктирные линии — вертикальный край (граница воздух / мягкие ткани); сплошная линия — центр изображения; R — ребро; RS — тень от ребра; P — плевральная линия; А — А-линия; L — печень; RK — правая почка. Стрелка показывает направление движения вертикального края во время вдоха (также смотрите видео S1)

Рисунок 2. Статичные изображения и схема асинхронного признака занавеса в конце выдоха (верхний ряд) и в конце вдоха (нижний ряд). Ультразвуковой датчик расположен над правой паралюмбальной областью сразу за правой почкой, над печенью, между 9-м и 10-м межрёберными промежутками, картина включает в себя границу воздух / мягкие ткани между брюшной и грудной полостью, что выглядит как вертикальный край (признак занавеса). Во время вдоха вертикальный край признака занавеса движется в противоположном направлении (краниально) от содержимого брюшной полости (каудально). Пунктирные линии — вертикальный край (граница воздух / мягкие ткани); сплошная линия — центр изображения; RS — тень от ребра; P — плевральная линия; А — А-линия; L — печень; звёздочка — печёночный сосуд. Сплошная стрелка показывает направление движения вертикального края во время вдоха. Пунктирная стрелка показывает направление движения содержимого брюшной полости во время вдоха. Длина стрелки указывает на степень интенсивности движения относительно верхнего изображения (также смотрите видео S2)

Был разработан модифицированный протокол ультразвукового исследования лёгких Armenise [3] для оценки признака занавеса по каудальной границе лёгкого при патологии, чтобы оценить области грудной клетки, в которых наиболее вероятно скопление свободного воздуха (каудо-дорсальная часть грудной клетки у пациента в стернальном и стоячем положении, наиболее широкая часть грудной клетки с каудальной стороны у пациентов в латеральном положении), и для оценки наиболее вентральных областей грудной клетки для визуализации небольших объёмов плеврального выпота, которые нельзя определить при положении датчика перпендикулярно рёбрам (рисунок 4). Исследование собакам проводили в стернальном, правом и левом латеральном положениях, а также стоя. Шерсть не сбривали, в качестве связующего агента использовали спирт. Сначала ультразвуковой датчик ставили перпендикулярно рёбрам, примерно на ¹/₂–²/₃ от длины грудной клетки, каудально к лопатке в 6-м межрёберном промежутке (самая широкая часть грудной клетки). Затем датчик смещали горизонтально в каудальном направлении на каждый межрёберный промежуток до тех пор, пока не обнаруживали признак занавеса. Если в этом месте признак занавеса был нормальным, то датчик смещали дорсально (при этом следили, чтобы признак занавеса визуализировался в каждом сонографическом окне) до обнаружения вентральных аксиальных мышц (на что указывает потеря плевральной линии). Потом датчик смещали вентрально до тех пор, пока снова не появлялась плевральная линия (наиболее каудо-дорсальная область грудной клетки). С этой точки оставшаяся часть лёгкого и плевральное пространство оценивались так же, как описано у Armenise et aL [3], за тем исключением, что признак занавеса снова определялся в средней части грудной клетки и прослеживался вентрально до его контакта с сердцем, в этой точке датчик разворачивали параллельно рёбрам для оценки наиболее вентральных областей грудной клетки на наличие плеврального выпота (рисунок 4).

Этическое одобрение для УЗИ лёгких и рентгенограмм грудной полости было получено из Университета Калгари как на часть более обширного исследования, для всех шести собак было получено согласие владельцев для включения их в исследование.

Рисунок 3. Статичные изображения и схема двойного признака занавеса в конце выдоха (верхний ряд), в середине вдоха (средний ряд) и в конце вдоха (нижний ряд). Ультразвуковой датчик был расположен над печенью, примерно в середине грудной клетки, между 7-м и 8-м межрёберным промежутком, над границей воздух / мягкие ткани между брюшной и грудной полостью. Во время вдоха в одном сонографическом окне видны два вертикальных края признака занавеса. Пунктирные линии — вертикальные края (граница воздух / мягкие ткани); сплошная линия — центр изображения; R — ребро; RS — тень от ребра; P — плевральная линия; А — А-линия; L — печень. Стрелка показывает направление движения вертикальных краёв в противоположных направлениях во время вдоха в этом примере. Длина стрелки указывает на степень интенсивности движения относительно верхнего изображения (также смотрите видео S3)

Клинический случай 1

Четырёхлетний кастрированный самец собаки породы самоед (13 кг) был представлен с рентгенографическим диагнозом «спонтанный пневмоторакс». При поступлении у собаки было умеренное диспноэ. Пневмоторакс был подтверждён рентгенограммами грудной полости в трёх проекциях, был проведён торакоцентез, билатерально были установлены дренажи небольшого диаметра (торакостомическая трубка MILA, MILA International, Inc., Erlanger, KY.) с ручным отсосом каждые 4 часа. Через сутки после поступления с помощью компьютерной томографии (КТ) подтвердили диагноз «двусторонний пневмоторакс». Собаке провели срединную стернотомию и частичную лобэктомию левого лёгкого. Торакальные дренажи после операции оставили. Через 8 часов после операции у собаки развились тахипноэ (частота дыхательных движений (ЧДД) 72 раза в минуту) и небольшая одышка. На УЗИ лёгких, проводившемся в стоячем положении, выявили нормальный синхронный признак занавеса вентрально с обеих сторон грудной клетки, а также с двух сторон асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса в среднедорсальной каудальной части лёгких. Признак скольжения дорсально отсутствовал, и лёгочная точка определялась с обеих сторон. Под контролем УЗИ с каждой стороны было удалено 11 и 9 мл/кг воздуха из каждого торакального дренажа. В итоге собака была выписана из госпиталя.

Клинический случай 2

Пятилетняя стерилизованная самка метиса колли (25 кг) была представлена с рентгенографическим диагнозом «спонтанный пневмоторакс». При поступлении у собаки было тахипноэ (ЧДД 56/мин) и небольшая одышка. Двусторонний пневмоторакс был подтверждён рентгенограммами в трёх проекциях и КТ. Во время диагностической срединной стернотомии были удалены правая добавочная доля лёгкого и каудальная часть левой краниальной доли лёгкого. После операции с обеих сторон были установлены торакальные дренажи небольшого диаметра. Через день после операции у собаки развилось тахипноэ (ЧДД 80/мин) и небольшая одышка. УЗИ лёгких, проводившееся в стернальном положении, выявило нормальные синхронные признаки занавеса вентрально с двух сторон, а также асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса в среднедорсальной каудальной части лёгких с двух сторон. Признак скольжения отсутствовал дорсально, а точка лёгкого определялась с обеих сторон. Под контролем УЗИ из каждого торакального дренажа было аспирировано 8 и 18 мл/кг воздуха. В итоге собака была выписана из госпиталя.

Клинический случай 3

Восьмилетняя стерилизованная самка метиса хаски (18 кг) была представлена с рентгенографическим диагнозом «спонтанный пневмоторакс». При поступлении у собаки было нормопноэ (ЧДД 28/мин). УЗИ лёгких, проводившееся в положении стоя, выявило нормальные синхронные признаки занавеса вентрально и асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса в среднедорсальной каудальной части лёгких с двух сторон. Признак скольжения отсутствовал дорсально, а точка лёгкого определялась с обеих сторон. Рентгенография в трёх проекциях, проведённая сразу после УЗИ лёгких, подтвердила пневмоторакс, от малого до умеренного. Через 60 часов после поступления в клинику на КТ выявили умеренный двусторонний пневмоторакс. Была проведена срединная стернотомия, удалена одиночная булла с помощью частичной лобэктомии левого лёгкого. В итоге собака была выписана из госпиталя.

Клинический случай 4

Десятимесячный беспородный самец (38 кг) был представлен с переломами таза и рентгенографическим диагнозом «пневмоторакс» после автотравмы. При поступлении у собаки было тахипноэ (ЧДД 100/мин) и умеренная одышка. С помощью торакоцентеза из левой половины грудной клетки было удалено 18 мл/кг свободного воздуха. Через восемь часов у собаки появилось небольшое тахипноэ и одышка. На УЗИ лёгких, проведённом в стернальном положении, выявили билатеральный нормальный синхронный признак занавеса вентрально и асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса в среднедорсальной каудальной части лёгких с двух сторон. Признак скольжения с обеих сторон было сложно оценить, поэтому его оценили как сомнительный. В правой половине грудной клетки присутствовала точка лёгкого в среднекаудальной области и были усилены В-линии в точке лёгкого и ниже. В левой половине грудной клетки точка лёгкого и В-линии не наблюдались. При постановке датчика параллельно рёбрам удалось выявить незначительное количество плеврального выпота с двух сторон в самой вентральной области плеврального пространства, примыкающего к диафрагме. После УЗИ было проведено рентгенографическое исследование в трёх проекциях, которое выявило незначительный пневмомедиастинум, малый пневмоторакс и небольшой объём плеврального выпота. Сопутствующие травмы включали в себя перелом вертлужной впадины справа и множественные переломы крестца. В итоге собака была выписана из госпиталя.

Клинический случай 5

Восемнадцатимесячная стерилизованная самка пиренейской горной собаки (38 кг) была представлена с переломом правой плечевой кости и рентгенографическим диагнозом «пневмоторакс» после автотравмы. При поступлении у собаки было тахипноэ (ЧДД 84/мин) и умеренная одышка. Был проведён торакоцентез (54 мл/кг свободного воздуха удалено из правой половины грудной клетки и 40 мл/кг — из левой). С правой стороны был установлен торакальный дренаж небольшого диаметра с постоянным отсосом. Через 12 часов после поступления постоянный отсос воздуха отменили и провели УЗИ лёгких в левом латеральном положении, чтобы оценить правую половину грудной клетки, и в частично стернальном положении для оценки левой половины грудной клетки (по причине перелома плечевой кости пациент не мог принять полностью стернальное положение из-за выраженного дискомфорта). Выявили билатеральный нормальный синхронный признак занавеса вентрально и асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса в среднедорсальной каудальной части лёгких с двух сторон. Признак скольжения отсутствовал дорсально, точка лёгкого определялась с обеих сторон. Визуализировалось возросшее количество В-линий в вентральных областях лёгких в точке лёгкого и под ней билатерально. При постановке датчика параллельно рёбрам удалось выявить незначительное количество плеврального выпота с двух сторон в самой вентральной области плеврального пространства. Под контролем ультразвука удалили 8 мл/кг свободного воздуха через торакальный дренаж. Рентгенография в трёх проекциях показала малый двусторонний пневмоторакс, небольшое количество плеврального выпота и повышенное затемнение мягких тканей с двух сторон, соответствующее контузии лёгких. Через 12 часов после поступления была диагностирована авульсия левого плечевого сплетения. Владелец выбрал эвтаназию.

Клинический случай 6

Двухлетний кастрированный беспородный самец (18 кг) был осмотрен сразу после автотравмы. У собаки было тахипноэ (ЧДД 68/минуту) и умеренная одышка. УЗИ лёгких, проведённое в стернальном положении, выявило билатеральный нормальный синхронный признак занавеса вентрально. В левой половине грудной клетки в среднедорсальной каудальной области лёгкого визуализировались как асинхронный признак занавеса, так и двойной признак занавеса, признак скольжения дорсально отсутствовал, также выявлены точка лёгкого и увеличенное количество В-линий в вентральной части лёгкого в точке лёгкого и под ней. В правой половине грудной клетки на всём протяжении каудальной границы грудной клетки визуализировался нормальный синхронный признак занавеса, признак скольжения присутствовал в самых каудальных дорсальных областях, диффузные В-линии визуализировались в средней и вентральной областях лёгкого. После УЗИ лёгких был проведён торакоцентез только с левой стороны (удалено 28 мл/кг свободного воздуха). После торакоцентеза проведена рентгенография грудной клетки в трёх проекциях, которая подтвердила умеренный левосторонний пневмоторакс, множественные переломы рёбер слева и повышенную непрозрачность мягких тканей с двух сторон, которая говорит о контузии лёгких. Сопутствующие травмы — скальпированная рана хвоста и люксация левого тазобедренного сустава. В конечном итоге собака была выписана из госпиталя.

Рисунок 4. Иллюстрация модифицированного протокола ультразвукового исследования лёгких Armenise. Верхнее изображение: сначала ультразвуковой датчик ставят перпендикулярно рёбрам, примерно на 1/2–2/3 от длины грудной клетки, каудально к лопатке в 6-м межрёберном промежутке (самая широкая часть грудной клетки). Чёрная стрелка показывает первоначальное место постановки датчика, потом датчик смещается каудально (до визуализации признака занавеса), затем — дорсально вдоль признака занавеса до обнаружения вентральных аксиальных мышц (на что указывает потеря плевральной линии). Потом датчик смещается вентрально до тех пор, пока снова не появляется плевральная линия (наиболее каудальная дорсальная область грудной клетки). Нижнее изображение: после визуализации самой каудальной дорсальной области оставшаяся часть лёгкого и плевральное пространство оцениваются так же, как описано у Armenise et al. [3], следуя S-образному паттерну (синяя стрелка), за тем исключением, что симптом занавеса снова определяется в средней части грудной клетки и прослеживается вентрально до его контакта с сердцем, в этой точке датчик разворачивается параллельно рёбрам для оценки наиболее вентральных областей грудной клетки на наличие плеврального выпота. Датчик можно смещать вентрально и дорсально в каждом межрёберном промежутке, при этом всегда ориентируя датчик параллельно рёбрам, чтобы оценить наличие патологии лёгкого, а также плеврального выпота в вентральной области плеврального пространства (красные стрелки указывают на параллельное расположение датчика с небольшим вентральным и дорсальным его смещением)

Рисунок 5. Гипотетический механизм асинхронного и двойного признака занавеса. На компьютерной томограмме собаки со спонтанным пневмотораксом виден свободный воздух (звёздочки), заблокированный в рёберно-диафрагмальном синусе. Краниальная и каудальная граница рёберно-диафрагмального синуса обозначены длинными и короткими стрелками соответственно. Асинхронный признак занавеса возникает в том случае, когда свободный воздух находится краниально от рёберно-диафрагмального синуса (краниально к длинным чёрным стрелкам); во время вдоха отрицательное давление, создаваемое расширением грудной клетки, втягивает рёберную часть диафрагмы (В) латерально до тех пор, пока она не соприкоснётся с рёбрами (А), и проталкивает воздух краниально, в то время как сокращение диафрагмы тянет содержимое брюшной полости каудально. Двойной признак занавеса возникает в том случае, когда ультразвуковой датчик располагается между двумя скоплениями свободного воздуха (между двух звёздочек), создающими два видимых вертикальных края (граница воздух / мягкие ткани). Двойной признак занавеса также может возникать в результате того, что свободный воздух оказывается заблокирован в рёберно-диафрагмальном синусе во время вдоха. Например, если отрицательное плевральное давление толкает рёберную часть диафрагмы (В) до контакта со стенкой грудной полости (А), воздух может блокироваться в области, обозначенной знаком @, что в свою очередь будет создавать двойной признак занавеса, если поставить датчик в область между краниальной звёздочкой и знаком @. В этой ситуации передний край двойного признака занавеса может также быть асинхронным и двигаться краниально во время вдоха, поскольку диафрагма продолжает приходить в контакт со стенкой грудной полости

Обсуждение

Аномальные признаки занавеса были выявлены у шести собак, поступивших с пневмотораксом, с помощью нового протокола мобильного ультразвукового исследования лёгких, разработанного для оценки торакоабдоминальной границы. У всех собак было два различных вида аномального признака занавеса: асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса. У всех собак аномальные признаки занавеса визуализировались только в среднедорсальной каудальной области грудной клетки. У всех собак в средневентральной каудальной области той же половины грудной клетки присутствовал нормальный синхронный признак занавеса.

Диафрагма имеет куполообразную форму и вдаётся краниально в грудную полость таким образом, что рёберная часть диафрагмы непосредственно прилегает к внутренней поверхности последних нескольких рёбер, формируя рёберно-диафрагмальный синус [11, 12]. Во время вдоха лёгкие расширяются каудально в рёберно-диафрагмальный синус и сокращение диафрагмы смещает содержимое брюшной полости каудально [13], создавая признак занавеса с одним вертикальным краем, который движется каудально с той же скоростью, что и структуры брюшной полости (рисунок 1 и видео S1). Мы предположили, что аномальный признак занавеса возникает при пневмотораксе из-за наличия свободного воздуха в области и/или краниально от рёберно-диафрагмального синуса (рисунок 5). Асинхронный признак занавеса может возникать из-за наличия свободного воздуха по краниальной границе рёберно-диафрагмального синуса. Во время вдоха отрицательное давление, создаваемое расширением грудной клетки, может тянуть рёберную часть диафрагмы латерально до тех пор, пока она не придёт в соприкосновение с рёбрами, и проталкивать свободный воздух краниально, в то время как сокращение диафрагмы смещает содержимое брюшной полости каудально. Это создаёт асинхронное движение между вертикальным краем, движущимся краниально, и содержимым брюшной полости, движущимся каудально (рисунок 2 и видео S2). Также возможно, что во время вдоха отрицательного плеврального давления может быть недостаточно, чтобы привести рёберную часть диафрагмы в контакт со стенкой грудной полости. В этом случае минимальное движение свободного воздуха сочетается с каудальным движением содержимого брюшной полости и создаёт асинхронный признак занавеса, при котором вертикальный край остаётся относительно неподвижным. Двойной признак занавеса может возникать в случае, когда свободный воздух заблокирован в рёберно-диафрагмальном синусе. Этот заблокированный свободный воздух создаёт область, в которой диафрагма находится в контакте со стенкой грудной полости и воздух находится как краниально от этой области (либо аэрированное лёгкое, свободный воздух в плевральном пространстве или пузырь воздуха, заблокированный в рёберно-диафрагмальном синусе краниально от места контакта), так и каудально от этой области (пузырь воздуха, заблокированный в рёберно-диафрагмальном синусе каудально от места контакта). Это будет создавать двойной симптом занавеса с двумя вертикальными краями, отделяющими воздух от содержимого брюшной полости (рисунки 3, 5 и видео S3).

Хотя у людей с пневмотораксом описан ложный признак занавеса, в данном исследовании ни у одной собаки он не выявлялся. Вероятно, из-за того, что в данном исследовании у всех собак был малый или умеренный пневмоторакс. Возможно, что при более обширном или большом пневмотораксе ложный симптом занавеса будет виден у собак так же, как у людей.

Вероятно, асинхронный признак занавеса является феноменом, сходным с обратным скольжением, о котором недавно сообщалось в исследовании собак под анестезией с экспериментально созданным пневмотораксом [4]. Обратное скольжение характеризует направление движения А-линий. У здоровых собак на торакоабдоминальной границе А-линии скользят каудально на вдохе, и диафрагма движется каудально, и краниально на выдохе, и диафрагма движется краниально [4]. При малом пневмотораксе А-линии движутся в противоположном направлении, скользя краниально на вдохе и каудально — на выдохе [4]. Обратное скольжение оказалось более чувствительным и более специфическим методом, чем другие УЗИ-признаки лёгких (симптом «штрихкода» или «стратосферы» в М-режиме, скольжение лёгкого, точка лёгкого и лёгочная пульсация) для диагностики малого пневмоторакса [4]. У собак в этом исследовании обратное скольжение не оценивалось. Тем не менее, исходя из схожести описания обратного скольжения и асинхронного признака занавеса, мы предполагаем, что появление асинхронного признака занавеса, при котором вертикальный край движется краниально на вдохе, будет связано с наличием обратного скольжения. Асинхронный признак занавеса, при котором вертикальный край остаётся относительно неподвижным, скорее всего, не приведёт к обратному скольжению. Двойной признак занавеса может быть связан с обратным скольжением, но может и не быть. Более того, аномальный признак занавеса может присутствовать и в том случае, когда обратное скольжение не выявляется. Далее, с учётом того, что у всех шести собак были выявлены оба вида аномального признака занавеса, при этом в двух случаях отсутствие признака скольжения было сомнительным, а в одном случае не определялась точка лёгкого, аномальные симптомы занавеса могут быть более чувствительны для диагностики малого или умеренного пневмоторакса, чем исторически принятые УЗИ-признаки. Необходимо дальнейшее исследование, чтобы определить чувствительность и специфичность как обратного скольжения, так и аномальных признаков занавеса, а также чтобы выяснить, влияет ли объём свободного воздуха в плевральном пространстве на локализацию аномальных признаков занавеса вдоль каудальной торакоабдоминальной границы.

Есть сообщения о том, что чувствительность T–FAST для обнаружения плеврального выпота умеренная по сравнению с КТ у собак, пострадавших от травм [1]. В большинстве протоколов мобильного УЗИ лёгких у мелких животных рекомендуется располагать датчик перпендикулярно рёбрам [3, 5, 6]. В данной серии клинических случаев у двух собак, пострадавших от травм, небольшое количество плеврального выпота в наиболее вентральных областях плеврального пространства было выявлено только при расположении датчика параллельно рёбрам. В обоих случаях небольшое количество плеврального выпота было подтверждено рентгенограммами грудной клетки. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, улучшится ли выявление плеврального выпота при изменении положения датчика (перпендикулярно vs параллельно рёбрам) в вентральных областях грудной клетки при проведении мобильного УЗИ лёгких в ветеринарной медицине.

В данной серии клинических случаев есть ряд ограничений. В неё включено небольшое количество случаев спонтанного пневмоторакса (п = 6), при этом во всех случаях был малый или умеренный пневмоторакс. Чувствительность и специфичность аномальных признаков занавеса для диагностики пневмоторакса не оценивались. Врач, проводивший УЗИ лёгких по протоколу, знал о возможной подлежащей патологии и мог быть предвзят при поиске сонографических признаков пневмоторакса. Тем не менее, у каждого пациента тщательно оценивалось отсутствие признака скольжения, точка лёгких, обратный признак скольжения и наличие аномальных признаков занавеса.

Эта серия клинических случаев описывает новый протокол УЗИ лёгких, в который включено исследование всей торакоабдоминальной границы и оценка признака занавеса. Также в этой серии клинических случаев описано обнаружение нового симптома — аномального признака занавеса у собак с естественно возникшим пневмотораксом. Аномальные признаки занавеса включают в себя асинхронный признак занавеса и двойной признак занавеса. Мы предполагаем, что эти аномальные признаки занавеса возникают из-за наличия свободного воздуха в рёберно-диафрагмаль- ном синусе или краниально от него.

Доступность данных. Все базы данных, созданные для этого исследования, включены в рукопись / Дополнительные материалы.

Вклад авторов. Soren Boysen проводил ультразвуковое исследование всем пациентам, сохранял все видеозаписи, собирал все данные, написал первый черновик рукописи, получил изображение КТ, написал легенду к изображению КТ. Jantina McMurray просмотрела все видеозаписи УЗИ, сильно переработала/переписала первую рукопись и добавила важные концепции в раздел Обсуждение, сделала рисунки 1—3 и написала к ним пояснение. Kris Gommeren просмотрел все видеозаписи УЗИ и критически оценил второй черновик рукописи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность резидентам и сотрудникам отделения неотложной помощи и интенсивной терапии в Университете Гвельфа (в частности, докторам Chris DroLet и KaeLa Shaw) и сотрудникам Западного центра ветеринарных специалистов и неотложной помощи (Western Veterinary SpeciaList & Emergency Centre) (в частности, доктору Nessa Forde) за помощь во включении пациентов в исследование и сборе данных.

Дополнительные материалы
Дополнительные материалы к этой статье можно найти онлайн на сайте:
https://www.frontiersin.org/articLes/10.3389/fvets.2019.00291/fuLL#suppLementary–materiaL
Видео S1. На видео показан нормальный симптом занавеса.
Видео S2. На видео показан асинхронный симптом занавеса.
Видео S3. На видео показан двойной симптом занавеса.

Конфликт интересов. Авторы заявляют, что это исследование проводилось в отсутствие любых коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы служить для потенциального конфликта интересов.

Литература

1. WaLters A.M., O’Brien M.A., SeLmic L.E., Hartman S., McMichaeL M., O’Brien R.T. EvaLuation of the agreement between focused assessment with sonography for trauma (AFAST/TFAST) and computed tomography in dogs and cats with recent trauma. J Vet Emerg Crit Care. (2018) 28:42935. doi: 10.1111/vec.12732.

2. CoLe L., Pivetta M., Humm K. EvaLuation of the Agreement between a Lung ULtrasound Protocol, Vet BLue, and Thoracic Computed Tomography in Dogs and Cats. TaLLinn: JournaL of Veterinary Emergency and CriticaL Care (2019).

3. Armenise A., Boysen S., RudLoff E., Neri L., Spattini G., Storti E. Veterinary-focused assessment with sonography for trauma- airway, breathing, circuLation, disabiLity and exposure: a prospective observationaL study in 64 canine trauma patients. J SmaLL Anim Pract. (2019) 60:173-82. doi: 10.1111/jsap.12968.

4. Hwang T.S., Yoon Y.M., Jung D.I., Yeon S.C., Lee H.C. UsefuLness of transthoracic Lung uLtrasound for the diagnosis of miLd pneumothorax. J Vet Sci. (2018) 19:660-6. doi: 10.4142/jvs.2018.19.5.660.

5. Lisciandro G.R., Lagutchik M.S., Mann K.A., Voges A.K., Fosgate G.T., et aL. EvaLuation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocoL to detect pneumothorax and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care. (2008) 18:258. doi: 10.1111/j.1476-4431.2008.00312.x.

6. Lisciandro G.R.1, Fosgate G.T., FuLton R.M. Frequency and number of uLtrasound Lung rockets (B-Lines) using a regionaLLy based Lung uLtrasound examination named vet BLUE (veterinary bedside Lung uLtrasound exam) in dogs with radiographicaLLy normaL Lung findings. Vet RadioL ULtrasound. (2014) 55:315-22. doi: 10.1111/vru. 12122.

7. Boysen S.R. AFAST and TFAST in the intensive care unit. In: SiLverstein DC, Hopper K, editors. SmaLL AnimaL CriticaL Care Medicine. 2nd ed. St. Louis: Saunders (2015). P. 993. doi: 10.1016/B978-1-4557-0306-7. 00189-6.

8. Lee, F.C.Y. The curtain sign in Lung uLtrasound. J Med ULtrasound. (2017) 25:101-4. doi: 10.1016/j.jmu.2017.04.005.

9. Lee, F.C.Y. Lung uLtrasound—a primary survey of the acuteLy dyspneic patient. JInt Care. (2016) 4:57. doi: 10.1186/s40560-016-0180-1.

10. Conte E.G., Gerardi R.E., Smargiassi A., Gatto A., VaLentini P., Nanni L., et aL. A 3-year-oLd chiLd with a history of persistent dry cough and fever. Chest. (2017) 151:e127-9. doi: 10.1016/j.chest.2016.12.036.

11. SLatter D. FunctionaL anatomy of the respiratory system. In: SLatter D, editor. Textbook of SmaLL AnimaL Surgery: VoLume 1. 3rd ed. PhiLadeLphia, PA: Saunders (2003). P. 778.

12. Evans H.E., de Lahunta A. The muscuLar system: muscLes of the thoracic waLL (MuscuLi Thoracis). In: Evans HE, de Lahunta A, editors. MiLLer’s Anatomy of the Dog. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders (2013).P. 223.

13. Dyce K.M., Sack W.O., Wensing C.J.G. The Locomotor apparatus and the respiratory apparatus. In: Dyce K.M., editor. Textbook of Veterinary Anatomy. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders (2010). P. 159.