Вильям Бордо
На консультацию по причине депигментации носа часто обращаются из эстетических соображений. Однако данные аномалии могут указывать на генерализованные и серьезные локальные заболевания.
Доктор Guaguere открыл конгресс CNVSPA, проходивший в этом году в городе Лионе. На одной из конференций была рассмотрена группа заболеваний, которым не придают особого внимания.
Депигментации мочки носа – довольно частый повод обращения к ветеринарному врачу. Им уделяют внимание при ассоциации с некоторыми генерализованными заболеваниями, такими как лейшманиоз, системная красная волчанка, и некоторые кожные лимфомы. Некоторые виды депигментаций имеют генетическую природу и являются возможной причиной выбраковки больных животных или их родителей из племенного разведения.
Постановка диагноза на депигментацию непроста и основывается, главным образом, на анамнезе и полном клиническом обследовании пациента (дерматологический и общий осмотр).
Диагностика
Возраст: витилиго предполагают при депигментации носа у собак в возрасте до 2-х лет.
Аутоиммунный дерматоз у собак моложе 3 и старше 8 лет встречается редко.
Порода: у некоторых пород собак отмечают предрасположенность к витилиго (немецкая овчарка, легавая, бельгийская овчарка, ньюфаундленд, доберман, ротвейлер, бобтейл) и аутоиммунным дерматозам (колли, немецкая овчарка).
Пол: самки предрасположены к некоторым аутоиммунным дерматозам, например, к системной волчанке.
Место обитания и миграция: предположение о заболевании лейшманиозом может возникнуть в случае пребывания пациента в южных широтах, тогда как об аутоиммунном дерматозе при повреждениях, связанных с повышенной инсоляцией в горных районах или на море.
Эволюция нарушений: если повреждения проявляются только в виде депигментаций носа без изъязвлений и системных нарушений, то диагноз на аутоиммунный дерматоз маловероятен.
При клиническом осмотре в основном обращают внимание на повреждения, возникающие на уровне слизистых, в зоне соединения кожного покрова и слизистой, а так же на системные нарушения. Например, обследуют верхние дыхательные пути в случае возможного аспергиллеза, суставы (в случае системной волчанки) и лимфоузлы (при лейшманиозе и лимфосаркоме).
Дополнительные исследования: приоритетным является анализ биопсийного материала, так как это обеспечивает постановку диагноза во всех случаях депигментации носа (исключением является лейшманиоз).
Можно провести исследование на обнаружение антинуклеарных антител при системной красной волчанке (lupus erithematosus systemique или LES), а также серологическую диагностику на лейшманиоз или аспергиллез.
Патофизиология меланоцитарной системы
Меланоцит – пигментная клетка, синтезирующая меланин.
Данные клетки располагаются в кожном покрове, оболочках слизистой, в головном мозге, внутреннем ухе и трахеобронхиальном дереве.
Речь идет о дендритных (отростчатых) мультиполярных клетках, которые локализуются между кератиноцитами.
Их маркируют разными способами окрашивания: гематоксилин эозином, с помощью гистохимической дигидроксифенилаланин (ДОФА) реакции.
Эмбриогенез меланоцитов
Сначала наблюдают появление меланобластов в спинной части нервного гребня, которые мигрируют и делятся до того как дифференцироваться в меланоциты.
В кожном покрове их обнаруживают на уровне базального слоя эпидермиса, в эпителии наружного влагалища (фолликула) и верхушке соединительно-тканного сосочка волоса.
Существует 2 отдела:
– эпидермальный отдел, который называют меланоцитарным эпидермальным;
– фолликулярный отдел, который называют резервным.
Они функционируют независимо друг от друга, но между ними может происходить взаимозамещение, особенно это наблюдают при лечении витилиго у человека (при этом отмечают переход фолликулярного отдела в эпидермальный).
Меланоциты содержат специфические органеллы (меланосомы), которые являются производными аппарата Гольджи: это место синтеза меланина.
Существует две большие группы меланосом:
– меланосомы, которые производят черный меланин, или эумеланин (эумеланосомы с ламеллярной и филаментозной структурой);
– феомеланосомы, которые производят желтый меланин (более гранулированный феомеланин).
Меланосомы до их распада с помощью разных механизмов мигрируют в дендриты (цитоплазматические отростки) меланоцитов, чтобы проникнуть в соседние клетки – кератиноциты.
Меланины
– Эумеланины – это черные пигменты с высоким молекулярным весом.
– феомеланины – это содержащие серу пигменты.
– Трихохромы – это производные феомеланинов.
Этиопатогенез
Механизм возникновения депигментации носа и других органов связан с отсутствием меланоцитов или нарушении функции последних.
Отсутствие меланоцитов можно объяснить следующими причинами:
- нарушением миграции меланобластов или неспособностью их выживать в кожном покрове, что проявляется в виде:
– частичного альбинизма;
– синдрома Варденбурга (Waardenburg). - деструкцией меланоцитов, что встречается наиболее часто в случаях:
– витилиго;
– гипомеланозов физической, химической, паразитологической, иммунологической и онкологической природы.
Меланоциты становятся не функционирующими и могут вызвать депигменацию носа вследствие:
- Блокады синтеза меланина.
- Отсутствия меланосом.
- Аномалии меланизации меланосом:
– в некоторых случаях инфекционного гипомеланоза (например, лепра у человека);
– в некоторых случаях гипомеланоза у собак по причине лейшманиоза. - Отсутствия транспорта меланосом в кератиноциты в случаях некоторых форм альбинизма.
- Нарушения распада меланосом:
– синдром Шедиака Хигаси (Chediak Higashi), описанный только у кошек;
– наследственная периодически возникающая нейтропения у мраморных колли.
Специальные исследования
Генетически обусловленные гипомеланозы и амеланозы по причине меланоцитопении
Синдром Варденбурга и пиебалдизм (частичный или неполный альбинизм) – это экстенсивные формы нарушения, возникающие вследствие отсутствия миграции меланобластов в эпидермис или при их неспособности сохраняться в кожном покрове.
Этот генодерматоз наследуется по аутосомному доминантному признаку с варьирующейся экспрессией.
Нарушения встречаются у кошек и собак, особенно у таких пород, как далматины (часто ассоциируются с гетерохромией радужных оболочек и врожденной глухотой), колли, бультерьеры и боксеры белого окраса.
Витилиго – это наследственно обусловленный, но не врожденный, локальный амеланоз, проявляющийся в возрасте от 1 до 3 лет. Заболевание регистрируют у немецких и бельгийских овчарок, доберманов, ротвейлеров, немецкой легавой, ньюфаундлендов, бобтейлов.
Происходит разрушение меланоцитов в эпидермисе и волосяных фолликулах. Заболевание развивается с признаками воспаления, но без симптомов эритемы (фото 1).
 |
| Фото 1. Случай витилиго у немецкой легавой. |
Депигментация носа при этом прогрессирует, сопровождаясь поражением слизистой и кожно-слизистого соединения. Без изъязвлений, если не осложняется аутоиммунной реакцией. У немецкой легавой нарушение иногда проявляется ассиметрично.
Случаи витилиго отмечают у щенков таксы и бобтейла в ассоциации с ювенильным сахарным диабетом, что имеет место и у человека.
Лечение: у собак результаты лечения неудовлетворительные, однако можно попробовать применить фенилаланин из расчета 10 мг/кг в сутки. Случаи витилиго встречаются крайне редко, что отдаляет время получения результатов для объективной терапевтической оценки. Тем не менее, следует заботиться о защите депигментированных участков тела от воздействия инсоляции методом полной экранизации.
Амеланоз, возникающий по причине меланопении
Кожно-глазная форма альбинизма очень редко встречается у собак. Часто эти животные умирают в первые дни жизни, потому что данная аномалия ассоциируется с другими врожденными летальными аномалиями. Это вызвано отсутствием меланизации меланобластов.
Циклическая нейтропения у мраморных колли. В данном случае речь идет о редко проявляющемся дерматозе, описанном у мраморных колли и не так давно у бордер-колли. Оно вызвано плейотропным геном, влияющим на пигментацию и гемопоэз. Щенки обычно умирают в момент рождения, тогда как у оставшихся в живых особей клинические симптомы заболевания появляются на 6-8 неделе жизни. В короткие сроки, помимо депигментации носа, отмечают развитие диареи, конъюнктивита, кератита. В возрасте 2-3 месяцев наступает смерть. Циклическую нейтропению, чередующуюся с фазами нейтрофилии, отмечают каждые 11 – 12 дней.
Лечение данного заболевания не разработано.
Все генетически обусловленные дерматозы требуют их распознания, чтобы не допустить таких животных к воспроизводству.
Приобретенные гипомеланозы и амеланозы
Гипомеланозы иммунной природы
Это редко встречающиеся заболевания, которые развиваются с признаками воспаления (кроме дискоидной красной волчанки).
Дискоидная красная волчанка относится к основному дерматозу аутоиммунной природы, ассоциирующемуся с симптомом депигментации мочки носа – единственным клиническим признаком (фото 2).
 |
| Фото 2. Дискоидная красная волчанка у акита ину. |
Речь идет о заболевании, усугубляющемся инсоляцией. Оно характеризуется выработкой аутоантител, действующих на уровне меланоцитов базального слоя мембраны.
При этом отмечают эрозии, наличие корки, эритемы, изъязвлений, трещин на крыльях носа.
Не следует забывать о возможном поражении слизистой век, губ, а также подушечек передних и задних конечностей, и, что встречается реже, ушей, ануса и половых органов.
Гистоморфологическая диагностика: в эпидерме отмечают буллезную дегенерацию клеток базального слоя, постепенно развивающуюся с увеличением щели и уплотнением базальной мембраны. На уровне дермы наблюдают лихеноидный лимфоплазмоцитарный инфильтрат и «недержание пигмента».
Лечение: хорошие результаты дает комплексное применение препаратов: тетрациклин + никотинамид в начале заболевания. Терапевтическая доза каждого из этих препаратов равняется 500 мг (250 мг для собак весом менее 10 кг) с интервалом 8 часов. В случаях, когда лечение не дает положительных результатов, прибегают к локальному использованию кортикостероидных средств.
Если данная схема лечения окажется неэффективной, назначают пероральную кортикостероидную терапию в слабых иммуносупрессивных дозах.
Системная красная волчанка: отмечают такие общие симптомы, как лихорадка и полиартрит. Диагностика основана на обнаружении антинуклеарных антител в очень высоком титре. Низкий уровень антител не имеет диагностической значимости, и, следовательно, не может быть доказательством развития аутоиммунного дерматоза. Однако следует обратить внимание на то, что очень высокий титр является патогномоничным признаком только системной красной волчанки, а не каких-либо других аутоиммунных дерматозов. Иначе говоря, бесполезно исследовать уровень антинуклеарных антител у животных только при выявлении депигментации на кончике носа, даже если предполагают дискоидную красную волчанку.
Фолиарный пемфигус: в данном случае речь идет об аутоиммунном буллезном заболевании.
Это вторичный аутоиммунный дерматоз у собак после красной дискоидной волчанки. Депигментацию носа отмечают достаточно редко. Поэтому в основном ориентируются на другие преобладающие по частоте симптомы. Отмечают язвы, а также корки на морде, губах, веках, ушных раковинах и подушечках лап. У предрасположенных пород, например бриарской овчарки, депигментация проявляется после завершения воспалительного процесса.
Гистоморфология: акантолизные кератиноциты, окруженные нейтрофилами, напоминают колесо с зазубринами.
Лечение заболевания основано на кортикостероидной терапии в иммуносупрессивных дозах (преднизон из расчета 1-2 мг/кг 2 раза или преднизолон 1-3 мг/кг в сутки). Если требуется, назначают терапию, ассоциированную с азатиоприном (Имуран) в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Из-за риска аплазии костного мозга необходимо еженедельное проведение анализа крови. Если поражения контролируются в достаточной мере, количество назначаемых кортикостероидов следует уменьшать постепенно до достижения минимальной терапевтической дозы.
Буллезный пемфигоид почти всегда проявляется поражением слизистых оболочек и иногда наличием папул (везикулярных образований).
Гистоморфология: под базальным слоем по причине дермоэпидермального расслоения отмечают образование вакуолей.
Эффективного лечения в настоящее время нет.
Увео-дермальный синдром или синдром Вогт Коянаги Харада (Vogt Koyanagi Harada) – это редко встречающийся дерматоз, который характеризуется очень тяжелым поражением зрительного аппарата, кожного покрова и слизистых.
К данному заболеванию предрасположены северные породы собак (сибирский хаски, акита-ину). Заболевание поражает животных моложе 3 лет, половой предрасположенности нет.
Симптомы нарушения зрительного аппарата встречаются постоянно и предшествуют кожным симптомам (появляются за несколько недель и даже месяцев). Отмечают тяжелый увеит, часто билатеральный, с ранними осложнениями в виде катаракты, синехий и глаукомы. Эти осложнения протекают в виде приступов. В связи с этим не следует безразлично относиться к развитию увеита, внезапно появляющегося у хаски. Симптомы со стороны кожного покрова возникают внезапно как одновременно, так и после прогрессирующей воспалительной депигментации слизистых оболочек, носа, век и губ.
Гистоморфология имеет большое диагностическое значение. Она позволяет выявить кератиноциты и меланоциты, пребывающие в состоянии дегенерации буллезного типа, а также наличие лихеноидного инфильтрата, представленного главным образом гистиоцитами на уровне дермы.
Этиопатогенез: предполагают аутоиммунную природу.
Лечение: экстренная офтальмологическая терапия. Она основана на применении кортикостероидных препаратов (например, преднизона из расчета 1-2 мг/кг в сутки в сочетании с азатиоприном, если в этом есть необходимость).
Прогноз поражения зрительного аппарата крайне неблагоприятный, несмотря на уменьшение интенсивности проявления кожных симптомов.
Паразитарные гипо- и амеланоз
Лейшманиоз: в случае депигментации мочки носа необходимо обязательно выяснить у владельца место обитания собаки. Симптомы депигментации можно наблюдать на мочке носа и подушечках лап. Они часто ассоциируются и эволюционируют до изъязвления.
При этом существует 2 механизма:
– поствоспалительный, разрешающийся изъязвлением;
– прямое воздействие лейшманий на синтез меланина в меланоцитах.
Диагноз ставят на основании серологического исследования. Если результаты этого исследования не позволяют сделать заключение, то прибегают к применению электрофореза сывороточных белков (поликлональная гаммапатия), анализу биопсийного материала, полученного из кожного покрова, лимфатических узлов и костного мозга (миелограмма), чтобы выделить возбудителя.
Лечение основано на применении глюкантима (GlucantimeND, 20 инъекций п/к каждые 48 часов) в сочетании с аллопуринолом (ZyloricNDH) из расчета 10 мг/кг 2 раза в день пожизненно. Кортикостероидные препараты показаны при осложнениях иммунологической природы, которые могут проявляться в виде увеита, полиартрита или гломерулонефрита.
Аспергиллез: особенность этой депигментации носа – ее унилатеральное проявление, однако следует иметь в виду возможность и билатерального поражения (фото 3 и 4). Аспергиллез – это глубокий (висцеральный) микоз собак, который наиболее часто встречается во Франции. Наибольшую предрасположенность отмечают у собак с длинной мордой, например, у колли. При этом наблюдают постоянные слизисто-гнойные истечения из носа, в которых содержатся токсины, являющиеся причиной возникновения депигментации. При пальпации соответствующих пазух отмечают очень сильную болевую реакцию животного.
 |
 |
| Фото 3. Аспергиллез может вызывать унилатеральную депигментацию… | Фото 4. … или билатеральную. |
Грибковое заболевание кожи, вызванное Microsporum persicolor, встречается редко, но может быть причиной депигментации в области носа. Помимо поражения в области морды, других частей головы и часто пальцев, можно наблюдать умеренную депигментацию носа. Это грибковое заболевание отмечают у животных, имеющих прямой или непрямой контакт с водой (терьеры). Резервуаром являются мелкие грызуны.
Неопластические гипомеланозы
Фунгоидный микоз (болезнь Альберта)1: это рак, довольно обыденный у собак и очень редко встречающий у кошек. При данном заболевании наблюдают депигментацию и гипертрофию носа, ассоциирующиеся с поражением других областей тела и особенно туловища с наличием инфильтрированных бляшек (фото 5).
 |
| Фото 5. Классический случай фунгоидного микоза. |
1 Фунгоидный микоз (гр. mukes, гриб). Термин, введенный А. Альбертом (1832) для описания нарушений, характеризующихся наростом (утолщением) или новообразованиями фунгоидной формы (форма гриба) на кожном покрове. В настоящее время используется только в описании фунгоидных микозов [англ. micosis fungoides]. Это термин, с помощью которого описывают дерматоз с хроническим непостоянным течением, всегда заканчивающийся летальным исходом. Классический тип Альберта-База характеризуется в самом начале заболевания интенсивным некрозом, различными сыпями, эритематозными или экземными проявлениями (период премикозного формирования). Позже появляются инфильтративные лихеноидные выступающие на поверхность бляшки, что сопровождается пруритом, аденопатией, системными нарушениями и завершается новообразованиями ярко-красного цвета, которые могут изъязвляться. Также имеется эритродермльная форма типа Галлопу-Безниера (Hallopeau-Besnier, 1892) с выраженным пруригинозным проявлением, когда вся поверхность кожного покрова подвержена инфильтрации и лихенификации с картиной обильного количества опухолей типа Видаля-Брокка (Vidal-Brocq, 1885). Причина возникновения фунгоидного микоза не установлена и в настоящее время дискутируется. Это новообразование относили к классу гематодермий (речь шла о лимфосаркоме с Т-лимфоцитами), более точно к лейкемиям, ретикуло-эндотелиозам и в основном (Graciansky и Guilaine, 1975) к синдрому Сезари (Sesary) с появлением специальных клеток, которые были обнаружены в патологических очагах фунгоидного микоза.
Гистоморфологический диагноз: лимфоцитарный эпидермотропизм.
Лечение основано на применении преднизона из расчета 1 мг/кг в сутки и синтетических препаратов группы ретиноидов, например, ацитретина (SoriataneND) в дозе 1 – 2 мг / кг в сутки.
Гипомеланозы неизвестной этиологии
Существуют сезонные депигментации носа, проявляющиеся зимой у чау-чау, лабрадора, золотистого ретривера, горной пиренейской овчарки.
Предполагают их связь с половой принадлежностью и дефицитом мелатонина (в последнем случае имплантация мелатонина является многообещающей).
В отличие от предыдущего случая, депигментация бывает частичной, имеет сезонное проявление в отличие от несезонного типа, характеризующегося полной депигментацией мочки носа. В этом случае животное рождается с нормальным цветом мочки носа, затем отмечают прогрессирующую депигментацию, которая, начинаясь с верхушки, охватывает весь нос. Предполагают роль полового гормона. Заболеванию подвержены афганская борзая, самоед, сибирский хаски, лабрадор-ретривер песочного окраса, пудель, пинчер, ирландский сеттер и пойнтер (фото 6).
 |
| Фото 6. Полная идиопатическая депигментация у лабрадора-ретривера. |
Заключение
Цель статьи – показать, что депигментации мочки носа являются признаком проявления не только хорошо известных нам аутоиммунных дерматозов. Некоторые врачи не акцентируют внимание на появлении «простого маленького пятна на носу», хотя депигментация может быть важным элементом в диагностике других заболеваний, если конечно клиницист ставит перед собой такую задачу.
СВМ 3/2004