Ф. Сере, К.К. Сампедрано, И. Гуни, В. Шетбул, Ж.Л. Пушело
Собака, некастрированный кобель породы босерон в возрасте 7 лет, представлена на консультацию по причине внезапного проявления общей слабости, сочетающейся с увеличением объёма живота, проявившимся за 48 часов.
Животное, обычно спортивное, очень ослаблено и ничего не ест с начала бодрствования. Владельцы не могут припомнить ни одного неэкстраординарного случая.
Во время клинического осмотра выявлены признаки сердечной недостаточности. Слизистые имели слабовыраженную бледность, и время наполнения капилляров было завышенным (3 сек.). Растяжение брюшной стенки вызвано наличием избыточного количества выпота. Отмечается умеренное полипноэ (частота дыхания 40 экскурсий грудной клетки в минуту).
Исследование позволило выявить увеличение частоты работы сердца (160–180 уд./мин.), ассоциирующееся с регулярным ритмом. Пульс синхронный и нитевидный. Во время аускультации отмечается систолический свист в левой верхушке сердца с интенсивностью 4/6. Интенсивность шумов сердца слегка снижена.
Дополнительные исследования
Проведена пункция содержимого брюшной полости, чтобы установить природу выпота. Он соответствует модифицированному транссудату (серозно-геморрагическая картина, концентрация общего белка равна 25г/л; плотность — 1030), сопоставимому с выпотом кардиогенной природы. Констатирована ассоциация свиста сердца с признаками застойной и циркуляторной недостаточности сердца, проведено общее исследование органа.
В первую очередь было принято решение о проведении электрокардиографии (ЭКГ), чтобы исследовать графическую кривую при тахикардии. Полученная картина свидетельствует о регулярном синусовом ритме (170 уд. мин.). Наблюдаются несколько отклонений в амплитуде вентрикулограмм, включая генерализованный (общий) гиповольтаж (амплитуда qRs в пределах 1 и 1,2 mV), сочетающиеся с наличием электрической альтернации (вариации амплитуды вентрикулограмм в данном случае регулярные). Совокупность этих отведений убедительно свидетельствует о перикадиальном выпоте. В связи с этим была проведена эхокардиография для подтверждения или отклонения этого предположения.
Эхокардиография подтверждает персистенцию избыточного выпота в перикардиальной сорочке. Исследование не позволяет выявить макроскопические нарушения сердца или перикарда, сопоставимые с процессом неоплазии. Предсердие имеет признаки коллапса в процессе цикла работы сердца. Эти симптомы сопоставимы с эволюцией тампонады сердца и мотивируют необходимость реализации перикардиоцентеза, с помощью которого удалось аспирировать 40 мл геморрагической жидкости, обогащённой клетками воспалительной природы. Удалось также обнаружить утолщение створок митрального клапана — причины систолического рефлюкса, охватывающего 50% поверхности левого предсердия, что и объясняет природу кардиального свиста в левой верхушке органа.
Диагноз перикардиального выпота ориентирует, вероятно, на его идиопатическую природу. Лечение основано на назначении преднизолона (Megasolon, 0,25 мг/кг/12 час. перорально) в сочетании с антибиотикотерапией с целью упреждения обычно развивающейся вторичной инфекции вследствие перикардиальной пункции (цефалексин, Rilexine, 20 мг/кг/12 час. перорально).
Обсуждение
Перикардиальный выпот часто ассоциируется с приглушённостью шумов сердца, но аускультация при этом не изменяется приблизительно в четверти случаев (ретроспективные исследования, проведённые на 143 собаках).
ЭКГ также может быть нормальной:
- гиповольтаж желудочков отмечают не иначе как в 17% случаев. Это нарушение, с другой стороны, носит слабоспецифический характер: она может быть вторичной по причине гиповолемии, гипотироидоза, плеврального выпота или вследствие избыточного веса;
- электрическая альтернация, которая объясняется балансирующими движениями сердца в перикардиальном мешке, обнаруживается в 37% случаев. Нарушение, про- являющееся перикардиальным выпотом, считается самым патогномоничным по сравнению с гиповольтажем вентрикулограмм. Этот феномен относят к «частотной зависимости», так как он может исчезнуть при тахикардии или выраженной брадикардии;
- другие желудочковые (экстрасистолии и вентрикулярные тахикардии) или суправентрикулярные аномалии сердца (экстрасистолии и атриальные фибрилляции) также можно обнаружить. Эти аномалии, как, например, зависание над изоэлектрической линией сегмента S-T, носят неспецифический характер.
Эволюция перикардиального выпота идиопатической природы часто разрешается благоприятно (медиана выживаемости 1068 дней). Тем не менее более одного животного из десяти, подверженных перикаридоцентезу, имеют рецидив.
Приоритетным в лечении считают консервативную терапию, основанную на назначении противовоспалительных кортикостероидных препаратов до полного исчезновения перикардиального выпота.
В случае рецидива после проведения противовоспалительной кортикостероидной терапии имеется показание к проведению хирургического вмешательства (перикардиотомия наиболее часто), которое даёт положительный результат (выживаемость составляет 18 месяцев в 72% случаев).
У животного, доставленного на консультацию с симптомами правосторонней застойной сердечной недостаточности и/или циркуляторной, предположение о пери- кардиальном выпоте должно было быть сформулировано, даже если аускультация сердца свидетельствовала о норме или о лёгком изменении, как это описано в нашем случае. В этой ситуации рекомендуется проведение электро- и эхографического исследований. Основываясь в данном случае на том, что во время клинического исследования нашего пациента отмечали ассоциацию свиста с признаками недостаточности правого сердца могло привести к ошибочной постановке диагноза. Эта ошибка будет иметь наименьшие отягчающие последствия: назначение фуросемида (внутривенно) при начальном развитии тампонады сердца до проведения перикардиоцентеза в данном случае имело чёткое противопоказание.
СВМ № 1/2010