Гемолитические анемии, обусловленные нарушениями иммунитета

Ж.- Ф. Гуэлфи, Ц. Трумель, А. Дикуелу

При анемиях, вызванных нарушением иммунитета, мы, как правило, наблюдаем регенеративную анемию. Острые гемолитические анемии, а также стимуляция эритропоэза проявляются на ранних стадиях и интенсивно.

Клинический случай заболевания собаки иллюстрируется анализом крови (мазок, фото 1). На момент постановки диагноза мы отмечаем анизоцитоз* и выраженную полихроматофилию**.

* Анизоцитоз (гр. an— частица; isos, равный; kutos, клетка) [англ. anisocytosis]. Патологическое состояние эритроцитов, при котором их диаметр сильно варьируется, в то время как этот показатель у всех клеток данного вида должен быть одинаков. Этот термин также приемлем и для лейкоцитов, диаметр которых также варьируется.
** Полихроматофилия или полихромазия (гр. polus, много; khroma, цвет; philia, привязанность, дружба) [англ. polychromasia]. Состояние эритроцитов, при котором они окрашиваются в два или три разных цвета, как диффузно так в виде следовых полосок или точек. Полихроматофилия — это признак деструкции и репарации эритроцитов.

Фото 1. Кровь собаки. Объектив с иммерсией ×100. May Grunwald Giemsa. 1 — Эритроциты большого диаметра с более выраженным голубоватым оттенком отличаются от других эритроцитов, относящихся к ретикулоцитам. 2 — Эритроциты малого диаметра, очень плотные, без светлого центра = сфероцит. 3 — Эритроцит с незначительно измененной морфологией. Заключение: ярко выражен анизацитоз и полихроматофилия с наличием сфероцитоза. Лейкоцит (вверху справа) является моноцитом. С его левой стороны визуализируются тромбоциты.

В данной ситуации мы имеем дело с молодыми эритроцитами (ретикулоцитами) большого диаметра, центральная часть (зона роста) которых имеет серовато-беловатый оттенок и часто обесцвечена. Такой тип цитологической картины можно наблюдать и в случае повышенного гемолиза или выраженной геморрагии. Одним из патогномоничных признаков, свидетельствующих об иммунной природе нарушения, является присутствие в мазках большего количества эритроцитов малого диаметра по сравнению с нормой. В данном случае речь идет об эритроцитах, утративших форму диска и ставших сферическими. В целом это обусловлено специфическим воздействием иммунологических факторов. Такие эритроциты называют сфероцитами. О феномене опосредованной иммунной реакции свидетельствует их количество 20-30% от всех эритроцитов в мазке крови, что достаточно легко обнаруживают у собаки. Подобной цитологической картины у кошки в связи с малым диаметром эритроцитов и слабо выраженной бледностью их центральной части (видовая особенность) мы не наблюдаем.

Фото 2. Кровь собаки. Объектив с иммерсией ×100. May Grunwald Giemsa. 1 — Ацидофильный эритробласт 2 — Эритроцит с тельцем Говела-Жолли Мы наблюдаем картину, как и на фото 1: выраженный анизоцитоз, полихроматофилию и сфероцитоз. Лейкоцит (вверху справа) является нейтрофильным гранулоцитом.

Мазок крови также необходим для того, чтобы исключить анемию паразитарной (бабезиоз) или инфекционной (гемобартонеллез) природы. Анемии, возникающие вследствие острого гемолиза эритроцитов при аутоиммунной реакции, часто сопровождаются интенсивным эритропоэзом. Об этом свидетельствует наличие в крови ацидофильных эритробластов, полихроматофильных эритроцитов, содержащих нуклеарные фрагменты (тельца Говела-Жолли***). Эти формы эритроцитов также можно обнаружить в крови у собаки и кошки при злокачественной гемопатии, заболеваниях селезенки, отравлении свинцом и т. д. Они не относятся к патогномоничным признакам. С другой стороны, когда аутоиммунный гипергемолиз эволюционирует в хроническое течение, то регенеративная анемия менее выражена. При длительном заболевании можно наблюдать развитие миелофиброза.

*** Тельца Говела-Жолли (Howell-Jolly). Фрагменты ядерного аппарата эритроцитов пурпурного цвета во время окраски их по Май-Грюнавльду-Гимза. Они визуализируются под микроскопом в эритроцитах в случае тяжелой анемии или спленэктомии.

Гемолитические анемии аутоиммунной природы иногда макроскопически визуализируется в виде агглютинации в каплях крови, помещенных на предметное стекло. Этот феномен спонтанной аутоагглютинации указывает на наличие антител на поверхности эритроцитов. Их следует дифференцировать от столбиков эритроцитов, образующихся в результате воспалительной реакции путем разведения капли крови в капле изотонического раствора. Сгустки эритроцитов исчезают при воспалительном процессе, если они не полностью покрыты антителами (Ig G). Они остаются (фото 3), если речь идет об изотипе антител IgМ (полноценные Ас).

Фото 3. Кровь собаки с диагнозом гемолитическая анемия. Объектив ×20. Обследование материала на предметном стекле с покровным стеклом без окраски после разведения в изотоническом растворе. 1 — Агглютинация эритроцитов.

Эритроциты в форме сгустков (агглютинирующие) у кошки наблюдают в случае гемолитической иммунной анемии. Мы также отмечаем персистенцию эритроцитов большого диаметра голубовато-фиолетовой окраски (ретикулоциты). Форменные элементы меньшего диаметра с иррегулярным контуром красновато-фиолетового цвета (азурофилы), являются тробоцитами.

У кошки гемолитические анемии сопровождаются анизоцитозом и полихроматофилией, но сфероцитоз не поддается подсчету. Как и у собаки, иногда мы наблюдаем агглютинаты. Их можно легко спутать в мазках крови со столбиками эритроцитов, которые часто наблюдают у представителей данного вида в основном при воспалении (фото 4, 5).

Фото 4. Кровь кошки. Объектив с иммерсией ×100. May Grunwald Giemsa.	Фото 5. Кровь кошки. Объектив с иммерсией ×100. May Grunwald Giemsa. Наличие столбиков эритроцитов вследствие воспаления. Мы также отмечаем пойкилоцитоз (эритроциты варьирующейся формы).

При острой гемолитической аутоиммунной анемии мы часто отмечаем выраженный лейкоцитоз с появлением в крови слабо дифференцированных нейтрофильных гранулоцитов (метамиелоциты и миелоциты). Цитохимический и цитоферментный анализы (судан черный, миелопероксидаза и т.д.) подтверждают наличие клеток миелоидного ряда. Внезапное появление выраженной регенеративной анемии, сопровождающейся лейкемоидной реакцией, свидетельствует о нарушении иммунной природы. Тем не менее, некоторые анемии вызванные нарушением иммунитета, протекают при нормальном количестве лейкоцитов, иногда с лейкопенией.

Фото 6. Кровь собаки. Объектив с иммерсией ×100. May Grunwald Giemsa. Присутствие лейкоцитов со слабо дифференцированным ядром (слабо выраженные дольки и их отсутствие). Не представляется возможным провести идентификацию с помощью классической окраски по May Grunwald Giemsa. Визуализируется персистенция трех лимфоцитов (округлое ядро с выраженным нуклеоплазматическим индексом).	Фото 7. Кровь кошки. Объектив ×40. May Grunwald Giemsa. Лейкимоидная реакция вследствие гемобартенеллеза. Наличие большого количества моноцитов.

Количество тромбоцитов также сильно варьируется. Мы отмечаем тромбоцитоз (реактивный, как и лейкоцитоз).

Гемолитические анемии иммунной природы у кошек требуют проведения дифференциальной диагностики с гемобартенеллезом, который иногда сопровождается «реактивным» моноцитозом, откуда и реакция, протекающая по лейкимоидному типу.

Иногда мы наблюдаем ложную полихроматофилию, вызванную дизэритропоэзом. Она проявляется выраженным макроцитозом на уровне эритроцитов, аномальных эритробластов и изменений миелограммы, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Некоторые цитологические модификации крови являются реперами гемолитической анемии иммунной природы (в частности сфероцитоз и персистенция агглютинации). Однако только тест Кумбса (прямой и непрямой) позволит подтвердить и уточнить природу нарушения.

СВМ №1/2004