Хроническая болезнь почек. Новое в рекомендациях IRIS

Руководства IRIS, размещённые на сайте www.iris-kidney.com, подготовил (частично в сокращённом варианте) и прокомментировал Роман-А. Леонард, к. в. н., президент НАВНУ, главный врач УЦВНУ.

Roman-A. Leonard DVM, PhD, president SPAVNU

IRIS: хроническая болезнь почек, стадии

IRIS является лидером в области ветеринарной нефрологии (собак и кошек. — Р. Л.) и несёт ответственность за предоставление практикующим ветеринарам научно обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями почек. Наиболее точная интерпретация врачами получаемой диагностической информации также является нашей приоритетной задачей. Включение в диагностическую панель стадирования ХБП симметричного диметиларгинина (СДМА) является новым важным шагом в ранней диагностике заболевания и позволяет осуществлять лечение в зависимости от индивидуальных потребностей конкретного пациента. Научный совет IRIS рекомендует использовать при диагностике такого заболевания, как хроническая болезнь почек, уровень сывороточного креатинина и значение СДМА для наиболее полной оценки выделительной функции почек, поскольку эти два суррогатных маркера (суррогатными они являются по отношению к оценке выделительной функции почек, устанавливаемой с помощью т. н. «золотых стандартов», например, определения СКФ по экскреции инулина или синистрина. — Р. Л.) дополняют друг друга. Ещё одно изменение, недавно внесённое Советом IRIS и касающееся собак — это расширение второй стадии ХБП с соответствующим уменьшением третьей. Это было сделано для уменьшения вариабельности клинических проявлений и необходимости в лечении в рамках самой большой — третьей — стадии ХБП по классификации IRIS.

Определение стадии ХБП, проводимое после постановки диагноза, необходимо для подбора соответствующего лечения для каждого конкретного пациента и дальнейшего наблюдения за ним. Стадирование ХБП первоначально проводится на основании уровня креатинина сыворотки крови, определение которого проводят у стабильного пациента по крайней мере дважды. Затем на основании уровня протеинурии и системного артериального давления необходимо определить у пациента подстадию ХБП.

На основании этих критериев могут быть даны некоторые практические рекомендации относительно того, какое лечение рационально использовать в том или ином случае. Также на основании клинического опыта возможно сделать прогноз относительно того, каким будет эффект от лечения.

Хроническая болезнь почек у собак и кошек. Диагностика, определение стадии и лечение

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании оценки всей доступной клинической и диагностической информации у стабильного пациента. После постановки диагноза ХБП Совет IRIS рекомендует использовать уровень креатинина сыворотки или СДМА (в идеале оба) для определения стадии ХБП с подгруппой, основанной на оценке артериального давления и протеинурии (по соотношению белок/креатинин мочи. — Р. Л.).

С усугублением тяжести заболевания почек клинические проявления и результаты физикальной диагностики ухудшаются.

Клиническая картина

Необходимо учитывать возраст, пол, породную предрасположенность и данные истории болезни пациента, включая приём лекарственных средств, эпизоды воздействия различных ядов/токсинов, а также использования диет.

Хроническая болезнь почек на ранних этапах может протекать субклинически. Клинические проявления могут включать в себя: полиурию, полидипсию, снижение аппетита, вялость, гиповолемию, рвоту, неприятный запах изо рта.

Результаты физикального осмотра

Могут быть в пределах нормы на ранних стадиях ХБП. Могут присутствовать следующие изменения: аномалии почек при пальпации, признаки потери веса, дегидратации, бледные слизистые оболочки, уремические язвы, признаки гипертонии (поражение органов-мишеней. — Р. Л.), такие как кровоизлияния сетчатки глаза или её отслойка.

IRIS: пояснения к ревизии стадий ХБП

Расхождения между креатинином и СДМА

Хроническая болезнь почек делится на стадии по IRIS на основании концентрации в крови креатинина и СДМА. СДМА может быть более чувствительным маркером, на который меньше влияет потеря мышечной массы. Поэтому при определении степени решающее значение придают этому показателю.

Собаки. Если у собаки уровень креатинина в сыворотке крови составляет меньше 1,4 мг/дл (стадия I ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), а уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 18 пг/дл, такого пациента следует классифицировать и лечить как имеющего стадию II ХБП IRIS. Если у собаки, уровень креатинина которой находится в пределах от 1,4 до 2,8 мг/дл (стадия II ХБП IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 35 пг/дл, эту собаку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией III. Если у собаки, уровень креатинина которой находится в пределах от 2,9 до 5 мг/дл (стадия III ХБП IRIS по концентрации креа­тинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 54 пг/дл, этого пациента следует классифицировать и лечить как имеющего стадию IV.

Кошки. Если у кошки, уровень креатинина которой меньше 1,6 мг/дл (стадия I ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 18 пг/дл, эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента с ХБП стадии II по IRIS. Если у кошки, уровень креатинина которой находится в пределах от 1,6 до 2,8 мг/дл (стадия II ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 25 пг/дл, эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией III ХБП IRIS. Если уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 38 пг/дл у кошки, креатинин которой находится в пределах от 2,9 до 5 мг/дл (стадия III ХБП IRIS по концентрации креатинина), эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией IV ХБП IRIS.

Подстадия болезни почек по уровню протеинурии

Необходимо выявить и оценить почечную протеинурию, исключив постренальные и преренальные причины. Стандартные тест-полоски для анализа мочи могут давать ложноположительные результаты, поэтому практикующим врачам следует рассмотреть возможность использования более специфического скринингового теста, такого как отношение белка к креатинину в моче (Б/К) в анализе на альбуминурию, специфичную для каждого вида. Б/К следует измерять у всех собак и кошек с хронической болезнью кошек, если не выявлено признаков воспаления мочевыводящих путей или кровотечения из них, а стандартное измерение белков плазмы исключило диспротеинемию. В идеале вердикт следует выносить на основе анализа как минимум двух образцов мочи, взятых с интервалом как минимум в 2 недели.

Пациенты, которые постоянно имеют пограничную протеинурию (собаки с Б/К от 0,2 до 0,5 и кошки с Б/К от 0,2 до 0,4), должны быть повторно обследованы в течение 2 месяцев и соответственно переклассифицированы. Б/К в диапазоне непротеинурии (менее 0,2 у собак и у кошек) или пограничной протеинурии могут быть из категории «микроальбуминурия». Значение микроальбуминурии в прогнозировании будущего здоровья почек в настоящее время полностью не изучено. IRIS рекомендует продолжать наблюдение за этим уровнем протеинурии (у собак). Ветеринарные врачи могут предложить лечение кошек, постоянно находящихся в пограничном диапазоне протеинурии или микроальбуминурии, учитывая связь между протеинурией этого уровня и прогрессирующим заболеванием почек у кошек (см. рекомендации по лечению). Протеинурия может снижаться по мере ухудшения почечной дисфункции и поэтому может реже встречаться у собак и кошек со стадиями III и IV ХБП IRIS. Ответ на любое лечение, проводимое для снижения клубочковой гипертензии, давления фильтрации и протеинурии, следует периодически контролировать с помощью Б/К.

Подстадия ХБП, определяемая по артериальному давлению

Пациенты — собаки и кошки — должны привыкнуть к условиям тонометрии, и АД следует измерять несколько раз. Окончательное присвоение стадии ХБП должно основываться на нескольких измерениях систолического артериального давления, желательно во время повторных посещений пациентом клиники в отдельные дни, однако приемлемо, если во время одного визита с интервалом между измерениями прошло не менее 2 ч. Пациенты подразделяются на уровни систолического артериального давления в зависимости от степени риска повреждения органа-мишени и наличия признаков повреждения органа-мишени или осложнений. Для большинства собак и всех кошек подстадии артериального давления IRIS следующие:

Однако у некоторых пород собак (особенно у борзых) АД выше, чем у других пород. Предпочтительно использовать референтные диапазоны для конкретных пород, если таковые имеются. Классификация риска возможного повреждения органа-мишени у «пород с высоким АД» может быть скорректирована следующим образом:

Минимальный риск — систолическое АД на 10 мм рт. ст. выше референтного диапазона для конкретной породы.

Низкий риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона породы на 10–20 мм рт. ст.

Умеренный риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона на 20–40 мм рт. ст.

Высокий риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона на 40 мм рт. ст.

Как и в случае протеинурии, при отсутствии доказательств существующего поражения органа-мишени важно продемонстрировать постоянство показаний артериального давления в пределах определённой категории. О стойком повышении АД на стадиях гипертензии (от 160 до 179 мм рт. ст.) и сильной гипертензии (выше 180 мм рт. ст.) можно судить, если указанные цифры подтверждаются неоднократными измерениями АД, выполненными в течение 1–2 недель.

Пересмотр стадий и подстадий после лечения ХБП

Стадия и подэтапы, присвоенные ХБП данного пациента, должны соответствующим образом корректироваться по мере появления изменений. Например, значительное увеличение концентрации креатинина в крови или СДМА может потребовать перевода на более высокую ступень, чтобы отразить новую ситуацию. Точно так же, если было назначено антигипертензивное (или антипротеинурическое) лечение, при необходимости следует скорректировать классификацию ХБП у даного пациента, проведя повторную оценку, чтобы отразить новый уровень АД (или Б/К), а не исходное состояние, с добавлением указания, что текущая классификация зависит от лечения. Следующие два примера иллюстрируют процесс пересмотра, где формулировка «на фоне лечения» (в оригинале в примерах пишут лаконичное «treating». — Ред.) используется как индикатор непрекращающейся терапии.

Пример 1. Эуволемическая кошка со стабильной функцией почек. Креатинин 200 мкмоль/л (2,3 мг/дл), СДМА 22 мкг/дл, Б/К 0,32. Систолическое артериальное давление 200 мм рт. ст.

Классификация: стадия II ХБП по IRIS, пограничная протеинурия, тяжёлая гипертензия.

Та же кошка после гипотензивного лечения: креатинин 220 мкмоль/л (2,5 мг/дл), СДМА 24 мкг/дл, Б/К 0,12. Систолическое артериальное давление 155 мм рт. ст.

Новая классификация: стадия II ХБП по IRIS, непротеинурическая, предгипертензивная (на фоне лечения).

ОТ РЕДАКТОРА РУБРИКИ:

Это, пожалуй, самое условное из новшеств ревизии 2019 года. Условное — потому что все врачи, что в IRIS, что в России, прекрасно понимают, что уже произошедшие в почке морфорологические изменения не только никуда не делись, но и будут прогрессировать, хотя и значительно медленнее, даже на фоне адекватной нефропротективной терапии. Нам более привычно констатировать успехи лечения не «откатом» на предыдущую стадию, а корректной формулировкой, что та же тяжёлая гипертензия у кошки из первого примера «компенсирована на фоне постоянной терапии».

Поэтому не менее важным нам представляется иной, чем у IRIS, подход, основанный на твёрдой гистоморфологической базе, способной выявить основные тенденции в поражении почечной паренхимы на различных этапах ренального континуума. И речь здесь идёт не столько о прижизненной пункционной нефробиопсии, необходимость в которой возникает очень редко, тем более на клинических этапах заболевания, а о рутинных гистоморфологических исследованиях почечной паренхимы при аутопсии животных, погибших как с признаками почечной недостаточности, так и по другим причинам (иными словами — гистоморфологические исследования в больших популяциях животных и их сопоставление с результатами неинвазивных методов диагностики). Такой подход позволяет избежать досадных ошибок, как в диагностике и терапии нефропатий, так и в изображении в учебных и рекламных пособиях патологически изменённых почек животных на различных этапах ХБП. Альтернативный взгляд на диагностику и терапию ХБП представлен в следующей статье рубрики.

Шаг 3: Лечение хронической болезни почек

Для более детального ознакомления с информацией о стадировании, лечении и руководящих принципах контроля смотри www.iris-kidney.com.

ОТ РЕДАКЦИИ. Концепция хронической болезни почек базируется на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. Она является до некоторой степени наднозологическим понятием и подчёркивает междисциплинарный характер проблемы, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. Прижизненные морфологические данные также критичны для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП. Клинико-морфологическая классификация ХБП представлена в следующей статье.

СВМ № 6/2020