Хроническая болезнь почек. Новое в рекомендациях IRIS

19

Руководства IRIS, размещённые на сайте www.iris-kidney.com, подготовил (частично в сокращённом варианте) и прокомментировал Роман-А. Леонард, к. в. н., президент НАВНУ, главный врач УЦВНУ.

Roman-A. Leonard DVM, PhD, president SPAVNU

IRIS: хроническая болезнь почек, стадии

IRIS является лидером в области ветеринарной нефрологии (собак и кошек. — Р. Л.) и несёт ответственность за предоставление практикующим ветеринарам научно обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями почек. Наиболее точная интерпретация врачами получаемой диагностической информации также является нашей приоритетной задачей. Включение в диагностическую панель стадирования ХБП симметричного диметиларгинина (СДМА) является новым важным шагом в ранней диагностике заболевания и позволяет осуществлять лечение в зависимости от индивидуальных потребностей конкретного пациента. Научный совет IRIS рекомендует использовать при диагностике такого заболевания, как хроническая болезнь почек, уровень сывороточного креатинина и значение СДМА для наиболее полной оценки выделительной функции почек, поскольку эти два суррогатных маркера (суррогатными они являются по отношению к оценке выделительной функции почек, устанавливаемой с помощью т. н. «золотых стандартов», например, определения СКФ по экскреции инулина или синистрина. — Р. Л.) дополняют друг друга. Ещё одно изменение, недавно внесённое Советом IRIS и касающееся собак — это расширение второй стадии ХБП с соответствующим уменьшением третьей. Это было сделано для уменьшения вариабельности клинических проявлений и необходимости в лечении в рамках самой большой — третьей — стадии ХБП по классификации IRIS.

Определение стадии ХБП, проводимое после постановки диагноза, необходимо для подбора соответствующего лечения для каждого конкретного пациента и дальнейшего наблюдения за ним. Стадирование ХБП первоначально проводится на основании уровня креатинина сыворотки крови, определение которого проводят у стабильного пациента по крайней мере дважды. Затем на основании уровня протеинурии и системного артериального давления необходимо определить у пациента подстадию ХБП.

На основании этих критериев могут быть даны некоторые практические рекомендации относительно того, какое лечение рационально использовать в том или ином случае. Также на основании клинического опыта возможно сделать прогноз относительно того, каким будет эффект от лечения.

Хроническая болезнь почек у собак и кошек. Диагностика, определение стадии и лечение

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании оценки всей доступной клинической и диагностической информации у стабильного пациента. После постановки диагноза ХБП Совет IRIS рекомендует использовать уровень креатинина сыворотки или СДМА (в идеале оба) для определения стадии ХБП с подгруппой, основанной на оценке артериального давления и протеинурии (по соотношению белок/креатинин мочи. — Р. Л.).

С усугублением тяжести заболевания почек клинические проявления и результаты физикальной диагностики ухудшаются.

Клиническая картина

Необходимо учитывать возраст, пол, породную предрасположенность и данные истории болезни пациента, включая приём лекарственных средств, эпизоды воздействия различных ядов/токсинов, а также использования диет.

Хроническая болезнь почек на ранних этапах может протекать субклинически. Клинические проявления могут включать в себя: полиурию, полидипсию, снижение аппетита, вялость, гиповолемию, рвоту, неприятный запах изо рта.

Результаты физикального осмотра

Могут быть в пределах нормы на ранних стадиях ХБП. Могут присутствовать следующие изменения: аномалии почек при пальпации, признаки потери веса, дегидратации, бледные слизистые оболочки, уремические язвы, признаки гипертонии (поражение органов-мишеней. — Р. Л.), такие как кровоизлияния сетчатки глаза или её отслойка.

IRIS: пояснения к ревизии стадий ХБП

Расхождения между креатинином и СДМА

Хроническая болезнь почек делится на стадии по IRIS на основании концентрации в крови креатинина и СДМА. СДМА может быть более чувствительным маркером, на который меньше влияет потеря мышечной массы. Поэтому при определении степени решающее значение придают этому показателю.

Собаки. Если у собаки уровень креатинина в сыворотке крови составляет меньше 1,4 мг/дл (стадия I ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), а уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 18 пг/дл, такого пациента следует классифицировать и лечить как имеющего стадию II ХБП IRIS. Если у собаки, уровень креатинина которой находится в пределах от 1,4 до 2,8 мг/дл (стадия II ХБП IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 35 пг/дл, эту собаку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией III. Если у собаки, уровень креатинина которой находится в пределах от 2,9 до 5 мг/дл (стадия III ХБП IRIS по концентрации креа­тинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 54 пг/дл, этого пациента следует классифицировать и лечить как имеющего стадию IV.

Кошки. Если у кошки, уровень креатинина которой меньше 1,6 мг/дл (стадия I ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 18 пг/дл, эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента с ХБП стадии II по IRIS. Если у кошки, уровень креатинина которой находится в пределах от 1,6 до 2,8 мг/дл (стадия II ХБП классификации IRIS по концентрации креатинина), уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 25 пг/дл, эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией III ХБП IRIS. Если уровень СДМА в сыворотке или плазме постоянно превышает 38 пг/дл у кошки, креатинин которой находится в пределах от 2,9 до 5 мг/дл (стадия III ХБП IRIS по концентрации креатинина), эту кошку следует классифицировать и лечить как пациента со стадией IV ХБП IRIS.

Подстадия болезни почек по уровню протеинурии

Необходимо выявить и оценить почечную протеинурию, исключив постренальные и преренальные причины. Стандартные тест-полоски для анализа мочи могут давать ложноположительные результаты, поэтому практикующим врачам следует рассмотреть возможность использования более специфического скринингового теста, такого как отношение белка к креатинину в моче (Б/К) в анализе на альбуминурию, специфичную для каждого вида. Б/К следует измерять у всех собак и кошек с хронической болезнью кошек, если не выявлено признаков воспаления мочевыводящих путей или кровотечения из них, а стандартное измерение белков плазмы исключило диспротеинемию. В идеале вердикт следует выносить на основе анализа как минимум двух образцов мочи, взятых с интервалом как минимум в 2 недели.

Пациенты, которые постоянно имеют пограничную протеинурию (собаки с Б/К от 0,2 до 0,5 и кошки с Б/К от 0,2 до 0,4), должны быть повторно обследованы в течение 2 месяцев и соответственно переклассифицированы. Б/К в диапазоне непротеинурии (менее 0,2 у собак и у кошек) или пограничной протеинурии могут быть из категории «микроальбуминурия». Значение микроальбуминурии в прогнозировании будущего здоровья почек в настоящее время полностью не изучено. IRIS рекомендует продолжать наблюдение за этим уровнем протеинурии (у собак). Ветеринарные врачи могут предложить лечение кошек, постоянно находящихся в пограничном диапазоне протеинурии или микроальбуминурии, учитывая связь между протеинурией этого уровня и прогрессирующим заболеванием почек у кошек (см. рекомендации по лечению). Протеинурия может снижаться по мере ухудшения почечной дисфункции и поэтому может реже встречаться у собак и кошек со стадиями III и IV ХБП IRIS. Ответ на любое лечение, проводимое для снижения клубочковой гипертензии, давления фильтрации и протеинурии, следует периодически контролировать с помощью Б/К.

Подстадия ХБП, определяемая по артериальному давлению

Пациенты — собаки и кошки — должны привыкнуть к условиям тонометрии, и АД следует измерять несколько раз. Окончательное присвоение стадии ХБП должно основываться на нескольких измерениях систолического артериального давления, желательно во время повторных посещений пациентом клиники в отдельные дни, однако приемлемо, если во время одного визита с интервалом между измерениями прошло не менее 2 ч. Пациенты подразделяются на уровни систолического артериального давления в зависимости от степени риска повреждения органа-мишени и наличия признаков повреждения органа-мишени или осложнений. Для большинства собак и всех кошек подстадии артериального давления IRIS следующие:

Систолическое артериальное
давление, мм рт. ст.
Подстадия по уровню
артериального
давления
Риск поражения
органа-мишени
< 140 Нормотензивная Минимальный
140–159 Предгипертензивная Низкий
160–179 Гипертензивная Умеренный
> 180 Тяжёлой гипертензии Высокий

Однако у некоторых пород собак (особенно у борзых) АД выше, чем у других пород. Предпочтительно использовать референтные диапазоны для конкретных пород, если таковые имеются. Классификация риска возможного повреждения органа-мишени у «пород с высоким АД» может быть скорректирована следующим образом:

Минимальный риск — систолическое АД на 10 мм рт. ст. выше референтного диапазона для конкретной породы.

Низкий риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона породы на 10–20 мм рт. ст.

Умеренный риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона на 20–40 мм рт. ст.

Высокий риск — систолическое АД превышает верхнюю границу референтного диапазона на 40 мм рт. ст.

Как и в случае протеинурии, при отсутствии доказательств существующего поражения органа-мишени важно продемонстрировать постоянство показаний артериального давления в пределах определённой категории. О стойком повышении АД на стадиях гипертензии (от 160 до 179 мм рт. ст.) и сильной гипертензии (выше 180 мм рт. ст.) можно судить, если указанные цифры подтверждаются неоднократными измерениями АД, выполненными в течение 1–2 недель.

Пересмотр стадий и подстадий после лечения ХБП

Стадия и подэтапы, присвоенные ХБП данного пациента, должны соответствующим образом корректироваться по мере появления изменений. Например, значительное увеличение концентрации креатинина в крови или СДМА может потребовать перевода на более высокую ступень, чтобы отразить новую ситуацию. Точно так же, если было назначено антигипертензивное (или антипротеинурическое) лечение, при необходимости следует скорректировать классификацию ХБП у даного пациента, проведя повторную оценку, чтобы отразить новый уровень АД (или Б/К), а не исходное состояние, с добавлением указания, что текущая классификация зависит от лечения. Следующие два примера иллюстрируют процесс пересмотра, где формулировка «на фоне лечения» (в оригинале в примерах пишут лаконичное «treating». — Ред.) используется как индикатор непрекращающейся терапии.

Пример 1. Эуволемическая кошка со стабильной функцией почек. Креатинин 200 мкмоль/л (2,3 мг/дл), СДМА 22 мкг/дл, Б/К 0,32. Систолическое артериальное давление 200 мм рт. ст.

Классификация: стадия II ХБП по IRIS, пограничная протеинурия, тяжёлая гипертензия.

Та же кошка после гипотензивного лечения: креатинин 220 мкмоль/л (2,5 мг/дл), СДМА 24 мкг/дл, Б/К 0,12. Систолическое артериальное давление 155 мм рт. ст.

Новая классификация: стадия II ХБП по IRIS, непротеинурическая, предгипертензивная (на фоне лечения).


ОТ РЕДАКТОРА РУБРИКИ:

Это, пожалуй, самое условное из новшеств ревизии 2019 года. Условное — потому что все врачи, что в IRIS, что в России, прекрасно понимают, что уже произошедшие в почке морфорологические изменения не только никуда не делись, но и будут прогрессировать, хотя и значительно медленнее, даже на фоне адекватной нефропротективной терапии. Нам более привычно констатировать успехи лечения не «откатом» на предыдущую стадию, а корректной формулировкой, что та же тяжёлая гипертензия у кошки из первого примера «компенсирована на фоне постоянной терапии».

Поэтому не менее важным нам представляется иной, чем у IRIS, подход, основанный на твёрдой гистоморфологической базе, способной выявить основные тенденции в поражении почечной паренхимы на различных этапах ренального континуума. И речь здесь идёт не столько о прижизненной пункционной нефробиопсии, необходимость в которой возникает очень редко, тем более на клинических этапах заболевания, а о рутинных гистоморфологических исследованиях почечной паренхимы при аутопсии животных, погибших как с признаками почечной недостаточности, так и по другим причинам (иными словами — гистоморфологические исследования в больших популяциях животных и их сопоставление с результатами неинвазивных методов диагностики). Такой подход позволяет избежать досадных ошибок, как в диагностике и терапии нефропатий, так и в изображении в учебных и рекламных пособиях патологически изменённых почек животных на различных этапах ХБП. Альтернативный взгляд на диагностику и терапию ХБП представлен в следующей статье рубрики.


Шаг 3: Лечение хронической болезни почек

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Используйте нефротоксические препараты с осторожностью.

Исключите пре- и постренальные патологии.

Круглосуточный доступ к чистой воде.

Отслеживайте уровни креатинина и СДМА для того, чтобы можно было судить о стабилизации течения патологии, а также о необходимости лечения основного заболевания и/или его осложнений.

Лечите артериальную гипертензию, если систолическое артериальное давление постоянно > 160 или есть признаки поражения органов-мишеней.

Для лечения стойкой протеинурии используйте почечную лечебную диету и лекарственные препараты (Б/К мочи > 0,5 у собак; Б/К мочи > 0,4 у кошек).

Поддерживайте уровень фосфора < 4,6 мг/дл (< 1,5 ммоль/л).

При необходимости используйте сочетание почечных лечебных диет и фосфат-байндеров (препараты, связывающие фосфор в кишечнике. — Р. Л.).

То же самое, что и для I стадии.

Почечная лечебная диета.

Лечение гипокалиемии
у кошек.

Для более детального ознакомления с информацией о стадировании, лечении и руководящих принципах контроля смотри www.iris-kidney.com.

То же самое, что и для II стадии.

Поддерживайте уровень фосфора < 5,0 мг/дл
(< 1,6 ммоль/л).

Лечение метаболического ацидоза.

Рассмотрите возможность лечения анемии.

Лечите рвоту, анорексию и тошноту.

Для поддержания нормального уровня гидратации необходимо повышенное энтеральное или подкожное введение жидкостей.

Рассмотрите возможность терапии кальцитриолом у собак.

То же самое, что и для III стадии.

Поддерживайте уровень фосфора < 6,0 мг/дл
(< 1,9 ммоль/л).

Рассмотрите возможность установки питательной трубки для кормления, гидратации и для простоты проведения лечения.

Лечите гипокалиемию
у кошек.

Для более детального ознакомления с информацией о стадировании, лечении и руководящих принципах контроля смотри www.iris-kidney.com.

ОТ РЕДАКЦИИ. Концепция хронической болезни почек базируется на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. Она является до некоторой степени наднозологическим понятием и подчёркивает междисциплинарный характер проблемы, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. Прижизненные морфологические данные также критичны для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП. Клинико-морфологическая классификация ХБП представлена в следующей статье.

СВМ № 6/2020

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
19
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close