По материалам статьи Chronic Diarrhea in Dogs — Retrospective Study in 136 Cases M. Volkmann, J.M. Steiner et al Journal of Veterinary Internal Medicine 2017;31:1043-1055
Референт-переводчик Анна Шипицына
Хроническая периодическая или персистирующая диарея у собак — частый клинический симптом у животных с хронической энтеропатией, также она может быть признаком других гастроэнтерологических заболеваний и ряда болезней, косвенно связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Эти болезни (так называемые вторичные энтеропатии) включают заболевания экзокринной части поджелудочной железы, печени и почек, а также эндокринопатии и болезни сердечно-сосудистой или центральной нервной системы. Причины первичных энтеропатий (то есть связанных непосредственно с патологией ЖКТ) — инфекционные, неопластические, механические, токсические и неинфекционные воспалительные процессы.
Воспаления неинфекционной природы включают в себя энтеропатии, отвечающие на диетотерапию или антибиотикотерапию, а также идиопатические воспалительные заболевания кишечника, требующие противовоспалительного или иммуносупрессивного лечения. Разные причины соответствующих хронических воспалительных энтеропатий (ХВЭ) при гистологическом исследовании биоптатов тканей выглядят фенотипически одинаково, поэтому они диагностируются в соответствии с их ответом на последовательное пробное лечение — диета(ы), антибиотики и противовоспалительные/ иммуносупрессивные препараты.
ХВЭ считается самой частой причиной хронических болезней ЖКТ у собак. Для определения подлежащей причины важны клинико-патологические данные и такие клинические аспекты, как локализация диареи (тонко- или толстокишечная).
Диагноз «диетозависимая энтеропатия» (ДЗЭ) ставится при положительном клиническом ответе на исключающую диету продолжительностью 4–8 недель. Если в течение 2–4 недель нет клинических улучшений, то рекомендуется смена диеты или переходят ко второму этапу пробного лечения — антибиотикотерапия метронидазолом (10 мг/кг массы тела (МТ), п/о, каждые 12 часов) или тилазином (25 мг/кг МТ, п/о, каждые 12 часов) в течение как минимум 10 дней. Положительный клинический ответ на лечение антибиотиком даёт право поставить диагноз «антибиотикозависимая энтеропатия» (АЗЭ). Собакам, которые не отвечают ни на диету, ни на антибиотики и требуют противовоспалительной/иммуносупрессивной терапии, например, преднизолоном 0,5–1,0 мг/кг МТ, п/о, каждые 12–24 часа или циклоспорином 5 мг/кг МТ, п/о, каждые 24 часа, ставится диагноз «идиопатическое воспалительное заболевание кишечника» (ВЗК) или стероидзависимая энтеропатия.
Индекс активности ВЗК собак (ИАВЗКС) используется для оценки тяжести болезни и основывается на следующих параметрах: потеря веса, аппетит, уровень активности, консистенция кала, частота дефекации, рвота. Подробнее с этим показателем можно ознакомиться в статье Jergens AE, Schreiner CA et al A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2003;17:291–297.
Диарея у собак: окончательные диагнозы
В этом разделе и далее результаты представлены на основании выборки статьи (136 животных)
Первичные энтеропатии диагностируются у 90% пациентов, среди этой группы самая распространённая причина (79%), из-за которой продолжается диарея у собак, — хроническая воспалительная энтеропатия. У 66% пациентов наступают улучшения на фоне элиминационной диеты, соответственно, им ставится диагноз ДЗЭ. АЗЭ диагностируется в 11% случаев, ВЗК — в 23%.
Гистопатологическое исследование биоптатов ЖКТ, проведённое у 34 собак с ХВЭ, дало следующие результаты: лимфоцитарно-плазмоцитарное воспаление выявлено у 8 пациентов, эозинофильное — у 2, смешанный инфильтрат воспалительных клеток — у 18. В 6 случаях не было выявлено отклонений от нормы.
Инфекционная причина диагностируется в 13% случаев. Паразитарная инвазия — в 12% (диагноз ставился на фоне клинического улучшения после антипаразитарной терапии). Среди паразитов преобладает Giardia spp, также встречается смешанная инфекция Giardia spp., Coccidia и Toxocara spp., Leishmania spp. Зарегистрированы случаи системной инфекции Prototheca zopfii генотип II.
Лимфома встречается в 4% случаев и является самым распространённым неопластическим заболеванием. Также зарегистрирован случай колоректальной аденокарциномы.
Также к причинам первичных энтеропатий относятся инвагинация ободочной кишки, сопровождающаяся диареей с кровью, и системный васкулит.
Вторичные энтеропатии диагностируются в 10% случаев. Самые частые причины — болезни экзокринной части поджелудочной железы — 6% (экзокринная недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит, аденокарцинома поджелудочной железы). Редко встречаются эндокринные нарушения (атипичный гипоадренокортицизм и гипотиреоз). Также причинами могут быть заболевания печени (портосистемный шунт), почек (хроническая болезнь почек) и сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность).
Характеристики собак
Чаще на приёмах представлены кобели, соотношение самцы/самки составляет 1,3 в случае первичных энтеропатий и 2,3 в случае вторичных.
Чаще всего за лечением обращаются с собаками среднего возраста (≥2 до <9 лет) — 51%, реже— с пожилыми (старше 9 лет) — 27% и молодыми (младше 2 лет) — 22%. Собаки, страдающие первичными энтеропатиями, моложе, чем собаки с вторичными энтеропатиями. Животные, у которых выявлена инвазия Giardia spp., были в самом молодом возрасте, за ними по возрасту следуют диагнозы АЗЭ, ДЗЭ и экзокринная недостаточность поджелудочной железы.
Породной предрасположенности к первичным или вторичным энтеропатиям не выявлено. Питомцам с первичными энтеропатиями чаще относятся к крупным породам (40%), в то время как собаки с вторичными энтеропатиями — к средним (46%). В обеих группах преобладают животныес очевидным недостатком мышечной массы (1-2 балла по системе оценки кондиции тела (body condition score) (BCS) (60% и 69% соответственно).
Исход и клинические данные
У 87% собак наступает клиническая ремиссия, из них у 61% — полное выздоровление, а у 39% — частичное. Оставшиеся 13% пациентов не отвечают на лечение, умирают или их эвтаназируют из-за неконтролируемости заболевания. У этих пациентов в подавляющем большинстве случаев диагностируют первичные энтеропатии, окончательные диагнозы, установленные в данном исследовании: идиопатическое ВЗК (7 из 16), лимфома кишечника (5 из 16), прототекоз (2 из 16), системный васкулит и аденокарцинома поджелудочной железы (по 1 из 16). Собаки, страдающие от диареи, у которых не наступило выздоровление, были значительно старше, чем животные, достигнувшие клинической ремиссии.
Чаще всего наблюдается умеренная тяжесть заболевания (6–8 баллов по ИАВЗКС) (42%), затем по распространённости идёт тяжёлое течение (≥9 баллов по ИАВЗКС) — 35%, лёгкое течение (4-5 баллов по ИАВЗКС) — 19% и клинически незначимое заболевание (≤3 баллов по ИАВЗКС) — 4%. Тяжёлое течение значительно чаще наблюдается у собак с ВЗК и лимфомой кишечника, а также регистрируется у всех пациентов с хроническим панкреатитом. Тяжесть заболевания при первичных и вторичных энтеропатиях значимо не различается.
В 33% случаев заболевание локализуется в тонком кишечнике, в 28% — в толстом и распространено на всём протяжении кишечника в 39% случаев. Течение заболевания значительно более лёгкое у собак с преимущественно толстокишечной диареей. Поражения толстого отдела кишечника чаще наблюдаются при первичных энтеропатиях и преимущественно возникают у животных с инвазией Giardia spp., АЗЭ или ДЗЭ. Клинические симптомы, в основном связанные с поражением тонкого кишечника, гораздо чаще регистрируются у собак с вторичными энтеропатиями (82%).
Рвота, от умеренной до сильной, значительно чаще возникает у питомцев с вторичными энтеропатиями (в 64% случаев). Однако рвота в целом может возникать как в случае первичных энтеропатий (71%), так и при вторичных (73%).
Локализация заболевания в целом не влияет на исход болезни. Но несколько клинических симптомов, связанных с преимущественным поражением тонкого кишечника, значительно чаще встречается у животных, у которых не наступает выздоровление: водянистая диарея у собак (88%), потеря веса (88%), летаргия (20%).
Клинические признаки заболевания присутствуют от 3 до 6 недель у 21% собак, вплоть до 6 месяцев — у 31%, вплоть до 1 года — у 16% и более 1 года — у 32%. Длительность заболевания не зависит от того, была ли это первичная или вторичная энтеропатия, а также нет значимой разницы по продолжительности заболевания между группами собак с разными исходами. Но течение болезни более 6 месяцев часто встречается у животных с зудом.
Зуд регистрируется у 45% пациентов, часто наблюдается у питомцев с АЗЭ и ВЗК (примерно в 70% случаев). Наличие зуда не влияет на исход и тяжесть заболевания, а также не зависит от локализации поражений кишечника.
Расстройство желудка у собак: клинико-патологические данные
У животных, не достигающих ремиссии, гематокрит и концентрации альбумина, кальция и кобаламина в сыворотке значительно ниже, чем у собак с расстройством желудка, отвечающих на лечение. Таким образом, анемия (гематокрит <40%), выраженная гипоальбуминемия (концентрация альбумина в сыворотке <2,0 г/дл) и выраженная гипокобаламинемия (концентрация кобаламина в сыворотке <200 пг/мл) статистически значимо связаны с неблагоприятным клиническим исходом: при анемии — 56% случаев, при выраженной гипоальбуминемии — 31%, при выраженной гипокобаламинемии — 55%.
Никакие другие клинико-патологические отклонения значимо не различаются среди 3 групп собак с разными исходами.
Выраженная гипоальбуминемия и/или гипокобаламинемия в основном связаны с поражениями тонкого кишечника, анемия может развиваться как при поражении тонкого отдела, так и при поражении толстого отдела кишечника.
Также эти отклонения чаще развиваются при конкретных диагнозах: гематокрит снижен чаще у собак с ВЗК и лимфомой кишечника и у животных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ). Низкая концентрация альбумина и кальция в сыворотке часто встречается у собак с ВЗК. Низкий уровень кобаламина чаще наблюдается у пациентов с ДЗЭ, ВЗК и ЭНПЖ, но выраженная гипокобаламинемия более характерна для собак с ВЗК (45%) и ЭНПЖ (встречалась у 2 особей из 4).
Хроническая диарея: обсуждение
Хроническая диарея у собак чаще всего сопровождается первичными энтеропатиями с преобладанием неинфекционных воспалительных энтеропатий (71%).
По результатам данного исследования самым частым окончательным диагнозом является диетозависимая энтеропатия (ДЗЭ) — 47% (66% всех собак, страдающих хроническими воспалительными энтеропатиями). ДЗЭ диагностируется на основании ответа на исключающую диету, что считается наиболее эффективным методом диагностики и лечения. Нельзя дифференцировать пищевую аллергию (иммунная реакция) и пищевую непереносимость (неиммунная реакция), поскольку оба эти заболевания манифестируют рвотой и/или диареей, а значит клинически неразличимы. У 38% собак с диагнозом ДЗЭ наблюдается зуд, что может предполагать аллергическую реакцию на корм. Тем не менее зуд может возникать и у особей с пищевой непереносимостью, поэтому невозможно определить, проявлялась ли иммунологическая реакция в ответ на корм или другие факторы. У остальных животных с хроническими неинфекционными воспалительными энтеропатиями диагностируется АЗЭ или ВЗК примерно с одинаковой частотой — 15–20%.
Хронические воспалительные энтеропатии — это многофакторные комплексы заболеваний. Вероятно, в их патогенезе важную роль играет патологический иммунный ответ на факторы внешней среды, включая пищевые и микробные антигены, который в дальнейшем может влиять на эндопаразитов.
Неопластические причины реже встречаются среди первичных энтеропатий, самой распространённой опухолью ЖКТ является лимфома — 4% (по результатам данного исследования). Гистопатологическая оценка биоптатов кишечника остаётся важным диагностическим методом для дифференцировки ВЗК и кишечной лимфомы, но последняя может быть результатом хронического лимфоцитарно-плазмоцитарного воспаления, которое является наиболее распространённым типом хронического воспаления кишечника. В данном исследовании не рассматривалось, развилась ли у собак с диагностированным лимфоцитарно-плазмоцитарным или смешанным воспалением в дальнейшем лимфома, поскольку не проводилась дополнительная диагностика (аутопсия, иммуногистохимия, проточная цитометрия и ПЦР для обнаружения перегруппировок рецепторов антигенов), поэтому могли быть пропущены случаи подлежащей лимфомы кишечника.
Паразитические инфекции являются второй по распространённости причиной хронической диареи у собак. Giardia считается частым паразитом, вызывающим заболевания ЖКТ, она является причиной заболевания в 11–28% случаев. В целом частота паразитических причин хронических энтеропатий у собак в разных исследованиях варьирует от 2% до 30%.
Инфекционные причины, рассматриваемые в данной статье, ограничены паразитами и водорослями, в качестве первичной причины хронической диареи не было выявлено ни вирусов, ни облигатных энтеропатогенных бактерий. Потенциально патогенные организмы можно часто обнаружить в кале как здоровых собак, так и особей с хронической энтеропатией, что затрудняет определение того, является ли выделенный организм этиологическим фактором, или это результат изменений в микробиоте из-за хронической энтеропатии, или же этот организм вообще не связан с патологическим процессом. Учитывая многокомпонентную этиологию хронических энтеропатий, разрешение клинических симптомов после элиминирования выделенных организмов необходимо для установления причины, вызвавшей заболевание. Таким образом, паразитическая инвазия считается первичной причиной хронической диареи на основании анализа кала и клинического ответа на соответствующую противопаразитарную терапию (например, фенбендазолом). Рутинные бактериологические и вирусологические анализы кала собак с диарей не рекомендуется проводить по нескольким причинам, включая обычно острый, неосложнённый и самоограничивающийся характер многих бактериальных и вирусных инфекций, течение заболевания с характерными клиническими или лабораторными особенностями, относительно короткий период выделения вируса и сложности с интерпретациями результатов посева. Рутинные анализы показаны у собак с геморрагической диареей, лихорадкой и воспалительной лейкограммой. В данном исследовании бактериологические посевы проводились у 36% собак и ни в одном из случаев бактериальная инфекция не была первичной причиной диареи.
По сравнению с первичными энтеропатиями, вторичные энтеропатии (то есть косвенно связанные с ЖКТ) регистрируются значительно реже. Среди них преобладает экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Общая частота встречаемости вторичных энтеропатий у собак составляет 17–26% по данным разных исследований (в данной статье — 10%). Частая рвота статистически значимо связана со вторичными энтеропатиями.
Подлежащие заболевания, такие как системный прототекоз и лейшманиоз, а также механические нарушения, эндокринопатии и заболевания печени, почек и сердечно-сосудистой системы — это редкие причины хронической диареи с частотой встречаемости менее 1%. Но хотя эти заболевания редко встречаются у собак с хронической периодической или персистирующей диареей, они могут быстро становиться жизнеугрожающими и поэтому не должны игнорироваться в ходе диагностики.
Внешний вид кала, а также наличие и характер вторичных клинических симптомов, таких как рвота, потеря веса, абдоминальная боль, метеоризм, вздутие и изменения аппетита могут помочь дифференцировать заболевания тонкого и толстого кишечника, что, в свою очередь, может прояснить подлежащую причину. Клинические симптомы преимущественно тонкокишечной диареи значительно чаще встречаются у собак с вторичными энтеропатиями по сравнению с вторичными энтеропатиями.
Заболевания тонкого отдела кишечника чаще встречаются у животных с неблагоприятным исходом, а такие клинические симптомы как водянистая диарея у собак, потеря веса и летаргия могут иметь прогностическое значение. Неблагоприятный клинический исход наступает в 13% случаев. У 87% собак достигается полная или частичная ремиссия. Описаны случаи ВЗК с ремиссией в течение 3 лет до очередного обострения.
Индекс активности (ИАВЗКС) показал недостаточную предсказательную силу относительно долгосрочного исхода заболевания. Оценка асцита и зуда, а также добавление низкой концентрации альбумина в сыворотке крови к ИАВЗКС повышает предсказательную силу балльной оценки клинической тяжести заболевания (индекс клинической активности хронической энтеропатии собак (ИКАХЭС).
ВЗК и лимфома кишечника — это самые частые диагнозы, при которых наблюдается неблагоприятный исход.
Клинико-патологические изменения, такие как анемия, выраженная гипоальбуминемия и выраженная гипокобаламинемия, являются показателями неблагоприятного прогноза. Эти отклонения часто встречаются у собак с заболеванием тонкого кишечника. Анемия может говорить о хроническом воспалении или хронической потере крови через кишечник, что часто встречается у пациентов с ВЗК или кишечной лимфомой. Выраженная гипоальбуминемия характерна для собак с ВЗК и наиболее вероятно связана с энтеропатией с потерей белка. Кобаламин в сыворотке крови потенциально может быть полезным маркером мальабсорбции в кишечнике, в особенности, в тонком отделе. Выраженное снижение концентрации кобаламина в сыворотке чаще всего регистрируется у особей с ВЗК и ЭНПЖ. Частота встречаемости гипокобаламинемии в общем у собак с хронической диареей составляет 44%, и примерно у 33% питомцев концентрация кобаламина находится на нижней границе нормы (300–400 пг/мл). Это говорит о том, что при концентрации кобаламина, находящейся в пределах референсных значений, нельзя исключать заболевания кишечника. Полученные данные говорят о том, что важно измерять перечисленные показатели у собак с хроническими симптомами заболеваний ЖКТ, но имеют прогностическое, а не диагностическое значение.
СВМ № 6/2019